第十六章 腹部損傷病人的護理 (4)課件

腹部損傷病人的護理馬學花第十六章腹部損傷病人的護理(4)學習目標掌握腹部損傷病人處理原則、護理評估的主要內(nèi)容、主要護理診斷、護理措施、健康教育.熟悉腹部損傷病人的分類,實質(zhì)性臟器損傷和空腔臟器損傷的臨床表現(xiàn)了解常見的實驗室檢查第十六章腹部損傷病人的護理(4)什么是腹部損傷？

腹部創(chuàng)傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導致腹壁，腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷第十六章腹部損傷病人的護理(4)腹部損傷的特點發(fā)生率高:戰(zhàn)傷工傷、交通事故、自然災害涉及面廣:包含多系統(tǒng)的臟器和組織傷情復雜:可同時出現(xiàn)多臟器和組織損傷危險性大:大出血和感染是死亡的主因第十六章腹部損傷病人的護理(4)病因戰(zhàn)爭、交通事故、工傷意外、打架斗毆暴力強度、速度、硬度、著力部位、作用力方向第十六章腹部損傷病人的護理(4)分類（根據(jù)體表有無傷口）閉合傷有撞擊、打擊、墜落、擠壓、沖擊傷等。有更重要的臨床意義開放傷腹膜是否破損？分穿透傷和非穿透傷。常見有刀刺傷、槍彈傷、彈片傷等醫(yī)源性損傷如內(nèi)窺鏡檢查第十六章腹部損傷病人的護理(4)分類（根據(jù)損傷的腹內(nèi)器官性質(zhì)）實質(zhì)性臟器損傷

肝脾腎胰位置固定組織結(jié)構(gòu)脆弱血供豐富易破裂空腔臟器損傷小腸胃結(jié)腸膀胱直腸第十六章腹部損傷病人的護理(4)第十六章腹部損傷病人的護理(4)病理生理實質(zhì)性臟器損傷

易傷臟器肝脾空腔臟器損傷

易傷臟器小腸胃結(jié)腸膀胱第十六章腹部損傷病人的護理(4)脾破裂

splenicrupture

腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官。主要危險大出血，單純傷10％死亡率。包膜下破裂、中央破裂和真性破裂(最為常見)。損傷特點:閉合傷中發(fā)生率高。診斷要點:受傷部位，腹內(nèi)出血，腹膜刺激征。治療原則:保命第一，保脾第二。脾臟長約12×7×4cm，重約150~200克，被9、10、11肋所掩蓋。血流量350L/d。第十六章腹部損傷病人的護理(4)脾破裂

分級

Ⅰ級:包膜撕裂Ⅱ級:脾實質(zhì)破裂較淺未及脾門Ⅲ級:脾實質(zhì)破裂延及脾門或脾部分斷裂Ⅳ級:脾血管主干離斷或粉碎性破裂第十六章腹部損傷病人的護理(4)肝破裂

ruptureofliver損傷特點：診斷要點:受傷部位，休克表現(xiàn)，腹部體征，輔檢。處理原則:早期手術(shù)。有效止血，徹底清創(chuàng)，防止膽瘺，充分引流。手術(shù)方法:體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷血運豐富，結(jié)構(gòu)功能復雜，死亡率和并發(fā)癥率高縫合、填塞、肝動脈結(jié)扎、切除、補片修補、肝門阻斷第十六章腹部損傷病人的護理(4)肝損傷分級

（國內(nèi)）Ⅰ級:深度＜3cm的淺表裂傷或＜10%肝表面積的包膜下小血腫；Ⅱ級:傷及肝動脈門靜脈、肝膽管的2—3級分支Ⅲ級:傷及肝動脈門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷第十六章腹部損傷病人的護理(4)臨床表現(xiàn)空腔臟器破裂，主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎實質(zhì)臟器或大血管損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)(或腹膜后)出血，即失血性休克兩類臟器同時破裂。多發(fā)性損傷更為復雜腹部以外的嚴重損傷常比腹部傷更明顯，易掩蓋腹部傷，延誤診斷第十六章腹部損傷病人的護理(4)輔助檢查三大常規(guī)；血、尿淀粉酶X線檢查:傷道造影(sinography)、血管造影、胸腹平片:50ml氣體可顯現(xiàn)，腹膜后積氣等；選擇性動脈造影Ｂ超:實質(zhì)臟器準確率在90%以上1cm=500mlCT:實質(zhì)性臟器、胰腺和腹膜后間隙優(yōu)于B超第十六章腹部損傷病人的護理(4)診斷性腹腔穿刺

