診斷學胸肺檢查

關于診斷學胸肺檢查12

胸部概述范圍：胸部指頸部以下和腹部以上的區(qū)域。胸廓組成：由12個胸椎和12對肋骨、鎖骨及胸骨組成。其前部較短，背部稍長。胸部檢查的內容：包括胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、縱隔、支氣管、肺、胸膜、心臟和淋巴結等。第2頁,共82頁，2024年2月25日，星期天3其他的臨床常用方法X線檢查：常規(guī)X線CT肺功能纖支鏡胸腔鏡血氣分析病原學細胞學與組織學生化檢查第3頁,共82頁，2024年2月25日，星期天4檢查方法準備工作：室溫適宜、光線充足、暴露全部胸廓。順序：視、觸、叩、聽，一般先檢查前胸部和兩側胸部，然后再檢查背部。體位：視病情或檢查需要采取坐位或臥位。第4頁,共82頁，2024年2月25日，星期天5常規(guī)的檢查方法視診（inspection）觸診(palpation)

叩診(percussion)

聽診(auscultation)第5頁,共82頁，2024年2月25日，星期天6胸部的體表標志自然標志和人為劃線正常胸廓內部臟器的輪廓和位置異常體征的部位和范圍明確反映和記錄臟器各部分的異常變化在體表的投影第6頁,共82頁，2024年2月25日，星期天7第一節(jié)胸部的體表標志

骨骼標志：胸骨上切跡sup、胸骨柄、胸骨角、腹上角、劍突、肋骨、肋間隙。圖1－1第7頁,共82頁，2024年2月25日，星期天8前胸壁

胸骨:胸骨上欠跡胸骨柄胸骨體劍突胸骨角:

最重要的標志第二肋軟骨氣管分叉

T4（5）胸椎主動脈弓腹上角：70~110度肋骨(肋軟骨)肋間隙

第8頁,共82頁，2024年2月25日，星期天9后胸壁脊柱棘突(C7棘突)肩胛骨肩胛下角:第7肋間肋脊角第9頁,共82頁，2024年2月25日，星期天10胸部的體表標志肋脊角肩胛骨脊柱棘突第10頁,共82頁，2024年2月25日，星期天11胸部的體表標志

垂直線標志

前正中線、鎖骨中線胸骨線、胸骨旁線腋前線、腋后線、腋中線肩胛線、后正中線第11頁,共82頁，2024年2月25日，星期天12前胸:

前正中線鎖骨中線胸骨線胸骨旁線

第12頁,共82頁，2024年2月25日，星期天13側胸:

腋窩腋前線

腋中線腋后線

第13頁,共82頁，2024年2月25日，星期天14后面后正中線肩胛下角線

第14頁,共82頁，2024年2月25日，星期天15胸部的體表標志自然陷窩和解剖區(qū)域：腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩、鎖骨下窩。第15頁,共82頁，2024年2月25日，星期天16胸部的體表標志肩胛間區(qū)肩胛上區(qū)肩胛下區(qū)第16頁,共82頁，2024年2月25日，星期天17細支氣管第17頁,共82頁，2024年2月25日，星期天18第18頁,共82頁，2024年2月25日，星期天19胸部的體表標志

肺和胸膜的界限：肺尖、肺上界、肺外側界、肺內側界、肺下界、葉間肺界。每個肺葉在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位，對肺部疾病的定位診斷具有重要的意義。第19頁,共82頁，2024年2月25日，星期天20肺和胸膜的界限(體表投影)

肺尖:C6/7--T1

鎖骨上緣3cm

肺上界:

肺外側界:側胸壁內部肺內側界:(前緣)

心臟絕對濁音界第20頁,共82頁，2024年2月25日，星期天21肺和胸膜的界限(體表投影)肺下界(平靜呼氣末)

