難產(chǎn)的識(shí)別和處理

關(guān)于難產(chǎn)的識(shí)別和處理概述難產(chǎn)，即生產(chǎn)困難，產(chǎn)程進(jìn)展異常緩慢。首次剖宮產(chǎn)的最常見指征（頭位68％）難產(chǎn)容易發(fā)生過度診斷：醫(yī)生判斷錯(cuò)誤擔(dān)心醫(yī)療事件的發(fā)生硬膜外鎮(zhèn)痛分娩產(chǎn)科醫(yī)生為了方便自己第2頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天難產(chǎn)的原因產(chǎn)力異常：子宮收縮乏力或不協(xié)調(diào)，以致宮口容受或擴(kuò)張受阻，或在第二產(chǎn)程繼發(fā)性宮縮乏力母體骨產(chǎn)道異常：骨盆狹窄軟產(chǎn)道異常引起胎兒下降障礙胎先露、胎方位或胎兒發(fā)育異常第3頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天難產(chǎn)對(duì)母兒的影響對(duì)母親的影響：感染子宮破裂病理性縮復(fù)環(huán)瘺道形成盆底損傷對(duì)胎兒的影響：巨大產(chǎn)瘤頭皮血腫顱內(nèi)出血顱骨骨折第4頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天陰道分娩幾個(gè)階段臨產(chǎn)的判斷潛伏期（0-3cm）第一產(chǎn)程活躍期（3-10cm）第二產(chǎn)程：宮口開全至胎兒娩出第三產(chǎn)程：胎兒娩出至胎盤娩出第5頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨產(chǎn)的判斷非常難以確切判斷“真正臨產(chǎn)”常見的判斷方法：根據(jù)孕婦自訴的宮縮頻度進(jìn)入產(chǎn)房的時(shí)間作為臨產(chǎn)的開始（必須制定一些標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)律宮縮+破膜或見紅或?qū)m頸完全容受）臨產(chǎn)診斷的差異性：宮口擴(kuò)張3-4cm或更大時(shí)，才被認(rèn)為正式臨產(chǎn)。第6頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一產(chǎn)程項(xiàng)目潛伏期活躍期定義0-3cm，準(zhǔn)備期3-10cm，擴(kuò)張期主要關(guān)注點(diǎn)子宮收縮力頭盆關(guān)系宮口擴(kuò)張速度緩慢迅速，>1.2cm/h時(shí)限（平均）8h4h影響因素過量鎮(zhèn)靜、宮頸不成熟、假臨產(chǎn)過量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛分娩、胎位不正第7頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二產(chǎn)程宮口開全至胎兒娩出，時(shí)限：初產(chǎn)婦<2h，分娩鎮(zhèn)痛者<3h經(jīng)產(chǎn)婦<1h，分娩鎮(zhèn)痛者<2h第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：產(chǎn)鉗的指征？第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的后果與產(chǎn)鉗的并發(fā)癥但必須重視：二程>3h者難產(chǎn)隨之增加（剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)）第8頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天積極處理產(chǎn)程積極產(chǎn)程處理：采用標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)程處理方案，可以大大降低因“難產(chǎn)”的剖宮產(chǎn)。主要作用：縮短產(chǎn)程時(shí)間方法：人工破膜和催產(chǎn)素，兩者序貫使用時(shí)，間隔時(shí)間2小時(shí)產(chǎn)程圖的繪制第9頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)程處理基本程序臨產(chǎn)進(jìn)入潛伏期排除假臨產(chǎn)密切注意頭盆關(guān)系確保有效宮縮2h無進(jìn)展進(jìn)入活躍期胎心監(jiān)護(hù)，2h人工破膜催產(chǎn)素正確、積極指導(dǎo)腹壓第二產(chǎn)程第10頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天“充分試產(chǎn)”的理解（1）臨產(chǎn)：不能盲目判斷臨產(chǎn)；可以使用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑鑒別假臨產(chǎn)；或使用催產(chǎn)素讓其正式臨產(chǎn)。潛伏期：積極調(diào)節(jié)宮縮，鎮(zhèn)靜劑－催產(chǎn)素－人工破膜三步曲。人工破膜較少使用?；钴S期：排除頭盆不稱，人工破膜－催產(chǎn)素－鎮(zhèn)靜劑三步曲。鎮(zhèn)靜劑較少使用。第11頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天“充分試產(chǎn)”的理解（2）活躍期：難產(chǎn)診斷前，至少要有2－4小時(shí)的宮縮，強(qiáng)度達(dá)到中等以上。診斷難產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)一般需8小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間的試產(chǎn)。許多臨床的“難產(chǎn)”診斷均需建立在“充分試產(chǎn)”的基礎(chǔ)上：如相對(duì)頭盆不稱，持續(xù)性枕后位，持續(xù)性枕橫位。第12頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天難產(chǎn)處理的關(guān)鍵階段——活躍期捕捉信息，綜合判斷；提高警惕，重點(diǎn)關(guān)注；出現(xiàn)問題，及時(shí)干預(yù)；果斷決策，確保安全；醫(yī)護(hù)配合，共同提高。第13頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天“難產(chǎn)”信息胎兒體重的估算宮高、腹圍雙頂徑、股長(zhǎng)四部觸診：估計(jì)體重，枕后位判斷骨盆測(cè)量宮頸條件B超：羊水情況，臍帶繞頸等產(chǎn)程進(jìn)展第14頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科干預(yù)手段—陰道檢查獲得更多的信息明確頭盆相稱情況可進(jìn)行相關(guān)操作：人工破膜，宮頸局封，徒手轉(zhuǎn)胎位，骨盆內(nèi)測(cè)量等。要有序、熟練操作，避免重復(fù)、拖沓。以減少給孕婦帶來的不適感，同時(shí)減少產(chǎn)婦感染率。第15頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天陰道檢查的要點(diǎn)（1）

