第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1課件

第十六章肝膽胰疾病病人的護(hù)理

第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1第一節(jié)肝膿腫病人的護(hù)理

肝受感染后形成的膿腫，稱為肝膿腫，屬于繼發(fā)性疾病，一般根據(jù)病原菌的不同，可分為細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴膿腫。臨床上細(xì)菌性肝膿腫較阿米巴性肝膿腫多見。細(xì)菌性肝膿腫系指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。2第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1一、病因病理細(xì)菌性肝膿腫多繼發(fā)于膽道感染，細(xì)菌常沿膽管逆行進(jìn)入肝臟，引起肝膿腫，腹腔內(nèi)臟器感染（急性闌尾炎），細(xì)菌常經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，上呼吸道感染，細(xì)菌可經(jīng)肝動(dòng)脈進(jìn)入肝臟。機(jī)體免疫力低下是發(fā)病的重要內(nèi)因。細(xì)菌性肝膿腫常見。致病菌是大腸埃希細(xì)菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌。3第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-11、發(fā)生細(xì)菌性肝膿腫時(shí)，細(xì)菌侵入肝臟最主要的途徑是A、肝動(dòng)脈B、門靜脈C、肝靜脈D、膽道系統(tǒng)E、十二指腸D4第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史

評(píng)估病人發(fā)育營養(yǎng)狀況；了解是否患有膽道疾病，有無其他部位感染及肝的開放性損傷等。細(xì)菌性肝膿腫最常見的致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌。多繼發(fā)于膽道及腸道感染。全身其他部位的感染，也可因血行播散而形成肝膿腫。另外，鄰近肝的部位發(fā)生感染時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)淋巴系統(tǒng)侵入肝。5第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1（二）身體狀況1．全身中毒癥狀寒戰(zhàn)、高熱是最常見的早期癥狀，體溫可達(dá)39℃~40℃，一般為稽留熱或弛張熱，伴多汗，脈率增快。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生膿毒癥和感染性休克。6第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-12．肝區(qū)疼痛由于肝大、肝包膜急性膨脹和炎性滲出物的局部刺激，多數(shù)病人出現(xiàn)肝區(qū)持續(xù)性脹痛或鈍痛，有時(shí)可伴有右肩牽扯痛或胸痛。

7第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-13．消化道及全身癥狀由于細(xì)菌毒素吸收及全身消耗，病人有乏力、食欲減退、惡心、嘔吐；少數(shù)病人可有腹脹及頑固性呃逆等癥狀。8第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-14．肝區(qū)壓痛和肝大查體常見肝區(qū)壓痛和肝大，右下胸部和肝區(qū)有叩擊痛。若膿腫位于肝前下緣比較表淺部位，可伴有右上腹肌緊張和局部觸痛；巨大的肝膿腫可使右季肋呈飽滿狀態(tài)，甚至局限性隆起；局部皮膚呈凹陷性水腫。嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃疸。病程較長者，常有貧血。9第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-15．并發(fā)癥細(xì)菌性肝膿腫可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率極高。膿腫可自發(fā)性穿破入腹腔引起腹膜炎。向上穿破可形成膈下膿腫。向胸內(nèi)破潰時(shí)病人常有突然出現(xiàn)的劇烈胸痛，寒戰(zhàn)、高熱，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸壁凹陷性水腫；胸悶、氣急伴呼吸音減低或消失；不明原因的缺氧或心力衰竭表現(xiàn)及難以糾正的休克。左肝膿腫可穿破心包，發(fā)生心包積液，嚴(yán)重者導(dǎo)致心包填塞。10第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1（三）心理-社會(huì)狀況

由于突然發(fā)病或病程較長，忍受較重的痛苦，擔(dān)憂預(yù)后或經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等原因，病人常有焦慮、悲傷或恐懼反應(yīng)；發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)反應(yīng)更加明顯。11第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1（四）輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞可高達(dá)90%以上，有核左移現(xiàn)象和中毒顆粒。（2）肝功能檢查：可見輕度異常。2．影像學(xué)檢查

（1）X線檢查：肝陰影增大，右膈肌抬高和活動(dòng)受限。

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（2）B超：（首選）

能分辨肝內(nèi)直徑2cm的液性病灶，并明確其部位和大小。（3）CT或MRI：對(duì)診斷肝膿腫有幫助。3．診斷性肝穿刺（確診）必要時(shí)可在肝區(qū)壓痛最劇烈處穿刺，或在超聲探測引導(dǎo)下穿刺，抽出膿液即可確診；同時(shí)可行膿液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。13第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)

加強(qiáng)全身支持療法，應(yīng)用足量、有效抗生素控制感染。膿腫形成后，可在B超引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流，如療效不佳應(yīng)手術(shù)切開引流。注意細(xì)菌性肝膿腫是嚴(yán)重感染，應(yīng)早期診斷，及時(shí)治療，以取得良好治療效果。14第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1【護(hù)理診斷及合作性問題】1．體溫過高與毒素作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)。2．疼痛與炎性介質(zhì)刺激有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與進(jìn)食減少、感染引起分解代謝增加有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、休克。15第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1【護(hù)理措施】（一）非手術(shù)療法及術(shù)前護(hù)理1．病情觀察：加強(qiáng)對(duì)生命體征和腹部情況的觀察，注意膿腫是否破潰引起腹膜炎、膈下膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

16第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-12．加強(qiáng)營養(yǎng)支持:

給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，改善全身營養(yǎng)狀況；必要時(shí)少量多次輸血和血漿，以糾正低蛋白血癥，增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力。17第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-13、用藥護(hù)理：

遵醫(yī)囑給予足量、有效抗生素；注意用藥時(shí)間、途徑和配伍，觀察藥物的不良反應(yīng)。長期使用抗生素警惕偽膜性腸炎和繼發(fā)性真菌感染。18第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1（二）術(shù)后引流護(hù)理病人取半臥位，有利于呼吸和引流；妥善固定引流管，防止意外脫落；每日用無菌生理鹽水沖洗膿腔，注意觀察引流液的量和性狀；及時(shí)更換引流瓶，注意無菌操作；記錄每日膿液引流量，少于10ml時(shí)，可拔出引流管，改為凡士林沙條引流，適時(shí)換藥，直至膿腔閉合。19第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1（三）心理護(hù)理

關(guān)心安慰病人，加強(qiáng)與病人的交流和溝通，減輕或消除其焦慮情緒，使其積極配合治療和護(hù)理，以取得滿意的效果。20第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1（四）健康指導(dǎo)

介紹細(xì)菌性肝膿腫預(yù)防、治療的一般知識(shí)；指導(dǎo)病人進(jìn)行正確的飲食，以提高機(jī)體免疫力。囑病人出院后按時(shí)復(fù)查；有明顯不適時(shí)及時(shí)就診。

21第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-11、細(xì)菌性肝膿腫常見護(hù)理問題不包括A、體溫過高B、營養(yǎng)失調(diào)C、體液過多D、疼痛E、潛在并發(fā)癥：腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、休克C22第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

