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內(nèi)科護理核工業(yè)衛(wèi)生學(xué)校內(nèi)科護理教研室南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院上消化道出血病人的護理案例病人,男,35歲,3年來周期性發(fā)作上腹痛,疼痛多在餐后3~4小時及夜間出現(xiàn),進食可緩解。2日來解柏油樣便6次,病人自覺心慌,家人發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白,四肢濕冷,血壓80/50mmHg,脈搏120次/分,急送急診室。臨床診斷:上消化道出血導(dǎo)入情景消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理1.護理人員應(yīng)對病人進行哪些方面的病情觀察。2.為配合醫(yī)師搶救,護理人員應(yīng)采取哪些護理措施。工作任務(wù)消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理1.掌握上消化道出血病人的身體狀況和主要護理措施。2.熟悉上消化道出血的輔助檢查、治療要點及病人的常見護理診斷/問題。3.了解上消化道出血病人的護理目標(biāo)和護理評價。4.學(xué)會正確判斷上消化道出血病人的病情變化,協(xié)助醫(yī)師實施搶救措施。5.具有高度的責(zé)任感、團隊合作意識和沉著冷靜的心理素質(zhì)。學(xué)習(xí)目標(biāo)消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理重點1.上消化道出血病人的護理評估。2.上消化道出血病人常見的護理診斷/問題、護理措施。難點出血量的評估與再出血的判斷重點難點消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血,以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血上消化道大出血一般指在數(shù)小時內(nèi)出血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理上消化道出血概念食管疾病如食管炎、食管癌、各種物理性和化學(xué)性的食管損傷胃、十二指腸疾病如消化道潰瘍、急性糜爛出血消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理上消化道出血病因胃潰瘍十二指腸潰瘍消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理上消化道出血病因門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈阻塞、慢炎胃炎上消化道鄰近器官或組織、胃癌、全身性疾病消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理上消化道出血病因胃癌食管胃底靜脈曲張上消化道出血病因消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理詢問病人有無消化性潰瘍、肝硬化、胃癌、胰腺、膽道疾病史有無飲食不當(dāng)、過度勞累、精神緊張、長期嗜酒或服用損害胃黏膜的藥物有無重大創(chuàng)傷、顱腦手術(shù)、休克、嚴重感染等病史有無全身血液系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理上消化道出血護理評估健康史12嘔血與黑便失血性衰竭是上消化道出血的特征性表現(xiàn)上消化道大量出血時常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭,其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異;出血量超過1000ml且速度快者,易致休克。消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理上消化道出血護理評估身體狀況
上消化道出血的身體狀況主要取決于出血量、部位及出血速度。嘔血呈鮮紅色或血塊提示出血量大且速度快如嘔血呈棕褐色咖啡渣樣,則表明血液在胃內(nèi)停留時間長柏油樣黑便:因血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致;34貧血及血象變化發(fā)熱上消化道大量出血后,均有不同程度的急性失血性貧血;出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞增高,出血停止后逐漸降至正常。
上消化道大出血后,多數(shù)病人在24小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱,一般不超過38.5℃消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理上消化道出血護理評估身體狀況5氮質(zhì)血癥常在出血后數(shù)小時開始上升,24-48h達高峰,無繼續(xù)出血2-4日正常病人由于大量嘔血、黑便以及周圍循環(huán)衰竭常表現(xiàn)出緊張、恐懼、無助,甚至感到死亡的威脅。反復(fù)出血的病人可因工作能力下降、經(jīng)濟負擔(dān)過重產(chǎn)生悲觀情緒消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理上消化道出血護理評估心理—社會狀況胃鏡檢查是上消化道出血病因診斷的首選檢查方法,出血后24-48h內(nèi)緊急檢查。實驗室檢查X線鋇餐造影檢查消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理上消化道出血護理評估輔助檢查
