危重癥患者血乳酸清除率與急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ的有關性及對其預后評估價值

危重癥患者血乳酸清除率與急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ的有關性及對其預后評估價值

高靜盧清龍王瑩戈美芹【摘要】目的探討血乳酸清除率與急性生理和慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)對評估危重癥患者預后的價值。方法采集入住ICU室的119例危重癥患者的APACHEⅡ評分及6h血乳酸清除率，比較不同APACHEⅡ評分段與乳酸清除率的相關性及預后評估價值。結果(1)不同APACHEⅡ評分段與乳酸清除率相關性：r=-0.680，P<0.01。在危重病患者中APACHEⅡ與乳酸清除率呈顯著負相關。(2)死亡組APACHEⅡ評分高于存活組，而死亡組血乳酸清除率低于存活組，差異有顯著性(P<0.05)。結論危重癥患者血乳酸清除率與APACHEⅡ呈顯著負相關，對危重患者的預后評估有重要價值。【關鍵詞】危重癥患者;血乳酸清除率;急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ急性生理和慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)系統(tǒng)是根據(jù)急性病理生理改變及慢性基礎病變進行綜合評分，在國內(nèi)外已經(jīng)較多的應用于危重患者的評估中。但該評分方法較為繁瑣。本文通過對重癥監(jiān)護病房(ICU)收治的危重患者6h血乳酸清除率及APACHEⅡ評分相關的觀察，探討對危重癥患者預后評估更加方便、實用的指標。1資料與方法1.1一般資料選擇本院急診重癥監(jiān)護病房(EICU)2005年3月-2009年2月資料完整的119例患者作為研究對象，其中男68例，女51例;年齡18~79歲，平均(52.6±21.2)歲。感染性休克38例，上消化道出血伴休克12例，創(chuàng)傷性休克19例，急性中毒25例，重癥急性胰腺炎13例，產(chǎn)科重癥患者12例(妊娠急性脂肪肝4例，產(chǎn)后大出血6例，圍生期心肌病2例);存活80例，死亡39例。1.2方法(1)所有患者入住EICU后取其24h內(nèi)各項生理參數(shù)和實驗室檢查結果的最差值進行APACHEⅡ評分，病房評分將患者分為4組，≤10分組(A組)，11~20分組(B組)，21~30分組(C組)，>30分組(D組)。(2)記錄入院時和積極治療后6h的血乳酸水平，計算乳酸清除率。公式：6h乳酸清除率=(初始血乳酸水平-治療后6h血乳酸水平)/初始血乳酸水平×100%。1.3統(tǒng)計學處理運用SPSS17.5統(tǒng)計分析軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以x±s表示。計數(shù)資料以率或百分比表示，均數(shù)間兩兩比較進行t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，相關分析采用Pearson相關分析，以P<0.05為差異有顯著性。2結果2.1各組患者血乳酸清除率、病死率的比較及相關性分析B組乳酸清除率低于A組，差異無顯著性(P<0.05);C組乳酸清除率低于B組，差異有顯著性(P<0.01);D組乳酸清除率低于C組，差異有顯著性(P<0.01)。病死率比較：B組高于A組(P>0.05)，C組高于B組(P<0.01)，D組高于C組(P<0.05)。見表1。同時分析兩個指標的相關性顯示：APACHEⅡ評分與6h乳酸清除率呈顯著負相關(r=-0.680，P<0.01)。