試管嬰兒減胎術(shù)后病例分析

關(guān)于試管嬰兒減胎術(shù)后病例分析床號(hào)：35床

姓名：鄭XX

年齡：36歲

第2頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史

主訴：試管嬰兒減胎術(shù)后1月，突發(fā)高熱1天。G1P1A0。平素月經(jīng)規(guī)律，5-6/25-30，LMP:具體不詳。經(jīng)量中，有血塊，無(wú)痛經(jīng)。于2015-5-24行試管嬰兒移植術(shù)，術(shù)后B超提示宮內(nèi)二活胎，一胎胚胎停育，于2015-6-30行減胎術(shù)，術(shù)后有少量陰道流血，色暗紅，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)腹脹、腹痛，無(wú)肛門(mén)墜漲感等明顯不適。第3頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天2015-7-30無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高40℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、流涕，無(wú)咽痛、頭痛等其他明顯不適。遂至武警醫(yī)院就診，考慮為“宮內(nèi)感染”轉(zhuǎn)來(lái)我院，門(mén)診予收入院。起病以來(lái)，精神，胃納好，二便正常，近期體重?zé)o明顯變化，患者移植胚胎前約1個(gè)月開(kāi)始服用醋酸潑尼松片，每日5mg，持續(xù)至5天前停藥。第4頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天既往史既往史：平素體健，否認(rèn)高血壓，否認(rèn)糖尿病，否認(rèn)冠心病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)輸血、外傷史，否認(rèn)藥物、已知食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。月經(jīng)史及婚育史：G1P1A0。平素月經(jīng)規(guī)律，5-6/25-30，LMP:具體不詳。經(jīng)量中，有血塊，無(wú)痛經(jīng)。家族史：無(wú)特殊。第5頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢查體格檢查：T：36℃P：80次/分R：20次/分BP:125/75mmHg其他體格檢查無(wú)特殊?？茩z查：婦科：外陰（—），陰道暢，宮頸肥大，Ⅰ糜爛，子宮前位，增大如孕3+月，無(wú)壓痛，活動(dòng)課。雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常改變。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

2015-07-17武警醫(yī)院B超提示：宮內(nèi)早孕，三孕囊，前兩個(gè)孕囊胎兒存活，或一個(gè)孕囊胚胎停育。第6頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果單位參考值范圍白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）15.14109/L4-10中性粒細(xì)胞%（NEUT）13.88%50-70紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）3.471012/L3.5-5血紅蛋白（HGB）112g/L110-150紅細(xì)胞壓積（HCT）0.320%35-45血小板計(jì)數(shù)201109/L100-300血細(xì)胞分析7-30第7頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果單位參考值范圍PRG(孕酮)＞60mmol/L卵泡期：0.15-1.4β-HCG280490.91IU/L0-10第8頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果肝功能未見(jiàn)異常腎功能未見(jiàn)異常凝血功能未見(jiàn)異常胸片未見(jiàn)異常心電圖未見(jiàn)異常腹平片未見(jiàn)異常第9頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷及診斷依據(jù)（一）診斷

1.G2P1A0IVF-ET術(shù)后2.發(fā)熱查因：宮內(nèi)感染？（二）診斷依據(jù)

1.試管嬰兒減胎術(shù)后1月，突發(fā)高熱1天

。2.

2015-07-17武警醫(yī)院B超提示：宮內(nèi)早孕，三孕囊，前兩個(gè)孕囊胎兒存活，或一個(gè)孕囊胚胎停育。第10頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷上呼吸道感染支持點(diǎn)：突發(fā)高熱。不支持點(diǎn):宮腔操作史結(jié)論：未能排除需進(jìn)一步觀察最終明確診斷第11頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療方案第12頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天7月30日23時(shí)30分體溫38.4℃急查血培養(yǎng)：革蘭陰性菌7月31日7時(shí)30分體溫40.2℃酒精擦浴降至39.5℃伴寒戰(zhàn)抽搐po布洛芬2片陰道鮮紅出血：清宮術(shù)

