肺癌外科護理課件

肺癌的外科護理創(chuàng)傷中心謝小利LungCancer----SurgicalNursing肺癌外科護理喬治·哈里森2001趙麗蓉2000蔣方良2004黃沾2004肺癌外科護理概述原發(fā)性支氣管肺癌（肺癌）：指起源于支氣管粘膜或腺體的癌癥肺癌發(fā)病率占男性腫瘤的第一位，女性為第二位，肺癌死亡率男女均占癌癥死亡首位發(fā)病率及死亡率都有明顯增高趨勢，總的5年生存率為30-40%肺癌外科護理肺解剖生理概要左肺上葉下葉右肺上葉中葉下葉2024/3/26肺癌外科護理肺解剖生理概要氣管左側(cè)氣管45o右側(cè)氣管25o右側(cè)氣管陡而粗導(dǎo)致氣管異物易進入右側(cè)2024/3/26肺癌外科護理肺癌病因1.吸煙是公認肺癌的危險因素?zé)熿F中含有20多種致癌物質(zhì)（苯并芘）吸煙者肺癌發(fā)生率比非吸煙者高10-20倍死亡率高10-30倍（被動吸煙者危險性增加50%）國內(nèi)資料：男性肺癌發(fā)生率85-90%，女性肺癌19.3-40%與吸煙有關(guān)吸煙量越大，年限越長，吸煙年齡開始越早，肺癌死亡率越高2024/3/26肺癌外科護理肺癌病因2.職業(yè)已知石棉、焦炭油、瀝青、石油、無機砷、煙草加熱產(chǎn)物、鉻鎳、芥子氣等與肺癌有關(guān)3.大氣污染煤、石油燃燒廢氣、公路瀝青、廚房油煙氣（苯并芘）、霧霾天氣，城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高2倍4.電離輻射自然界、醫(yī)療、工業(yè)產(chǎn)生的輻射線5.其他2024/3/26肺癌外科護理肺癌解剖學(xué)分類分布：右肺多于左肺，上葉多于下葉中央型：起源于主支氣管、肺葉支氣管，位置靠近肺門，60-70%周圍型：起源于肺段支氣管以下在肺的周圍部分30-40%2024/3/26肺癌外科護理肺癌病理大細胞癌小細胞癌腺癌鱗癌45%2/3中央型男性多淋巴轉(zhuǎn)移較慢放、化療不敏感預(yù)后稍好20%3/4周圍型女性多血行播散及胸水化療較敏感預(yù)后差20－35%4/5中央型青壯年血行轉(zhuǎn)移較早放、化療敏感預(yù)后差1%多為中央型青壯年血行、淋巴轉(zhuǎn)移較快放、化療較敏感預(yù)后差2024/3/26肺癌外科護理肺癌轉(zhuǎn)移途徑直接擴散淋巴轉(zhuǎn)移：常見途徑血行轉(zhuǎn)移：多見于晚期，常見部位肝、骨骼、腦、腎上腺2024/3/26肺癌外科護理肺癌的TNMT原發(fā)腫瘤T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1原發(fā)腫瘤≤3cm，未累及臟層胸膜和主支氣管T2腫瘤>3cm，累及主支氣管，但距離隆突≥2cm；累及臟層胸膜，肺不張或阻塞性肺炎擴展到肺門未達全肺T3腫瘤累及胸壁、橫膈、縱隔胸膜、臟層心包、或主支氣管（距隆突＜2cm，但未及隆突）；全肺不張和阻塞性肺炎T4侵及縱隔、心臟、大血管、隆突、氣管、食管或椎體；惡性胸腔積液和心包積液；同側(cè)同葉衛(wèi)星灶2024/3/26肺癌外科護理肺癌的TNMN胸內(nèi)淋巴結(jié)N0無胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)支氣管周圍、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；原發(fā)灶直接擴展到肺內(nèi)淋巴結(jié)N2同側(cè)縱隔、隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M遠處轉(zhuǎn)移M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移2024/3/26肺癌外科護理

