肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2課件

肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房南院四十病區(qū)主查人：王煒肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2時(shí)間：2015-12-02地點(diǎn)：主任辦公室參加人員：缺席人員：閱讀后簽名：主持：程月芳護(hù)士長(zhǎng)肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2肺癌概述定義肺癌是一種常見的肺部惡性腫瘤，絕大數(shù)肺癌起源于支氣管粘膜上皮或腺體，是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。肺癌的病因至今尚不完全明確，大量資料表明，長(zhǎng)期大量吸煙是肺癌的一個(gè)重要致病因素。多年吸煙每日40支以上者，肺鱗癌和未分化癌的發(fā)病率比不吸煙者高4~10倍肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2肺解剖生理概要左肺上葉下葉右肺上葉中葉下葉肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2肺解剖生理概要支氣管一級(jí)：左、右支氣管二級(jí)：肺葉支氣管三級(jí)：肺段支氣管肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2病因肺癌的病因復(fù)雜,迄今尚不能確定某一致癌因子，一般認(rèn)為可能與下列因素有關(guān):1、吸煙：肺癌與吸煙、特別與吸煙的關(guān)系比較密切，約有3/4的肺癌是吸煙引起的吸煙者肺癌死亡率比不吸煙者高10-13倍2、物理化學(xué)致癌因子：目前比較公認(rèn)為可致癌的因子有無(wú)機(jī)砷、石棉、鉻、鎳的其他燃燒物以及二氯甲醚和氯甲甲醚等3、空氣污染，特別是工業(yè)廢氣都是肺癌的高危因素4、內(nèi)在因素：家族，遺傳和先天性因素以及免疫功能降低，代謝，內(nèi)分泌功能失調(diào)等也可能是肺癌的高危因素肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2病因5、慢性肺疾病患者：肺結(jié)核、慢性支氣管炎癥等患者，支氣管上皮在慢性感染過(guò)程中可能化生為鱗狀上皮，終至癌變。肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2發(fā)病機(jī)制1、直接擴(kuò)散腫瘤不斷增長(zhǎng)，可阻塞支氣管管腔，同時(shí)還向支氣管外的肺組織內(nèi)擴(kuò)展，靠近肺外圍的腫瘤可侵犯胸膜和胸壁，中央型或靠近縱隔的腫瘤更可侵犯胸膜和胸壁，中央型或靠近縱隔的腫瘤更可侵犯其他器官2、血行轉(zhuǎn)移是肺癌的晚期表現(xiàn)，癌細(xì)胞隨肺靜脈回流到左心后，可轉(zhuǎn)移到體內(nèi)任何部位，常見轉(zhuǎn)移部位為肝、腦、肺，骨骼系統(tǒng)，腎和胰3、支氣管內(nèi)播散肺泡細(xì)胞癌病例，細(xì)支氣管和肺泡壁上的癌細(xì)胞很容易脫落，癌細(xì)胞可以經(jīng)支氣管管道擴(kuò)散到臨近的肺組織中，形成新的癌灶肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2發(fā)病機(jī)制4、淋巴轉(zhuǎn)移肺的淋巴引流有一定的規(guī)律右肺上葉流向右肺門及右上縱膈淋巴結(jié)。右肺中葉流向中、下葉匯總區(qū)淋巴結(jié)，隆突下及右上縱隔淋巴結(jié)肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2病理和分類1、解剖學(xué)部位分類：中央型周圍型

