抗心絞痛藥 (1)講解

pharmacology抗心絞痛藥一、心絞痛概述01心絞痛病因02心絞痛的分類03心絞痛臨床表現(xiàn)一、心絞痛概述01心絞痛病因心肌供氧（冠脈血流、灌注壓、側(cè)支循環(huán)）和耗氧（心肌收縮力、心率、室壁張力）失衡，供氧小于耗氧導(dǎo)致心肌缺血缺氧。一、心絞痛概述02心絞痛的分類穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定心絞痛變異型心絞痛一、心絞痛概述03心絞痛臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為心前區(qū)壓榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射到心前區(qū)與左上肢，持續(xù)數(shù)分鐘，常發(fā)生于勞動或情緒激動時(shí)，體息或含化硝酸酯類藥物(如硝酸甘油)后癥狀消失。藥物治療是冠心病治療的基石正確應(yīng)用藥物對冠心病進(jìn)行一、二級預(yù)防和治療乃至病后的心臟康復(fù)，均具有重要意義介入治療、外科手術(shù)治療的圍術(shù)期以及術(shù)后，也需堅(jiān)持長期規(guī)范化的藥物治療冠心病預(yù)防及治療原則：①生活習(xí)慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重，生活規(guī)律，防止過勞和焦慮等②藥物治療：主要包括抗血栓（抗血小板、抗凝）藥物和溶栓藥物，減輕心肌耗氧藥物（β阻滯劑），緩解心絞痛藥物（硝酸酯類），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊藥物（他汀類藥物）等③血運(yùn)重建治療：包括PCI和CABG減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議推薦類別等級使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作IB使用β阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能夠24h對抗心肌缺血IA當(dāng)不能耐受β阻滯劑或其作為初始治療藥物效果不滿意時(shí)，可使用二氫吡啶類鈣拮抗劑IA長效硝酸酯類藥物IB尼可地爾IC合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物IB如使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)用β阻滯劑治療效果不理想，將長效鈣拮抗劑換用或加用長效硝酸酯類藥物或尼可地爾。使用硝酸酯類藥物應(yīng)注意避免發(fā)生耐藥性IIaC可使用改善代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療，或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療IIbB改善預(yù)后的藥物治療建議推薦類別等級無用藥禁忌（如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林病史）的患者口服阿司匹林IA所有穩(wěn)定型心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C目標(biāo)值＜2.6mmol/L(100mg/dl)；所有ACS患者，LDL-C目標(biāo)值＜1.8mmol/L(70mg/dl)IA所有合并糖尿病、心衰、左室收縮功能不全、高血壓、心梗后左室功能不全的患者，使用ACEI。不能耐受ACEI者用ARB替代IA心梗后穩(wěn)定型心絞痛或心衰患者使用β阻滯劑IA有明確冠狀動脈疾病的患者使用ACEIIIaB不能使用阿司匹林者，可使用氯吡格雷作為替代治療IIaB對于ACS后穩(wěn)定的患者，在他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上加用依折麥布使LDL-C水平進(jìn)一步降低至1.4mmol/L（53.2mg/dl），能夠中度減少心血管事件IIaB糖尿病或代謝綜合征合并低HDL-C和高TG的患者接受貝特或煙酸類藥物治療IIbB主要內(nèi)容冠心病用藥分類急性冠狀動脈綜合征合理用藥指南慢性穩(wěn)定型心絞痛合理用藥指南微血管性心絞痛冠心病特殊合并癥的用藥治療原則ACS患者的急救措施發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀時(shí)應(yīng)立即休息，并盡早向急救中心呼救無禁忌證者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，每5分鐘重復(fù)1次，總量不超過1.5mgSTEMI患者采用PCI盡早開通梗死相關(guān)動脈，可明顯降低死亡率，減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后STEMI患者的溶栓治療溶栓治療適應(yīng)證2個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)≥0.2mV、肢導(dǎo)≥0.1mV），或提示STEMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間＜12h，年齡＜75歲（I類推薦）ST段抬高，年齡＞75歲，無論是否溶栓，死亡風(fēng)險(xiǎn)均很大（IIa類推薦）發(fā)病12～24h，溶栓治療獲益不大，但對進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓（IIb類推薦）STEMI就診時(shí)收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓的益處與出血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。對此類患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、將血壓降至150/90mmHg時(shí)再溶栓，但是否能降低顱內(nèi)出血尚未得到證實(shí)（IIb類推薦）雖有ST段抬高，但發(fā)病時(shí)間＞24h，缺血性胸痛已消失或僅有ST段壓低者不主張溶栓（III類推薦）①既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；②顱內(nèi)腫瘤；③近期（2～4周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；④可疑主動脈夾層；⑤入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；⑥正在使用治療劑量的抗凝藥物，已知有出血傾向；⑦近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時(shí)間（＞10分鐘）的心肺復(fù)蘇；⑧近期（＜3周）外科大手術(shù)；⑨近期（＜2周）曾在不能壓迫部位的大血管穿刺；⑩曾使用鏈激酶（尤其5天～2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^敏者，不能重復(fù)使用鏈激酶；?妊娠；?活動性消化性潰瘍?nèi)芩ㄖ委熃勺C常用的溶栓藥物及用法溶栓藥物推薦用法尿激酶150萬U，30分鐘內(nèi)靜脈滴注，同時(shí)配合肝素皮下注射7500～10000U，每12小時(shí)1次，或低分子肝素皮下注射，每日2次，共3-5天鏈激酶或重組鏈激酶150萬U，1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，配合皮下肝素應(yīng)用，方法同上rt-PA一次用量為50mg。8mg靜脈注射，42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注。溶栓前靜脈肝素5000U，繼之1000U/h靜滴尿激酶原或重組人尿激酶原一次用量為50mg。先將20mg溶于10ml生理鹽水，3分鐘內(nèi)靜脈注射完畢，余30mg溶于90ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢瑞替普酶18mg（10MU）＋18mg（10MU）每次緩慢靜脈注射2min以上，2次間隔30min。注射時(shí)使用單獨(dú)的靜脈通路，不與其他藥物混合給藥，2次靜注給藥間隔期間以生理鹽水或5%葡萄糖維持管路通暢STEMI患者的抗栓治療推薦類別等級抗血小板治療所有無阿司匹林禁忌的患者初始口服負(fù)荷劑量100~300mg，并長期100mg每天維持IA在阿司匹林基礎(chǔ)上增加一種P2Y12拮抗劑，并維持至少12個(gè)月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）。選擇包括：IA替格瑞洛：無禁忌證患者給予負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg，每天2次IB氯吡格雷：負(fù)荷劑量600mg，維持劑量75mg，每天1次，用于無替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB

首次醫(yī)療接觸時(shí)給予P2Y12受體拮抗劑IB緊急情況、存在無復(fù)流證據(jù)或發(fā)生血栓并發(fā)癥時(shí)考慮使用GPIIIaC轉(zhuǎn)運(yùn)行直接PCI治療的高?；颊呖煽紤]上游使用GPIIIbB所有無阿司匹林禁忌證者初始口服負(fù)荷劑量100~300mg，并長期100mg每天維持IA抗凝治療所有患者PCI術(shù)中在抗血小板治療基礎(chǔ)上加用抗凝藥物IA綜合考慮缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)及有效性和安全性，選擇性地使用抗凝藥物IC常規(guī)靜注普通肝素70~100U/kg；若計(jì)劃合用GPI時(shí)，一次性靜注普通肝素50~70U/kgICPCI術(shù)中使用比伐蘆定（一次性靜注0.75mg/kg，隨后1.75mg/kg/h維持至術(shù)后3~4h）IA中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等.中華心血管病雜志,2016,44(5):382-400.NSTE-ACS患者的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化治療NSTE-ACS的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化治療包括：抗缺血、抗血小板和抗凝治療部分患者經(jīng)強(qiáng)化的內(nèi)科治療，病情即趨于穩(wěn)定；另一部分患者經(jīng)保守治療無效，需要早期介入治療目前已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)發(fā)現(xiàn)他汀類藥物治療對ACS患者有益，建議盡早使用NSTE-ACS患者的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化治療-抗缺血治療推薦類別等級無禁忌證的進(jìn)行性缺血癥狀發(fā)生時(shí)推薦早期使用β阻滯劑IB推薦KillipIII級以下患者接受β阻滯劑長期治療IB舌下及靜脈硝酸酯類藥物可用于緩解心絞痛（避免與磷酸二酯酶抑制劑同時(shí)應(yīng)用，24小時(shí)內(nèi)使用西地那非及伐地那非、48小時(shí)內(nèi)使用他達(dá)拉非，以避免血壓過度下降）；靜脈硝酸酯類可用于反復(fù)心絞痛、難治性高血壓及有心衰傾向的患者IC對于疑似/確診的痙攣性心絞痛患者，應(yīng)使用鈣拮抗劑及硝酸酯類藥物，避免使用β阻滯劑IIaB推薦類別等級所有無阿司匹林禁忌患者初始口服負(fù)荷劑量100~300mg，并長期100mg每天維持IA在阿司匹林基礎(chǔ)上加一種P2Y12拮抗劑，并維持至少12個(gè)月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）。選擇包括：IA替格瑞洛：負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg，每天2次。所有無禁忌證、缺血中-高危風(fēng)險(xiǎn)（如肌鈣蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，均建議首選替格瑞洛IB氯吡格雷：負(fù)荷劑量600mg，維持劑量75mg每天一次。用于無禁忌證或需要長期口服抗凝藥治療的患者IB需要早期行PCI治療時(shí)，首選替格瑞洛，次選氯吡格雷IIaB對于缺血風(fēng)險(xiǎn)高、出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上加用P2Y12拮抗劑治療>1年IIbA緊急情況或發(fā)生血栓并發(fā)癥時(shí)考慮使用GPIIIaC未知冠狀動脈病變的患者，不推薦行GPI預(yù)處理IIIANSTE-ACS患者的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化治療-抗血小板治療中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等.中華心血管病雜志,2016,44(5):382-400.推薦類別等級所有患者PCI術(shù)中在抗血小板治療基礎(chǔ)上加用抗凝藥物IA綜合考慮缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)及有效性和安全性，選擇性地使用抗凝藥物ICPCI術(shù)中使用比伐蘆定（一次性靜脈注射0.75mg/kg，隨后1.75mg/kg/h維持至術(shù)后3~4h）作為普通肝素合用GPI的替代治療（ACT不小于225s）IAPCI開始時(shí)，對未用其它抗凝劑患者，一次性靜注普通肝素70~100U/kg。