輸血不良反應

關(guān)于輸血不良反應

輸血不良反應一、概念在輸血過程中或輸血后受血者發(fā)生了用原來的疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。

原因：主要是免疫反應，因血型抗原系統(tǒng)復雜。其次是一些非免疫因素引起，如細菌污染，空氣栓塞等。第2頁,共57頁，2024年2月25日，星期天二、分類即發(fā)反應：輸血期間或輸血后24小時內(nèi)。按時間遲發(fā)反應：輸血24小時后，甚至數(shù)十天。免疫反應：發(fā)病與免疫因素有關(guān)。按免疫學非免疫反應：發(fā)病與免疫因素無關(guān)。三、發(fā)生率無確切資料，各家報告發(fā)生率相差較大，且數(shù)字偏低。第3頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

表1輸血不良反應的分類即發(fā)反應遲發(fā)反應免發(fā)熱反應溶血反應疫過敏反應移植物抗宿主病性溶血反應輸血后紫癜反輸血相關(guān)的血細胞或血漿蛋白應急性肺損傷同種異體免疫細菌污染反應含鐵血黃素沉著癥或血色病非循環(huán)超負荷血栓性靜脈炎免空氣栓塞疫出血傾向輸血傳播的疾病（輸血傳染?。┬澡蹤此嶂卸救纾焊窝?、艾滋病等反非免疫性溶血反應應電解質(zhì)紊亂肺微血管栓塞第4頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

表2403次輸血反應分析*

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反應類型反應率（%）

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發(fā)熱反應52.1（210/403）過敏反應42.6（172/403）溶血反應4.5（18/403）循環(huán)負荷過重0.7（3/403）

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*美國芝加哥醫(yī)療中心報告第5頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

表3某院5個月輸血反應率

輸血人次反應人次反應率(%)內(nèi)科病房1242016.1內(nèi)科門診63711.1

外科8011.3婦產(chǎn)科60813.3

兒科6169.8手術(shù)室6611.5傳染病科3226.3五官科900

合計425459.1第6頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

表4各種血液成分的輸血反應率*

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成分反應率（%）

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全血1.06

白細胞6.49

濃縮紅細胞0.88

洗滌或冰凍紅細胞0.47

血小板0.40

血漿0.44

——————————————————————————————*加拿大多倫多三所醫(yī)院綜合報告

第7頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

表5各類紅細胞制品輸血反應率

種類受血者人次反應人次反應率(%)濃縮紅細胞235151910.81少白細胞紅細胞3731170.46洗滌紅細胞280520.07冰凍紅細胞276730.11第8頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

表6輸血死亡328例原因分析*反應類型死亡人數(shù)死亡率(%)溶血反應18255.5

丙肝4413.4

乙肝267.9急性肺水腫3310.1過敏性休克72.1

艾滋病30.9TA-GVHD10.3體外溶血61.8*美國FDA報告1976～1985年輸血死亡數(shù)第9頁,共57頁，2024年2月25日，星期天非溶血性發(fā)熱輸血反應(FNHTR)一、病因1．致熱原：極其少見；2．免疫反應：國內(nèi)比較多見。白細胞多次輸入HLA不相合的血小板白細胞抗體為主，其次為血小板抗體。二、癥狀與體征輸血開始15分鐘～2小時內(nèi)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫38～41℃，血壓多無變化。

注意與輕癥溶血反應和細菌污染血反應鑒別。第10頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

表7FNHTR與細菌污染血反應鑒別

FNHTR細菌污染血反應發(fā)熱有有寒戰(zhàn)有有血壓無變化低血壓或休克皮膚充血無有對癥處理很快緩解無效第11頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

三、預防

1．采、輸血器具和制劑應無致熱原；2.采血和輸血應無菌操作；3.反復出現(xiàn)發(fā)熱反應者應選用：

(1)少白細胞的紅細胞；

(2)洗滌紅細胞；

(3)床邊或血庫型白細胞過濾器。第12頁,共57頁，2024年2月25日，星期天過敏反應一、病因

(一)1gA抗體和1gA同種異型抗體：

1、1gA缺乏者：再次輸血多次輸血→類特異性抗IgA———————→過敏性休克。

2、IgA正常者：多次輸血→1gA同種異型抗體→嚴重過敏反應。

(二)過敏體質(zhì)：患者平時對某些物質(zhì)過敏（如花粉、牛奶、雞蛋等），輸血漿時也會引起過敏反應。

(三)被動獲得性抗體：如青霉素抗體（受者對青霉素過敏，而接受用過青霉素的供者血液）。第13頁,共57頁，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)

