麻醉藥物對(duì)腦血流和腦代謝的影響

關(guān)于麻醉藥物對(duì)腦血流和腦代謝的影響腦灌流壓正常情況下，大腦具有完善的維持腦血流穩(wěn)定的機(jī)制，雖然動(dòng)脈壓有一定的波動(dòng)，但腦血流相對(duì)穩(wěn)定。這種調(diào)節(jié)機(jī)制主要通過(guò)腦血管阻力變化來(lái)完成，稱(chēng)為腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能。當(dāng)MAP降低到90mmHg以下時(shí)，開(kāi)始是大血管，隨后是小血管出現(xiàn)擴(kuò)張以維持腦血流第2頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦灌流壓腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)在腦灌流壓的一定范圍內(nèi)發(fā)揮作用腦血管擴(kuò)張到最大限度時(shí)或病理情況下，如高碳酸血癥，低氧，抽搐，藥物以及各種病理狀態(tài)導(dǎo)致腦血管過(guò)度擴(kuò)張，壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流直接依賴(lài)于平均動(dòng)脈壓的高低第3頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦內(nèi)血流量的調(diào)節(jié)1.代謝調(diào)節(jié)局部腦代謝是調(diào)節(jié)腦血流量和腦血流分布的主要因素。腦動(dòng)脈和小動(dòng)脈的管徑對(duì)血管周?chē)腜H改變非常敏感，酸中毒導(dǎo)致血管擴(kuò)張，堿中毒則使血管收縮。PH每變化0.1小動(dòng)脈的直徑可改變7％第4頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦內(nèi)血流量的調(diào)節(jié)氫離子和碳酸根離子不能通過(guò)血腦屏障，但二氧化碳可以通過(guò)小動(dòng)脈彌散，改變血管周?chē)腜H其他細(xì)胞外離子的濃度（鈣和鉀），腺苷以及前列腺素也具有血管擴(kuò)張作用，但在控制局部腦血流量方面作用很小第5頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦內(nèi)血流量的調(diào)節(jié)2.神經(jīng)調(diào)節(jié)

顱內(nèi)和顱外起源的膽堿能性，交感性和血清激活素等神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)大腦內(nèi)阻力性血管的調(diào)節(jié)起著重要作用；隨著血管分支變細(xì)，神經(jīng)分布也減少。神經(jīng)調(diào)節(jié)主要參與大范圍的腦血流量調(diào)節(jié)，在應(yīng)激情況下作用更明顯，尤其是對(duì)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力的急性應(yīng)激反應(yīng)第6頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦內(nèi)血流量的調(diào)節(jié)3.血管平滑肌性調(diào)節(jié)

肌性調(diào)節(jié)主要是對(duì)腦血流快速變化提供迅速和代償性的調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)的壓力范圍較小。當(dāng)腦灌流壓明顯波動(dòng)時(shí)，需要3－4分鐘的時(shí)間來(lái)完成腦血流調(diào)節(jié)的反應(yīng)第7頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦內(nèi)血流量的調(diào)節(jié)4.大腦的功能活動(dòng)人類(lèi)的腦活動(dòng)研究表明大腦功能與局部腦血流和局部腦代謝之間有密切的聯(lián)系。人手活動(dòng)時(shí)，對(duì)側(cè)大腦相應(yīng)的皮層區(qū)出現(xiàn)腦血流和腦代謝的迅速增加；不同的心理活動(dòng)也會(huì)引起大腦半球局部腦血流的變化第8頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦外血流量的調(diào)節(jié)1.