前胸部:6肋骨鎖骨中線:第6肋間隙腋中線:第8肋間隙肩胛線:第10肋骨后正中線:11棘突水平第21頁,共82頁，2024年2月25日，星期天22正面觀第22頁,共82頁，2024年2月25日，星期天23斜裂與水平裂位置斜裂:(后正中線)T3------腋后線-------第6肋軟骨

(第4肋骨)水平裂水平平行--------第3肋間隙壁層胸膜與臟層胸膜肋膈竇:2—3肋間第23頁,共82頁，2024年2月25日，星期天24側面觀第24頁,共82頁，2024年2月25日，星期天25第25頁,共82頁，2024年2月25日，星期天26后面觀第26頁,共82頁，2024年2月25日，星期天27肺葉與

葉間裂的

體表投影第27頁,共82頁，2024年2月25日，星期天28膜胸：覆蓋在肺表面的胸膜稱為臟層胸膜，覆蓋在胸廓內面、膈上面及縱隔的胸膜稱為壁層胸膜。第28頁,共82頁，2024年2月25日，星期天29第二節(jié)胸壁、胸廓和乳房第29頁,共82頁，2024年2月25日，星期天30胸壁(chestwall)

除檢查營養(yǎng)狀態(tài)、皮膚、淋巴結、骨骼肌發(fā)育外，重點檢查以下項目：

靜脈上腔靜脈阻塞時，靜脈血流方向自上而下；下腔靜脈阻塞時，血流方向則自下而上。

皮下氣腫（subcutaneousemphysema）以手按壓皮下氣腫的皮膚，引起氣體在皮下組織內移動，可出現捻發(fā)感或握雪感氣胸縱隔氣腫產氣桿菌感染

胸壁壓痛正常情況下胸壁無壓痛。

肋間隙

注意肋間隙有無回縮或膨隆。第30頁,共82頁，2024年2月25日，星期天31胸廓第31頁,共82頁，2024年2月25日，星期天32正常胸廓

成年人胸廓的前后徑較左右徑為短，兩者的比例約為1：1.5，正常人胸廓外形見下圖。第32頁,共82頁，2024年2月25日，星期天33異常胸廓扁平胸

（flatchest）為胸廓呈扁平狀，其前后徑不及左右徑的一半。圖示如下：第33頁,共82頁，2024年2月25日，星期天34異常胸廓桶狀胸

（barrelchest）為胸廓前后徑增加，有時與左右徑幾乎相等，甚或超過左右徑，故呈圓桶狀。如下圖：第34頁,共82頁，2024年2月25日，星期天35異常胸廓佝僂病胸（rachiticchest）為佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童。舉例漏斗胸與雞胸如下：第35頁,共82頁，2024年2月25日，星期天36胸廓的異常形態(tài):佝僂病胸

雞胸（pigeonchest）佝僂病串珠（rachiticrosary）肋膈溝（Harrison’sgroove）第36頁,共82頁，2024年2月25日，星期天37異常胸廓胸廓一側變形胸廓一側膨隆多見于大量胸腔積液、氣胸、或一側嚴重代償性肺氣腫。胸廓一側平坦或下限常見于肺不張、肺纖維化、廣泛胸膜粘連和肥厚等。胸廓局部隆起見于心臟明顯增大、心包大量積液、主動脈瘤及胸內或胸壁腫瘤等，還見于肋軟骨炎和肋骨骨折。脊柱畸形引起的胸廓改變脊柱前凸、后凸或側凸，導致胸廓兩側不對稱，肋間隙增寬或變窄。常見于脊柱結核。第37頁,共82頁，2024年2月25日，星期天38胸廓的異常形態(tài)脊柱畸形引起的胸廓改變第38頁,共82頁，2024年2月25日，星期天39乳房（breast）視診：對稱性、表觀情況、乳頭、皮膚回縮、腋窩和鎖骨上窩。