(Diagnosticabdominocentesis)診斷準確率較高，90%以上禁忌證:嚴重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作避開腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾穿刺液性質(zhì)判斷哪類臟器損傷第十六章腹部損傷病人的護理(4)腹腔穿刺第十六章腹部損傷病人的護理(4)腹腔灌洗第十六章腹部損傷病人的護理(4)處理原則現(xiàn)場急救:優(yōu)先處理威脅生命的因素ABC內(nèi)臟脫出不能強行回納診斷未明不能使用麻醉類鎮(zhèn)痛劑傷口包扎，補液，抗生素，TAT，后送第十六章腹部損傷病人的護理(4)第十六章腹部損傷病人的護理(4)非手術(shù)治療動態(tài)觀察生命體征、腹部體征不隨便搬動患者不使用鎮(zhèn)痛劑禁食、胃腸減壓抗休克廣譜抗生素做好術(shù)前準備第十六章腹部損傷病人的護理(4)手術(shù)治療已確診為腹腔內(nèi)空腔臟器破裂有明顯腹膜刺激征或腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大出現(xiàn)煩躁、脈率增快、血壓不穩(wěn)或休克表現(xiàn)膈下有游離氣體或腹腔穿刺抽的不凝固血、膽汁或胃腸內(nèi)容物非手術(shù)治療期間病情加重第十六章腹部損傷病人的護理(4)剖腹探查術(shù)注意事項邊搶救、邊問診、邊檢查；首先發(fā)現(xiàn)并處理威脅生命的損傷，如氣道梗阻、張力性氣胸等；診斷不明者需嚴密觀察。處理原則:先止血后修補，先重后輕第十六章腹部損傷病人的護理(4)護理第十六章腹部損傷病人的護理(4)護理評估護理問題護理目標護理措施護理評價健康教育第十六章腹部損傷病人的護理(4)護理評估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會狀況（四）輔助檢查（五）治療要點及反應第十六章腹部損傷病人的護理(4)護理評估（一）健康史了解病人受傷的原因、時間、部位、姿勢、致傷物的性質(zhì)及暴力的大小和方向等。了解受傷前是否進食和排尿，受傷后的神志變化，有無腹痛，腹脹，嘔吐，血尿，血便等異常表現(xiàn)；注意詢問傷后病情變化及是否采取急救措施，效果如何；了解既往有無結(jié)核病、冠心病、糖尿病、高血壓等，及有無酗酒、吸煙等不良嗜好。如果傷者有意識障礙，可詢問現(xiàn)場目擊者及護送人員。第十六章腹部損傷病人的護理(4)護理評估（二）身體狀況對腹部損傷病人必須評估是單純腹壁損傷，還是腹腔內(nèi)臟器損傷；腹腔內(nèi)臟器傷時應判斷是實質(zhì)性臟器損傷還是空腔臟器損傷；是否合并其它部位損傷。第十六章腹部損傷病人的護理(4)護理評估1．單純腹壁損傷①局限性疼痛、壓痛、腫脹和瘀斑。②全身癥狀輕，一般情況好。③實驗室檢查，影像學檢查，腹腔穿刺等輔助檢查無異常發(fā)現(xiàn)。第十六章腹部損傷病人的護理(4)護理評估2．腹腔內(nèi)臟器損傷

出現(xiàn)下列情況之一，即應考慮腹腔內(nèi)臟器損傷。①早期出現(xiàn)休克。②持續(xù)性腹痛進行性加重。③有腹膜刺激征且范圍呈擴散趨勢。④有氣腹表現(xiàn)或移動性濁音。⑤有嘔血，便血或血尿等。⑥直腸指檢，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有陽性發(fā)現(xiàn)。