動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）腦血流與PaCO2成正比，與PaO2成反比在生理范圍內(nèi)，PaCO2每增加1mmHg，腦血流增加約2ml/100g/minPaCO2低于25mmHg或高于100mmHg，上述變化關(guān)系降低第9頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦外血流量的調(diào)節(jié)PaCO2低于20mmHg以下，引發(fā)腦電圖異常改變和感覺(jué)異常通過(guò)過(guò)度換氣減少腦血流和腦容量來(lái)降低顱內(nèi)壓的作用，隨著時(shí)間延續(xù)效果會(huì)降低臨床上過(guò)度換氣應(yīng)避免將PaCO2降到20mmHg以下，尤其是伴有阻塞性腦血管疾病和腦血管痙攣的病人第10頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦外血流量的調(diào)節(jié)2.動(dòng)脈氧分壓（PaO2）腦血流對(duì)PaO2變化不敏感，當(dāng)PaCO2降到生理水平以下時(shí)，PaO2對(duì)腦血流的作用才明顯。PaO2在50-300mmHg范圍內(nèi)，對(duì)腦血流影響很小。輕度低氧（PaO2>50mmHg）時(shí)腦血流增加與組織缺氧性乳酸中毒導(dǎo)致的血管擴(kuò)張有關(guān)；嚴(yán)重缺氧時(shí)腦血流增加則系多種因素發(fā)揮作用，包括神經(jīng)源性，末梢化學(xué)感受器以及低氧對(duì)血管的直接作用第11頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦外血流量的調(diào)節(jié)3.顱內(nèi)壓與腦容量顱內(nèi)壓正常值為15mmHg(200mmH2O)。顱腔內(nèi)一種成份的增加，必然導(dǎo)致另一種成份或兩種成份代償性減少，以維持顱內(nèi)壓不變。這種代償達(dá)到極限后，如果某種成份再繼續(xù)增加，則會(huì)引起顱內(nèi)壓增高第12頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他調(diào)節(jié)因素1.血紅蛋白和血液粘度高血紅蛋白導(dǎo)致腦血流減少，血液稀釋作用則相反。紅細(xì)胞壓積對(duì)血液粘度影響最大，紅細(xì)胞壓積降低使血液粘度降低，但也減少了血液的攜氧能力第13頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他調(diào)節(jié)因素原發(fā)性紅細(xì)胞增多癥病人的血粘度升高，腦血流減少；血液瘀積和血管阻塞使腦血管阻力進(jìn)一步增加紅細(xì)胞大量增加還會(huì)激活血小板，使阻塞部位的血液更容易形成血栓第14頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他調(diào)節(jié)因素2.年齡隨著年齡增長(zhǎng)，腦血流減少老年人腦血管對(duì)PaCO2變化的反應(yīng)能力比年輕人明顯降低第15頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般來(lái)說(shuō)，麻醉藥物不影響血腦屏障的功能，但在異常情況下如血壓急劇升高，腦缺血等破壞血腦屏障時(shí)，有些麻醉藥物會(huì)加重此損害，并影響其滲透功能第16頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天嗎啡應(yīng)用1mg嗎啡后，對(duì)腦血流無(wú)影響，腦氧代謝卻減少40%嗎啡有組胺釋放作用，使腦血管擴(kuò)張引起腦血容量增加，腦血流量依賴(lài)于血壓也發(fā)生變化第17頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天舒芬太尼舒芬太尼也引起與劑量相關(guān)的腦血流減少和腦代謝降低對(duì)顱壓高的病人，應(yīng)用1-2ug/kg的舒芬太尼可降低顱內(nèi)壓舒芬太尼引起顱內(nèi)壓增加，很大程度上與舒芬太尼使MAP突然下降引起的自身調(diào)節(jié)有關(guān)，提示在臨床上給予舒芬太尼時(shí)應(yīng)注意防止MAP突然下降第18頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天瑞芬太尼對(duì)腦血流和腦代謝的影響較小，與其他阿片類(lèi)藥物相似第19頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天異丙酚具有抗驚厥和鎮(zhèn)靜作用，用藥后腦血流和腦代謝均減低，腦血管仍保持對(duì)二氧化碳的反應(yīng)和自動(dòng)調(diào)節(jié)功能開(kāi)顱手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)，緩慢注射異丙酚（1.5mg/kg，>30