肺癌癥狀取決于發(fā)生部位、大小、是否壓迫臨近器官及有無轉(zhuǎn)移。早期可無癥狀，而在X線體檢時發(fā)現(xiàn)。中央型出現(xiàn)癥狀早，周圍型較晚。肺癌的臨床表現(xiàn)2024/3/26肺癌外科護理肺癌的臨床表現(xiàn)早期：1.咳嗽（最常見的癥狀）常出現(xiàn)刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰，抗炎無效腫瘤增大----阻塞支氣管------肺部感染-----可有膿痰，痰量多2.咯血通常是痰中帶血，少量咯血，大量咯血較少2024/3/26肺癌外科護理肺癌的臨床表現(xiàn)3.胸痛多為輕度鈍痛侵犯壁層胸膜或胸壁，可引起尖銳胸痛累及肋骨--固定壓痛4.胸悶、氣急支氣管狹窄、阻塞、呼吸面積減少所致5.發(fā)熱癌腫壞死---癌性發(fā)熱，不受抗菌素治療的影響癌腫阻塞支氣管---支氣管肺炎----發(fā)熱2024/3/26肺癌外科護理肺癌的臨床表現(xiàn)晚期：全身表現(xiàn)惡病質(zhì)1.侵犯壓迫癥狀聲嘶-----壓迫喉返神經(jīng)膈肌麻痹-----同側(cè)膈神經(jīng)壓迫，呼吸受損靜脈壓增高----上腔靜脈受壓吞咽困難----壓迫或侵犯食管交感神經(jīng)綜合癥

壓迫交頸感神經(jīng)，同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內(nèi)陷，額部少汗2024/3/26肺癌外科護理肺癌的臨床表現(xiàn)2.內(nèi)分泌癥狀關(guān)節(jié)病綜合征：多見于鱗癌男性乳腺增大：多見于小細胞癌2024/3/26肺癌外科護理肺癌的輔助檢查影像學(xué)檢查：包括胸片、CT、MRI痰脫落細胞學(xué)檢查：中央型肺陽性率可達70%～90%，周圍型陽性率則僅約50%纖支鏡檢查：中央型陽性率達80-90%胸水經(jīng)胸壁肺穿刺檢查剖胸探查：無法確診，高度可疑肺癌確診新進展（縱膈鏡、超聲顯像及多普勒技術(shù)、數(shù)字減壓血管造影DSA、胸腔鏡檢查、E-BUS等）2024/3/26肺癌外科護理

毛刺征分葉狀2024/3/26肺癌外科護理診斷---纖維支氣管鏡中央型直接窺視、活檢、刷檢；陽性率可達到80-90%，表現(xiàn)為管腔阻塞、隆突增寬等周圍型無法窺視，可行經(jīng)纖支鏡肺活檢2024/3/26肺癌外科護理中心型肺癌纖支鏡下改變2024/3/26肺癌外科護理纖支鏡檢查2024/3/26肺癌外科護理免疫治療放射線治療手術(shù)治療化學(xué)藥物治療肺癌治療綜合治療中醫(yī)中藥治療肺癌治療2024/3/26肺癌外科護理手術(shù)治療手術(shù)指征----LUNG原則L(Limiteddisease)局限性病變（Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期---ⅢA在4個周期輔助化療后）U(Uncomplicated)不伴有嚴重并發(fā)癥N(NSCLC)非小細胞肺癌G(Gaugingoperation)規(guī)范性操作2024/3/26肺癌外科護理手術(shù)治療切除范圍：周圍型：肺段或肺葉切除術(shù)中央型：肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)常見手術(shù)類型肺葉切除全肺切除楔形切除袖狀切除2024/3/26肺癌外科護理近年肺癌外科治療進展胸腔鏡手術(shù)擴大切除（傳統(tǒng)+周邊組織）手術(shù)方法的改進體外循壞技術(shù)的應(yīng)用手術(shù)與外科細胞分子生物學(xué)的結(jié)合低肺功能界限的突破

2024/3/26肺癌外科護理一.電視輔助胸腔鏡手術(shù)

