圍手術(shù)期的病理生理調(diào)節(jié)課件

內(nèi)環(huán)境病理、生理調(diào)節(jié)神經(jīng)機制細胞分子機制體液機制健康疾病內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)〔發(fā)病學(xué)〕三大機制3一、神經(jīng)機制神經(jīng)機制細胞分子機制體液機制最主要調(diào)節(jié)者自主神經(jīng)自主〔內(nèi)臟運動〕神經(jīng)功能調(diào)節(jié)內(nèi)臟生理功能心血管運動、內(nèi)臟運動、腺體分泌

交感與副交感神經(jīng)相互關(guān)系交感與副交感相互拮抗反射性自動調(diào)節(jié)平衡。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)根底：各器官、系統(tǒng)協(xié)調(diào)一致運行。內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)機制神經(jīng)——體液——免疫(細胞、分子)PH電解質(zhì)滲透壓體溫血糖O2CO2循環(huán)自主神經(jīng)呼吸內(nèi)臟器官血管、腺體消化泌尿穩(wěn)態(tài)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)機制：神經(jīng)—體液—免疫調(diào)節(jié)。以神經(jīng)調(diào)節(jié)為主。內(nèi)環(huán)境等等交感神經(jīng)感覺外環(huán)境因素：低溫、強光等各種刺激(可使血漿去甲腎上腺素升高10—20倍，腎上腺素升高4—5倍)；內(nèi)環(huán)境因素：各種疾病狀態(tài)〔損傷、感染、缺血缺、缺氧等〕尤其是缺血、缺氧時(腎上腺素濃度可升高50倍甚至上百倍，去甲腎上腺素可升高10倍)；精神心理因素：過度緊張、焦慮等，〔如將執(zhí)行死刑犯血漿去甲腎上腺素可升高45倍，腎上腺素升高6倍〕。運動心血管：心率、心肌收縮力、血管。代謝：通過神經(jīng)內(nèi)分泌影響機體代謝。副交感神經(jīng)運動呼吸系統(tǒng)：氣道舒縮〔氣道分泌物、氣道壓變化、氣道痙攣〕、腺體分泌。消化系統(tǒng)：胃腸平滑肌、括約肌及消化液分泌。內(nèi)分泌：胰島素等。9自主神經(jīng)與組織器官功能10脊神經(jīng)節(jié)后根前根灰交通支白交通支交感干神經(jīng)節(jié)腹腔神經(jīng)節(jié)前根后根運動終板骨胳肌肌梭脊神經(jīng)節(jié)脊神經(jīng)的分支血管全麻對自主神經(jīng)影響1、麻醉前病人自主神經(jīng)狀態(tài)交感神經(jīng)↑↑↑對抗性或反射性引起副交感神經(jīng)↑↑交感、副交感神經(jīng)興奮性都明顯升高，但交感占優(yōu)。全身麻醉中樞性抑制交感神經(jīng)

吸入麻醉藥抑制交感，抑制心肌，抑制壓力反射；

丙泊酚減少交感傳出沖動３４％以上；

麻醉性鎮(zhèn)痛藥抑制交感，激活心臟迷走纖維。*莊心良、曾因明主編?現(xiàn)代麻醉學(xué)?，人民衛(wèi)生出版社，2006.11，第3版*DepartmentofAnaesthesia,CorkUniversityHospital,Wilton,Ireland.BrJAnaesth1998Feb;80(2):199-203.2、麻醉誘導(dǎo)用藥交感神經(jīng)副交感神經(jīng)3、插管交感神經(jīng)副交感神經(jīng)副交感神經(jīng)氣道痙攣食物反流等風(fēng)險交感神經(jīng)小氣道收縮，氣道壓升高，腺體分泌增多。惡心、嘔吐，食物返流等消化道反響。心率、血壓穩(wěn)定性下降副交感神經(jīng)興奮性升高并快速變化交感神經(jīng)興奮性快速變化影響循環(huán)、免疫、凝血影響呼吸、消化、內(nèi)分泌交感神經(jīng)↑↑↑副交感神經(jīng)↑↑7、體外循環(huán)低溫、危重癥