合用GPI時(shí)，一次性靜注普通肝素50~70U/kgIB手術(shù)開始時(shí)應(yīng)用肝素抗凝的患者，可考慮在ACT監(jiān)測下追加肝素（ACT不小于225s）IIbBPCI術(shù)前使用磺達(dá)肝癸鈉（每天2.5mg）的患者，在PCI術(shù)中一次性靜注普通肝素85U/kg，或普通肝素60U/kg合用GPIIB對于皮下依諾肝素預(yù)處理患者，PCI術(shù)中應(yīng)考慮靜脈使用依諾肝素IIaBPCI后停止抗凝治療，除非存在其他抗凝指征IIaCNSTE-ACS患者的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化治療-抗凝治療中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等.中華心血管病雜志,2016,44(5):382-400.與腎功能相關(guān)的抗凝藥物使用劑量藥物建議腎功能正?；駽KD1～3期[eGFR≥30ml/min·1.73m2)]CKD4期[eGFR15～29ml/(min·1.73m2)]CKD5期[eGFR＜15ml/(min·1.73m2)]普通肝素造影前負(fù)荷劑量為60～70IU/kg（最大劑量為5000IU），維持劑量為12～15IU/(kg·h)（最大劑量為1000IU/h），目標(biāo)APTT為對照的1.5～2.5倍。PCI期間劑量為70～100IU/kg，如果聯(lián)用GPI，劑量調(diào)整為50～70IU/kg無調(diào)整無調(diào)整依諾肝素1mg/kg皮下注射，每日2次1mg/kg皮下注射，每日1次不推薦磺達(dá)肝癸鈉2.5mg/kg皮下注射，每日1次如果eGFR＜20ml/(min·1.73m2)不推薦不推薦比伐蘆定靜脈用藥，負(fù)荷劑量0.75mg/kg，維持劑量為1.75mg/(kg·h)負(fù)荷劑量不調(diào)整，維持劑量減為1mg/(kg·h)透析狀態(tài)下，負(fù)荷劑量不調(diào)整，維持劑量減為0.25mg/(kg·h)主要內(nèi)容冠心病用藥分類急性冠狀動脈綜合征合理用藥指南慢性穩(wěn)定型心絞痛合理用藥指南緩解心絞痛/心肌缺血治療預(yù)防危險(xiǎn)事件治療微血管性心絞痛冠心病特殊合并癥的用藥治療原則慢性穩(wěn)定性心絞痛-緩解心絞痛/心肌缺血治療一線治療藥物：β阻滯劑/鈣拮抗劑、短效硝酸酯類二線治療藥物：長效硝酸酯類、伊伐雷定/尼可地爾/雷諾嗪/曲美他嗪等其他抗心肌缺血藥物根據(jù)患者的并發(fā)癥/耐受性，必要時(shí)將二線藥物作為一線治療藥物慢性穩(wěn)定性心絞痛-預(yù)防危險(xiǎn)事件治療抗血小板治療藥物除有禁忌證外，建議每天服用低劑量阿司匹林（75～150mg，常用劑量為每日100mg）不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷實(shí)施介入性血運(yùn)重建術(shù)后的患者應(yīng)終身服用阿司匹林（每日75～150mg，常用劑量為每日100mg），置入藥物支架患者應(yīng)將雙抗延長至12個(gè)月，置入新一代藥物支架的患者雙抗療程可縮短至術(shù)后6個(gè)月他汀類藥物如無禁忌證應(yīng)接受積極降低LDL-C治療，將血漿LDL-C控制于＜1.8mmol/L，或至少較基礎(chǔ)值降低50%ACEI/ARB伴高血壓、糖尿病、LVEF＜40%、合并慢性腎臟病的患者，如無禁忌證，均應(yīng)接受ACEI不能耐受ACEI時(shí)改用ARB合并其他血管病變患者，ACEI或ARB治療也是合理的感冒疫苗接種對無癥狀缺血性心臟病患者推薦每年接種感冒疫苗鑒于目前缺乏循證證據(jù)，不推薦其他治療試圖減低心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)的藥物（如更年期女性激素替代療法、維生素C、維生素E、β胡蘿卜素、葉酸或維生素B6、維生素B12），也不推薦用大蒜素、輔酶Q10等降低無癥狀缺血性心臟病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)和改善預(yù)后主要內(nèi)容冠心病用藥分類急性冠狀動脈綜合征合理用藥指南慢性穩(wěn)定型心絞痛合理用藥指南微血管性心絞痛冠心病特殊合并癥的用藥治療原則藥物特點(diǎn)推薦β阻滯劑使用后可減慢心率，降低血壓，使心肌收縮力減弱而降低氧耗量，發(fā)揮抗心絞痛作用治療微血管性心絞痛的首選之一，特別是針對靜息時(shí)心率快或低勞動強(qiáng)度的患者鈣拮抗劑抑制L-型鈣離子通道，通過減輕細(xì)胞內(nèi)鈣瞬變降低細(xì)胞活性，使細(xì)胞產(chǎn)生負(fù)性變時(shí)變力變傳導(dǎo)作用，進(jìn)而減少外周血管阻力，產(chǎn)生降壓、舒張血管等生物學(xué)效應(yīng)有效性目前尚缺乏大規(guī)模臨床對照試驗(yàn)證實(shí)。心絞痛癥狀控制不佳時(shí)，可作為主要的治療藥物硝酸酯類藥物通過釋放NO進(jìn)一步激活鳥苷酸環(huán)化酶，最終引起血管擴(kuò)張等生物學(xué)效應(yīng)對于微血管性心絞痛的治療作用尚不明確，臨床證據(jù)不足，需謹(jǐn)慎使用ACEI通過減少血管緊張素Ⅱ的釋放和內(nèi)皮緩激肽的降解產(chǎn)生抗縮血管作用及抗細(xì)胞凋亡作用喹那普利可以減少微血管性心絞痛女性患者心絞痛發(fā)作頻率，改善冠狀動脈血流指數(shù)，尤其是冠狀動脈血流儲備低值的患者收益更大他汀類藥物調(diào)節(jié)患者內(nèi)皮依賴性血管舒張以減輕癥狀聯(lián)用他汀類藥物及鈣拮抗劑效果更佳其他