除檢查乳房外，還應檢查引流乳房部位的淋巴結，病人采取坐位或仰臥位，一般先作視診，然后再作觸診。第39頁,共82頁，2024年2月25日，星期天40

乳房（breast）觸診：硬度和彈性、壓痛、包塊（部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動度）第40頁,共82頁，2024年2月25日，星期天41乳房（breast）乳房的常見病變

1、急性乳腺炎乳房紅、腫、熱、痛，常局限于一側乳房的某一象限。觸診有硬結包塊，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱及出汗等全身中毒癥狀，常發(fā)生于哺乳期婦女，但亦見于青年女性和男子。

2、乳腺腫瘤應區(qū)別良性或惡性，乳腺癌一般無炎癥表現，多為單發(fā)并與皮下組織粘連，局部皮膚呈桔皮樣，乳頭?；乜s。多見于中年以上的婦女，晚期每伴有腋窩淋巴結轉移。良性腫瘤則質較軟，界限清楚并有一定活動度，常見者有乳腺囊性增生、乳腺纖維瘤等。男性乳房增生常見于內分泌紊亂，如使用雌激素、腎上腺皮質功能亢進及肝硬化等。第41頁,共82頁，2024年2月25日，星期天42肺和胸膜（lungandpleura）視診

（一）呼吸運動呼吸運動是藉膈和肋間肌的收縮和松弛來完成的，胸廓隨呼吸運動的擴大和縮小，從而帶動肺的擴張和收縮。正常男性和兒童的呼吸以膈肌運動為主，胸廓下部及上腹部的動度較大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸則以肋間肌的運動為主，故形成胸式呼吸。第42頁,共82頁，2024年2月25日，星期天43上呼吸道部分阻塞的患者，因吸氣時間延長，稱為吸氣性呼吸困難。下呼吸道阻塞患者，氣流呼出不暢，呼氣需要用力，從而引起肋間隙膨隆，因呼氣時間延長，稱為呼氣性呼吸困難。呼吸困難的體位可隨引起呼吸困難的病因而不同，常見的有端坐呼吸，轉臥或折身呼吸和平臥呼吸。三凹征

上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進入肺，故當吸氣時呼吸肌收縮，造成負壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內凹陷，稱三凹征。第43頁,共82頁，2024年2月25日，星期天44（二）呼吸頻率(frequency)

正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸為16－18次/分呼吸與脈搏之比為1：4。常見的呼吸頻率改變如下：第44頁,共82頁，2024年2月25日，星期天45（三）呼吸節(jié)律(rhythm)正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸的節(jié)律基本上是均勻而整齊的。常見的呼吸節(jié)律改變如下:第45頁,共82頁，2024年2月25日，星期天46常見異常呼吸類型的病因和特點類型特點病因呼吸停止呼吸消失心臟停博biot's呼吸規(guī)則呼吸后出現長周期呼吸停止又開始呼吸顱內壓增高，藥物引起的呼吸抑制大腦損害（通常于延髓水平）cheyne-stokes呼吸不規(guī)則呼吸呈周期性，呼吸頻率和深度逐漸增加和逐漸減少以致呼吸暫停相交替出現藥物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大腦損傷（通常于腦皮質水平）kussmaul呼吸呼吸深快代謝性酸中毒第46頁,共82頁，2024年2月25日，星期天47觸診（一）胸廓的擴張度

thoracicexpansion

即呼吸時的胸廓動度，于胸廓前下部檢查較易獲得，因該處胸廓呼吸時動度較大。前胸廓擴張度的測定檢查者兩手置于胸廓下面的前側部，左右拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，拇指尖在正中線兩側對稱部位，手掌和伸側手指置于前側胸壁。第47頁,共82頁，2024年2月25日，星期天48一側受限:

胸腔積液氣胸肺不張

第48頁,共82頁，2024年2月25日，星期天49（二）語音震顫vocalfremitus

產生為被檢查者發(fā)出語音時，聲波起于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的振動，可由檢查者的手觸及。檢查手法如右圖:第49頁,共82頁，2024年2月25日，星期天50語音震顫機理:

