門靜脈高壓癥病人的護(hù)理查房

關(guān)于門靜脈高壓癥病人的護(hù)理查房解剖生理概要肝臟是受肝動脈和門靜脈雙重血液供應(yīng)的器官，正常人全肝血流量每分鐘1500ml，其中門靜脈血占60%～80%，肝動脈占20%～40%。第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天定義門靜脈高壓癥是門靜脈血流受阻、血液淤滯引起門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進(jìn)、食管和胃底黏膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列癥狀的臨床病癥。門靜脈正常壓力為

13～24cmH2O，門靜脈高壓癥時，壓力大都

增至

30～50cmH2O。第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天門靜脈高壓的分型和常見原因門靜脈高壓肝前型肝內(nèi)型肝后型門脈主干的血栓形成竇前阻塞肝竇阻塞竇后阻塞肝炎后肝硬化血吸蟲病性肝硬化肝靜脈或肝后段下腔靜脈阻塞第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天脾大及脾功能亢進(jìn)食管胃底靜脈曲張或破裂出血及并發(fā)嘔血和黑便腹水其他常有消化吸收功能障礙或營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，鼻與齒齦出血等全身出血傾向，還可有黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等。

臨床表現(xiàn)第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查：血常規(guī)，脾功能亢進(jìn)時，全血細(xì)胞計數(shù)減少，以血白細(xì)胞及血小板計數(shù)減少最為明顯。肝功能檢查，血清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；活動性肝病還可見凝血酶原時間延長，血清轉(zhuǎn)氨酶及血清膽紅素升高等。輔助檢查

第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查腹部B型超聲檢查有助了解肝硬化程度、脾大情況、有無腹水以及門靜脈擴(kuò)張情況等。X線食管吞鋇檢查可見食管靜脈曲張影像。第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天門靜脈高壓癥以非手術(shù)治療為主。但食管胃底曲張靜脈破裂發(fā)生大出血、嚴(yán)重的脾大或伴明顯的脾功能亢進(jìn)、肝硬化引起的頑固性腹水，常須采取外科手術(shù)處理。治療原則

第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天1.食管胃底曲張靜脈破裂出血的手術(shù)治療

（1）斷流術(shù)（2）分流術(shù)（3）肝移植第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天脾切除術(shù)主要用于消除脾功能亢進(jìn)，脾切除可以減少門靜脈血源量20%～40%，但其降低門靜脈壓的效果和術(shù)后控制食管胃底曲張靜脈破裂出血的效果都很不理想。脾大、脾功能亢進(jìn)的外科手術(shù)治療

第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天斷流術(shù)：通過阻斷門-奇靜脈間反常血流達(dá)到止血目地。最有效的手術(shù)方式是脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)，賁門周圍血管包括冠狀、胃短、胃后和左膈下四組靜脈，徹底切斷上述靜脈，同時結(jié)扎、切斷伴行的同名動脈，從而徹底阻斷門-奇靜脈間的反常血流。從而防止曲張靜脈破裂出血，又能保持門靜脈的向肝血流，有利于維護(hù)術(shù)后肝功能。第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天病史