（1）實質(zhì)性臟器（脾、肝、腎、胰等）損傷（2）空腔臟器（胃、腸、膽道、膀胱等）損傷第十六章腹部損傷病人的護理(4)護理評估（1）實質(zhì)性臟器（脾、肝、腎、胰等）損傷，主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)或腹膜后出血，病人面色蒼白，脈搏加快，血壓不穩(wěn)或下降，甚至休克。腹痛和腹膜刺激癥較輕，但肝，胰破裂時，膽汁和胰液漏入腹腔可出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。出血量多時可有腹脹和移動性濁音。第十六章腹部損傷病人的護理(4)護理評估（2）空腔臟器（胃、腸、膽道、膀胱等）損傷，主要表現(xiàn)為急性腹膜炎，病人出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐。腹膜刺激征明顯，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失；稍后出現(xiàn)體溫升高、脈快、呼吸急促等全身中毒表現(xiàn)，嚴重者可發(fā)生感染性休克。第十六章腹部損傷病人的護理(4)護理評估3．多發(fā)性損傷多發(fā)性損傷病人病情復雜，應系統(tǒng)全面地觀察病人有無合并顱腦，胸部或四肢等部位損傷。第十六章腹部損傷病人的護理(4)護理評估（四）輔助檢查

1．實驗室檢查

2．影像學檢查

3．腹腔穿刺和腹腔灌洗

4．腹腔鏡檢查第十六章腹部損傷病人的護理(4)護理評估1．實驗室檢查

實質(zhì)性臟器破裂時，血常規(guī)檢查紅細胞計數(shù)，血紅蛋白值，血細胞比容進行性下降；空腔臟器破裂時，白細胞計數(shù)及中性粒細胞明顯增高；胰腺損傷時，血，尿淀粉酶值增高；尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)紅細胞，提示有泌尿系損傷。第十六章腹部損傷病人的護理(4)護理評估2．影像學檢查

X線立位腹平片見到膈下游離氣體，提示胃腸道破裂；B超檢查、CT檢查主要用于診斷實質(zhì)性臟器損傷。第十六章腹部損傷病人的護理(4)護理評估3．腹腔穿刺和腹腔灌洗腹腔穿刺是簡便、快捷、安全及診斷率較高的輔助診斷措施，陽性率可達90％左右。通過觀察穿刺抽出液的性狀，如血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物，尿液等，并收集標本做細胞計數(shù)，細菌涂片及培養(yǎng)，必要時測定淀粉酶來分析受損臟器的情況。對疑有內(nèi)臟器官損傷而腹腔穿刺陽性者，應繼續(xù)嚴密觀察，必要時可重復腹腔穿刺或改行腹腔灌洗術(shù)。第十六章腹部損傷病人的護理(4)護理評估（四）治療要點及反應單純腹壁損傷的處理原則同一般軟組織損傷。對于生命體征等一般情況比較平穩(wěn)，不能馬上確定有無內(nèi)臟損傷或已明確是輕微內(nèi)臟損傷者，可考慮非手術(shù)治療，如抗休克，抗感染，禁食，補液，輸血等。但應密切觀察病情變化。對已確診或高度懷疑腹腔內(nèi)臟器損傷者；或在非手術(shù)治療期間病情加重者，應積極準備，盡早手術(shù)，手術(shù)方法主要為剖腹探查術(shù)，包括探查，止血，修補，切除，清除腹腔內(nèi)殘留液和引流。第十六章腹部損傷病人的護理(4)護理評估（五）治療要點及反應實質(zhì)性臟器損傷可行修補、部分切除或切除術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥；空腔臟器損傷可行修補術(shù)，腸切除及吻合術(shù)，腸造口術(shù)等手術(shù)。術(shù)后可能發(fā)生腹腔膿腫、吻合口瘺、腸粘連等并發(fā)癥。手術(shù)后應注意觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理。第十六章腹部損傷病人的護理(4)體液不足疼痛與腹腔內(nèi)臟器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有關(guān)恐懼與意外損傷刺激、出血、內(nèi)臟脫出及擔心預后有關(guān)潛在并發(fā)癥失血性休克、急性腹膜炎。腹腔膿腫等常見護理診斷/問題第十六章腹部損傷病人的護理(4)護理目標病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)病人自訴腹痛緩解或得到控制，舒適感增加病人恐懼程度緩解或減輕，情緒穩(wěn)定病人未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥能被及時發(fā)現(xiàn)和處理