第二節(jié)原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌，是我國常見的惡性腫瘤之一，高發(fā)于東南沿海地區(qū)，好發(fā)于40~50歲，男性比女性多見。死亡率居于第二位。23第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1我國的新觀點(diǎn)：高危人群：肝炎病史HBsAg陽性肝硬化或慢性肝炎年齡40歲以上的男性24第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-11、原發(fā)性肝癌好發(fā)于A、30~40歲，女性B、40~50歲，男性C、30~40歲，男性D、40~50歲，女性E、50~60歲，男性B25第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-12、與原發(fā)性肝癌關(guān)系最密切的疾病是A、脂肪肝B、血吸蟲性肝硬化C、肝炎后肝硬化D、肝血管瘤E、肝內(nèi)膽管結(jié)石C26第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-127第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

病因原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制迄今尚未確定，可能與以下因素有關(guān)：①肝硬化：肝癌合并肝硬化的發(fā)生率比較高，提示肝癌的發(fā)生與肝硬化有一定關(guān)系。②病毒性肝炎：肝癌病人常有病毒性肝炎后肝硬化的病史，與肝癌有關(guān)的肝炎病毒有乙型、丙型和丁型三種。28第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1③黃曲霉毒素：

肝癌相對(duì)高發(fā)地區(qū)糧食被黃曲霉菌及其毒素污染的程度高于其它地區(qū)。④其它：

如亞硝胺可能與肝癌的發(fā)生有一定關(guān)系。此外，寄生蟲、營養(yǎng)、飲酒、遺傳等因素與肝癌亦有一定關(guān)系。29第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-130第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1病理1、按組織學(xué)類型，原發(fā)性肝癌可分為3類：肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞型和二者同時(shí)出現(xiàn)的混合型。我國絕大多數(shù)是肝細(xì)胞型（約占91.5%）。31第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-12、按病理形態(tài)可分3型：結(jié)節(jié)型巨塊型彌漫型。其中，結(jié)節(jié)型最為常見，且多伴有肝硬化。32第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-133第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-134第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-135第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-13、臨床分型微小肝癌：腫瘤<2cm小肝癌：腫瘤<5cm大肝癌：腫瘤>5-10cm巨大肝癌：腫瘤>10cm36第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-14、原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途徑：早期經(jīng)門靜脈系統(tǒng)發(fā)生肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移；①血行轉(zhuǎn)移：(最早轉(zhuǎn)移方式）最多見于肺，其次為骨、腦等；②淋巴轉(zhuǎn)移；③直接蔓延；④腹腔種植性轉(zhuǎn)移。37第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-13、原發(fā)性肝癌最主要的轉(zhuǎn)移部位是A、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移B、肺轉(zhuǎn)移C、骨轉(zhuǎn)移D、左鎖骨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移E、腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移B38第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-14、小肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)是指直徑A、≦1cmB、≦2cmC、>2cm,≦5cmD、>5cmE、>10cmC39第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史肝硬化病毒性肝炎（占重要地位）黃曲霉素、華支睪吸蟲感染環(huán)境因素亞硝酸胺類及其他化學(xué)致癌物質(zhì)遺傳因素40第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1（二）身體狀況

原發(fā)性肝癌早期缺乏特異性癥狀，一般在體查或普查時(shí)發(fā)現(xiàn)，常見的表現(xiàn)有：1．肝區(qū)疼痛（最常見）

有半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，以夜間或勞累后為重。當(dāng)肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂引起腹腔內(nèi)出血時(shí)，可突然出現(xiàn)右上腹劇痛，并有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征的表現(xiàn)。41第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-12．全身和消化道癥狀

早期不易引起重視，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。肝癌破裂出血時(shí)，突然發(fā)生急性腹膜炎及內(nèi)出血表現(xiàn)。42第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-13．肝腫大：肝臟呈進(jìn)行性腫大為中、晚期病人最常見的主要體征。質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。癌腫位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音界上升。4、轉(zhuǎn)移癥狀：腹水，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。43第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1腹水44第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-145第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-15、常見的并發(fā)癥有：肝性腦病、上消化道出血、癌腫破裂出血及繼發(fā)性感染等。部分病人可有癌旁綜合征的表現(xiàn)，如低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高膽固醇血癥及高鈣血癥，如發(fā)生肺、骨、腦等肝外轉(zhuǎn)移，可呈相應(yīng)的臨床癥狀。46第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-15、早期原發(fā)性肝癌的最常見、最主要的癥狀是：A、低熱B、腹脹C、消瘦D、肝區(qū)疼痛E、食欲不振D47第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-16、原發(fā)性肝癌肝區(qū)疼痛的特點(diǎn)是A、間歇性隱痛B、持續(xù)性脹痛C、陣發(fā)性絞痛D、刀割樣疼痛E、燒灼樣疼痛B48第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1（四）輔助檢查1．血清甲胎蛋白（AFP）測定（定性）

是診斷原發(fā)性肝癌常用而又重要的方法。放射免疫法測定：

AFP≥400ng/ml，排除活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤、妊娠等，即可考慮肝癌的診斷。49第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-12．影像學(xué)檢查（1）B超：（定位）

可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、部位以及肝靜脈或門靜脈有無癌栓等，診斷符合率可達(dá)90%左右，具有操作簡便、無創(chuàng)和在短期內(nèi)可以重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)。（2）CT：

能明確顯示腫瘤的位置、數(shù)目、大小及與周圍臟器和重要血管的關(guān)系，對(duì)判斷能否手術(shù)切除很有價(jià)值。50第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1（3）磁共振成像（MRI）：診斷價(jià)值與CT相仿。（4）肝動(dòng)脈造影：

此方法診斷肝癌的準(zhǔn)確率最高，可達(dá)95%左右。但病人要接受大量X線照射，并具有創(chuàng)傷和價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)，僅在上述各項(xiàng)檢查均不能確診時(shí)才考慮采用。51第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-13．肝穿刺活組織檢查

對(duì)診斷困難，或不適宜手術(shù)者，為指導(dǎo)下一步治療，可考慮行此項(xiàng)檢查。4．腹腔鏡檢查

經(jīng)各種檢查未能明確診斷而又高度懷疑肝癌者可考慮應(yīng)用。52第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)

1．手術(shù)治療

手術(shù)治療仍是目前肝癌治療首選和最有效的方法?？刹捎酶味吻谐⒏尉植壳谐?、肝葉切除、半肝切除等術(shù)式。53第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

如病程過晚，往往失去手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，預(yù)后差。臨床上若有明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身衰竭等則屬手術(shù)切除的禁忌證。也可作肝移植治療，但是價(jià)格昂貴，療效不理想。54第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1我國原發(fā)性肝癌治療的三個(gè)階段50~60年代大肝癌切除70~80年代小肝癌切除80~90年代大肝癌變小肝癌再切除55第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-12．B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤行射頻、微波或無水乙醇注射治療

這些方法適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，特別是肝切除后早期腫瘤復(fù)發(fā)者。56第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-13．化學(xué)藥物治療

適宜于經(jīng)手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)已不能切除者；或作為腫瘤姑息性切除的后續(xù)治療。常用肝動(dòng)脈插管化療、放射介入治療等方法。其他方法有免疫治療、中醫(yī)中藥治療及放射治療等。57第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