藥物尼可地爾是ATP敏感性鉀通道開放劑，可擴(kuò)張微小冠狀動脈，增加冠狀動脈血流尼可地爾可改善微血管性心絞痛，在冠狀動脈微血管病的治療中越來越受到重視微血管性心絞痛的藥物治療二、抗心絞痛藥1.硝酸酯類硝酸酯類1.1硝酸甘油、短效、不可口服1.2.單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨酯等：長效、可口服二、抗心絞痛藥1.硝酸酯類作用與用途擴(kuò)張冠脈、降低心肌耗氧量、改善心肌血供等作用，治療冠心病擴(kuò)張血管引起頭暈、頭痛、血壓下降等，高鐵血紅蛋白血癥不良反應(yīng)1.1硝酸甘油、短效、不可口服二、抗心絞痛藥2.β受體阻斷藥—**洛爾321降低心肌耗氧改善缺血區(qū)血供改善心肌代謝抗心絞痛作用二、抗心絞痛藥2.β受體阻斷藥—**洛爾與硝酸甘油合用基礎(chǔ)010203應(yīng)用硝酸甘油擴(kuò)張血管，可反射性引起心率加快，使心肌耗氧量增加而

加重心絞痛。與普萘洛爾合用，普萘洛爾致冠脈收縮和心室容積增大的缺點(diǎn)可被硝酸甘油抵消，而硝酸甘油引起的心率增快，可被普萘洛爾所對抗。但聯(lián)用時(shí)應(yīng)注意其協(xié)同的降壓作用，調(diào)整用量，以防血壓驟降。二、抗心絞痛藥3.鈣通道阻斷藥——**地平作用用途降低心臟耗氧擴(kuò)張冠脈改善血流保護(hù)缺血心肌變異型心絞痛（冠狀動脈痙攣所致）首選由國家心血管病中心、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會以及中華醫(yī)學(xué)會檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會組成血脂指南修訂聯(lián)合委員會共同完成中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）于2016年10月24日正式頒布。中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）發(fā)表2930概覽我國成人血清總膽固醇（TC）平均為4.50mmol/L，高膽固醇血癥的患病率4.9%；甘油三酯（TG）平均為1.38mmol/L，高TG血癥的患病率13.1%

；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）平均為1.19mmol/L，低HDL-C血癥的

患病率33.9%中國成人血脂異常總體患病率高達(dá)40.40%，較2002年呈大幅度上升人群血清膽固醇水平的升高將導(dǎo)致2010年-2030年期間我國心血管病事件約增加920萬我國兒童青少年高膽固醇血癥患病率也有明顯升高，預(yù)示未來中國成人血脂異常患病及相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)將繼續(xù)加重分層TCLDL-CHDL-CTG合適范圍＜5.18(200l)＜3.37(130)≥1.04(40)＜1.70(150)邊緣升高5.18～(200-239)3.37～4.12

(130-159)1.70～2.25

(150-199)升高≥6.22(240)≥4.14(160)≥1.55(60)≥2.26(200)降低＜1.04(40)分層TCLDL-CHDL-C非-HDL-CTG理想水平＜2.6（100）＜3.4（130）合適水平＜5.2（200）＜3.4（130）＜4.1（160）＜1.7（150）邊緣升高≥5.2（200）且