欣母沛250ug宮頸注射

米索1片舌下含服

宮頸鉗夾1h后予卡孕0.5mg含服

第13頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療方案第14頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天病情觀察體溫血壓心率脈搏腹痛，陰道流血，神志及出汗?fàn)顩r。預(yù)防敗血癥第15頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天多胎減滅術(shù)第16頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天減胎術(shù)減胎術(shù)是在多胎妊娠中終止發(fā)育不良、畸形或者過(guò)多的胎兒的繼續(xù)發(fā)育，以減少孕婦及胎兒并發(fā)癥，確保健康胎兒正常存活和發(fā)育的技術(shù)。第17頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天減胎術(shù)的時(shí)機(jī)早期妊娠：應(yīng)選擇在孕5w~12w或胎芽在8~12mm時(shí)進(jìn)行。

中期妊娠：整個(gè)孕期都可以進(jìn)行選擇性減胎術(shù)。第18頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天減胎術(shù)的最佳時(shí)機(jī)妊娠滿10周：1：多胞胎會(huì)有自然篩選的情形，而這種情況在十周前較為明顯，十周后較少發(fā)生。2：胎心音在十周以上明顯，尤以心臟位置更清楚，減胎時(shí)不易失敗。3：太早進(jìn)行有可能如絨毛膜采樣檢查出現(xiàn)胎兒畸形的可能第19頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天減胎術(shù)的常見(jiàn)方法早期妊娠采用胚胎抽吸加穿刺法（早期妊娠用陰道穿刺探頭）中期妊娠采用B超引導(dǎo)下經(jīng)腹胎兒心內(nèi)注射高度kcl溶液。（中期妊娠腹部穿刺探頭）第20頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天減胎術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥減胎后危險(xiǎn)期在一個(gè)月內(nèi)，可能之并發(fā)癥主要為凝血不全、敗血癥、流產(chǎn)與胎死腹中，而可能之原因?yàn)榘l(fā)炎、感染、過(guò)度操勞、破壞的胚胎或胎兒組織所引起…等。第21頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天減胎術(shù)后注意事項(xiàng)若發(fā)覺(jué)陰道有出血或水樣液體流出，請(qǐng)盡速就醫(yī)。如有發(fā)燒及腹部持續(xù)疼痛現(xiàn)象，請(qǐng)盡速就醫(yī)。

若發(fā)現(xiàn)陰道分泌物增加，有時(shí)會(huì)帶少許暗紅色血絲，此為正常現(xiàn)象。減胎后有一定的流產(chǎn)比率，請(qǐng)一定務(wù)必多休息，禁欲，避免從事操勞、過(guò)重的物品搬運(yùn)，以及一些下腹部運(yùn)動(dòng)的工作，如爬樓梯、抱小孩…等。

第22頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天敗血癥第23頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天敗血癥病原菌侵入血流并迅速繁殖后，產(chǎn)生大量毒素和其他代謝產(chǎn)物所引起的急性全身炎癥反應(yīng)綜合征。臨床上主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，心動(dòng)過(guò)速，呼吸急促，皮疹，關(guān)節(jié)腫痛和肝脾腫大等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性器官功能障礙，稱之為重型敗血癥。病情進(jìn)一步加重后可發(fā)展為感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和多器官衰竭。第24頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征:人體對(duì)各種損害因素所引起的全身性炎癥反應(yīng)，臨床上符合以下兩條或兩條以上：1）體溫

38°C或

36°C；2）心率>90次/分；3）呼吸>20次/分或CO2分壓<32mmHg；4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12X109/L或<4X109/L或不成熟粒細(xì)胞>10％等第25頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)制人體因素第26頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)毒血癥狀：寒戰(zhàn)、高熱皮疹：瘀點(diǎn)多見(jiàn)關(guān)節(jié)癥狀：紅腫、疼痛和活動(dòng)受限肝脾腫大：遷徙性病灶：以金葡菌和厭氧菌等所致的敗血癥多見(jiàn)，皮下膿腫、肺膿腫、骨髓炎等。第27頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查：血象：WBC增多,中性白細(xì)胞比例增高，可出現(xiàn)核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒顆粒。機(jī)體反應(yīng)差少部分革蘭氏陰性桿菌敗血癥WBC不高，但中性仍高。第28頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療方案抗菌治療：應(yīng)盡早使用敏感抗生素，當(dāng)病原菌不明時(shí)，可根據(jù)細(xì)菌入侵途徑、臨床表現(xiàn)等選擇藥物，通常應(yīng)用廣譜抗生素，或針對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌聯(lián)合用藥，而后可根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。其他治療：給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食以保障營(yíng)養(yǎng)?？伸o脈給予丙種球蛋白或血漿、全血或白蛋白。感染中毒癥狀嚴(yán)重者可在足量應(yīng)用有效抗生素的同時(shí)給予腎上腺皮質(zhì)激素短程（3~5天）治療。第29頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)菌感染用藥①金黃色葡萄球菌感染宜用苯唑青霉素、頭孢菌素、萬(wàn)古霉素等藥物，常聯(lián)合2種以上靜脈給藥，體溫正常后繼續(xù)應(yīng)用10天；