——交感神經(jīng)過度興奮，副神經(jīng)興奮性也增高氣道腺體

分泌增多小動脈持續(xù)收縮，組織灌流不足惡心、嘔吐反應(yīng)氧飽合度下降，尿量減少等腰麻、硬膜外麻醉

對自主神經(jīng)影響腰麻及硬膜外麻醉抑制交感神經(jīng)

麻醉平面越高，交感抑制范圍越廣范低血壓是脊髓麻醉最常見的并發(fā)癥，其在老年人中的發(fā)生率為25-82%。**DepartmentofAnaesthesia,CorkUniversityHospital,Wilton,Ireland.BrJAnaesth1998Feb;80(2):199-203.交感與副交感神經(jīng)失衡并穩(wěn)定性下降麻醉對自主神經(jīng)的影響外

周

神

經(jīng)

系

統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)與麻醉風(fēng)險內(nèi)臟運動神經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)軀體神經(jīng)脊髓腦:大腦、小腦、腦干內(nèi)臟感覺神經(jīng)軀體感覺神經(jīng)軀體運動神經(jīng)副交感神經(jīng)交感神經(jīng)內(nèi)臟、心血管腺體體表、骨骼肌中樞

神

經(jīng)

系

統(tǒng)急、危、重病癥態(tài)對

自主神經(jīng)影響急、危、重癥交感與副交感神經(jīng)興奮性過高應(yīng)激使自主神經(jīng)發(fā)生如下變化：交感神經(jīng)↑↑↑↑↑↑副交感神經(jīng)↑↑↑↑↑交感、副交感神經(jīng)興奮性都明顯升高，但交感占優(yōu)。休克的神經(jīng)病理生理變化GLN的主要代謝途徑和功能見圖①GLN是一種中性氨基酸，其水解脫末端氨基后生成谷氨酸，其剩余的α-氨基通過轉(zhuǎn)氨途徑在其它各種α-氨基酸的代謝中起著重要作用；②GLN是嘧啶、嘌呤核苷酸、核酸、氨基糖合成的重要前體物；③GLN是腎臟產(chǎn)氨的最重要前體，對酸堿平衡的調(diào)節(jié)起著十分重要的作用；④GLN是一種生糖氨基酸，是肝糖元異生的重要底物；⑤GLN是肝捕捉氨的主要載體和終末產(chǎn)物；⑥GLN是快速生長和分化細胞如血管內(nèi)皮細胞、淋巴細胞、腸粘膜上皮細胞等的重要供能物質(zhì)；⑦GLN是某些GLN依賴性細胞如腸粘膜上皮細胞的重要供能物質(zhì)，也是某些依賴葡萄糖合成ATP途徑受損后的最重要替代途徑；⑧GLN是蛋白質(zhì)代謝的重要調(diào)節(jié)因子，能促進細胞內(nèi)蛋白質(zhì)等生物大分子的合成，減少骨胳肌中蛋白質(zhì)的分解。凝血-抗凝平衡－出血、動脈、靜脈血栓及DIC促凝因素1、凝血因子數(shù)量、活性2、血小板數(shù)量、活性血管損傷凝血因子啟動機械損傷、應(yīng)激、缺血、缺氧、高脂血癥、高血壓、腎病、糖尿病、內(nèi)毒素、其他細菌毒素、病毒感染、免疫復(fù)合體等。血小板聚集增強

ADP、腎上腺素、凝血酶、膠原、5-HT、AA、PAF、腫瘤細胞、內(nèi)毒素、細菌、病毒、微纖維等抗凝因素1、凝血反響的生理調(diào)節(jié)通過PC系統(tǒng)使活性Ⅴ、Ⅷ因子滅活，降低活性Ⅹ因子的凝血活性2、血漿抑制物抗凝作用主要有組織因子抑制物〔TFPI〕和抗凝血酶Ⅲ〔ATⅢ〕3、纖溶系統(tǒng)激活組織型纖溶酶原激活物〔t-PA〕和〔或〕尿激酶型纖溶酶原活化素(u-PA)。4、細胞抗凝單核-吞噬系統(tǒng)、肝細胞以及血管內(nèi)皮細胞.開始血小板填充纖維蛋白織網(wǎng)形成Clotgrows最大血塊形成血塊消融血塊消融損害修復(fù)TEGs-c-taPTTACTPTD-DimerPlTes自主神經(jīng)藥理及臨床科學(xué)認識自主神經(jīng)的方法弄清受體存在部位、作用特點。1、膽堿能受體