＜6.2（240）≥3.4（130）且

＜4.1（160）≥4.1（160）且

＜4.9（190）≥1.7（150）且

＜2.3（200）升高≥6.2（240）≥4.1（160）≥4.9（190）≥2.3（200）降低＜1.0（40）2007版指南-血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)[mmol/L(mg/dl)]2016版指南-中國ASCVD一級預(yù)防人群血脂合適水平和異常分層標(biāo)準(zhǔn)31增加了對10年ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為中危且年齡＜55歲的人群進(jìn)行ASCVD余生危險(xiǎn)評估的建議，以利于早期識別ASCVD余生危險(xiǎn)為高危的個(gè)體，并進(jìn)行積極干預(yù)提出用“缺血性心血管病”（冠心病和缺血性卒中）發(fā)病危險(xiǎn)來反映血脂異常及其他心血管病主要危險(xiǎn)因素的綜合致病危險(xiǎn)。NegativePositive2016版血脂指南2007版血脂指南血脂異常危險(xiǎn)評估3233血脂異常篩查早期檢出血脂異常個(gè)體，監(jiān)測其血脂水平變化，是有效實(shí)施ASCVD防治措施的重要基礎(chǔ)建議20~40歲成年人

至少每5年測量1次血

脂（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；建議40歲以上男性和絕經(jīng)

期后女性每年檢測血脂；ASCVD患者及其高危人群，應(yīng)每3~6個(gè)月測定1次血脂。因ASCVD住院患者，應(yīng)在入院時(shí)或入院24h內(nèi)檢測血脂早期篩查成年人篩查ASCVD患者篩查血脂檢查的重點(diǎn)對象有ASCVD病史者A存在多項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群B有早發(fā)性心血管病家族史者（指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血癥患者C皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者D血脂檢查的重點(diǎn)對象34符合下列任意條件者，可直接列為高?；驑O高危人群極高危：ASCVD患者高危：（1）LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L

（2）糖尿病患者1.8mmol/L≤LDL-C＜4.9mmol/L（或）3.1mmol/L≤TC

＜7.22mmol/L且年齡≥40歲不符合者，評估10年ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)*血清膽固醇水平分層（mmol/L）3.1≤TC＜4.1（或）

1.8≤LDL-C＜2.64.1≤TC＜5.2（或）

2.6≤LDL-C＜3.45.2≤TC＜7.2（或）

3.4≤LDL-C＜4.9無高血壓0～1個(gè)

2個(gè)

3個(gè)低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）中危（5%～9%）低危（＜5%）中危（5%～9%）中危（5%～9%）

有高血壓0個(gè)

1個(gè)

2個(gè)

3個(gè)低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）中危（5%～9%）中危（5%～9%）中危（5%～9%）高危（≥10%）高危（≥10%）高危（≥10%）高危（≥10%）高危（≥10%）具有以下任意2項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，定義為高危：○收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg○B(yǎng)MI≥28kg/㎡○非-HDL-C≥5.2mmol/L○吸煙○HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dl)ASCVD10年發(fā)病危險(xiǎn)為中危且年齡小于55歲者，評估余生危險(xiǎn)注：*：包括吸煙、低HDL-C及男性≥45歲或女性≥55歲。慢性腎病患者的危險(xiǎn)評估及治療請參見特殊人群血脂異常的治療。2016版血脂指南3536干預(yù)靶點(diǎn)目標(biāo)值設(shè)定血脂異常尤其是LDL-C升高是導(dǎo)致ASCVD發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素。推薦以LDL-C為首要干預(yù)靶點(diǎn)（I類推薦，A級證據(jù)）非-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）調(diào)脂治療需要設(shè)定目標(biāo)值（I類推薦，C級證據(jù)）若取消調(diào)脂目標(biāo)值則會嚴(yán)重影響患者服用調(diào)脂藥的依從性。從調(diào)脂治療獲益的角度來說，長期堅(jiān)持治療最為重要。目標(biāo)值設(shè)定37調(diào)脂達(dá)標(biāo)值

凡臨床上診斷為ASCVD（包括急性冠狀動脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、血運(yùn)重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈粥樣硬化病等）患者均屬極高危人群。

而在非ASCVD人群中，則需根據(jù)膽固醇水平和危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度及其數(shù)目多少，進(jìn)行危險(xiǎn)評估，將其分為高危、中危或低危，由個(gè)體心血管病發(fā)病危險(xiǎn)程度決定需要降低LDL-C的目標(biāo)值。不同危險(xiǎn)人群需要達(dá)到的LDL-C/非-HDL-C目標(biāo)值有很大不同（見下表，I類推薦，B級證據(jù)）。38解讀：

極高?；颊叨x為所有ASCVD患者，目標(biāo)值為LDL-C≤1.8mmol/L。如果由于基線值較高，就盡量降50%

。

高危患者的定義糖尿病患者ANDLDL-C≥1.8mmol/LAND年齡≥40歲高血壓患者ANDLDL-C≥2.6mmol/LAND2個(gè)危險(xiǎn)因素高血壓患者AND3個(gè)危險(xiǎn)因素高?；颊叩哪繕?biāo)值是LDL-C≤2.6mmol/L中低?；颊吣繕?biāo)值是LDL-C≤3.4mmol/L。