Video-AssistedThoracoscopicSurgery(VATS)始于上個世紀九十年代初，現(xiàn)已可用于:肺癌確診

縱隔淋巴結(jié)活檢

肺楔形切除

肺葉切除

全肺切除

可能取代開胸術(shù)

手術(shù)治療2024/3/26肺癌外科護理手術(shù)治療----胸腔鏡2024/3/26肺癌外科護理二.肺癌的擴大切除1．擴大胸壁切除

周圍型肺癌的8%～10%在就診時，腫瘤已侵犯胸壁。既往對此類患者多采用放、化療。近年來，行擴大胸壁整塊切除的報道日漸增多，胸壁切除范圍應(yīng)超過受累肋骨上下各一根正常肋骨，前后緣做肋骨全長或超過病變邊緣5cm以上的整塊切除。手術(shù)治療2024/3/26肺癌外科護理手術(shù)治療2．擴大上腔靜脈切除

肺癌合并上腔靜脈綜合征（SVCS）是肺癌最嚴重的并發(fā)癥之一。患者大多在3個月內(nèi)死亡。近年來，國內(nèi)外部分學(xué)者對這類患者施行肺切除擴大上腔靜脈切除、人造血管置換術(shù)，獲得較好的臨床效果，部分患者獲得長期無癌生存。

2024/3/26肺癌外科護理手術(shù)治療肺癌伴SVCS的患者的手術(shù)選擇應(yīng)慎重，目前較為推崇的適應(yīng)證標準是：

1.內(nèi)臟功能能耐受本手術(shù)

2.經(jīng)臨床、CT或MRI及全身骨掃描等檢查，確定肺癌局限在一側(cè)胸腔而無對側(cè)縱隔淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移3.非小細胞肺癌患者4.無名靜脈和上腔靜脈內(nèi)無血栓形成者肺癌伴SVCS的患者手術(shù)后一般需終身抗凝治療。此外，均應(yīng)行術(shù)后補充放療和化療。

2024/3/26肺癌外科護理手術(shù)治療3．擴大左心房切除術(shù)

肺癌侵及心包或沿肺靜脈干累及肺靜脈基底部與左心房匯合處，均可侵及左心房。過去對這類病變均放棄手術(shù)，目前則主張采用擴大左心房切除術(shù)，甚至在體外循環(huán)下施術(shù)。肺切除擴大部分左心房切除術(shù)患者，術(shù)后均應(yīng)給予補充放療和化療。2024/3/26肺癌外科護理手術(shù)治療肺癌侵犯左心房，行肺切除擴大左心房切術(shù)，適應(yīng)證選擇應(yīng)遵循下列原則：1.內(nèi)臟功能耐受本手術(shù)者

2.經(jīng)臨床檢查、CT或MRI、全身放射性核素骨掃描等檢查，確定肺癌局限在一側(cè)胸腔，面野外對側(cè)胸腔和遠處轉(zhuǎn)移者

3.NSCLC者

4.無癌性心包積液者5.估計左心房切除范圍小于1/3者2024/3/26肺癌外科護理三.手術(shù)方法的改進

1．肺上溝瘤手術(shù)方法的改進

術(shù)前放療30Gy，在10天內(nèi)完成。放療結(jié)束后2～3周施行擴大性切除術(shù)，切除范圍包括第1肋全長，第2和第3肋的后部，上三個胸椎椎體的部分，以及相應(yīng)的橫突，肋間神經(jīng)根和第8頸神經(jīng)根、臂叢的下干，部分星狀神經(jīng)節(jié)和交感鏈，受累的肺葉，以及肺門、縱隔淋巴結(jié)。

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2．肺癌手術(shù)之淋巴結(jié)廓清肺癌常伴有淋巴道轉(zhuǎn)移，且與預(yù)后有密切關(guān)系。但是，對于肺癌手術(shù)淋巴結(jié)廓清的方式和范圍，意見尚不一致。近年來國內(nèi)外的研究表明，胸內(nèi)淋巴結(jié)可以呈跳躍式轉(zhuǎn)移，胸內(nèi)淋巴結(jié)大小與是否存在癌轉(zhuǎn)移亦不成正比。2024/3/26肺癌外科護理四.體外循環(huán)技術(shù)的應(yīng)用