第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天主訴：患者孫韓氏，女，57歲，2013-11-8因“黑便四小時余入院”現(xiàn)病史：既往患者曾有數(shù)次黑便病史，四小時前患者無明顯誘因出現(xiàn)黑便一次，伴劍突下不適，輕度惡心，未嘔吐，無嘔血，無發(fā)熱，無腹痛腹脹，近期飲食可，小便正常。查體：神情、精神可、全身皮膚黏膜及鞏膜無明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。肝掌（+），蜘蛛痣（+）。腹部無明顯壓痛，無反跳痛，腹水征（-）。CT示：肝硬化，腹水表現(xiàn)。T:36.5,P:78次/分，R:16次/分，BP：120/75mmhg，體重：臥床。病人的基本資料第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天既往史：乙肝病史二十余年，服用藥物治療，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。既往無高血壓病史。個人史：無血吸蟲疫水接觸史。無吸煙嗜好。無飲酒嗜好。無吸毒史，無冶游史，婚姻史，已婚。家族史：家族中無類似病例。無其他遺傳性疾病史第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天患者2013-11-8入院后，積極協(xié)助完善相關(guān)檢查，于2013-11-11在全麻氣管插管下行“脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)+食管斷開吻合術(shù)”術(shù)畢安返病房，神志清楚，刀口敷料清潔，術(shù)后留置，胃管、腹腔引流管、皮下引流管，尿管，中心靜脈管，鎮(zhèn)痛泵。遵醫(yī)囑予床邊心電監(jiān)護(hù)，抗炎止血支持等對癥治療，術(shù)后恢復(fù)良好，病理匯報：脾;慢性脾淤血。治療經(jīng)過第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理計劃第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天有體液不足的危險恐懼知識缺乏-缺乏預(yù)防上消化道出血的相關(guān)知識知識缺乏-缺乏術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識術(shù)前護(hù)理診斷第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天潛在并發(fā)癥：出血疼痛潛在并發(fā)癥：感染排尿模式異常清理呼吸道無效營養(yǎng)失調(diào)有皮膚完整性受損的危險潛在并發(fā)癥：吻合口漏潛在并發(fā)癥：肝性腦病潛在并發(fā)癥：靜脈血栓術(shù)后護(hù)理診斷第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價2013-11-8有體液不足的危險：與消化道出血有關(guān)⑴患者得到嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和治療，出現(xiàn)體液不足征象能及時發(fā)現(xiàn)處理。⑵患者未發(fā)生體液不足。⑴向患者講解致體液不足的因素，取得其配合。（2）予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征。（3）注意患者的主訴，有無口渴，心慌等脫水征。（4）開放靜脈通路，積極配合醫(yī)生靜脈輸液治療，維持水、電解質(zhì)的平衡。（5）觀察病人的尿量。（6）觀察病人大便的顏色，性狀和量。患者未出現(xiàn)體液不足的征象。2013-11-8

患者未出現(xiàn)體液不足的征象。2013-11-11

第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價2013-11-8恐懼：與便血有關(guān)⑴患者能說出恐懼的原因，主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，尋找應(yīng)對方法。⑵患者恐懼感減輕或消失。⑴創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，及時巡視病房，滿足患者的合理要求。（2）鼓勵患者主動表達(dá)情感，多與患者溝通，及時發(fā)現(xiàn)患者情緒、心理變化。(3)講解疾病的有關(guān)知識。

（4）幫助患者尋找最有效的方法應(yīng)對恐懼，運用松弛或轉(zhuǎn)移注意力的方法。(5)鼓勵家屬探視開導(dǎo)和安慰患者。(6)協(xié)助醫(yī)生及時對出血等對癥治療。患者情緒穩(wěn)定，能夠積極配合各項治療和護(hù)理。2013-11-8第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價2013-11-8知識缺乏——缺乏預(yù)防上消化道出血的相關(guān)知識患者能正確描述預(yù)防再出血的相關(guān)知識。（1）休息與活動：合理休息與適當(dāng)活動，避免過于勞累，一旦出現(xiàn)頭暈，心慌和出汗等不適，立即臥床休息。（2）飲食：禁煙、禁酒，少喝咖啡和濃茶；避免進(jìn)食粗糙、干硬、帶骨、渣的食物或魚刺、油炸及辛辣食物；飲食不宜過熱，以免損傷食管黏膜而誘發(fā)上消化道出血。（3）避免引起腹壓升高的因素:避免劇烈咳嗽、噴嚏、便秘等，以免引起腹內(nèi)壓升高誘發(fā)曲張靜脈破裂出血。患者能正確描述預(yù)防再出血的相關(guān)知識。2013-11-10第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價2013-11-10知識缺乏：缺乏術(shù)前準(zhǔn)備的知識患者及家屬了解術(shù)前準(zhǔn)備的知識，并能積極配合。（1）向其及家屬耐心講解術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前晚十點禁食，十二點以后禁飲；充分休息，術(shù)日晨更換病員服。（2）指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸，學(xué)會有效咳嗽及咳痰，訓(xùn)練床上大小便。（4）簡單介紹麻醉方式和手術(shù)的大致過程，術(shù)后可能出現(xiàn)的不適和并發(fā)癥。（5）術(shù)前一晚請患者復(fù)述術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項患者及家屬了解術(shù)前準(zhǔn)備的知識，并能積極配合。2013-11-11第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價2013-11-11潛在并發(fā)癥-出血⑴患者得到嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和治療，出現(xiàn)出血征象能及時發(fā)現(xiàn)處理。⑵患者未發(fā)生出血。⑴給予患者心理支持，重視患者主訴，注意患者有無腹痛、腹脹、心慌，發(fā)冷等癥狀。⑵遵醫(yī)囑予床邊心電監(jiān)測，密切監(jiān)測生命體征變化。⑶經(jīng)常巡視病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察刀口、引流口敷料滲血情況，引流液及尿量的量及性質(zhì)，并做好記錄。可使用腹帶加壓固定刀口。⑷遵醫(yī)囑加強止血和支持療法。⑸妥善固定引流管，保證引流管的有效引流，防止扭曲、拖出等。⑹如有大出血，立即通知醫(yī)生，指導(dǎo)患者絕對臥床休息，放松緊張情緒，必要時予以鎮(zhèn)靜處理.患者胃腸減壓管引出褐色液80ml，腹腔引流管引出血性液300ml，皮下引流管引出血性液20ml。BP121-142/73-86mmhg.2013-11-11