39血脂異常治療原則1.臨床上應(yīng)根據(jù)個(gè)體ASCVD危險(xiǎn)程度，決定是否啟動藥物調(diào)脂治療。2.將降低LDL-C水平作為防控ASCVD危險(xiǎn)的首要干預(yù)靶點(diǎn)，非-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)。3.調(diào)脂治療需設(shè)定目標(biāo)值：極高危者LDL-C<1.8mmol/L；高危者LDL-C<2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4mmol/L。4.LDL-C基線值較高不能達(dá)目標(biāo)值者，LDL-C至少降低50%。極高危患者LDL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)者，LDL-C仍應(yīng)降低30%左右。5.臨床調(diào)脂達(dá)標(biāo)，首選他汀類調(diào)脂藥物，起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用。TGHDL-C對于HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）者，主張控制飲食和改善生活方式。是風(fēng)險(xiǎn)評估參數(shù)，而非藥物干預(yù)靶點(diǎn)。其他血脂異常的干預(yù)TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）時(shí)，首選非藥物干預(yù)措施，包括治療性飲食，減輕體重，減少飲酒。TG水平輕、中度升高[2.3～5.6mmol/L(200-500mg/dl)]，為了防控ASCVD危險(xiǎn)，雖然以降低LDL-C水平為主要目標(biāo)，但同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)非-HDL-C需達(dá)到基本目標(biāo)值。嚴(yán)重高TG血癥患者，即空腹TG≥5.7mmol/L（500mg/dl）首先考慮使用主要降低TG和VLDL-C的藥物。40治療過程的監(jiān)測首次服用調(diào)脂藥物，6周內(nèi)復(fù)查血癥及轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶未達(dá)標(biāo)且無不良反應(yīng)者，每3個(gè)月監(jiān)測一次血脂3-6個(gè)月后，血脂仍未達(dá)標(biāo)者，需調(diào)整劑量、種類或聯(lián)合每次調(diào)整調(diào)脂藥的種類或劑量時(shí)，都應(yīng)在治療6周內(nèi)復(fù)查41治療性生活方式改變4243調(diào)脂藥物治療（1）他汀類他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石；推薦將中等強(qiáng)度的他汀作為中國血脂異常人群的常用藥物；他汀不耐受或膽固醇水平不達(dá)標(biāo)者或嚴(yán)重混合型高脂血癥者應(yīng)考慮調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用；注意觀察調(diào)脂藥物的不良反應(yīng)。（2）膽固醇吸收抑制劑依折麥布能有效抑制腸道內(nèi)膽固醇的吸收。IMPROVEIT研究表明ACS患者在辛伐他汀基礎(chǔ)上加用依折麥布能夠進(jìn)一步降低心血管事件。SHARP研究顯示依折麥布和辛伐他汀聯(lián)合治療對改善慢性腎臟疾病患者的心血管疾病預(yù)后具有良好作用。依折麥布推薦劑量為10mg/d，其安全性和耐受性良好，不良反應(yīng)輕微且多為一過性，主要表現(xiàn)為頭疼和消化道癥狀，與他汀聯(lián)用也可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶增高和肌痛等副作用，禁用于妊娠期和哺乳期。調(diào)脂藥物治療4445（3）調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用

調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用可能是血脂異常干預(yù)措施的趨勢，優(yōu)勢在于提高血脂控制達(dá)標(biāo)率，同時(shí)降低不良反應(yīng)發(fā)生率。由于他汀類藥物作用肯定、不良反應(yīng)少、可降低總死亡率，聯(lián)合調(diào)脂方案多由他汀類與另一種作用機(jī)制不同的調(diào)脂藥組成。針對調(diào)脂藥物的不同作用機(jī)制，有不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用方案。調(diào)脂藥物治療46（4）他汀與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產(chǎn)生良好協(xié)同作用。IMPROVE-IT