M1M2M3

M4M5

N1

N22、腎上腺素能受體

α1α2

β1β2M2突觸前膜M2受體-自身受體N1N1N1M2M2M2M2M2

N2β2α2自主神經(jīng)受體M2β1M1、M3

M1、M2、M3血管平滑肌α1效應(yīng)器受體神經(jīng)節(jié)受體常用抗膽堿藥的特點阿托品東莨菪堿山莨菪堿長托寧M2受體作用強中—強中弱外周M受體作用強中—強中強中樞M受體作用強最強弱強中樞N受體作用弱弱弱中外周N受體作用弱弱中中半衰期(h)3.752.90.410.34分子量694.84438.32386.29351.92N1N1N1M2M2M2M2M2N2β2α2M1、M3血管平滑肌α1

M2β1抑制過度求和諧平衡自主神經(jīng)保穩(wěn)定膽堿能受體阻滯劑對自主神經(jīng)影響

M1、M2、M3

摘要：乙酰膽堿是一種古老神經(jīng)遞質(zhì)，存在于細菌、藻、原生動物和原始植物中，暗示其有30億年的進化過程。人類中，乙酰膽堿及其合成酶即膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶〔ChAT〕存在于上皮細胞〔氣管、消化道、泌尿生殖道、表皮〕、間皮〔胸膜、心包〕、內(nèi)皮、肌肉和免疫細胞〔單核細胞、粒細胞、肺泡巨噬細胞、肥大細胞〕。功能有：增殖、分化、細胞骨架的組成、細胞間接觸、細胞運動、遷移、纖毛活動、免疫功能。IgnazWessler,etal.Thenon-neuronalcholinergicsysteminhumans:Expression,functionandpathophysiology.LifeSciences72(2003)2055–2061非神經(jīng)性膽堿能系統(tǒng)I.Wessleretal./Jpn.J.Pharmacol.85,2-10(2001)乙酰膽堿(ACh)及受體在人類的每一個細胞中都或多或少的存在。其廣泛存在于上皮細胞〔呼吸道、消化道、泌尿生殖道、表皮〕、間皮〔胸膜、心包〕、內(nèi)皮、肌肉和免疫細胞〔粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞、小泡巨細胞〕中。

膽堿能受體阻滯劑藥理腎上腺髓質(zhì)神經(jīng)節(jié)N1M1、M2M3細胞膜M抗膽堿藥阻斷N1受體：抑制自主神經(jīng)過度興奮，改善循環(huán)功能。作用于細胞膜受體，穩(wěn)定細胞膜保護細胞調(diào)控第二信使，減輕SIRS及防止MODS。36效應(yīng)器抗膽堿藥在麻醉中的作用抗膽堿藥呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)其他系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)延腦呼吸中樞主要吸氣中樞背側(cè)呼吸細胞群M受體N受體膈神經(jīng)腹側(cè)呼吸細胞群M受體N受體肋間外神經(jīng)輔助吸氣中樞副交感AChM、N受體神經(jīng)節(jié)律性傳出沖動紊亂和停止

膈肌和肋間外肌停止節(jié)律性收縮呼衰型呼吸或吸氣停止膈肌肋間外肌對呼吸中樞的影響持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)急、危、重癥病人。持續(xù)惡劣環(huán)境。精神心理嚴重創(chuàng)傷、刺激狀態(tài)。副交感神經(jīng)敏感部位刺激41抗膽堿藥的平安性及不良反響長托寧麻醉推薦劑量及本卷須知持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)〔急、危、重癥〕用量：長托寧2mg/次。即給長托寧2mg后半小時最遲一小時評估效果〔尿量、呼吸功能、氧飽和度等〕，無明顯改善繼續(xù)給2mg，直至見明顯效果。之后根據(jù)病情４—６小時維持。病情穩(wěn)定后停用。應(yīng)用原那么：個體差異、疾病狀態(tài)不同差異很大，抗膽堿藥應(yīng)用原那么是觀察中應(yīng)用，應(yīng)用中觀察，盡早到達有效量。長托寧危重癥推薦劑量及應(yīng)用原那么關(guān)于受體的調(diào)節(jié)向上調(diào)節(jié)up-regulation受體數(shù)量↑反響性↑〔增敏hypersensitization〕受體數(shù)量↓反響性↓〔脫敏desensitization〕向下調(diào)節(jié)Down-regulation耐受性tolerance反跳現(xiàn)象reboundphenomenonβ

