第十節(jié)-肝性腦病課件

第四章消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理Chapter4NursingofTheMainSymptomsOfDigestiveSystemDisease第十節(jié)-肝性腦病學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握肝性腦病的定義。2.了解肝性腦病的病因與發(fā)病機(jī)制。3.熟悉肝性腦病的臨床表現(xiàn)。4.了解實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查的臨床意義。5.了解肝性腦病的治療要點(diǎn)。第十節(jié)-肝性腦病

第十節(jié)肝性腦病

Hepaticencephalopathy,HE第十節(jié)-肝性腦病

概念肝性腦?。菏菄?yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。又稱肝性昏迷（Hepaticcoma）

門體分流性腦?。洪T靜脈高壓，廣泛門-腔靜脈側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制。

亞臨床或隱性肝性腦?。簾o明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗(yàn)和/或電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。第十節(jié)-肝性腦病

（一）病因各型肝硬化（病毒性肝硬化最多見）門體分流手術(shù)暴發(fā)性肝衰竭：重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝病原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌妊娠期急性脂肪肝（少見）嚴(yán)重膽系感染

【病因與發(fā)病機(jī)制】第十節(jié)-肝性腦病

（二）誘因上消化道出血大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥便秘尿毒癥外科手術(shù)感染第十節(jié)-肝性腦?。ㄈ┌l(fā)病機(jī)制

病理生理基礎(chǔ)：肝細(xì)胞功能衰竭和門體分流存在。氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說色氨酸錳的毒性第十節(jié)-肝性腦病1.氨中毒學(xué)說

（1）氨的形成和代謝

氨的形成：

胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白質(zhì)被細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解

腎臟：腎小管上皮細(xì)胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨骨骼肌和心?。哼\(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)氨NH4

NH3

H+

OH-

+第十節(jié)-肝性腦病

氨的清除：

肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)合成尿素腦、肝、腎（ATP）

-酮戊二酸+NH3

谷氨酸，谷氨酸+NH3

谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同時(shí)也以NH4+形式大量排氨。肺：血氨過高時(shí)，肺部呼出少量

第十節(jié)-肝性腦病（2）肝性腦病時(shí)血氨增加的原因

清除減少：肝功能衰竭時(shí)清除能力降低門體分流氨繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán)生成過多：高蛋白飲食、上消化道大量出血第十節(jié)-肝性腦病

誘因：

攝入過多的含氮食物低鉀性堿中毒低血容量與缺氧消化道出血便秘感染低血糖其它

第十節(jié)-肝性腦?。?）氨對中樞神經(jīng)的毒性作用干擾腦的能量代謝。抑制丙酮酸脫氫酶活性NH3+

-酮戊二酸谷氨酸、谷氨酸+NH3谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺，消耗大量ATP、

-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹、腦水腫。

-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中重要的中間產(chǎn)物，缺少則腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足。谷氨酸是大腦重要的興奮性神經(jīng)介質(zhì)。氨直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能。第十節(jié)-肝性腦病2.假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說興奮性神經(jīng)遞質(zhì)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸

-羥酪胺、苯乙醇胺酪胺

苯乙胺酪氨酸苯丙氨酸

-羥化酶脫氫酶第十節(jié)-肝性腦病（3）-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）

復(fù)合體學(xué)說

GABABZ巴比妥類GABA/BZ復(fù)合體促進(jìn)氯離子進(jìn)入突觸后神經(jīng)元神經(jīng)傳導(dǎo)抑制第十節(jié)-肝性腦?。?）色氨酸（5）錳的毒性肝病時(shí)游離色氨酸血腦屏障5-羥色胺5-羥吲哚乙酸生成

肝病時(shí)不能正常排出體外并進(jìn)入體循環(huán)，在大腦積聚產(chǎn)生毒性。神經(jīng)傳導(dǎo)抑制第十節(jié)-肝性腦病【臨床表現(xiàn)】取決于：原有肝病的性質(zhì)肝細(xì)胞損害的輕重緩急誘因原發(fā)肝病表現(xiàn)：

急性肝性腦病-急性肝功能衰竭表現(xiàn)慢性肝性腦病-肝硬化或門體分流第十節(jié)-肝性腦病分期：肝性腦病分四期一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常，撲翼樣震顫，腦電圖多數(shù)正常。