(一)輕度：皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫（面部居多）；(二)重度：支氣管痙攣、喉頭水腫、甚至過敏性休克。三、輸血：要輸洗滌紅細胞。輕度：（洗3次）；重度：（洗5～6次）。第14頁,共57頁，2024年2月25日，星期天急性溶血性輸血反應一、原因多為ABO血型不相容輸血引起人為差錯是其主要原因以誤認受血者身份最為常見二、臨床表現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、腰背痛貧血、黃疸、尿色深警惕休克、DIC、心腎衰第15頁,共57頁，2024年2月25日，星期天三、治療積極預防和治療休克防止DIC和急性腎衰嚴重者盡早換血四、預防㈠重視血液標本最好給病人佩帶腕環(huán)㈡堅持正反定型㈢嚴格交叉配血第16頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

遲發(fā)性溶血反應一、病因因輸過（異型）血或妊娠被免疫→再次輸血“回憶反應”

→體內(nèi)抗體↑↑→溶血。多由ABO以外血型不合引起：Rh－E、Kidd、Duffy等血型不合較多見。二、癥狀與體征輸血后3～7天發(fā)熱（多為低熱）、黃疸（檸檬黃）、Hb不升高，甚至下降。多數(shù)無血紅蛋白尿（血管外溶血），易漏診。血涂片發(fā)現(xiàn)大量球形紅細胞，直接抗球蛋白試驗陽性即可確診。第17頁,共57頁，2024年2月25日，星期天三、預防

1．詳細詢問病人輸血史和妊娠史，并認真填寫在輸血申請單上；

2.有輸血史及妊娠史者不能只用鹽水介質(zhì)配血，還應加用其它方法交叉配血；

3．短期內(nèi)多次輸血者，輸血前應作抗體篩選試驗。第18頁,共57頁，2024年2月25日，星期天細菌污染性輸血反應

污染的細菌多為革蘭陰性桿菌，少數(shù)為革蘭陽性桿菌和球菌。多數(shù)細菌在2～6℃生長受到抑制，少數(shù)嗜冷菌可在2～6℃生長，特別危險。嗜冷菌和非嗜冷菌在室溫條件下能快速增殖。第19頁,共57頁，2024年2月25日，星期天一、病因㈠保存液、采血和輸血器具消毒不嚴，血袋有破損；㈡采血或成分制備中無菌操作不嚴格；㈢獻血者有菌血癥（有局部感染灶）；㈣血液貯存溫度過高（要求4±2℃）；㈤血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久。第20頁,共57頁，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)輕者以發(fā)熱為主。重者于輸入少量血后發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，甚至發(fā)生休克和腎衰。全麻時只有血壓下降和手術(shù)野滲血不止。

休克和皮膚充血是常見特征(暖休克)三、診斷㈠取血袋剩余血直接涂片和找細菌（陰性不能排除）；㈡取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)；（4℃、22℃和37℃

），二者細菌一致可確診。第21頁,共57頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)負荷過重

短時間輸入大量血液或輸血速度過快，超過病人心臟的負荷能力，導致心力衰竭或急性肺水腫。常見原有心肺疾患、年邁體弱或兒童。一、臨床表現(xiàn)輸血中或輸血后1小時內(nèi)，病人突然呼吸困難，被迫坐起，頻咳、咯大量泡沫樣或血性泡沫樣痰、煩躁不安、大汗淋漓、兩肺布滿濕羅音等。第22頁,共57頁，2024年2月25日，星期天二、治療立即停止輸血，保留靜脈通道；雙下肢下垂，結(jié)扎止血帶，減少靜脈回流。5～10分鐘輪流放松止血帶;

高壓吸氧（氧氣通過30％～50％乙醇更佳）；速效利尿劑；強心藥物（如西地蘭）；鎮(zhèn)靜劑（可用嗎啡）；血管擴張劑（如硝普納或酚安拉明慢速靜滴）；氨茶堿；腎上腺皮質(zhì)激素；第23頁,共57頁，2024年2月25日，星期天肺微血管栓塞一、病因血液在貯存過程中，由白細胞、血小板、紅細胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為20～80μm的微聚物。在大量輸血時，這些微聚物可以通過孔徑為170μm的標準輸血濾器而進入病人體內(nèi)，可廣泛阻塞肺毛細血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”。(非大量輸血不會引起此?。┑?4頁,共57頁，2024年2月25日，星期天二、癥狀在輸血過程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴重缺氧，甚至死亡。體外循環(huán)病人可引起腦栓塞。三、預防(一)采用微孔濾器（20～40μm）除去微聚物；(二)選用保存期短（7天內(nèi)）含微聚物少的血液；(三)選用成分輸血如少白細胞的紅細胞或洗滌紅細胞。第25頁,共57頁，2024年2月25日，星期天輸血相關(guān)性急性肺損傷