2α2交感神經(jīng)興奮與擬腎上腺素藥β1

α1腎上腺素麻黃素多巴胺去甲腎上腺素間羥胺苯腎上腺素甲氧明α1強強強α2有有弱β1強弱弱β2強弱弱心臟消化道后交感神經(jīng)膀胱生殖抗膽堿藥作用臨床循證四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科劉進魏興川長托寧組(P組,n=40)阿托品組(A組,n=40)生理鹽水組〔N組，n＝40〕插管后給藥，安靜平臥觀測30分鐘主要指標：氣道峰壓(Ppleat)，平臺壓(Pplat)，胸肺順應(yīng)性(Compl)，氣道阻力(Raw)，壓力-容積環(huán)(P-V環(huán))，流速-容積環(huán)〔F-V環(huán)〕；肺動脈壓〔PAP〕，肺毛細血管楔壓〔PCWP〕1、肺通氣各項指標長托寧組和阿托品組較生理鹽水組有明顯改善(p<0.05),且長托寧組改善程度及持續(xù)時間明顯長于阿托品組(p<0.05)2、長托寧組較阿托品組有明顯的穩(wěn)定心率的作用(p<0.05)。結(jié)果HRPpleat〔cmH2O〕Pplat〔cmH2O〕結(jié)論鹽酸戊乙奎醚對麻醉后患者潮氣量

和肺順應(yīng)性的影響潘芳,楊拔賢,等.鹽酸戊乙奎醚對全麻老年患者潮氣量和肺順應(yīng)性的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2021.9.25(9):764-766

鹽酸戊乙奎醚可以明顯改善全麻患者的Comp,提高壓力控制通氣下的VT且擴張支氣管,而且對血流動力學(xué)無明顯影響。結(jié)論鹽酸戊乙奎醚注射液〔長托寧〕

對病人呼吸力學(xué)的影響李躍文，陳衛(wèi)民.鹽酸戊乙奎醚注射液〔長托寧〕對病人呼吸力學(xué)的影響?CHKD博士學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫?2006Ａ組：既往無呼吸疾病病史Ｂ組：呼吸功能不全患者,ASA:III-IV級結(jié)論：長托寧能夠改善已有肺疾患〔肺水腫、ARDS、COPD、SAS、哮喘〕病人的呼吸力學(xué)指標結(jié)果：長托寧能解除氣管(支氣管)平滑肌痙攣，減少呼吸道分泌物，改善通氣，降低Ppeak,Pmean,增加一秒率(VI.0)和肺胸順應(yīng)性。*中華結(jié)核和呼吸雜志2005年7月第28卷第7期＊＊＊＊＊結(jié)果霧化吸入鹽酸戊乙奎醚在慢性梗阻性肺疾病急性發(fā)作治療中的作用苗榕生楊冰黃學(xué)平北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科中華急診學(xué)雜志2006年第15卷第10期.909-9121、FEV1和PEF與自身及對照組比較均有明顯提高。2、用藥后患者咳嗽、氣促、痰量減少等病癥及體征均有明顯改善。呼吸頻率在用藥后減慢。3、無論和自身用藥前比較，還是和對照組比較，應(yīng)用長托寧后肺動脈壓均有明顯改善。肺動脈壓平均降低11mmHg，約20%。TP〔心率變異總功率〕代表自主神經(jīng)活動總功率LF〔低頻〕表示交感神經(jīng)的活動狀態(tài)長托寧和阿托品對老年人心率變異性影響的比較上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟醫(yī)院麻醉科陳湧鳴應(yīng)雋王祥瑞---患者心率升高與相關(guān)死亡的危險呈顯著相關(guān)〔P<0.0001〕---所有與心血管疾病有關(guān)的死亡率〔主要是猝死和心衰死亡〕均與心率增加密切相關(guān)美國心臟病學(xué)會〔AHA〕2002年會報告重要文獻

ArchInternMed,1999,159:585-92.Circulation,1993,88:92-100.