二期（昏迷前期）：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主，定向力和理解力均減退，對時(shí)、地人的概念混亂，不能完成簡單的計(jì)算和智力構(gòu)圖，言語不清、書寫障礙，睡眠倒錯(cuò)。腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，腦電有特征性改變。第十節(jié)-肝性腦病三期（昏睡期）：昏睡和精神錯(cuò)亂為主，大部份時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。肌張力增高。錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，腦電圖異常。四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。撲翼樣震顫無法引出，腦電圖明顯異常。分期：肝性腦病分四期第十節(jié)-肝性腦病

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

】血氨：慢性HE及PSE多↑，急性多正常腦電圖檢查：節(jié)律變慢，4-7次/秒的

波或三相波，也有1-3次/秒的

波心理智能測驗(yàn)：對于診斷早期HE包括亞臨床HE最有用，常用數(shù)字連接試驗(yàn)和符號(hào)連接試驗(yàn)影像學(xué)檢查：CT或MRI檢查，急性肝性腦病可發(fā)現(xiàn)腦水腫、慢性者可發(fā)現(xiàn)不同程度的腦萎縮。

第十節(jié)-肝性腦病【診斷要點(diǎn)】

嚴(yán)重肝病和門體分流精神錯(cuò)亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因明顯的肝功能損害或血氨增高撲冀樣振顫和典型腦電圖改變。

第十節(jié)-肝性腦病

【治療要點(diǎn)】一、消除誘因

二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

三、促進(jìn)毒物的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂

四、對癥治療五、其它治療第十節(jié)-肝性腦病查新：輕微肝性腦病的治療在于：(1)去除誘因；(2)避免高空作業(yè)、駕駛等高危工種；(3)均衡混合蛋白飲食，以植物蛋白攝人為主；(4)小劑量乳果糖長程療法被證實(shí)能顯著改善輕微肝性腦病患者生存質(zhì)量，逆轉(zhuǎn)其自然病程，可使35％的輕微肝性腦病患者免于惡化進(jìn)展為有癥狀性肝性腦??；(5)口服不吸收抗生素利福昔明；(6)聯(lián)用乳果糖和不吸收抗生素；(7)雙歧多聯(lián)活菌治療可能成為乳果糖的理想替代物…。

---------楊靜.肝性腦病的研究進(jìn)展.

浙江臨床醫(yī)學(xué)[J]

2009年9月第11卷第9期

第十節(jié)-肝性腦病【常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù)】

1.意識(shí)障礙與血氨增高，干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。（1）嚴(yán)密觀察病情變化：及時(shí)評估意識(shí)障礙程度定期復(fù)查血氨、肝、腎功能，電解質(zhì)。（2）加強(qiáng)臨床護(hù)理提供情感支持：專人護(hù)理保證安全。第十節(jié)-肝性腦?。?）去除和避免誘發(fā)因素①避免應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等；②避免快速利尿和大量放腹水；③防止感染；④禁止大量輸液；⑤保持大便通暢防止便秘；⑥積極預(yù)防和控制上消化道出血；⑦禁食或限食者避免發(fā)生低血糖。第十節(jié)-肝性腦?。?）合理飲食肝性腦病病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入a、在發(fā)病開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，每日供給足夠的熱量和維生素，以碳水化合物為主要食物；b、昏迷病人以鼻飼25%葡萄糖液供給熱量。以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)分解；c、以植物蛋白為好，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌酵解產(chǎn)酸有利于氨的排除，并有利于通便。d、不宜用維生素B6第十節(jié)-肝性腦病（5）用藥護(hù)理

a、應(yīng)用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉時(shí)用藥比例根據(jù)血清鉀鈉濃度和病情而定；

b、應(yīng)用精氨酸時(shí)低注速度不易過快；

c、乳果糖因在腸道產(chǎn)氣較多，應(yīng)用時(shí)應(yīng)從小劑量開始；

d、服用新霉素的病人不宜超過一個(gè)月，長期服用可出現(xiàn)視力、腎損害。

e、大量輸注葡萄糖的過程中，必須警惕低鉀血癥、心衰和腦水腫。第十節(jié)-肝性腦?。?）昏迷病人的護(hù)理a、病人取仰臥位頭偏向一側(cè)；b、保持呼吸道通暢；c、做好口腔、眼部的護(hù)理；d、尿潴留病人給予留置導(dǎo)尿；e、給病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。第十節(jié)-肝性腦病【健康指導(dǎo)】疾病知識(shí)指導(dǎo)：介紹相關(guān)知識(shí)，要求病人自覺避免誘發(fā)因素，如限制蛋白質(zhì)的攝入，不濫用對肝有損害的藥物，保持大便通暢，避免各種感染，戒煙酒等。用藥指導(dǎo)照顧者指導(dǎo)：家屬能識(shí)別肝性腦病的早期征象。給予病人精神支持