【護(hù)理診斷及合作性問題】1．恐懼：與下列因素有關(guān)：突然發(fā)病或病程較長；忍受較重的痛苦；擔(dān)心久治不愈或死亡；經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等。2．疼痛：與癌腫進(jìn)行性增大、肝包膜張力增加或手術(shù)、放療、化療等有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與厭食、化療的胃腸道不良反應(yīng)及腫瘤消耗有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：肝癌破裂出血、上消化道大出血、肝性腦病等。58第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

【護(hù)理措施】一、術(shù)前護(hù)理1、指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低脂飲食，有腹水者低鹽飲食。2、保證充分的休息，提高機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受能力。3、采取必要的保肝措施。按醫(yī)囑給予清蛋白、血漿、全血和保肝藥物，肌內(nèi)注射維生素k3.。59第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-14、預(yù)防性應(yīng)用抗生素2天。5、術(shù)前一天做好腸道準(zhǔn)備。禁用肥皂水灌腸，可用生理鹽水或弱酸性溶液。6、完成術(shù)前檢查。60第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-17、手術(shù)前病人可能發(fā)生多種并發(fā)癥，如肝癌破裂出血，應(yīng)告誡病人盡量避免致癌腫破裂的誘因，如用力排便、劇烈咳嗽等致腹內(nèi)壓驟然增高的動(dòng)作。加強(qiáng)腹部情況的觀察，如病人突然出現(xiàn)腹痛，伴腹膜刺激征，應(yīng)高度懷疑肝癌破裂出血，及時(shí)通知醫(yī)生，積極配合搶救。61第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1二、術(shù)后護(hù)理1、肝切除后平臥24h，第2日取半臥位，避免劇烈咳嗽、便秘和早期活動(dòng)，防止術(shù)后出血。2、給氧。3、禁食、胃腸減壓，靜脈輸液、營養(yǎng)支持、給予多種維生素和保肝藥物等。62第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-14、做好腹腔引流管的護(hù)理：引流液為鮮血且連續(xù)2小時(shí)超過200ml,提示腹腔出血。胃腸引流管的護(hù)理5、心理護(hù)理63第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-17、原發(fā)性肝癌病人的手術(shù)前護(hù)理措施中不正確的是A、肌注維生素K1B、加強(qiáng)口腔護(hù)理C、少食多餐D、給予高蛋白、高維生素、高脂肪飲食E、無法進(jìn)食者可考慮使用胃腸外營養(yǎng)D64第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-16、病情觀察：注意監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，保持腹腔引流通暢，嚴(yán)密觀察腹腔引流的量和性狀，如出現(xiàn)腹腔引流血性液體過多、脈搏明顯加快、血壓下降等表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)給予輸液、輸血、應(yīng)用止血藥物等相應(yīng)處理。65第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1手術(shù)后密切觀察病人神志情況，注意有無嗜睡、煩躁不安等肝昏迷前驅(qū)癥狀。觀察腹腔引流管有無膽汁漏出，注意病人有無腹痛、腹脹和腹膜刺激征，以判斷有無膽漏發(fā)生。肝癌多伴有肝硬化，手術(shù)后因誘發(fā)門靜脈高壓而發(fā)生食管曲張靜脈破裂出血，可出現(xiàn)上消化道大出血，應(yīng)注意胃管的引流情況。66第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-17．介入治療的護(hù)理（1）介入治療前準(zhǔn)備

向病人解釋肝動(dòng)脈插管化療的目的、方法及注意事項(xiàng)。注意出凝血時(shí)間、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查結(jié)果，判斷有無禁忌證。做好穿刺處皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前禁食4小時(shí)。67第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1（2）預(yù)防出血

術(shù)后囑病人平臥位，穿刺處壓沙袋1小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6小時(shí)。注意觀察穿刺側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。

68第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1（3）導(dǎo)管護(hù)理

妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管；嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，每次注藥前消毒導(dǎo)管，注藥后用無菌紗布包扎，防止發(fā)生逆行性感染；為防止導(dǎo)管堵塞，注藥后用肝素稀釋液2~3ml（25U/ml）沖洗導(dǎo)管。69第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

（4）栓塞后綜合征的護(hù)理

肝動(dòng)脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細(xì)胞下降等，稱為栓塞后綜合征。發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等可對(duì)癥處理；當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4×109/L時(shí)，應(yīng)暫停化療，并應(yīng)用升白細(xì)胞藥物。

70第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1（5）拔管護(hù)理

拔管后局部加壓15分鐘，臥床24小時(shí)，防止局部出血。71第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1（四）心理護(hù)理

了解病人的飲食、睡眠、精神狀態(tài)，觀察其言行舉止，分析評(píng)估病人的焦慮程度，為病人創(chuàng)造一個(gè)安靜的環(huán)境，教會(huì)一些消除焦慮的方法。仔細(xì)進(jìn)行手術(shù)前指導(dǎo)，介紹成功病例，消除緊張心理，醫(yī)護(hù)人員與家屬一起幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其接受和配合治療及護(hù)理。72第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1（五）健康指導(dǎo)

注意防治肝炎，不吃霉變食物，有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高發(fā)區(qū)的人群，應(yīng)定期體格檢查，可行B超、AFP普查，以早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷；指導(dǎo)病人攝入高蛋白、高維生素飲食，以有利于術(shù)后康復(fù)；指導(dǎo)術(shù)后病人適當(dāng)活動(dòng)，注意休息；囑病人堅(jiān)持術(shù)后治療，定期復(fù)查AFP及B超，注意有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。73第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-18、男性，48歲，慢性肝病11年，普查發(fā)現(xiàn)AFP>400ug/L,肝腎功能正常，診斷為早期肝癌，首選的定位檢查方法是A、肝動(dòng)脈造影B、肝核素掃描C、B超D、腹部平片E、腹腔鏡C74第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1如發(fā)現(xiàn)肝右葉有一直徑為5cm占位性病變，最理想的治療措施是A、肝動(dòng)脈插管化療B、手術(shù)切除C、肝動(dòng)脈栓塞D、放射治療E、中醫(yī)治療B75第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1第三節(jié)門靜脈高壓癥病人的護(hù)理

門靜脈高壓癥-----是指門靜脈血流受阻、血液淤滯引起門靜脈壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進(jìn)、食管—胃底食管靜脈曲張或破裂出血、腹水等一系列表現(xiàn)的臨床病癥。門靜脈正常壓力為13~24cmH2O（1.27~2.35kPa），門靜脈高壓癥時(shí)，壓力可增至30~50cmH2O（2.9~4.9kPa）。76第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

肝炎后肝硬化或血吸蟲病肝硬化所致的肝內(nèi)型門靜脈高壓癥，在我國最為多見。此外，肝外門靜脈血栓形成、門靜脈先天性畸形、肝門區(qū)腫瘤壓迫等也可造成肝前型門靜脈高壓癥。主要針對(duì)消化道出血、腹水和脾功能亢進(jìn)、終末期肝病進(jìn)行治療。