AbdrewTC，etal.PalatiniP,etal.

心率增快是心血管疾病發(fā)生率和死亡率獨立危險因素Holter監(jiān)測80%的心肌缺血事件發(fā)生前心率都增快了5次/分,心肌缺血的發(fā)生與根底心率相關(guān)根底心率<60次/分,心率增快引起缺血事件為8.7%根底心率>90次/分,心率增快引起缺血事件達18.5%

多因素分析研究顯示---老年人心率比糖尿病或高血壓，對預(yù)測心血管死亡率方面更有價值。

---4530例高血壓病人研究心率>85次/分鐘死亡率是<65次/分鐘高達1倍北京軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科馬麗張生鎖潘寧玲劉永哲尹彥玲王汝敏劉剛

兩組病人CPB時期BL、MAP、HR、尿量、復(fù)溫時間、SpO2、SaO2〔±S〕與A組比較△p<0.05組別BL〔mmol/L〕MAP(kPa)HR(次/min)尿量(ml)直腸溫復(fù)溫時間〔min〕SpO2(%)SaO2(%)A組〔n＝15〕3.2±1.38.3±1.361±5.6250±57.322±7.365±597±2B組〔n＝15〕0.9±0.2△8.5±1.159±6.7460±48.6△16±8.2△95±3△98±1長托寧在淺低溫心不停跳體外循環(huán)期間改善微循環(huán)功能的探討廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病研究所張炳東秦科黃海清陳燕樺周文富

董蘭

韓曙君

雷志禮李樹人楊國山解放軍武警總院麻醉科北京友誼醫(yī)院麻醉科軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院結(jié)論目的鹽酸戊乙奎醚能通過降低再灌注后NF-κB蛋白的表達量，抑制其入核后與靶基因的結(jié)合活性，抑制其對下游基因表達的啟動作用，減少再灌注后血中TNF-α和IL-1的釋放，減輕炎癥反響，病理切片可見肝細胞腫脹及中性粒細胞浸潤明顯好于對照組。從而對肝缺血再灌注損傷有一定的保護作用。鹽酸戊乙奎醚0.2mg.kg-1減輕肝缺血再灌注損傷的作用更強。鹽酸戊乙奎醚對腹腔感染膿毒癥小鼠

肺損傷的保護作用武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉科王焱林雷利榮賈寶輝等

中華急診醫(yī)學(xué)雜志2006.8.第15卷光鏡下CLP組肺組織病理變化〔HE染色，×400〕光鏡下PHC組肺組織病理變化〔HE染色，×400〕電鏡下CLP組肺組織病理變化〔鈾鉛染色，×10000〕電鏡下PHC組肺組織病理變化〔鈾鉛染色，×10000〕CLP組肺組織iNOS的表達〔×400〕PHC組肺組織iNOS的表達〔×400〕小鼠生存率與CLP組24h生存率26.7%比較，PHC組24h生存率70.0%顯著提高(P<0.05)。觀察三組小鼠平均存活時間發(fā)現(xiàn)，與CLP組19.8h相比，PHC組平均存活時間明顯延長(42.6h，P<0.05)。二、體液機制體液機制細胞分子機制神經(jīng)機制血管內(nèi)液、組織間液細胞內(nèi)液—平衡紊亂液體在全身的分布可通過Starling-Lardis公式表示Jv=KhA[(PMV-PT)-δ〔COPMV-COPT)]，Jv代表單位時間通過毛細血管壁的凈液體量；Kh代表水的液壓傳導(dǎo)率，即毛細血管壁對液體的通透性；A為毛細血管外表積；PMV代表毛細血管靜水壓；PT為組織靜水壓；δ為血漿蛋白反響系數(shù)，當(dāng)δ為0時，血漿蛋白分子可自由通過細胞膜，當(dāng)δ為1時，血漿蛋白分子不能通過細胞