聲帶振動(聲音)----氣道----肺-----

胸壁------手感方法:yi聲手掌尺側感覺胸壁對稱部位判斷:

增強減弱第50頁,共82頁，2024年2月25日，星期天51語音震顫vocalfremitus

語音震顫的強弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁的傳導是否良好而定。正常人語音震顫的強度受發(fā)音的強弱，音調的高低，胸壁的厚薄以及支氣管至胸壁距離的差異等因素的影響。第51頁,共82頁，2024年2月25日，星期天52語音震顫的減弱或消失主要見于：①肺泡內含氣量過多②支氣管阻塞③大量胸腔積液或氣胸④胸膜高度增厚粘連⑤胸壁皮下氣腫第52頁,共82頁，2024年2月25日，星期天53語音震顫vocalfremitus

語音震顫增強，主要見于：①肺泡內有炎癥浸潤，因肺組織實變使語顫傳導良好，如大葉性肺炎實變期、肺梗塞等②接近胸膜的肺內巨大空腔，聲波在空洞內產生共鳴，尤其是當空洞周圍有炎癥浸潤并與胸壁粘連時，則更有利于聲波傳導，使語音震顫增強，如空洞型肺結核、肺膿腫等。第53頁,共82頁，2024年2月25日，星期天54（三）胸膜摩擦感（pleuralfrictionfremitus）

胸膜摩擦感指當急性胸膜炎時，因纖維蛋白沉著于兩層胸膜，使其表面變?yōu)榇植冢粑鼤r臟層和壁層胸膜相互摩擦，可由檢查者的手感覺到。通常于呼、吸兩相均可觸及，但有時只能在吸氣相末觸到，有如皮革相互摩擦的感覺。

★當空氣通過呼吸道內的粘稠滲出物或狹窄的氣管、支氣管時，亦可產生一種震顫傳至胸壁，應與胸膜摩擦感鑒別，一般前者可由患者咳嗽后而消失，而后者則否。第54頁,共82頁，2024年2月25日，星期天55叩診（一）叩診的方法：直接叩診法、間接叩診法胸部叩診時，被檢查者取坐位或仰臥位，放松肌肉，兩臂垂放，呼吸均勻。叩診時應左右、上下、內外進行對比，并注意叩診音的變化。方法如右圖所示：第55頁,共82頁，2024年2月25日，星期天56（二）影響叩診音的因素

胸壁組織增厚，肌肉層較厚，乳房較大和水腫等，均可使叩診音變濁。胸壁骨骼支架增大，可加強共鳴作用。肋軟骨鈣化，胸廓變硬，可使叩診動度震動向四方散播的范圍增大，因而定界叩診較難得出準確的結果。胸腔內積液，可影響叩診的震動及聲音的傳播。肺內含氣量，肺泡的張力、彈性等，均可影響叩診音。第56頁,共82頁，2024年2月25日，星期天57（三）叩診音的分類清音、鼓音、過清音、濁音、實音。請觀右片：（四）正常叩診音Traube’s鼓音區(qū)左側腋前線下方有胃泡的存在，故叩診呈鼓音。第57頁,共82頁，2024年2月25日，星期天58肺界的叩診第58頁,共82頁，2024年2月25日，星期天59

正常人肺尖的寬度約為5CM，又稱Kronig峽。肺上界變峽或叩診濁音，常見于肺結核所致的肺尖浸潤，纖維性變及萎縮。肺上界變寬，叩診稍呈過清音，常見于肺氣腫的病人。正常人肺下界的移動范圍為6－8CM。肺下界移動度減弱見于肺組織彈性消失，如肺氣腫等；肺組織萎縮，如肺不張和肺纖維化等；及肺組織炎癥和水腫。當胸腔大量積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連時肺下界及其移動度不能叩得。膈神經麻痹患者，肺下界移動度消失。第59頁,共82頁，2024年2月25日，星期天60（五）胸部異常叩診音正常肺臟的清音區(qū)范圍內，如出現濁音、實音、過清音或鼓音時則為異常叩診音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改變存在。異常叩診音的類型取決于病變的性質、范圍的大小及部位的深淺而定。一般距胸部表面4CM以上的深部病灶、直徑小于3CM的小范圍病灶或少量胸腔積液時，常不能發(fā)現叩診音的改變。第60頁,共82頁，2024年2月25日，星期天61