77第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1門靜脈、肝動(dòng)脈、肝靜脈全肝血流1500ml/min門靜脈75%肝動(dòng)脈25%供氧肝動(dòng)脈、門靜脈各50%解剖概要78第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1解剖概要門靜脈的解剖特點(diǎn)門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成。79第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1門靜脈系位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，即一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇(毛細(xì)血管網(wǎng))，門靜脈無瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出的阻力形成并維持。80第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1在肝門處門靜脈分支，其小分支和肝動(dòng)脈小分支的血流匯合于肝小葉的肝竇，然后流入肝小葉的中央靜脈、肝靜脈、進(jìn)入下腔靜脈。81第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1肝臟血供70%~75%來自門靜脈，25%~30%來自肝動(dòng)脈，由于肝動(dòng)脈壓力和含氧量高，門靜脈和肝動(dòng)脈對(duì)肝的供氧比例各占50%。門靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個(gè)交通支，即：1、胃底、食管下段交通支，（最常見）2、直腸下端、肛管交通支，3、前腹壁交通支4、腹膜后交通支82第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1門靜脈系與腔靜脈系間的交通支食管下段胃底交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支側(cè)支循環(huán)83第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

病理生理①脾瘀血腫大，脾功能亢進(jìn)：

當(dāng)門靜脈高壓時(shí)，脾靜脈回流受阻，引起淤血性脾大，由于脾臟破壞血細(xì)胞功能增強(qiáng)，導(dǎo)致血細(xì)胞減少，稱之為脾功能亢進(jìn)。84第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1②交通支擴(kuò)張：

由于門靜脈無靜脈瓣，且位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，當(dāng)門靜脈壓力升高時(shí)，側(cè)支循環(huán)開放，引起交通支曲張。門-腔靜脈交通支曲張，使粘膜變薄，容易因腹內(nèi)壓增高破裂出血，其他如出現(xiàn)臍旁及腹壁上下淺靜脈怒張、直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張引起繼發(fā)性痔。其中，食管下段及胃底交通支曲張最重要，因其距離門靜脈主干最近，曲張最早、最嚴(yán)重。85第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1③腹水：四因素=低蛋白血癥+淋巴回流受阻+水鈉潴留+靜脈內(nèi)水分外滲。肝功能受損代償不全。86第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史

詢問病人有無肝炎與肝硬化、血吸蟲病病史；對(duì)于門靜脈高壓癥上消化道大出血病人，注意詢問有無勞累、進(jìn)食堅(jiān)硬粗糙食物、咳嗽、嘔吐、用力排便、負(fù)重活動(dòng)等誘發(fā)因素。87第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

（二）身體狀況

1、脾腫大、脾功能亢進(jìn)：門靜脈壓升高，脾臟充血腫大。脾亢，如貧血、血細(xì)胞及血小板減少等。2、嘔血和黑便：曲張靜脈破裂出血是門靜脈高壓最兇險(xiǎn)并發(fā)癥，一次出血可達(dá)1000~2000ml。肝功受損害凝血機(jī)制障礙，出血難以自止。大出血、休克和貧血使肝細(xì)胞嚴(yán)重缺氧壞死極易誘發(fā)肝性腦部。首次出血死亡率25%，2年內(nèi)50%再出血。88第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-13、腹水：肝功能嚴(yán)重受損表現(xiàn)。肝外型肝功能正常，一般沒有腹水。其他：腹脹、食欲下降、肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痔等。89第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1腹壁、臍周淺靜脈怒張肝掌蜘蛛痣90第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1（三）心理-社會(huì)狀況

門靜脈高壓癥多為肝硬化所致，病程較長，經(jīng)久不愈，病人多有不同程度的焦慮表現(xiàn)，合并上消化道大出血時(shí)，更是精神緊張，有恐懼感。（四）輔助檢查1．血常規(guī)檢查

在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降明顯。91第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-12．血生化檢查

肝功能檢查可見人體白蛋白降低而球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置；凝血酶原時(shí)間延長。3．X線鋇餐檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。4．B超可確定有無肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。92第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1習(xí)題:1、成年人門靜脈高壓繼發(fā)食管胃底靜脈破裂大出血的嚴(yán)重并發(fā)癥是：A、失血性貧血B、急性肝壞死C、急性彌漫性腹膜炎D、血氨增高，肝昏迷E、應(yīng)激性潰瘍、D93第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-12、肝硬化合并上消化道大出血經(jīng)止血后常并發(fā)A、癌變B、窒息C、肝性腦病D、感染E、黃疸C94第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

治療要點(diǎn)以是內(nèi)科治療為主。但發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血、嚴(yán)重的脾臟腫大及明顯的脾功能亢進(jìn)、肝硬化引起的頑固性腹水。常需采取外科手術(shù)治療。95第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

外科手術(shù)治療主要是預(yù)防和控制食管—胃底靜脈曲張破裂引起的消化道大出血（分流術(shù)和斷流術(shù)）其次是治療脾大、脾功能亢進(jìn)（脾切除）和頑固性腹水。（腹腔—頸靜脈轉(zhuǎn)流)

96第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

上消化道大出血緊急處理肝硬變40%出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而其中50%~60%可并發(fā)大出血。（1）非手術(shù)治療：1、一般處理：輸液、輸血、防止休克。2、血管加壓素：0.2~o.4U/min維持靜脈滴注24h，50%可控制出血。3、三腔二囊管壓迫止血4、內(nèi)鏡栓塞。97第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

手術(shù)療法一、分流術(shù)選擇肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管進(jìn)行手術(shù)吻合，使壓力較高的肝門靜脈血分流入腔靜脈，從而降低門靜脈壓力，預(yù)防出血。98第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1但有兩大缺點(diǎn)：1、減少了肝臟的供血，加重了肝臟的缺血、缺氧。2、來自腸道的蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物不經(jīng)肝臟解毒，直接進(jìn)入腔靜脈，可誘發(fā)肝性腦病。99第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1門腔靜脈端側(cè)分流

門腔靜脈側(cè)側(cè)分流腸系膜上-下腔靜脈分流

近端脾腎靜脈分流非選擇性分流術(shù)選擇性分流術(shù)（遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)）分流術(shù)100第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1二、斷流術(shù)在脾切除的同時(shí)，阻斷門-奇靜脈的交通支反常血流，從而控制食管胃底靜脈的曲張及破裂出血。最有效的手術(shù)方式：噴門周圍血管離斷術(shù)，即脾切除，結(jié)扎、切斷胃冠狀靜脈（包括高位食管支）、食管下端及胃底切除術(shù)，聯(lián)合斷流術(shù)等。此手術(shù)止血效果好。101第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1手術(shù)控制出血確切，操作簡便，不影響門靜脈的血流灌注，術(shù)后肝性腦病少，預(yù)后好。脾切除可減少門脈系統(tǒng)來自脾靜脈的血量20%~40%，尚可同時(shí)糾正脾功能亢進(jìn)所致的癥狀。102第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)切除脾臟冠狀、胃短、胃后、左膈下四組靜脈且伴行的同名動(dòng)脈最有效的斷流手術(shù)103第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1斷流術(shù)的特點(diǎn)（阻斷門奇靜脈間反常血流）優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)即刻止血效果好手術(shù)操作簡單門脈降壓效果不確切復(fù)發(fā)出血率高術(shù)后門靜脈高壓性胃炎加重104第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1對(duì)肝功能及一般情況較好的病人，可急診分流術(shù)。對(duì)肝功能有輕度黃疸及少量腹水，宜用簡單的斷流止血手術(shù)，如脾切除加胃底噴門周圍血管斷離術(shù)。105第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