和SHARP研究分別顯示ASCVD極高?；颊呒癈KD患者采用他汀與依折麥布聯(lián)用可降低心血管事件。對于中等強(qiáng)度他汀治療膽固醇水平不達(dá)標(biāo)或不耐受者，可考慮中/低強(qiáng)度他汀與依折麥布聯(lián)合治療（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。調(diào)脂藥物治療絕大多數(shù)人對他汀的耐受性良好，其不良反應(yīng)多見于接受大劑量他汀治療者調(diào)脂藥物治療肝功能異常：主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)生率約0.5%~3.0%，呈劑量依賴性。血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanineaminotransferase，ALT）和（或）天（門）冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartateaminotransferase，AST）升高達(dá)正常值上限3倍以上及合并總膽紅素升高患者，應(yīng)減量或停藥。對于轉(zhuǎn)氨酶升高在正常值上限3倍以內(nèi)者，可在原劑量或減量的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察，部分患者經(jīng)此處理后轉(zhuǎn)氨酶可恢復(fù)正常。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物應(yīng)用禁忌證。47他汀類藥物相關(guān)肌肉不良反應(yīng)包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。患者有肌肉不適和（或）無力，且連續(xù)檢測肌酸激酶呈進(jìn)行性升高時(shí)，應(yīng)減少他汀類劑量或停藥。他汀治療可引起認(rèn)知功能異常，但多為一過性，發(fā)生概率不高。薈萃分析結(jié)果顯示他汀對腎功能無不良影響。他汀類藥物的其他不良反應(yīng)還包括頭痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。調(diào)脂藥物治療48解讀：新版指南的核心是：中等強(qiáng)度他汀起始治療作為基石，不達(dá)標(biāo)聯(lián)合依折麥布。他汀「6規(guī)則」，即劑量倍增，只能產(chǎn)生6%的降幅增加，所以說他汀初始劑量的量效比最好，后面再增加劑量產(chǎn)生的效果也有限。用好中等強(qiáng)度的他汀，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合依折麥布，這樣的推薦，比起今年ESC血脂指南，聯(lián)合的時(shí)機(jī)要更早了。這也是平衡了強(qiáng)化降低LDL-C的理念與現(xiàn)實(shí)安全性的一個(gè)舉措。

調(diào)脂藥物治療4950特殊人群的調(diào)脂治療（1）糖尿病合并血脂異常糖尿病合并血脂異常主要表現(xiàn)為TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常。調(diào)脂治療可以顯著降低糖尿病患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)。應(yīng)根據(jù)心血管疾病危險(xiǎn)程度確定LDL-C目標(biāo)水平。40歲及以上糖尿病患者血清LDL-C水平應(yīng)控制在2.6mmol/L（100mg/dl）以下，保持HDL-C目標(biāo)值在1.0mmol/L（40mg/dl）以上。糖尿病患者血脂異常的處理原則按照ASCVD危險(xiǎn)評估流程圖進(jìn)行危險(xiǎn)分層干預(yù)管理。根據(jù)血脂異常特點(diǎn)，首選他汀類藥物治療，如合并高TG伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用。（2）高血壓合并血脂異常

高血壓合并血脂異常者，調(diào)脂治療應(yīng)根據(jù)不同危險(xiǎn)程度確定調(diào)脂目標(biāo)值。調(diào)脂治療能夠使多數(shù)高血壓患者獲得很好的效益，特別是在減少冠心病事件方面可能更為突出。因此，中等危險(xiǎn)的高血壓患者均應(yīng)啟動他汀治療。指南強(qiáng)調(diào)，絕大多數(shù)人對他汀的耐受性良好，其不良反應(yīng)多見于接受大劑量他汀治療者。肝功能異常主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)生率約0.5%~3.0%，呈劑量依賴性。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物應(yīng)用禁忌證。他汀類藥物相關(guān)肌肉不良反應(yīng)包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解?；颊哂屑∪獠贿m和（或）無力，且連續(xù)檢測肌酸激酶呈進(jìn)行性升高時(shí)，應(yīng)減少他汀類劑量或停藥。長期服用他汀有增加新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)。他汀類對心血管疾病的總體益處遠(yuǎn)大于新增糖尿病危險(xiǎn)，無論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者，有他汀類治療適應(yīng)證者都應(yīng)堅(jiān)持服用此類藥物。他汀治療可引起認(rèn)知功能異常，但多為一過性，發(fā)生率不高。他汀總體安全性良好51他汀類藥物的定義和適應(yīng)癥

他汀類藥物（statins），也稱3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，能顯著降低膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)和apoB(載脂蛋白)，同時(shí)降低甘油三酯(TG)和輕度升高高密度脂蛋白(HDL-C)[1]。適用于原發(fā)性高膽固醇血癥及混合型高脂血癥，是當(dāng)前防治高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化疾病非常重要的藥物。 [1]中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）他汀類藥物的作用機(jī)制他汀類藥物競爭性抑制HMG-CoA還原酶活性，減少肝臟中的膽固醇合成。細(xì)胞內(nèi)膽固醇濃度降低導(dǎo)致肝細(xì)胞表面的低密度脂蛋白受體LDLR的表達(dá)水平升高，使肝臟經(jīng)血攝取LDL-C的水平升高，血漿中的LDL-C以及其他含apoB的脂蛋白(如富含甘油三酯的顆粒)濃度降低[2]。

[2]2016ESC/EAS血脂異常管理指南他汀類藥物的分類

他汀類藥物分為天然化合物和完全人工合成化合物天然化合物洛伐他?。ǖ谝淮⑿练ニ。ǖ谝淮?、普伐他汀（第二代）人工合成化合物氟伐他?。ǖ诙?、阿托伐他?。ǖ谌⑵シニ。ǖ谌?、瑞舒伐他汀（第三代）臨床常用的他汀類藥物第一代他汀類藥物臨床常用的他汀類藥物第二代他汀類藥物臨床常用的他汀類藥物第三代他汀類藥物各類他汀藥物的比較