(非心源性肺水腫

)一、病因

獻血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸給病人，發(fā)生抗原抗體反應。二、發(fā)病機制抗體（供者）＋抗原（受者)、激活補體→中性粒細胞肺血管內(nèi)→聚集釋放→蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基→肺血管內(nèi)皮損傷，通透性↑→肺水腫或ARDS。第26頁,共57頁，2024年2月25日，星期天三、癥狀和體征輸血后1～6小時，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓↓.兩肺細濕羅音（但無心力衰竭）。X線示雙肺浸潤。如輸血量不大或速度不快而發(fā)生酷似心衰伴急性肺水腫的表現(xiàn)，應懷疑本病。

四、治療

停止輸血并及時作對癥處理五、預防妊娠3次以上的女性不宜作獻血者。（采出的血應去除血漿，如洗滌紅細胞）。第27頁,共57頁，2024年2月25日，星期天輸血相關(guān)性移植物抗宿主病

（TA—GVHD）

TA－GVHD漏診率高，療效差，病死率〉90％。

1987年國外才首次確診。一、發(fā)病機制：較為復雜，與下列因素有關(guān)：（一）與受血者免疫狀態(tài)有關(guān)

TA－GVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴重缺陷或嚴重抑制的受血者。（二）與輸注淋巴細胞數(shù)量有關(guān)輸入供者淋巴細胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。（三）與供受者HLA單倍型基因有關(guān)一級親屬間（父母與子女）輸血合并TA－GVHD的危險性比非親屬間輸血高11～21倍。第28頁,共57頁，2024年2月25日，星期天TA-GVHD發(fā)生機理

A2A2

B8B8——————————

供者（HLA-A2、B8）

A2A3A6A4B8B14B3B7—————————————

受者1受者2

(免疫功能正常)(免疫功能抑制)

第29頁,共57頁，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發(fā)熱和皮疹多見。輸血后4～30天（平均21天），皮膚出現(xiàn)紅斑和細小班丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、ALT升高，全血細胞減少，多死于嚴重感染。第30頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

血液輻照預防TA-GVHD

一、原理應用血液輻照儀（器）發(fā)射出的r射線照射血液，通過控制射線劑量，選擇性地殺滅血中有免疫活性的淋巴細胞，從而防止輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）的發(fā)生。

TA-GVHD是供者血中淋巴細胞在受者體內(nèi)植活，視受者為“異己”而排斥。第31頁,共57頁，2024年2月25日，星期天二、需要輻照的血液全血、紅細胞、血小板、白（粒）細胞、新鮮液體血漿（新鮮冰凍血漿及冷沉淀除外）。三、適應證嚴重免疫損害受血者、造血干細胞移植受血者、先天性免疫缺陷受血者、早產(chǎn)兒受血者、強烈化療、放療受血者、宮內(nèi)輸血受血者、輸用直系親屬血受血者等。

第32頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

輸血后紫癜（PTP）本病多為妊娠過的婦女；輸血后5～10天發(fā)?。灰?、病因是受血者體內(nèi)有血小板特異性抗體（PIA1)。

*即：血小板PIA1抗原陰性者因多次妊娠或輸血產(chǎn)生PIA1抗體，再次輸入PIA1陽性血液時，抗原與抗體形成免疫復合物，此復合物吸附在血小板表面被單核巨噬細胞系統(tǒng)破壞。第33頁,共57頁，2024年2月25日，星期天二、表現(xiàn)是血小板減少、發(fā)熱、皮膚瘀斑及其它部位出血。白種人群中2.1％為PIA1陰性，我國人群陰性者更少。

*本病為自限性疾病，發(fā)病5～10天后恢復，故報道較少。三、治療是類固醇藥物加大劑量免疫球蛋白輸注；輸隨機供者血小板無效。第34頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