患者胃腸減壓管引流液波動在20-4oml，腹腔引流液波動在5-15ml，皮下引流液波動在5-10ml。2013-11-13患者胃腸減壓管引流液波動在20-5oml，腹腔引流液波動在5-10ml，皮下引流液波動在5-10ml。2013-11-18

第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價2013-11-11疼痛-與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。疼痛評分7分⑴患者了解致痛因素。⑵患者疼痛緩解或能耐受疼痛。⑴指導(dǎo)患者減輕疼痛的方法，運用放松術(shù)，如轉(zhuǎn)移注意力。協(xié)助取舒適體位，按時按摩受壓肢體，緩解酸痛等不適。⑵術(shù)后按需給患者使用鎮(zhèn)痛泵。⑶遵醫(yī)囑對癥抗炎、解痙、止痛等治療。⑷予腹帶固定刀口，防止活動或咳嗽時切口張力增大引起的疼痛;妥善固定引流管避免牽拉、脫出引起疼痛。⑸協(xié)助患者舒適臥位，加強巡視，與患者交談，寬慰患者。予以心理支持。患者疼痛評分6分。2013-11-11

患者疼痛評分4分。2013-11-12

第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價2013-11-11潛在并發(fā)癥：感染⑴患者得到嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和治療，出現(xiàn)感染征象能及時發(fā)現(xiàn)處理。⑵患者未發(fā)生感染。⑴保持病房溫濕度適宜，定時開窗通風(fēng)，床單元清潔，平整，及時更換衣物。（2)定時監(jiān)測生命體征，復(fù)查血常規(guī)，及時觀察白細(xì)胞變化。(3)加強基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理，會陰護(hù)理等。(4)各項操作嚴(yán)格按照無菌操作要求執(zhí)行。⑸遵醫(yī)囑使用抗生素。（6）觀察患者刀口敷料及靜脈留置針眼無紅腫或膿性分泌物，引流液的性質(zhì)。(7)加強營養(yǎng)支持，增強自身抵抗力。患者刀口敷料清潔，刀口愈合良好，白細(xì)胞計數(shù)21.1×10∧9/L，T36.4-37.8℃。2013-11-13

患者白細(xì)胞計數(shù)7.9×10∧9/L，T36.2-36.8℃.2013-11-18

第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價2013-11-11排尿模式異常-與留置尿管有關(guān)⑴患者了解致排尿型態(tài)異常的因素。⑵患者適應(yīng)新的排尿形態(tài)。⑴向患者解釋留置尿管的目的及治療意義，取得患者的理解及配合。⑵妥善放置尿管，及時傾倒，并觀察尿的顏色，量及性狀，保持引流通暢。⑶做好基礎(chǔ)護(hù)理，注意個人衛(wèi)生，每日清洗會陰部，給予潔優(yōu)神等長效抗菌劑，防止尿道感染。⑷妥善固定尿管，長度適宜，以利患者床上活動如翻身等。⑸及時清潔周圍皮膚，拔管時先夾管。盡量白天拔出尿管。患者適應(yīng)新的排尿形態(tài)。2013-11-11