將體外循環(huán)技術(shù)用于晚期已浸潤到肺門、縱隔、心臟和大血管的肺癌，從而使常規(guī)方法不能切除的肺癌獲得根治性切除。體外循環(huán)用于肺癌手術(shù)的優(yōu)點是：體外循環(huán)下施術(shù)，心臟和肺均無血流，對侵犯心臟、大血管的晚期肺癌，可在無血條件下切除。術(shù)中無需換氣，可將氣管、支氣管任意開放，施行較復(fù)雜的氣管、隆凸和支氣管重建手術(shù)；可避免手術(shù)鉗阻斷下的操作，減少剝離壓迫腫瘤或應(yīng)用手術(shù)器械而導(dǎo)致的腫瘤細胞血性播散的機會。2024/3/26肺癌外科護理

五.低肺功能界限的突破手術(shù)的基本原則，除了對于病人病變分期的診斷性評價外，其中重要的是對病人全身一般狀況的評估，尤其是肺功能的評估，一般認為當肺活量（VC）占預(yù)計值百分率（VC％）≤50％，最大通氣量（MVV）占預(yù)計值百分率（MVV％）≤50％，第一秒用力呼氣量（FEV1）或FEV1％<50％時剖胸術(shù)的風(fēng)險非常大。MVV%49％～30％者應(yīng)盡量保守或避免手術(shù)，30％以下者禁忌手術(shù)。隨著胸外科新技術(shù)及方法的應(yīng)用，尤其近年來微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，使手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，手術(shù)時間縮短，對肺功能的影響隨之減小，超指征手術(shù)并獲成功報道逐漸增多。圍術(shù)期相關(guān)的麻醉科、呼吸科、手術(shù)重癥監(jiān)護病房及護理等領(lǐng)域的科技水平提高，為超指征肺癌手術(shù)提供了安全保障。

2024/3/26肺癌外科護理隨著胸外科新技術(shù)及方法的應(yīng)用，尤其近年來微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，使手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，手術(shù)時間縮短，對肺功能的影響隨之減小，超指征手術(shù)并獲成功報道逐漸增多。圍術(shù)期相關(guān)的麻醉科、呼吸科、手術(shù)重癥監(jiān)護病房及護理等領(lǐng)域的科技水平提高，為超指征肺癌手術(shù)提供了安全保障。2024/3/26肺癌外科護理六.手術(shù)與外科細胞分子生物學(xué)的結(jié)合

近年從理論上興起的“肺癌外科細胞分子生物學(xué)”，以肺癌為研究對象，以分子機制闡明腫瘤發(fā)生的規(guī)律，并試圖用分子手段去診斷、預(yù)測和治療肺癌，于是出現(xiàn)了肺癌“分子診斷”、“分子指征”、“分子預(yù)后”、“分子治療”（基因治療）的概念。

2024/3/26肺癌外科護理在肺癌外科治療中，肺癌的“分子分期”、“分子定界”、“分子預(yù)后”已具有臨床應(yīng)用意義。

1．肺癌的分子分期（molecularstaging）

肺癌分子生物學(xué)分期的目的是在原有TNM分期的基礎(chǔ)上，把分子生物學(xué)的理論和技術(shù)應(yīng)用到肺癌分期中，為肺癌的外科治療和預(yù)后提供分子依據(jù)。

2024/3/26肺癌外科護理2．肺癌的分子預(yù)后（molecularprognosis）準確判斷肺癌病人的預(yù)后對設(shè)計病人的治療方案極為重要。目前，估計肺癌病人外科治療預(yù)后主要依據(jù)組織病理學(xué)和病理分期（P-TNM）。然而，大量的臨床研究證明一些無臨床癥狀的Ⅰ期NSCLC（尤其是腺癌和大細胞癌），約20%的患者根治性外科手術(shù)后最終死于遠處轉(zhuǎn)移，而部分侵犯心臟大血管的Ⅲb期肺癌（尤其是鱗癌），如能施行擴大的根治切除術(shù)，許多患者卻能獲得長期無癌生存。