2、組織病理學(xué)分裂：非小細(xì)胞癌（NSCLC）

小細(xì)胞癌（SCLC）是肺癌中惡性程度最高的一種鱗狀上皮細(xì)胞癌多見，易發(fā)生癌性空洞，手術(shù)機(jī)會(huì)多腺癌大細(xì)胞癌等肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2臨床表現(xiàn)一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀：1、咳嗽:早期：多為刺激性咳嗽晚期：支氣管狹窄，咳嗽加重2、咳血：持續(xù)性，不易控制3、喘鳴：為局限性哮鳴音，多為吸氣階段出現(xiàn)，咳嗽后并不消失4、胸悶氣短：器官受壓，胸腔積液，心包積液5、體重減輕，晚期惡病質(zhì)6、阻塞性肺炎癌性毒素所致肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2臨床表現(xiàn)二、腫瘤局部擴(kuò)張引起的癥狀：胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲音嘶啞、壓迫喉返神經(jīng)、上腔靜脈壓迫綜合癥三、肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移四、肺外表現(xiàn):包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)跟血管的異常改變，又稱伴癌綜合癥肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2治療要點(diǎn)肺癌的治療是根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯的范圍和發(fā)展趨勢(shì)，合理的、有計(jì)劃的應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段：1、手術(shù)治療：非小細(xì)胞癌早期病人以手術(shù)治療為主，輔以化療、化學(xué)治療；小細(xì)胞肺癌以化療為主2、化學(xué)治療3、放射治療4、生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑:作為輔助治療，如干擾素、轉(zhuǎn)移因子左旋咪唑等5、其他治療：如中醫(yī)治療、冷凍治療、支氣管動(dòng)脈灌注及栓塞治療等肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2檢查檢驗(yàn)對(duì)于肺癌的診斷檢查，臨床上常見的方法有以下幾種1、X線檢查、CT檢查、磁共振檢查2、支氣管鏡檢查3、放射性核素檢查4、細(xì)胞學(xué)檢查5、剖胸探查術(shù)6、ECT檢查7、縱隔鏡檢查肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2病例分析姓名：朱成明性別：男年齡：73歲床號(hào)：4006住院號(hào)：10249906入院時(shí)間：2015-10-18主訴：肺癌化療后半月現(xiàn)病史：患者2014-08無(wú)明顯誘因下始出現(xiàn)左胸痛伴咳嗽無(wú)痰，無(wú)痰中帶血，2014-09-24查支氣管鏡篩片示：低分化癌，傾向小細(xì)胞癌。病理示：左上葉固有段：粘膜內(nèi)見少量擠壓的異型細(xì)胞，結(jié)果欠清，疑小細(xì)胞癌。予以對(duì)癥化療，化療期間出現(xiàn)Ⅲ度腹瀉，10-18日為進(jìn)一步治療入院，入院查血紅蛋白48g/l，予輸血，營(yíng)養(yǎng)支持治療10-28查血紅蛋白86g/l予拓拔替康膠囊2mgqdd1-5+順鉑30mgd1-4肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2病例分析化療，11-07患者偶有痰中帶血，予止血治療11-10無(wú)痰中帶血,出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，病危，積極予輸紅細(xì)胞、輸血小板、升白細(xì)胞、補(bǔ)充電解質(zhì)等對(duì)癥支持與治療，同時(shí)予保護(hù)性隔離以及頭孢他啶抗炎治療。肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2病例分析既往史：前列腺增大史

輔助檢查：CT：左上肺MT化療后，左上肺炎癥，右中下肺小結(jié)節(jié)，兩下肺小鈣化灶，肝臟及雙腎囊腫，肝左葉稍低密度影，轉(zhuǎn)移性MT可能，部分胸腰椎體密度不均