肺部大面積含氣量減少的病變；肺內占位性病變；使胸膜增厚的病變叩診均為濁音或實音。肺張力減弱而含氣量增多時，叩呈過清音；肺內大空腔接近胸壁時及氣胸叩呈鼓音；當肺泡壁松弛，肺泡含氣量減少的情況下，如肺不張，肺炎充血期或消散期和肺水腫等，局部叩診時可呈現一種兼有濁音和鼓音特點的混合性叩診音，為濁鼓音。

空翁音當肺內空洞巨大，位置表淺且腔壁光滑或張力性氣胸的患者，叩診時局部雖呈鼓音但因具有金屬性回響，有稱空翁音。第61頁,共82頁，2024年2月25日，星期天62

胸腔積液時，積液區(qū)叩診為濁音，積液區(qū)的下部尤為明顯，多呈實音。Damoiseau曲線三角濁鼓音區(qū)Garland三角濁音區(qū)Grocco第62頁,共82頁，2024年2月25日，星期天63聽診

肺部聽診時，被檢查者取坐位或臥位。聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側胸部和背部，而且要在上下、左右對稱的部位進行對比。第63頁,共82頁，2024年2月25日，星期天64聽診Auscultation（一）正常呼吸音normalbreathsounds

1、氣管呼吸音trachealbreathsound2、支氣管呼吸音bronchialbreathsound3、支氣管肺泡呼吸音bronchovesicularsound4、肺泡呼吸音vesicularbreathsound第64頁,共82頁，2024年2月25日，星期天654種正常呼吸音特征的比較特征氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強度極響亮響亮中等柔和音調極高高中等低吸:呼1：11：31：13：1性質粗糙管樣沙沙聲，但管樣輕柔的沙沙聲正常聽診區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野第65頁,共82頁，2024年2月25日，星期天66異常呼吸音（一）異常肺泡呼吸音

1、肺泡呼吸音減弱或消失decreaseorabsence2、肺泡呼吸音增強increase3、呼氣音延長prolongationofexpirationNarrowingofthelowerrespiratorytract,seeninasthma,orbylossofelasticityofthelungasinemphysema.4、斷續(xù)性呼吸音Cogwheelbreathingsound5、粗糙性呼吸音第66頁,共82頁，2024年2月25日，星期天67異常呼吸音（二）異常支氣管呼吸音tubularbreathsound

thesoundsareheardoverthenormallungarea

如在正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，或稱管樣呼吸音，可由下列因素引起：1、肺組織實變consolidationoflung:2、肺內大空腔largecavityofthelung3、壓迫性肺不張Compressedatelectassis第67頁,共82頁，2024年2月25日，星期天68異常呼吸音（三）異常支氣管肺泡呼吸音為在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內聽到的支氣管肺泡呼吸音。其產生機理：為肺部實變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實變部位較深并被正常肺組織所覆蓋之故。常見于肺結核、支氣管肺炎、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽及。第68頁,共82頁，2024年2月25日，星期天69啰音（rales）一、濕啰音（moistrales）系由于吸氣時氣體通過呼吸道內的分泌物如滲出液、痰液、血液、黏液和膿液等，形成的水泡破裂所產生的聲音?；蛘J為由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當吸氣時突然張開重新充氣所產生的爆裂音。