2024/3/26肺癌外科護理

因此，應(yīng)用現(xiàn)代分子生物學(xué)的理論和技術(shù)的研究成果，如癌基因、抑癌基因、轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等為分子標志物來估計肺癌的惡性程度、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的危險度，以補充病理學(xué)檢查和TNM分期的不足，更精確地判斷病人的預(yù)后，為術(shù)后的多學(xué)科綜合治療提供依據(jù)，這種“分子預(yù)后”的方法將是下一個世紀肺癌研究領(lǐng)域的前沿和研究熱點。

2024/3/26肺癌外科護理3．肺癌的分子定界（molecularassessment）肺癌切除是否足夠，支氣管殘端是否有癌細胞殘留，這就是肺癌外科手術(shù)的定界問題。傳統(tǒng)的定界方法是術(shù)中快速冰凍切片檢查確定是否有癌殘留，但臨床上卻有不少冰凍或術(shù)后病理報道無癌殘留而出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)者。

2024/3/26肺癌外科護理近年來，國外學(xué)者亦報道肺癌支氣管殘端病理檢查無癌殘留的患者，如有p53基因和Ki-ras基因突變，則這類患者中的部分術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。因此，應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)隱匿性癌灶，準確判斷肺癌浸潤的邊界，稱之為“肺癌分子定界”。

2024/3/26肺癌外科護理肺癌術(shù)前護理1.術(shù)前評估，改善肺泡通氣與換氣功能戒煙，至少兩周保持呼吸道通暢：有大量分泌物時行體位引流，痰液粘稠時行霧化吸入，必要時纖支鏡灌洗。保持口腔衛(wèi)生遵醫(yī)囑給抗生素2024/3/26肺癌外科護理肺癌術(shù)前護理2.糾正營養(yǎng)建議患者積極進均衡飲食營養(yǎng)不良者行胃腸內(nèi)或胃腸外營養(yǎng)2024/3/26肺癌外科護理肺癌術(shù)前護理1.減輕焦慮耐心聽病人的問題，減輕病人不安情緒向病人介紹手術(shù)方案及可能的問題，交代相關(guān)的注意事項，讓病人有充分的思想準備關(guān)心、同情病人，動員親屬給予心理與經(jīng)濟方面的支持2024/3/26肺癌外科護理肺癌術(shù)前護理4.手術(shù)前指導(dǎo)指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸（腹式呼吸），有效咳嗽與翻身指導(dǎo)病人正確床上活動,大、小便指導(dǎo)手術(shù)側(cè)手與關(guān)節(jié)活動介紹胸腔引流設(shè)備及各種管道及注意事項多次、深部咳出、新鮮痰液、立即送檢2024/3/26肺癌外科護理肺癌術(shù)后護理合適體位維持生命體征穩(wěn)定維持呼吸道通暢減輕疼痛維持體液平衡，補充營養(yǎng)活動與休息胸腔閉式引流并發(fā)癥的觀察及護理2024/3/26肺癌外科護理肺癌術(shù)后護理1.合適體位意識未恢復(fù)，頭偏于一側(cè)血壓穩(wěn)定后，半坐臥位肺葉切除或者楔形切除著，半臥、左或右側(cè)臥位，建議健側(cè)臥位，促進患側(cè)肺復(fù)張全肺切除，平臥，1/4側(cè)臥有血痰或支氣管瘺管者，患側(cè)臥位并通知醫(yī)生2024/3/26肺癌外科護理肺癌術(shù)后護理2.維持生命體征穩(wěn)定體溫脈搏、心率呼吸：注意有無呼吸窘迫血壓血氧飽和度2024/3/26肺癌外科護理肺癌術(shù)后護理3.保持呼吸道通暢（貫穿整個圍手術(shù)期）氧氣吸入觀察呼吸頻率，幅度及節(jié)律，呼吸音；有無