表1各組乳酸清除率及病死率比較2.2存活組與死亡組患者APACHEⅡ評分與6h血乳酸清除率的比較死亡組中APACHEⅡ評分高于存活組，而6h血乳酸清除率低于存活組，見表2。表2存活組與死亡組的APACHEⅡ評分及血乳酸清除率的比較3討論乳酸是糖酵解的代謝產(chǎn)物，主要產(chǎn)生于骨骼、肌肉、腦、紅細胞，經(jīng)肝臟代謝后由腎臟排泄。重癥患者常有乳酸代謝紊亂，產(chǎn)生高乳酸血癥。大量研究揭示血乳酸水平與危重病的嚴重程度和預后密切相關。血乳酸越高，病情越嚴重，疾病的預后越差。由于患者肝臟、腎臟、既往藥物應用史等基礎狀態(tài)不同，受到的應激強度也不同[1，2]。因此，動態(tài)觀察血乳酸水平或乳酸清除率比單純血乳酸指標更能反應機體的實際危重程度。有研究發(fā)現(xiàn)血乳酸濃度在24h內(nèi)恢復正常水平的膿毒癥患者幾乎100%存活，而在6h內(nèi)血乳酸濃度持續(xù)升高的膿毒癥患者往往有較高的病死率。本研究分析結果表明:隨著APACHEⅡ評分分值的增高，6h血乳酸清除率顯著下降，二者存在顯著負相關(P<0.01)。而在死亡組中APACHEⅡ評分明顯升高、乳酸清除率明顯降低。提示：危重患者的APACHEⅡ評分越高、6h血乳酸清除率越低，預后越差。這與有關文獻報道相一致[3~5]。Rivers等[6]報道，6h內(nèi)實施并完成目標導向的血流動力學治療可以顯著降低病死率，確診后早期6h又被稱為“黃金6h”。因此，本研究選擇6h乳酸清除率做研究。6h的早期乳酸清除率比12h或24h乳酸清除率能更快捷的反應疾病的嚴重程度和治療效果。當組織灌注減少、組織缺氧時，無氧酵解的產(chǎn)能途徑被激活，乳酸被大量合成，導致乳酸血癥的形成。因此，從理論上來說，乳酸清除率的升高、乳酸值水平的降低將對患者有益。血乳酸監(jiān)測簡便、血乳酸清除率計算簡單，便于臨床推廣應用。但乳酸水平易受一些因素影響如：某些非缺氧性疾病或狀態(tài)，如應用兒茶酚胺類激素、嚴重肝腎功能不全、糖尿病應用二甲雙胍治療、堿血癥等均可刺激糖酵解增加，導致高乳酸血癥。在嚴重組織灌注不良時，乳酸可在局部潴留難以進入循環(huán)，此時表現(xiàn)為血乳酸含量“正?！薄６斞h(huán)改善時血乳酸水平反而增加，這種情況稱為“洗出效應”。因此，單憑血乳酸水平或血乳酸清除率來評估患者預后不夠準確[7]。APACHEⅡ評分是評價患者基礎狀態(tài)和所患疾病嚴重程度的評分系統(tǒng)，它不僅可用于群體ICU患者預后，而且對個體病死率的預測也有一定價值，其分值與病情嚴重程度密切相關，分值越高，病情越重，死亡風險越大。但它計算較為繁瑣，在快捷性、實用性上有一定限制。綜上所述，聯(lián)合APACHEⅡ評分及6h血乳酸清除率可以更有效、快捷的評估危重患者的預后，亦可能盡量避免了其他因素對血乳酸水平的影響。【2JonsAE，ShapiroNI，TrzeciakS，etal.Lactateclearancevscentralvenousoxygensaturationasgoalsofearlysepsistherapy:arandomizedclinicaltrial.JAMA，2010，303(8):739-746.3李潤銘，陳瓊駒，曾隆桂.早期血乳酸清除率在評估外科休克預后中的臨床意義.海南醫(yī)學，2011，22(15):17-19.4周成杰，陳國忠，安敏飛，等.感染性休克動脈血乳酸水平及乳酸清除率與APACHEⅡ評分相關性分析.浙江實用醫(yī)學，2008，13(6)：410-411.5王亞東，黃曉英，韓旭東.血乳酸清除率與急性生理及慢性健康評分對重癥患者預后評估的比較.交通醫(yī)學，2011，25(2)：179-182.6RixersE，NguyenB，HavstadS，etal.Early