s注入），腰穿測(cè)定腦脊液壓力，發(fā)現(xiàn)腦脊液壓力最大下降32%，腦灌注壓下降10%第20頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天氟哌利多無(wú)腦血管擴(kuò)張作用，對(duì)腦血流量和腦代謝率無(wú)影響，偶見(jiàn)顱內(nèi)壓升高，可能是MAP突然下降時(shí)通過(guò)自身調(diào)節(jié)引起腦血管擴(kuò)張所致術(shù)前給予2.5-7.5mg的氟哌利多對(duì)腦電圖無(wú)影響第21頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天苯二氮卓類(lèi)藥物苯二氮卓類(lèi)藥引起腦血流量中等程度的下降0.15mg/kg的咪達(dá)唑侖可使病人的腦血流降低33%，并輕度增加腦血流對(duì)PaCO2改變的敏感性只要控制PaCO2不過(guò)度升高，苯二氮卓類(lèi)藥物可以安全地用于顱內(nèi)壓升高的病人第22頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天氯胺酮靜脈麻醉藥物中唯一的能夠興奮腦功能的藥物。亞麻醉劑量（0.2-0.3mg/kg）增加腦代謝率25%，額葉和前扣帶回皮層增加最顯著，小腦相對(duì)較低氯胺酮的致幻和致抽搐作用引起相應(yīng)的腦電圖改變，增加腦電圖的頻率，興奮邊緣區(qū)和丘腦，引發(fā)癲癇發(fā)作不應(yīng)單獨(dú)用于顱內(nèi)順應(yīng)性差的患者第23頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天依托咪酯降低腦血流和腦代謝，對(duì)動(dòng)脈壓影響較小嚴(yán)重腦外傷的患者，如果仍保持有EEG活動(dòng)，依托咪酯可降低顱內(nèi)壓，但如果EEG受抑制則對(duì)顱內(nèi)壓無(wú)影響在腦的不同區(qū)域?qū)δX代謝率的抑制不完全一致，主要為對(duì)前腦的抑制加重外科手術(shù)中大腦中動(dòng)脈暫時(shí)阻斷引起的低氧和酸中毒第24頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天利多卡因降低腦血流和腦代謝，并能降低顱內(nèi)壓心血管抑制作用較輕，因此降低顱內(nèi)壓時(shí)，腦灌流壓降低較少對(duì)急性顱內(nèi)壓升高有預(yù)防和治療作用，可預(yù)防氣管內(nèi)插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，建議在氣管內(nèi)吸痰前使用第25頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天利多卡因大劑量可誘發(fā)病人的癲癇，但麻醉病人尚無(wú)癲癇的報(bào)道。盡管如此，應(yīng)用利多卡因時(shí)血藥濃度不要超過(guò)5-10ug/ml一次性靜脈注射不應(yīng)超過(guò)1.5-2.0mg/kg第26頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天非去極化肌松藥非去極化肌松藥對(duì)腦血管的唯一影響是其通過(guò)釋放組胺，引起平均動(dòng)脈壓降低，導(dǎo)致腦灌流壓降低，同時(shí)顱內(nèi)壓升高（腦血管擴(kuò)張）順式阿曲庫(kù)銨的組胺釋放作用最弱第27頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天琥珀膽堿在淺麻醉狀態(tài)下，琥珀膽堿可以引發(fā)病人的顱內(nèi)壓升高。琥珀膽堿的肌顫作用與顱內(nèi)壓升高關(guān)系不大加深麻醉，或先應(yīng)用非去極化肌松藥可以預(yù)防其升高顱內(nèi)壓的副作用第28頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天吸入麻醉藥引起劑量相關(guān)的腦代謝率下降，對(duì)血管平滑肌的直接作用是引起腦血管擴(kuò)張腦代謝率抑制引起的腦血流量的下降與對(duì)腦血管擴(kuò)張作用的平衡決定了腦血流量的增減第29頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天吸入麻醉藥0.5MAC時(shí)腦代謝率抑制引起的腦血流量下降占優(yōu)勢(shì)，與清醒狀態(tài)相比腦血流量下降1.0MAC時(shí)腦血流量不變，腦代謝率抑制和血管擴(kuò)張之間達(dá)到平衡超過(guò)1.0MAC，血管擴(kuò)張占優(yōu)勢(shì)，即使腦代謝率明顯下降，腦血流量亦會(huì)明顯增加第30頁(yè),共32頁(yè)，2024年2月25日，星期天氧化亞氮60-70%