輸血與免疫抑制

1973年Opelz等首先報道：輸血誘發(fā)免疫耐受，降低對移植器官的排斥反應，提高異體腎移植的存活率。多數(shù)研究表明：

反復多次輸血→免疫調(diào)節(jié)作用（免疫抑制）提高移植器官存活率促使腫瘤復發(fā)術(shù)后感染

第35頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

參與免疫調(diào)節(jié)的血液成分：白細胞、一些血漿成分。

大量證據(jù)顯示：全血引起的免疫抑制較紅細胞引起的明顯為高。第36頁,共57頁，2024年2月25日，星期天可能機制：⑴非特異性免疫抑制主要是輸血引起免疫調(diào)節(jié)因子的改變。白細胞介素-2（IL-2）強有力的免疫調(diào)節(jié)劑前列腺素E2（PGE2）第37頁,共57頁，2024年2月25日，星期天IL-2：主要由TH產(chǎn)生，功能：①參與B細胞的激活和增殖

②Tc的產(chǎn)生

③增強NK細胞的活性PGE2：主要由單核細胞產(chǎn)生，功能：①減少巨噬細胞Ⅱ類抗原的表達和抗原提呈功能；

②抑制IL-2的產(chǎn)生；

③降低靶細胞對IL-2的應答。

第38頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

輸血后

淋巴細胞單核細胞

IL-2↓PGE2↑B細胞激活和增殖障礙IL-2↓

抗體↓，NK細胞活性↓靶細胞對其應答

免疫抑制

減少排斥反應腫瘤復發(fā)率提高移植物的存活率術(shù)后感染率提高

第39頁,共57頁，2024年2月25日，星期天⑵特異性免疫抑制①輸血引起封閉抗體的產(chǎn)生：這種抗體可通過激活抑制性細胞或封閉淋巴細胞上的抗原特異性受體，從而影響機體的免疫功能。第40頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

②抗獨特型抗體介導：

輸血后機體可能產(chǎn)生抗獨特型抗體，此類抗體可與T細胞受體結(jié)合，阻斷T細胞對移植物抗原的識別；又可激活TS細胞，從而抑制TH與TC細胞的增殖反應。

第41頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

還有一些學者認為：

輸血使機體單核-巨噬細胞系統(tǒng)的功能負荷過重，鐵鹽可導致大部分免疫功能改變。

一次輸血：一過性。多次反復：累積作用，長期持續(xù)存在。

第42頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

輸血對血液腫瘤免疫功能的影響過去報道較少。

Freigerg等對兒童急性淋巴細胞白血病研究中發(fā)現(xiàn)：輸血量與治療失敗率、長期無病生存率密切相關(guān)；

輸血量>7U者，無病生存率明顯降低。另一資料報道：輸血降低腫瘤病人的存活率。輸血量的中位數(shù)為2U，其中很多病人只接受了1U的血液。

第43頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

國內(nèi)一項實驗也研究了輸血對結(jié)腸癌病人術(shù)后免疫功能的影響，結(jié)果顯示輸血對T淋巴細胞免疫系統(tǒng)和紅細胞免疫系統(tǒng)均產(chǎn)生抑制作用，提示輸血可能增加病人術(shù)后腫瘤的復發(fā)。第44頁,共57頁，2024年2月25日，星期天Tartter等用多因素方差分析方法分析了直腸癌病人的輸血和術(shù)后感染率的關(guān)系,結(jié)果兩者顯著正相關(guān),并呈量效關(guān)系.

一些實驗也證實：少量輸血無提高腫瘤復發(fā)的危險；但輸血量較大，則腫瘤復發(fā)和感染↑。這些結(jié)果提示：不必完全回避輸血，只需限制輸血次數(shù)和總輸血量。第45頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

一項研究表明：輸1U全血增加腫瘤復發(fā)危險和輸4U（或更多濃縮紅細胞）的危險相當。輸全血可增加免疫抑制的危險，應積極開展成分輸血。

有條件的情況下應開展自身輸血。

第46頁,共57頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生輸血不良反應時的處理程序（一）發(fā)生輸血反應后（特別是懷疑溶血反應或細菌污染血反應）

1、立即停止輸血，同時觀察剩余血外觀；

2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血庫檢測分析；

3、留取反應后第一次尿送檢（急性溶血性輸血反應由血管內(nèi)溶血引起，尿中含血紅蛋白）；第47頁,共57頁，2024年2月25日，星期天4、搶救；5、指導血庫技術(shù)人員設(shè)計檢測分析程序。臨床上常常忽略的是：

1、幾小時后才采患者的血，影響了直接抗球蛋白試驗的檢測；

2、未留第一次尿，影響了血管內(nèi)