宮頸情況：宮口大?。宏P(guān)鍵點(diǎn)——3cm宮口開全的定義宮頸質(zhì)地，厚薄，有無水腫等宮頸水腫的原因分析宮頸水腫的處理宮頸與胎頭的緊貼程度（破膜后）第16頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天陰道檢查的要點(diǎn)（2）

先露高低：標(biāo)志點(diǎn)：坐骨棘水平與“宮口開大”平行，必須同樣關(guān)注先露高低與宮口開大一般規(guī)律：主要時(shí)點(diǎn)宮口開大先露高低1、潛伏期<3cm-2.5~-1.52、中骨盆4~5cm03、近盆底期7~8cm+1.54、盆底期10cm+2~+2.5第17頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天陰道檢查的要點(diǎn)（3）

明確胎方位：宮口大于3cm，必須查清胎方位主要依據(jù)：顱縫、囟門；胎兒耳廓正確對(duì)待“枕后位”、“枕橫位”

第18頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天陰道檢查的要點(diǎn)（4）

頭盆評(píng)估：骨盆內(nèi)測(cè)量：主要徑線胎兒體重估算顱縫重疊？得出結(jié)論：頭盆相稱基本相稱頭盆不稱第19頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)科干預(yù)建議根據(jù)陰道檢查，頭盆評(píng)估結(jié)論，給出相應(yīng)的建議：頭盆相稱繼續(xù)陰道試產(chǎn)基本相稱短期陰道試產(chǎn)頭盆不稱急診剖宮產(chǎn)第20頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見的陰道內(nèi)操作人工破膜徒手轉(zhuǎn)胎位宮頸局部封閉臍帶回納術(shù)第21頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天人工破膜產(chǎn)程處理的重要手段明確指征：活躍期產(chǎn)程無進(jìn)展或緩慢注意要點(diǎn)：破膜前、破膜時(shí)、破膜后切忌“無因干預(yù)”，可能增加剖宮產(chǎn)率對(duì)羊水混濁的認(rèn)識(shí)：羊水混濁≠胎兒窘迫

I、II、III度羊水稀薄、濃稠第22頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天徒手轉(zhuǎn)胎位可以減少頭位難產(chǎn)的發(fā)生手法不當(dāng)可以引起頭顱血腫、顱骨骨折、顱內(nèi)出血術(shù)前仔細(xì)評(píng)估頭盆選擇轉(zhuǎn)胎位的合適時(shí)機(jī)注意手法避免盲目多次嘗試第23頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天宮頸局部封閉方法：暴露宮頸，多點(diǎn)局部封閉治療藥物配制：生理鹽水10ml+利多卡因10ml+阿托品1ml機(jī)制：利多卡因可改善水腫部位的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，而阿托品屬于抗膽堿藥物，具有弛緩平滑肌作用，還能抑制腺體的分泌安全、經(jīng)濟(jì)、方便、有效第24頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天臍帶回納術(shù)徒手操作宮口小，不易操作宮口大，難以奏效借助器械導(dǎo)尿管探針消毒棉線第25頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)程圖的繪制（1）目的：為了細(xì)致觀察產(chǎn)程，及時(shí)、客觀地記錄檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常能盡早處理。目前我院常用“伴行型”產(chǎn)程圖（即宮口擴(kuò)張曲線、胎先露下降曲線走向伴行）。常用標(biāo)記：產(chǎn)程圖橫坐標(biāo)為臨產(chǎn)時(shí)間（小時(shí)），每一大格1小時(shí)；縱坐標(biāo)為宮口擴(kuò)張程度（cm）、胎先露下降程度（cm），每一大格1cm。宮口擴(kuò)張用紅色圈“○”、胎先露下降用藍(lán)色叉“×”。第26頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)程圖的繪制（2）繪制方法：宮口開大3cm以上（即產(chǎn)程進(jìn)入活躍期）開始繪制產(chǎn)程圖，先在產(chǎn)程圖表左側(cè)空白處注明臨產(chǎn)時(shí)間，在橫坐標(biāo)上去除“臨產(chǎn)時(shí)間”后開始標(biāo)記。在圖表的相應(yīng)坐標(biāo)處用不同的標(biāo)記，連接后繪制宮口擴(kuò)張曲線、胎先露下降曲線。

第27頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)程圖的繪制（3）警戒區(qū)由兩條平行的警戒線、處理線構(gòu)成：

警戒線：首先確定宮口開