手術(shù)并發(fā)癥1、肝性腦病：分流術(shù)后血氨增高2、術(shù)后再出血：分流再出血5%~7%，斷流較高。3、脾靜脈、腸系膜靜脈血栓：脾切除血小板升高。4、胃瘺：脾切除后胃壁缺壞死。106第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-15、術(shù)中出血6、各種感染7、胰腺炎、胰腺腫瘤：少見，但病情嚴(yán)重8、肝腎功能減退9、乳糜腹水107第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

內(nèi)鏡治療早期為內(nèi)鏡注射硬化劑止血。近來發(fā)展為經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈結(jié)扎及套扎，或聯(lián)合應(yīng)用硬化劑治療和結(jié)扎。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，可重復(fù)治療適用于各功能分級(jí)病人108第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1【護(hù)理診斷及合作性問題】1．恐懼

與長期患病或突然大量嘔血，病情危重有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、胃腸消化吸收功能不良、出血等因素有關(guān)。3．有體液不足的危險(xiǎn)與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。109第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

【護(hù)理措施】一、三腔二嚢管壓迫止血法的護(hù)理先充胃氣囊150~200ml，再充食管氣囊100~150ml,將充氣嚢置于水下有無漏氣。證實(shí)無漏氣后，即抽空氣囊，涂上石蠟油，從病人鼻孔緩慢地插入胃內(nèi)，邊插邊讓病人做吞咽動(dòng)作，插入約50~60cm，直至抽得胃內(nèi)容物為止。110第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1應(yīng)用注意事項(xiàng)：1、半臥位或側(cè)臥，以免發(fā)生吸入性肺炎。2、三腔管一般放置24h,如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，觀察12~24h，如確已止血，服液體石蠟油30~50ml后再撥管。111第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-13、加強(qiáng)護(hù)理，吸盡咽喉部分泌物，滑潤鼻腔，嚴(yán)密觀察記錄。如氣囊壓迫48小時(shí)后，胃管內(nèi)仍有新鮮血液抽出，說明壓迫止血無效，應(yīng)做好急癥手術(shù)的準(zhǔn)備。112第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-14、床旁應(yīng)備剪刀慎防氣囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息；放置時(shí)間不宜持續(xù)超過72小時(shí)，否則使食管或胃底粘膜發(fā)生潰瘍、壞死。因此，每隔12小時(shí)應(yīng)將氣囊放空10~20min;如有出血即充氣壓迫。5、預(yù)防肝性腦病（肝昏迷），應(yīng)從三腔管胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)積血，排出結(jié)腸內(nèi)積血，防止血氨增高。113第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1二、【術(shù)前護(hù)理】（一）一般護(hù)理1．注意休息

術(shù)前保證充分休息，避免勞累，必要時(shí)臥床休息，能增加肝血流量，有利于保護(hù)肝功能。114第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-12．飲食護(hù)理給予病人低脂、高熱量、高維生素飲食，肝功能受損嚴(yán)重者，一般應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，但肝功尚好者可給予富含蛋白飲食。補(bǔ)充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的攝入。115第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-13．預(yù)防出血為預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血，應(yīng)避免勞累及惡心、嘔吐、便秘、咳嗽、負(fù)重等腹內(nèi)壓增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒類）；飲食不宜過熱；口服藥片應(yīng)研成粉末沖服。手術(shù)前一般不放置胃管，必要時(shí)選細(xì)軟的胃管，涂以液狀石蠟，以輕巧手法協(xié)助病人徐徐吞入。

116第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-14．加強(qiáng)營養(yǎng)，采取保肝措施①營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈輸入人體清蛋白或血漿等。②貧血及凝血機(jī)制障礙者可輸給新鮮全血、補(bǔ)充維生素K。117第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1③適當(dāng)使用肌苷、輔酶A、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等保肝藥物，注意補(bǔ)充維生素B、C，避免使用巴比妥類、氯丙嗪等有肝損害副作用的藥物。④手術(shù)前3~5日靜脈滴注GIK溶液（每日補(bǔ)給葡萄糖200~250g，并加入適量胰島素及氯化鉀）。118第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-15、分流術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前2~3天口服腸道不吸收的抗菌藥物，如新霉素或鏈霉素等腸道殺菌劑，減少氨的產(chǎn)生，防止手術(shù)后肝性腦病，術(shù)前1日晚清潔灌腸，避免術(shù)后腸脹氣壓迫吻合口，脾-腎靜脈分流術(shù)前要檢查明確腎功能正常。119第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-16、預(yù)防感染遵醫(yī)囑術(shù)前2日使用廣譜抗生素；護(hù)理操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。120第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1三、術(shù)后護(hù)理（1）、術(shù)后密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征，注意有無內(nèi)出血、肝性腦病、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。121第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1（2）防止分流術(shù)后血管吻合口破裂出血，術(shù)后48小內(nèi)取平臥位或15°低坡臥位，2~3天后改為半臥位，翻身動(dòng)作宜輕柔。一般手術(shù)后臥床1周，不宜過早下床活動(dòng)，以免血管吻合口破裂出血。做好相應(yīng)生活護(hù)理，保持大小便通暢，分流術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生下肢腫脹，可適當(dāng)抬高。122第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1（3）、防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成脾切除術(shù)后要早期活動(dòng)肢體，防止血栓形成。術(shù)后2周內(nèi)定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，每日或隔天復(fù)查1次血小板計(jì)數(shù)，如超過600×109/L時(shí)，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后的凝血時(shí)間變化。脾切除術(shù)后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。123第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1（4)腹腔引流管護(hù)理左側(cè)膈下易積血積液，如引流不暢可致左側(cè)膈下感染。故膈下引流管要保持通暢，必要時(shí)接負(fù)壓吸引，注意觀察并記錄引流液的量及性狀。每日更換引流接管時(shí)注意無菌操作。一般術(shù)后2~3日，引流量減少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。124第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1(5)．急癥護(hù)理發(fā)生出血性休克時(shí)，應(yīng)積極配合進(jìn)行抗休克治療的有關(guān)護(hù)理。（6）飲食護(hù)理在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可給流質(zhì)飲食，后漸改為半流食或普食，分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)飲食，忌粗糙和過熱的食物，禁煙酒。125第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1(7)、預(yù)防感染：術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；做好口腔護(hù)理；有黃疸者皮膚癢時(shí)及時(shí)止癢，保持皮膚清潔；身體情況較差者可進(jìn)行病室隔離，防止交叉感染。126第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1四、心理護(hù)理