濕啰音的特點

濕啰音為呼吸音以外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現，于吸氣時或吸氣終末較為明顯，有時也出現于呼氣早期，部位較恒定，性質不易變，中、小濕啰音可同時存在，咳嗽后可減輕或消失。第69頁,共82頁，2024年2月25日，星期天70

濕啰音的分類（一）按啰音的音響強度

1、響亮性濕啰音：啰音響亮，是由于周圍具有良好的傳導介質，如實變，或因空洞共鳴作用的結果，見于肺炎、肺膿腫或空洞型肺結核。

2、非響亮性濕啰音：聲音較低，是由于病變周圍有較多的正常肺泡組織，傳導過程中聲波逐漸減弱，聽診時感覺遙遠。第70頁,共82頁，2024年2月25日，星期天71

（二）按呼吸道腔徑大小和腔內滲出物的多寡

1、粗濕啰音coarserales

：又稱大水泡音，發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現在吸氣早期。

2、中濕啰音mediumrales

：又稱中水泡音，發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現于吸氣的中期。

3、細濕啰音finerales

：又稱小水泡音，發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現。

Velcro啰音彌漫性肺間質纖維化患者吸氣后期出現的細濕啰音，其音調高，近耳頗似撕開尼龍扣帶時發(fā)出的聲音。第71頁,共82頁，2024年2月25日，星期天724、捻發(fā)音：是一種極細而均勻一致的濕啰音。多在吸氣的終末聽及，頗似在耳邊用手指捻搓一速頭發(fā)時所發(fā)出的聲音。此系由于細支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當吸氣時被氣流沖開重新充氣，所發(fā)出的高音調。高頻率的細小爆裂音。

肺部局限性濕啰音僅提示該處的局部病變，如肺炎、肺結核或支氣管擴張等。兩側肺底濕啰音，多見于心力衰竭所致的肺淤血和支氣管肺炎等。如兩肺野滿布濕啰音，則多見于急性肺水腫和嚴重支氣管肺炎。第72頁,共82頁，2024年2月25日，星期天73

二、干啰音（rhonchi）

產生：系由于氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產生的聲音。呼吸道狹窄或不完全阻塞的病理基礎有炎癥引起的粘膜充血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌痙攣；管腔內腫瘤或異物阻塞；以及管壁被管外腫大的淋巴結或縱隔腫瘤壓迫引起的管腔狹窄等。特點干啰音為一種持續(xù)時間較長帶樂性的呼吸附加音，音調較高，基音頻率約300－500Hz。持續(xù)時間較長，吸氣及呼氣均可聽及，但以呼氣時明顯，干啰音的強度和性質易改變，部位易變換，在瞬間內數量可明顯增減。

第73頁,共82頁，2024年2月25日，星期天74

干啰音的分類：根據音調的高低分

1、高調干啰音：又稱哨笛音，音調高，其基音頻率可達500Hz以上，呈短促的“zhi-zhi”聲或帶音樂性。用力呼氣時其音質常呈上升性，多起源于較小的支氣管或細支氣管。

2、低調干啰音：又稱鼾音，音調低，其基音頻率約為100－200Hz，呈呻吟聲或鼾音的性質，多發(fā)生于氣管或主支氣管。發(fā)生于雙側肺部的干啰音，常見于支氣管哮喘，慢性支氣管炎和心源性哮喘等。局限性干啰音，是由于局部支氣管狹窄所致，常見于支氣管內膜結核或腫瘤等。

第74頁,共82頁，2024年2月25日，星期天75第75頁,共82頁，2024年2月25日，星期天76語音共振（vocalresonance）

產生：的生產方式與語音震顫基本相同。囑被檢查者用一般的聲音強度重復發(fā)“Yi”長音，喉部發(fā)音產生的振動經氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，由聽診器聽及。

類型：根據聽診音的差異可分為以下幾種：

1、支氣管語音（bronchophony）

2、胸語音(pectoriloquy)3、羊鳴音(egophony)4、耳語音(whispered)第76頁,共82頁