第十六章腹部損傷病人的護理(4)護理措施非手術(shù)治療及手術(shù)前護理

1．一般護理①絕對臥床休息，不隨意搬動病人，在病情許可的情況下宜取半臥位。如需作X線、B超等檢查，應有專人護送。②腹腔內(nèi)臟器損傷未排除前應禁食，有腹脹或懷疑胃腸破裂者應進行胃腸減壓。禁食期間及時補充液體，必要時輸血。2．病情觀察①注意生命體征的變化，每15～30分鐘測呼吸，脈搏和血壓各一次。②動態(tài)檢測紅細胞計數(shù)，紅細胞比容和血紅蛋白值，必要時每1小時檢查一次。③觀察腹部癥狀、體征的變化，每30分鐘巡視一次。④注意有無失血性休克、急性腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

第十六章腹部損傷病人的護理(4)3．治療配合①診斷未明確前禁用嗎啡，哌替啶等鎮(zhèn)痛藥物。②盡早輸液和使用足量抗生素。③一旦決定手術(shù)，應及時完成腹部急癥手術(shù)的術(shù)前準備。4．心理護理應關(guān)心、體貼、同情病人，及時向病人解釋病情變化，介紹輔助檢查的目的及手術(shù)治療的必要性，做好各項檢查前，手術(shù)前和手術(shù)后相關(guān)的知識指導，消除其焦慮、恐懼感，積極配合各項治療和護理。護理措施第十六章腹部損傷病人的護理(4)手術(shù)后護理1．病情觀察①定時監(jiān)測生命體征。②觀察并記錄腹腔引流量和引流液性狀，如引流量較多或有消化道瘺形成，應繼續(xù)延長引流時間，并保持引流通暢。

2．禁食、輸液術(shù)后常規(guī)禁食禁飲，靜脈輸液。對傷情較重，手術(shù)較大者，也常需輸給全血、血漿、復方氨基酸和脂肪乳劑等，胃腸道功能恢復后，及時提供易消化、營養(yǎng)豐富的食物，以保證能量供給，有利于傷口愈合及機體康復

3．防治感染遵醫(yī)囑應用抗生素，直至腹膜炎癥狀體征消失，體溫恢復正常后考慮停藥。同時鼓勵病人深呼吸，咳嗽排痰，防止肺部感染，4．早期活動病人病情好轉(zhuǎn)后，鼓勵早期離床活動，可減輕腹脹，促進腸蠕動恢復，防止腸粘連。護理措施第十六章腹部損傷病人的護理(4)病人體液是否得以維持平衡，生命體征是否穩(wěn)定，有無脫水征象。病人腹痛是否緩減或減輕，舒適感是否增加；病人能否運用某些非藥物性的止痛措施。病人的恐懼程度是否得到緩解或減輕，情緒是否穩(wěn)定，能否主動配合各項治療和護理。病人有無發(fā)生損傷部位的再出血和腹腔膿腫；若發(fā)生是否得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。護理評價第十六章腹部損傷病人的護理(4)1.加強對勞動保護、安全生產(chǎn)、遵守交通規(guī)則知識的宣傳，避免意外損傷的發(fā)生。2.了解和掌握各種急救知識，在發(fā)生意外事故時，能進行簡單的急救或自救。3.發(fā)生腹部外傷后，一定要及時去醫(yī)院進行全面檢查，不能因為腹部無傷口、無出血而掉以輕心、貽誤診治。4.出院后要適當休息，加強鍛煉，增加營養(yǎng)，促進康復。若有腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等不適，應及時到醫(yī)院就診。健康教育第十六章腹部損傷病人的護理(4)

患者，男，38歲，左上腹、右背部尖刀刺傷3小時。病史:3小時前，患者被刀刺傷，傷及左上腹，右背部，傷后覺傷處疼痛，傷口出血，繼之覺氣緊，腹痛；并發(fā)現(xiàn)腸管經(jīng)腹部傷口，突出體表。氣緊較輕，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹為甚，呈持續(xù)性，并漸加重，自覺口渴、心慌?；颊邿o嘔血、便血。檢查:T36℃，P84次/分，R23次/分，BP100/75mmHg，神清；檢查合作，頭頸無異常，右肩部有一約5cm長的傷口與右側(cè)胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側(cè)語顫減弱，