及時(shí)了解病人心理狀態(tài)，有針對(duì)性地做好解釋工作，多給予病人安慰和鼓勵(lì)，使之增強(qiáng)信心，消除焦慮和恐懼情緒，積極配合治療及護(hù)理，順利康復(fù)。127第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1五、健康指導(dǎo)

指導(dǎo)病人保持心情愉快；保證足夠休息，避免過度勞累；做好飲食管理，禁忌煙酒和粗糙、過熱、刺激性強(qiáng)的食物；按醫(yī)囑使用保肝藥物，定期來醫(yī)院復(fù)查。128第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1關(guān)于門靜脈高壓癥的手術(shù)后護(hù)理錯(cuò)誤的是A、定期監(jiān)測生命體征B、觀察腹腔引流液的性質(zhì)及顏色C、分流術(shù)后應(yīng)取半臥位D、臥床1周E、觀察病人有無意識(shí)改變C129第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1男性，46歲，半年前曾發(fā)生上消化道出血，肝硬化病史6年，體檢：肝肋緣下3指?；?yàn)：白細(xì)胞、血小板明顯低于正常，球白倒置，X線鋇餐攝片為食管靜脈曲張，診斷為門靜脈高壓癥。門靜脈高壓癥最危急的并發(fā)癥是A、胃底食管靜脈破裂出血B、肝性腦病C、頑固性腹水D、脾功能亢進(jìn)E、肝功能衰竭A130第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1胃底食管靜脈破裂出血的護(hù)理錯(cuò)誤的是A、禁止進(jìn)食粗糙、刺激性食物B、食物溫度不能過高C、口服藥物可研碎沖服D、術(shù)前常規(guī)留置胃管E、避免劇烈咳嗽、用力排便D131第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1男，56歲，有肝硬化病史10余年。近日食欲明顯減退，黃疸加重。今晨因劇烈咳嗽突然嘔吐咖啡色液體約1200ml.黑便2次，伴頭暈、眼花、心悸。急診入院，體檢：神志清楚，面色蒼白，血壓80/60mmHg，心率110次/分?；颊呱舷莱鲅羁赡艿脑蚴茿、消化性潰瘍出血B、食管胃底靜脈曲張出血C、急性糜爛性出血性胃炎D、應(yīng)激性潰瘍E、胃癌出血B132第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1對(duì)該病人緊急處理措施中首要的是A、內(nèi)鏡檢查明確病因B、積極補(bǔ)充血容量C、立即采取止血措施D、手術(shù)治療E、升壓藥提高血壓B133第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1目前該病人的最主要的護(hù)理診斷是A、疼痛B、營養(yǎng)失調(diào)C、活動(dòng)無耐力D、體液不足E、有感染的危險(xiǎn)D134第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1經(jīng)過治療，患者情況已基本穩(wěn)定。下列選項(xiàng)提示出血停止的是A、聽診腸鳴音10~12次/分B、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄C、血紅蛋白測定下降D、尿量正常，血尿素氮持續(xù)增高E、血壓基本維持在正常水平E135第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1若病人突然出現(xiàn)神志恍惚、嗜睡，提示可能出現(xiàn)A、消化道再出血B、腦出血C、低血容量性休克D、肝性腦病E、肝腎綜合征D136第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

第四節(jié)膽道疾病病人的護(hù)理

膽道疾病包括膽石病、膽道感染、膽道蛔蟲病以及膽道的腫瘤和畸形等，而以前兩者多見。急性梗阻性化膿性膽管炎最為嚴(yán)重，而且病死率較高。137第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

膽道感染可引起膽石病，膽石病可導(dǎo)致膽道梗阻而誘發(fā)感染；膽道蛔蟲病又是引起膽道感染和膽石病的重要因素。因此，蛔蟲、膽石和感染之間相互聯(lián)系，相互影響，互為因果。138第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1139第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史

膽石病和膽道感染常有反復(fù)發(fā)作史，病人常厭食油膩食物，中年婦女特別是肥胖及多次妊娠者，發(fā)病率高。應(yīng)注意詢問是否出現(xiàn)過腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等，有無胰腺炎發(fā)作病史；懷疑膽道蛔蟲者，應(yīng)注意詢問有無嘔蟲、便蟲史，了解病人生活環(huán)境的衛(wèi)生狀況。140第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1（二）身體狀況

1．膽囊結(jié)石與膽囊炎

（1）靜止性膽囊結(jié)石：約20%~40%的膽囊結(jié)石病人終生無癥狀，而在其他檢查或手術(shù)時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。

141第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1（2）急性膽囊炎：約95%伴有膽囊結(jié)石，主要表現(xiàn)是：①膽絞痛：多于飽餐、進(jìn)食油膩食物后發(fā)生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向右肩胛部和背部放射。②多伴有惡心、嘔吐。③發(fā)熱。④病程早期可出現(xiàn)墨菲（Murphy）征陽性，有時(shí)可觸及腫大的膽囊。142第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1⑤并發(fā)癥：急性化膿性和壞疽性膽囊炎可致局限性或彌漫性腹膜炎；膿性膽汁進(jìn)入膽管和胰管，可致膽管炎或胰腺炎發(fā)生。

143第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1（3）慢性膽囊炎：

其表現(xiàn)常不典型多數(shù)病人有膽絞痛病史，其后有厭油、腹脹、噯氣等消化道癥狀。體格檢查時(shí)右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感。144第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-12．膽管結(jié)石與膽管炎（1）肝外膽管結(jié)石與急性膽管炎：肝外膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，稱為夏柯（Charcot）三聯(lián)征。

145第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

腹痛發(fā)生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。膽管梗阻繼發(fā)感染后，膽管內(nèi)壓力增高，感染向上擴(kuò)散，細(xì)菌和毒素經(jīng)毛細(xì)膽管進(jìn)入肝竇，再入全身血流引起寒戰(zhàn)、高熱，體溫可高達(dá)39℃~40℃。146第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

膽管梗阻后可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度、是否并發(fā)感染等因素。肝外膽管結(jié)石如不及時(shí)治療，可出現(xiàn)膽道出血、肝膿腫等并發(fā)癥，亦有引起膽源性胰腺炎可能；反復(fù)發(fā)作，長期廣泛性膽管結(jié)石阻塞，可導(dǎo)致膽汁性肝硬化。147第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管炎：

肝內(nèi)膽管結(jié)石常與肝外膽管結(jié)石并存，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。當(dāng)膽管梗阻和感染僅發(fā)生在部分肝葉、段膽管時(shí)，病人可無癥狀或僅有輕微的肝區(qū)和患側(cè)胸背部脹痛。148第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