實(shí)驗(yàn)室檢查：2015-11-10血常規(guī)：白細(xì)胞：1.28×109/L中性粒細(xì)胞：0.43×109/L血紅蛋白：60g/L血小板11×109/L肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2病例分析2015-11-11電解質(zhì)：鉀：2.53mmol/L鈣：1.50mmol/L肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2護(hù)理診斷P1：有出血的危險(xiǎn)：與血小板地下有關(guān)P2：有感染的危險(xiǎn)：與白細(xì)胞、粒細(xì)胞低下，抵抗力下降有關(guān)P3:焦慮、恐懼：與擔(dān)心疾病威脅生命及疾病預(yù)后有關(guān)P4：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗，攝入不足有關(guān)P5：體液不足：與腫瘤消耗，攝入不足有關(guān)P6：體溫過(guò)高：與白細(xì)胞降低有關(guān)P7：舒適度改變：與化療及骨髓抑制有關(guān)P8：知識(shí)缺乏：與不了解疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)P9：預(yù)感性悲哀：與腫瘤進(jìn)展，對(duì)治療喪失信心有關(guān)P10：生活自理能力缺陷：與化療所致毒副作用有關(guān)肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2護(hù)理診斷P11：潛在并發(fā)癥：有深靜脈血栓的危險(xiǎn)、有受傷的危險(xiǎn)、口腔黏膜完整性受損的危險(xiǎn)肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2護(hù)理措施有出血的危險(xiǎn)1、血小板低于20×109/L,指導(dǎo)病人絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜2、遵醫(yī)囑予靜脈輸注血小板，皮下注射重組人白介素-11升血小板治療3、密切觀察患者的神志瞳孔、血壓的變化，當(dāng)患者出現(xiàn)視物模糊、頭痛、噴射性嘔吐時(shí)，應(yīng)視為顱內(nèi)出血的可能4、多食高纖維素的食物，保持大便通暢，避免用力排便，必要時(shí)給予軟化劑5、觀察患者皮膚黏膜有無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)，鼻腔、牙齦有無(wú)出血等，觀察尿液，大便的顏色，發(fā)現(xiàn)問題立即匯報(bào)醫(yī)師肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2護(hù)理措施6、合理安排治療，減少穿刺次數(shù)，靜脈補(bǔ)液應(yīng)用淺靜脈留置針，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，注射時(shí)應(yīng)選用小號(hào)針頭，穿刺后延長(zhǎng)局部壓迫時(shí)間7、囑患者不要用力擤鼻涕，不要用手挖鼻腔、用軟毛牙刷刷牙，禁用牙簽剔牙8、避免粗糙、生硬、刺激的食物，預(yù)防消化道出血9、監(jiān)測(cè)患者的血象肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)1、遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞刺激因子皮下注射，并予頭孢他啶抗炎治療，入住層流床，限制人員探視，定時(shí)開窗通風(fēng)2、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程3、檢測(cè)患者的體溫及血象4、囑患者注意口腔衛(wèi)生，每餐后漱口，給予口腔護(hù)理，觀察口腔有無(wú)潰瘍，注意個(gè)人衛(wèi)生，飯前，便后洗手，做好會(huì)陰和肛周護(hù)理，注意飲食衛(wèi)生5、注意保暖，避免受涼肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2護(hù)理措施層流床使用護(hù)理1、患者入層流病房前沐浴更衣2、層流病床圍簾內(nèi)紫外線消毒，并以含氯消毒液擦拭，地面以含氯溶液消毒，病室內(nèi)空氣紫外線消毒2次，啟動(dòng)層流床裝置開關(guān)3、護(hù)士在圍簾內(nèi)進(jìn)行護(hù)理操作，治療護(hù)理盡量集中進(jìn)行，圍簾外健康家屬陪護(hù)，患者的生活及治療都在圍簾內(nèi)，勤換病員服及床單元4、病室內(nèi)每日開窗通風(fēng)2次，每日擦拭層流床，室內(nèi)嚴(yán)格消毒，患者入住層流床期間，觀察患者體溫變化及血象變化，發(fā)熱時(shí)可留取可疑標(biāo)本進(jìn)行病原體檢查5、患者及家屬佩戴口罩，嚴(yán)格限制人員探視肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2護(hù)理措施焦慮、恐懼預(yù)感性悲哀1、向患者講解病房環(huán)境及疾病相關(guān)知識(shí)，建立良好的護(hù)患關(guān)系2、幫助家屬與患者間更好的溝通，給予患者心理支持，與其多溝通，了解患者的心理情況，給予心理支持與疏導(dǎo)3、向患者講解骨髓抑制的原因及恢復(fù)時(shí)間與過(guò)程，讓患者對(duì)骨髓抑制有正確的認(rèn)識(shí)并能積極面對(duì)，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受4、告訴病人當(dāng)焦慮、恐懼不能緩解時(shí)，可隨時(shí)向醫(yī)護(hù)人員尋求幫助肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2護(hù)理措施5、鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療6、認(rèn)真回答病人提出的有關(guān)治療與護(hù)理方面的問題，鼓勵(lì)病人參與疾病的治療和護(hù)理計(jì)劃的決策制定過(guò)程7、鼓勵(lì)和引導(dǎo)病人以恰當(dāng)?shù)姆绞桨l(fā)泄悲痛情緒，理解并尊重病人8、提供耐心細(xì)致的護(hù)理肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)1、鼓勵(lì)病人少量多餐，進(jìn)食易消化，高熱量，高蛋白，高維生素食物，2、多吃新鮮蔬菜，優(yōu)質(zhì)蛋白食物如雞、魚和豆類3、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，濕潤(rùn)，以增進(jìn)食欲4、根據(jù)患者喜好，準(zhǔn)備色、香、味俱全的食物5、遵醫(yī)囑予營(yíng)養(yǎng)支持治療6、創(chuàng)造清潔、舒適的進(jìn)餐環(huán)境，注意飲食衛(wèi)生肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2護(hù)理措施體液不足1、遵醫(yī)囑予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣治療，指導(dǎo)患者多食橙子，香蕉，木耳，海帶，蝦皮，豆制品，牛奶等補(bǔ)充鉀離子和鈣離子2、監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察其出入量，及電解質(zhì)情況3、加強(qiáng)生活護(hù)理，防止跌倒等意外損傷肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2護(hù)理措施體溫過(guò)高1、嚴(yán)密觀察病情，定時(shí)測(cè)量體溫，遵醫(yī)囑予頭孢他啶抗炎治療，并結(jié)合物理降溫2、給予患者足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，鼓勵(lì)患者多飲水，以3000ml/d為宜，進(jìn)餐前后漱口3、及時(shí)更換床單元及病員服，定時(shí)開窗通風(fēng)肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2護(hù)理措施舒適度的改變1、建立良好護(hù)患關(guān)系，與病人真誠(chéng)的交流與溝通2、保持細(xì)致的工作態(tài)度，高度的責(zé)任感，認(rèn)真傾聽患者的主訴，同時(shí)仔細(xì)觀察病人的表情、體態(tài)等，如面部表情、肌肉緊張程度以及軀體的活動(dòng)等，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)不適正確處理3、給予心理支持4、角色尊重：護(hù)士除了用親切的語(yǔ)言，尊敬的稱呼外，還要不時(shí)聽取病人對(duì)治療護(hù)理的意見5、改善環(huán)境：協(xié)助病人搞好個(gè)人衛(wèi)生清潔工作，注意病室的整潔、通風(fēng)、溫度與濕度適當(dāng)肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2護(hù)理措施知識(shí)缺乏1、主動(dòng)向患者及家屬講解治療期間可能出現(xiàn)的情況，使病人及家屬有足夠的心理準(zhǔn)備，主動(dòng)積極配合治療2、以多種形式向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，自我護(hù)理的重要性3、做好健康宣教，耐心解答患者疑問肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2護(hù)理措施生活自理能力缺陷1、床邊備呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方2、專人陪護(hù)，協(xié)助做好生活護(hù)理如洗簌，更衣，擦浴，洗頭等，提供合適的就餐體位3、滿足患者的合理需求4、鼓勵(lì)病人在病情允許情況下，循序漸進(jìn)，逐步完成部分或全部自理活動(dòng)肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2護(hù)理措施潛在并發(fā)癥護(hù)理1、指導(dǎo)患者床上主動(dòng)活動(dòng)肢體，密切觀察四肢有無(wú)腫脹，疼痛等2、患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)因素為5分，床頭，腕帶做好標(biāo)識(shí)，專人陪護(hù)，予安全宣教，簽告知書，指導(dǎo)病人坐起時(shí)，手扶床邊，雙腿下垂，靜坐一分鐘后再站立3、注意口腔衛(wèi)生，避免損傷口腔黏膜，避免辛辣食物和局部刺激，保證飲食中膳食纖維的含量和水分?jǐn)z入，保證充足的睡眠肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2病人現(xiàn)況患者目前神志清，精神一般，貧血貌，偶有咳嗽，無(wú)痰中血，無(wú)胸悶氣促，予Ⅰ級(jí)，普食，生活能部分自理2015-11-20查電解質(zhì)：鉀：3.58mmol/L，鈣：1.87mmol/L2015-11-27查血常規(guī)：白細(xì)胞：8.92×109/L，中性粒細(xì)胞：6.45×109/L，血紅蛋白：70g/L，血小板211×109/L。

肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2健康教育1、定期復(fù)查，一般1-2個(gè)月進(jìn)行一次胸部x片，肝臟B超檢查，定時(shí)復(fù)查各項(xiàng)血指標(biāo)2、戒煙禁酒，遠(yuǎn)離一切呼吸道刺激物，以免影響肺功能3、提倡健康生活方式，保持口腔清潔，適當(dāng)活動(dòng)和休息，預(yù)防感冒4、進(jìn)高蛋白，高熱量，高維生素，易消化食物，多吃新鮮水果，合理搭配飲食5、保持情緒穩(wěn)定，正確面對(duì)疾病肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2知識(shí)連接層流床繼發(fā)感染的判斷：住層流床前不發(fā)熱，24小時(shí)后測(cè)體溫≥38.50C有明確感染灶者留取標(biāo)本檢驗(yàn)提示感染者肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2骨髓抑制一般認(rèn)為，粒細(xì)胞的減少通常開始于化療停藥后一周，至停藥10-14日達(dá)到最低點(diǎn)，在低水平維持2~3天后緩慢回升，至第21~28天恢復(fù)正常，呈U型。血小板降低比粒細(xì)胞降低出現(xiàn)稍晚，也在兩周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留時(shí)間較短即迅速回升，成V型。紅細(xì)胞下降出現(xiàn)的時(shí)間更晚肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2化療后骨髓抑制分度01234血紅蛋白（g/L）≥110105-9594-8079-65＜65

白細(xì)胞（109/L）≥4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.0＜1.0粒細(xì)胞（109/L）≥2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.5＜0.5血小板（109/L）≥10099-7574-5049-25＜25肺癌晚期伴骨髓抑制護(hù)理查房-2十大癌癥信號(hào)1、食管癌的信號(hào)：吞咽食物時(shí)有哽噎感、疼痛、胸骨后悶脹不適、食管內(nèi)有異物感或上腹部疼痛。2、胃癌的信號(hào)：上腹部疼痛，俗稱心口疼。早起胃癌患者往往平時(shí)一向很好，逐漸發(fā)現(xiàn)胃部不適或有疼痛，服止痛止酸藥物不能緩解，持續(xù)消化不好。3、肺癌信號(hào)：刺激性咳嗽，且久咳不愈或血痰，肺癌多生長(zhǎng)在支氣管壁，由于癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，破壞了正常組織結(jié)構(gòu)，強(qiáng)烈刺激支氣管，引起咳嗽。經(jīng)抗生素，止咳藥不能很好緩解，且逐漸加重，偶爾有血痰