患者拔出尿管后能正常排尿。2013-11-20

第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價2013-11-11清理呼吸道無效-與呼吸道阻塞或痰液粘稠分泌較多有關(guān)。

⑴患者沒有誤吸。⑵患者能有效咳嗽、咳痰呼吸道分泌物能及時有效咳出。（1）保持病房安靜、整潔，室內(nèi)空氣新鮮、潔凈。（2）向患者講解致病因素，配合治療、措施的必要性和目的，取得患者配合。（3）鼓勵患者床上翻身，病情允許早下床活動。（4）遵醫(yī)囑每日霧化吸入2次，教會患者正確的霧化吸入的方法。應(yīng)用止咳化痰藥物。（5）腹帶加壓固定，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、咳痰?？人詴r用手按壓刀口，主動咳嗽，協(xié)助翻身拍背咳痰?；颊咴趨f(xié)助指導(dǎo)下可自行排痰。2013-11-11

患者能自行有效排痰。2013-11-12

第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價2013-11-11營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（1）患者機(jī)體需要量得到補充。（2）患者白蛋白值正常。⑴向患者講解病因及治療的必要性，取得患者配合。⑵遵醫(yī)囑執(zhí)行支持療法，靜脈補充液體，必要時補充蛋白質(zhì)、全血。（3）準(zhǔn)確記錄營養(yǎng)攝入量及出入量。（4）糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡。

（5）定時測量患者的體重和腹圍?；颊甙椎鞍?9.2g/L，總蛋白54.9g/L。2013-11-13

患者白蛋白36g/L，總蛋白63.9g/L。2013-11-18

第28頁,共33頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價2013-11-11有皮膚完整性受損的危險-與術(shù)后臥床時間長有關(guān)患者未發(fā)生皮膚破損⑴保持床鋪清潔、干燥、平整、無渣屑，及時更換潮濕的床單與衣物，減少皮膚不良刺激。⑵患者病情許可，按時協(xié)助患者翻身，取舒適體位，每2小時一次，翻身時忌拖、拉等動作，注意觀察骨突處皮膚血運情況，必要時按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)。⑶保持各引流管引流通暢，防止尿液外滲，若有滲出、污染及時更換。⑷病情許可的條件下，鼓勵患者在床上自主活動，病情許可時早日下床活動。患者皮膚完整，未發(fā)生破損。2013-11-12

患者皮膚完整，未發(fā)生破損。已下床活動。2013-11-20

第29頁,共33頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價2013-11-11潛在并發(fā)癥：吻合口漏1、患者得到嚴(yán)密的監(jiān)護(hù),出現(xiàn)吻合口瘺征象能及時發(fā)現(xiàn)處理。2、患者未出現(xiàn)吻合口瘺。（1）經(jīng)常巡視患者，重視患者主訴，觀察患者有無劇烈腹痛、腹膜刺激癥狀或全身中毒表現(xiàn)。（2）嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，尤其是體溫和脈搏。（3）保證負(fù)壓引流器的有效負(fù)壓，并妥善固定各引流管，認(rèn)真記錄引流色、性、量。（4）觀察刀口敷料有無腸內(nèi)容物樣液體滲出。（5）需要時遵醫(yī)囑使用全身廣譜抗生素患者腹部平坦，腹軟，無壓痛及反跳痛，腹部刀口敷料清潔干燥，無滲出。T36.4-37.22013-11-14

患者已拔除胃腸減壓管，無腹痛，腹脹。2013-11-19

第30頁,共33頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價2013-11-12潛在并發(fā)癥：肝性腦病⑴患者得到嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和治療,出現(xiàn)肝性腦病征象