各類他汀藥物因具有不同的取代基，所以都具有獨(dú)特的異質(zhì)性（個(gè)性）:如親脂性、藥效學(xué)的強(qiáng)度（降脂效價(jià)）、藥動學(xué)的參數(shù)、相互作用的多少、適應(yīng)證、肌肉及肝腎毒性的大小等均不相同。親脂性比較親脂性對于他汀類藥的肝選擇性十分重要，更高親脂性可更多分布于非肝組織如肌肉等（包括與受體結(jié)合力強(qiáng)、作用持續(xù)久、風(fēng)險(xiǎn)更大等），就可能存在更多肌肉安全性問題。親脂性比較注：LogD是親脂性/親水性系數(shù)。大于0則說明是親脂性，數(shù)值越大，親脂性越大；反之，小于0是親水性。親水性洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀匹伐他汀親脂系數(shù)LogD(Ph=7.4)1.50～1.75-0.75～-11.00～1.251.00～1.25-0.25～-0.50親脂性/親水性親脂性親脂性親水性親脂性親脂性親水性親脂性藥效學(xué)比較美國血脂新指南將他汀類藥物治療按強(qiáng)度分為三類[3]：高強(qiáng)度：他汀類每日劑量降低LDL-C≥50%；中等強(qiáng)度：他汀類每日劑量降低LDL-C30%～50%；低強(qiáng)度：他汀類每日劑量降低LDL-C＜30%。[3]ACC/AHA控制血液膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險(xiǎn)指南，2013藥效學(xué)比較他汀類藥物降低TC和LDL-C的作用雖與藥物劑量有相關(guān)性，但不呈直線相關(guān)關(guān)系；但任何一種他汀劑量倍增時(shí)，LDL-C進(jìn)一步降低幅度僅約6％，即所謂“他汀療效6%效應(yīng)”。他汀類可使TG水平降低7％~30％，HDL-C水平升高5％~15％[1]。當(dāng)前認(rèn)為，使用他汀類藥物應(yīng)使LDL-C至少降低30-40%。[1]中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）藥效學(xué)比較

藥效學(xué)比較

LDL-C降幅洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀匹伐他汀30%20mg10mg20mg40mg----------------1mg38%40/80mg20mg40mg80mg10mg--------2mg41%80mg40mg80mg20mg5mg4mg47%--------80mg--------40mg10mg--------55%------------------------80mg20mg--------63%--------------------------------40mg--------藥效學(xué)比較

藥品名稱劑量（mg/d）LDL-C降低（%）洛伐他汀4031辛伐他汀20-4035-41普伐他汀4034氟伐他汀40-8025-35阿托伐他汀1030瑞舒伐他汀5-1039-45匹伐他汀2-438-45藥動學(xué)比較藥品名稱給藥時(shí)機(jī)食物影響洛伐他汀晚餐時(shí)空腹時(shí)吸收減少30%辛伐他汀晚餐時(shí)進(jìn)餐時(shí)吸收好普伐他汀睡前影響吸收，不影響療效氟伐他汀睡前影響生物利用度，但不延長吸收阿托伐他汀一天內(nèi)固定任意時(shí)間服用無影響瑞舒伐他汀一天內(nèi)固定任意時(shí)間服用吸收率下降20%，AUC無影響匹伐他汀一天內(nèi)固定任意時(shí)間服用Tmax延長，Cmax下降，但是AUC無顯著性差異藥動學(xué)比較洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀匹伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀生物利用度30%5%17%24%>80%14%20%血漿蛋白結(jié)合率95%95%53.1%98%96%>98%88%半衰期（h）331.51.2111413-20肝藥酶3A43A4無2C92C9（很少）3A42C9、2C19（10%）代謝物活性有有無無無70%活性有排泄主83%糞10%尿60%膽汁13%尿80%糞，2%-13%尿90%糞，5%尿98%糞，2%尿98%糞，2%尿90%糞，10%尿藥動學(xué)比較洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀匹伐他汀代謝途徑肝臟肝臟肝臟肝臟肝臟肝臟（僅10%）肝臟（少）P450酶系CYP3A4CYP3A4不經(jīng)CYP酶系CYP2C9(75%)、CYP3A4(20%)、CYP2C8(5%)CYP3A4CYP2C9、CYP2C19（10%）極少部分經(jīng)過CYP2C9代謝藥物相互作用比較他汀類藥物誘導(dǎo)劑抑制劑經(jīng)CYP3A4代謝阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀苯妥英鈉、巴比妥類、利福平、地塞米松、環(huán)磷酰胺、卡馬西平、曲格列酮、金絲桃酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、三環(huán)類抗抑郁藥、奈法唑酮、文拉法辛、氟西汀、舍曲林、環(huán)孢素、他克莫司、維拉帕米、胺碘酮、咪達(dá)唑侖、皮質(zhì)類固醇激素、葡萄柚汁、他莫昔芬、蛋白酶抑制劑經(jīng)CYP2C9代謝氟伐他汀、瑞舒伐他汀利福平、苯巴比妥、苯妥英、曲格列酮酮康唑、氟康唑、磺胺苯吡唑適應(yīng)癥比較適應(yīng)證洛伐他汀辛伐他汀普