若一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染，而未能及時(shí)治療并發(fā)展為葉、段膽管積膿或肝膿腫時(shí)，病人由于長時(shí)間發(fā)熱、消耗而出現(xiàn)消瘦、體弱等表現(xiàn)，部分病人可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩痛等體征。149第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1（3）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）：發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，除具有一般膽道感染的夏柯三聯(lián)征外，還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，稱為雷諾（Reynolds）五聯(lián)征。150第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1起病初期即出現(xiàn)腹痛、畏寒發(fā)熱，絕大多數(shù)病人有較明顯黃疸。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要為表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并休克時(shí)也可表現(xiàn)為躁動(dòng)、譫妄等。體格檢查時(shí)病人體溫可持續(xù)升高39℃~40℃，脈搏快而弱，達(dá)120次/分以上，血壓降低。呈急性病容，可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺151第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1劍突下及右上腹有腹膜刺激征；可有肝腫大和肝區(qū)叩痛；有時(shí)可捫及腫大的膽囊。如未給予及時(shí)有效的治療，病情繼續(xù)惡化，將發(fā)生急性呼吸衰竭和急性腎衰竭等，嚴(yán)重者可在短期內(nèi)死亡。152第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

膽石癥包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石一、病理按結(jié)石成分可分三類：1、膽固醇結(jié)石80%位于膽囊內(nèi)，X線平片不顯影。2、膽色素結(jié)石主要位于膽管，X線平片不顯影。3、混合性結(jié)石

60%在膽囊內(nèi)，40%在膽管內(nèi)，X線平片可顯影。153第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1【病因與發(fā)病機(jī)制】

膽石病在我國是常見病，隨著年齡的增長發(fā)病率增高，女性比男性多見，膽囊結(jié)石的發(fā)病率比膽管結(jié)石高。154第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1膽固醇結(jié)石以膽固醇為主要成分，由于飲食、代謝因素，膽汁中膽固醇呈過飽和狀態(tài)，因而發(fā)生沉淀和結(jié)晶；膽囊收縮功能紊亂，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也是重要病因。

膽色素結(jié)石以膽紅素為主，其成因與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁淤滯等有關(guān)。155第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1按結(jié)石所在的部位可分膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽囊結(jié)石病人約占全部膽石病人的50%左右，多為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石。肝外膽管結(jié)石大多數(shù)是膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)石。156第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1根據(jù)膽囊內(nèi)有無結(jié)石可將膽囊炎分為結(jié)石性膽囊炎和非結(jié)石性膽囊炎，結(jié)石性膽囊炎多由于結(jié)石引起膽囊管梗阻、膽汁淤積，繼發(fā)細(xì)菌感染而發(fā)病；非結(jié)石性膽囊炎較少，是由于膽囊排空障礙或致病菌血行傳播而引起。

157第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1膽囊結(jié)石的類型主要是A、膽色素結(jié)石B、泥沙樣結(jié)石C、黑結(jié)石D、混合性結(jié)石E、膽固醇結(jié)石肝外膽管結(jié)石多是A、膽色素結(jié)石B、泥沙樣結(jié)石C、黑結(jié)石D、混合性結(jié)石E、膽固醇結(jié)石EA158第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

【護(hù)理評(píng)估】（一)致病因素1、膽汁成分和理化性質(zhì)改變2、膽道感染3、膽汁淤積4、膽囊結(jié)石還有：促核因子，分泌粘液糖蛋白，膽囊收縮能力降低等。20%為靜止性膽囊結(jié)石。必備條件：結(jié)石核心、膽汁中有過飽和的結(jié)晶析出或有不溶性鈣鹽沉淀。159第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1膽囊內(nèi)的多發(fā)膽固醇結(jié)石160第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1膽囊內(nèi)單發(fā)結(jié)石161第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1切除的膽囊標(biāo)本內(nèi)的砂礫樣結(jié)石因膽囊內(nèi)多發(fā)小沙礫樣結(jié)石導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎，經(jīng)手術(shù)治療后痊愈162第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1先天膽總管囊腫內(nèi)結(jié)石(此圖為切開的膽總管囊腫內(nèi)可見多枚結(jié)石)163第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

臨床表現(xiàn)一、膽囊結(jié)石男、女之比為1:3,40歲左右肥胖者多見1、膽絞痛：油膩食物、睡眠時(shí)、陣發(fā)性、向肩背部放射，常合并急性膽囊炎。2、胃腸道癥狀：腹脹、惡心、嘔吐、噯氣。3、繼發(fā)性病變：膽囊積液、膽管結(jié)石、胰腺炎、膽囊癌。4、體檢可見：Muphy(+)164第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1二、肝外膽管結(jié)石取決于有無感染和梗阻典型表現(xiàn)為：夏柯三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸右上腹壓痛、白細(xì)胞升高、膽紅素升高、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高。165第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1Charcot三聯(lián)征的典型表現(xiàn)次序?yàn)锳、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、腹痛B、腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸C、黃疸、寒戰(zhàn)高熱、腹痛D、寒戰(zhàn)高熱、腹痛、黃疸E、腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱E166第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1出現(xiàn)夏柯三聯(lián)征的膽道疾病是A、急性膽囊炎B、膽囊結(jié)石C、膽總管結(jié)石合并膽管炎D、肝內(nèi)膽管結(jié)石E、萎縮性膽囊炎C167第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1三、肝內(nèi)膽管結(jié)石我國農(nóng)村仍然較常見左側(cè)多于右側(cè)，兩側(cè)均有，亦常見。常合并肝外膽管結(jié)石。1、腹痛多發(fā)生于梗阻時(shí)2、發(fā)熱3、黃疸雙側(cè)結(jié)石梗阻，肝區(qū)叩擊痛并發(fā)肝膿腫、膽汁性肝硬化、肝膽管癌168第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

治療與效果一、膽囊結(jié)石手術(shù)治療開腹手術(shù)：損傷大、但適應(yīng)證廣腹腔鏡手術(shù)：微創(chuàng)，僅適用于膽囊結(jié)石無粘連、息肉、慢性膽囊炎。169第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1二、肝外膽管結(jié)石手術(shù)治療原則：取盡結(jié)石，解除梗阻、引流通暢。膽總管切開取石加T管引流術(shù)膽腸吻合術(shù)內(nèi)窺鏡下括約肌切開取石術(shù)（EST)170第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1三、肝內(nèi)膽管結(jié)石原則：去除病灶、解除狹窄、引流通暢手術(shù)方式肝葉切除膽管切開取石、整形膽腸引流術(shù)膽道鏡取石術(shù)171第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

非手術(shù)治療1、臥床休息、禁食、輸液、抗休克、胃腸減壓2、解經(jīng)止痛：可用哌替啶、阿托品，由于嗎啡可引起Oddi括約肌痙攣，應(yīng)禁忌。3、加強(qiáng)抗生素、使用激素。172第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-14、急性期后4~6周，再行膽道確定性手術(shù)5、術(shù)后殘石:經(jīng)T管竇道插入纖維膽道鏡取石或經(jīng)T管注藥溶石。6、中醫(yī)藥消炎利膽：“總攻”排石。173第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

膽道感染一、急性膽囊炎急性膽囊炎的病理類型分3型：①急性單純性膽囊炎：炎癥初期，病變局限于粘膜層，僅有充血、水腫和滲出。②急性化膿性膽囊炎：炎癥擴(kuò)散到膽囊全層，白細(xì)胞彌漫性浸潤，粘膜有散在的壞死和潰瘍，膽汁呈膿性，漿膜面有膿性滲出。③急性壞疽性膽囊炎：病變進(jìn)一步加重，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)增高，壓迫囊壁致血運(yùn)障礙，引起膽囊壁壞死、穿孔和膽汁性腹膜炎。急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，可使膽囊壁纖維化，結(jié)締組織增生，膽囊萎縮，形成慢性膽囊炎。