②革蘭陰性桿菌，如大腸桿菌、肺炎桿菌感染可選用第3代頭孢菌素與氨基糖糖甙類聯(lián)合應(yīng)用。

③厭氧菌感染首選甲硝唑與氯霉素合用。如有化膿病灶，則在全身應(yīng)用抗生素的同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行外科切開(kāi)引流或穿刺排膿等處理第30頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天疾病預(yù)防盡量避免皮膚粘膜受損；及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理感染病灶；各種診療操作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌要求；不濫用抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素。對(duì)易患敗血癥的高危患者應(yīng)密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)敗血癥征象或疑似病情時(shí)要積極檢查果斷處理。曾住過(guò)敗血癥患者的病房應(yīng)加強(qiáng)消毒隔離措施，以防耐藥的金葡菌、綠膿桿菌及真菌等蔓延。第31頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎上腺危象第32頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎上腺危象腎上腺危象是指由各種原因?qū)е履I上腺皮質(zhì)激素分泌不足或缺如而引起的一系列臨床癥狀可累及多個(gè)系統(tǒng)。主要表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)激素缺乏所致的癥狀，如脫水、血壓下降、體位性低血壓、虛脫、厭食、嘔吐、精神不振、嗜睡甚至昏迷。第33頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因（一）慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥加重（二）長(zhǎng)期大量腎上腺皮質(zhì)激素治療（三）急性腎上腺出血（四）腎上腺切除術(shù)后（五）先天性腎上腺羥化酶缺陷致皮質(zhì)激素合成受阻第34頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

全身癥狀為精神萎靡，乏力，大多有高熱，體溫達(dá)40℃以上，亦有體溫正常或低于正常者，可出現(xiàn)中、重度脫水，口唇及皮膚干燥，彈性差。癥狀大多為非特異性，起病數(shù)小時(shí)或1-3天后病情急劇惡化。第35頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療（一）補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素（三）糾正脫水和電解質(zhì)紊亂（四）對(duì)癥治療（五）治療原發(fā)病第36頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天宮內(nèi)感染第37頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天宮內(nèi)感染宮內(nèi)感染是指在產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)，胎盤(pán)、胎膜、羊水或胎兒由于胎膜早破，來(lái)自陰道或?qū)m頸中的細(xì)菌進(jìn)入子宮所引起的感染。第38頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天宮內(nèi)感染誘因胎膜早破妊娠晚期性交患陰道炎、宮頸炎的孕婦重復(fù)行陰道或肛門(mén)檢查診斷性羊膜腔穿刺或?qū)m內(nèi)輸血貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性疾病第39頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天宮內(nèi)感染途徑上行性感染血運(yùn)感染下行性感染胎兒感染

第40頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天怎樣發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)感染？宮內(nèi)感染的孕婦或產(chǎn)婦多表現(xiàn)發(fā)熱，腋下體溫高于37.5℃，脈快，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。第41頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天宮內(nèi)感染的預(yù)防及時(shí)可使產(chǎn)婦抵抗力低下的疾病。及時(shí)治療妊娠合并感染性疾病。避免產(chǎn)程延長(zhǎng)和胎膜早破。臨產(chǎn)時(shí)不做不必要的陰道及肛門(mén)檢查。大力宣傳臨近預(yù)產(chǎn)期的孕婦分娩前1個(gè)月內(nèi)