迅速補充血容量,糾正水電解質(zhì)失衡消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理上消化道出血護理評估治療要點配血,快速建立靜脈通道,快速輸液止血措施急性期靜脈給藥:H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻斷劑非食管胃底靜脈曲張破裂出血:消化性潰瘍出血常見內(nèi)鏡直視下止血介入治療手術(shù)治療消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理上消化道出血護理評估治療要點消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理上消化道出血護理評估治療要點止血措施食管靜脈曲張破裂出血藥物治療:常用血管加壓素、生長抑素三腔二囊管壓迫止血及內(nèi)鏡直視下止血消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理上消化道出血護理評估治療要點消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理上消化道出血常見護理診斷/問題體液不足:與上消化道出血有關(guān)有受傷的危險:與氣囊長時間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)潛在并發(fā)癥:失血性休克、上消化道出血活動無耐力:與失血后貧血、急性期禁食等因素有關(guān)恐懼:與上消化道大出血威脅生命有關(guān)消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理上消化道出血護理目標(biāo)病人無繼續(xù)出血的象征病人獲得足夠休息病人呼吸道通暢,無窒息
病人恐懼減輕病人無并發(fā)癥發(fā)生1.休息與體位大出血時取平臥位、抬高下肢嘔吐者取半臥位或側(cè)臥位消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理上消化道出血護理措施一般護理上消化道出血護理措施
一般護理2.飲食護理少量出血者可予溫涼流質(zhì)
大量出血暫禁食食管胃底靜脈曲張破裂者,避免、刺激性食物進食粗糙、堅硬消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理上消化道出血護理措施病情觀察
出血先兆:頭暈、心悸、惡心;腸鳴音增強、腹脹、強烈便意嚴密生命體征監(jiān)測P、RQ30分鐘,BPQ1h上消化道出血護理措施
病情觀察出血量估計
5-10ml→糞便隱血陽性
50-100ml→黑便
250-300ml→嘔血
400-500ml→頭昏、心悸、乏力>1000ml→急性周圍循環(huán)竭消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理
繼續(xù)或再出血的判斷①反復(fù)嘔血,甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。②黑便次數(shù)及量增多,或排出暗紅色甚至鮮紅色血便,伴腸鳴音亢進。③在24小時內(nèi)經(jīng)積極充分輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏,一般狀況未見改善,或經(jīng)過迅速輸液、輸血后,中心靜脈壓仍在下降。上消化道出血護理措施
病情觀察消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理
繼續(xù)或再出血的判斷④血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容持續(xù)下降,網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)升高。⑤在補液足量、尿量正常的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高。⑥原有脾大門靜脈高壓的病人,在出血后常暫時性縮小,如不見脾腫大恢復(fù)亦提示出血未止。上消化道出血護理措施
病情觀察消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理上消化道出血護理措施用藥護理
立即建立靜脈通路,先快后根據(jù)BP、CVP、尿量等調(diào)整血管加壓素可引起腹痛、血壓升高等,應(yīng)密切監(jiān)測血壓、心電變化;高血壓、冠心病、孕婦禁用嚴重肝功能減退者應(yīng)輸注新鮮全血,忌用巴比妥類,嗎啡等含氯藥物消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理
觀察病人的心理變化解答病人或家屬的提問幫助病人消除緊張、恐懼心理,保持穩(wěn)定情緒,配合治療及護理消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理上消化道出血護理措施心理護理1.生活指導(dǎo)生活要有規(guī)律,勞逸結(jié)合。養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣;合理飲食是避免誘發(fā)上消化道出血的重要環(huán)節(jié)。消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理上消化道出血護理措施健康指導(dǎo)2.疾病知識指導(dǎo)向病人及家屬宣教上消化道出血的疾病知識,指導(dǎo)病人及家屬學(xué)會早期識別出血征象。消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理上消化道出血護理措施健康指導(dǎo)評價是否停止出血活動耐力是否增加黏膜是否損傷有無窒息恐懼是否減輕并發(fā)癥是否得到處理消化系統(tǒng)?上消化道出血病人的護理上消化道出血
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