174第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

二、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），或稱急性重癥膽管炎（ACST）

是由于各種原因造成膽管梗阻和狹窄，使膽汁排出不暢，膽汁淤滯，繼發(fā)感染。膽管組織充血、水腫、滲出，發(fā)生急性膽管炎。病變進(jìn)一步發(fā)展，梗阻加重或形成膽管完全性梗阻，膽管壁糜爛、水腫、壞死，膽管內(nèi)充滿膿性膽汁，腔內(nèi)壓力增高，常形成膽源性膿毒癥或感染性休克。其原因最常見為膽管結(jié)石，其次是膽道蛔蟲、膽管狹窄、膽管及壺腹部腫瘤等。

175第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

臨床表現(xiàn)多在進(jìn)油膩晚餐后半夜發(fā)病，以40歲左右的肥胖女性多見。1、癥狀：右上腹劇痛，陣發(fā)性加劇，可向右肩放射，惡心、嘔吐，全身中毒癥狀，黃疸輕（約占15%）2、體征：早期墨菲氏癥（+），以后右上腹飽滿，膽囊區(qū)明顯壓痛、肌緊張、反跳痛。3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：B超176第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1Murphy征陽性多見于A、急性膽囊炎B、急性胰腺炎C、胃十二指腸潰瘍穿孔D、膽總管結(jié)石E、膽道蛔蟲病A177第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

治療與效果以手術(shù)切除膽囊為主1、非手術(shù)療法臥床休息、控制飲食、解痙止痛、補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素、中藥治療2、手術(shù)療法膽囊切除、膽汁引流術(shù)178第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1二、慢性膽囊炎急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果膽囊縮小，功能喪失。臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查、治療原則基本同急性膽囊炎。179第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1三、急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)【護(hù)理評(píng)估】致病因素結(jié)石（26%~88%)、蛔蟲（22%~26%）、狹窄（8%~11%）、腫瘤、硬化性膽管炎、膽腸吻合術(shù)后等。膽總管結(jié)石是最常見的梗阻原因。病理：膽道內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染，積聚大量膿液，壓力升高。180第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

臨床表現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征：腹痛、畏寒發(fā)熱、黃疸、休克、神志改變。體征：右上腹壓痛或不同程度腹膜刺激征，可有肝大、叩擊痛，膽囊腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC>20x109/L影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI181第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

治療與效果最有效的治療：是緊急手術(shù)，解除膽道梗阻，膽道引流減壓，降低膽管內(nèi)壓力。非手術(shù)治療抗感染、抗休克、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，對(duì)癥處理手術(shù)治療膽總管切開、T管引流182第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1田女士，50歲，右上腹部疼痛1天，體溫39℃，鞏膜黃染，B超示膽總管結(jié)石，為警惕急性重癥膽管炎，病情觀察中要特別注意A、體溫、面色B、血壓、神志C、腹部體征D、惡心、嘔吐E、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)B183第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1膽總管結(jié)石合并膽管炎病人，非手術(shù)治療期間提示需立即做好術(shù)前準(zhǔn)備的指征是A、黃疸進(jìn)行性加深B、低血壓，意識(shí)不清C、膽囊腫大，有壓痛D、體溫升高，脈速E、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高B184第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1對(duì)膽石癥病人進(jìn)行非手術(shù)治療期間，發(fā)現(xiàn)絞痛頻繁發(fā)作，逐漸加重，黃疸更顯著，血壓下降，脈搏細(xì)速而弱，腹肌緊張。此時(shí)護(hù)士應(yīng)該A、進(jìn)一步觀察其病情變化B、解痙止痛C、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡D、及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備E、給予抗生素預(yù)防感染D185第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

膽道蛔蟲病

膽道蛔蟲病——是腸道蛔蟲上行鉆入膽道后造成的，多見于兒童和青少年?；紫x寄生于人體中下段小腸，喜堿厭酸。當(dāng)其寄生環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，如胃腸道功能紊亂、饑餓、發(fā)熱、妊娠、驅(qū)蟲不當(dāng)?shù)龋紫x可上竄至十二指腸，如有Oddi括約肌功能失調(diào)，有鉆孔習(xí)性的蛔蟲即可鉆入膽道。186第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

蛔蟲鉆入的機(jī)械性刺激可引起Oddi括約肌痙攣誘發(fā)膽絞痛，并可誘發(fā)急性胰腺炎；蟲體帶入的腸道細(xì)菌可導(dǎo)致膽道感染，嚴(yán)重者可引起急性梗阻性化膿性膽管炎和肝膿腫等?；紫x在膽道內(nèi)死亡后，其殘骸和蟲卵可在膽道內(nèi)沉積，成為結(jié)石形成的核心。187第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

【護(hù)理評(píng)估】一、致病因素（1）有腸道蛔蟲病史（2)有誘發(fā)因素：高熱、饑餓、腹瀉、胃腸功能紊亂、驅(qū)蟲不當(dāng)、胃酸減少等。188第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1二、病理（1）Oddi括約肌痙攣→鉆頂樣劇烈疼痛（2）嚴(yán)重感染：膽管炎、AOSC、膽源性肝膿腫（3）膽汁性胰腺炎（4）結(jié)石形成189第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：癥狀嚴(yán)重而體征輕微（1）癥狀：陣發(fā)性鉆頂樣劇痛，惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸。（2）體征：劍突下偏右方輕微壓痛（3）化驗(yàn)：WBC↑,糞便檢查有蛔蟲卵。190第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1女性，8歲，陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛半天，伴惡心、嘔吐，既往有類似發(fā)作史。查體，37.5℃，劍突下深壓痛，無腹肌緊張，擬診為：A、肝內(nèi)膽管結(jié)石B、膽道蛔蟲C、膽總管結(jié)石D、急性膽管炎E、膽囊結(jié)石B191第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1（1）非手術(shù)療法：解痙止痛；利膽驅(qū)蟲；控制感染，全身支持療法（糾正體液失衡）（2)手術(shù)療法：切開取蟲、引流膽道預(yù)防控制腸道寄生蟲病流行，降低蛔蟲病發(fā)病率。192第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

治療與效果以非手術(shù)治療為主，僅在非手術(shù)治療無效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)才考慮手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括解痙鎮(zhèn)痛，可用阿托品和哌替啶；利膽驅(qū)蟲，可口服食醋、30%硫酸鎂、中藥烏梅湯，也可經(jīng)胃管注入氧氣驅(qū)蟲；應(yīng)用適當(dāng)抗生素防治感染。手術(shù)采用膽總管探查取蟲及T管引流，術(shù)中和術(shù)后均應(yīng)行驅(qū)蟲治療，以預(yù)防復(fù)發(fā)。193第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1預(yù)防控制腸道寄生蟲病流行，降低蛔蟲病發(fā)病率。194第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1膽道蛔蟲癥口訣膽道蛔蟲癥，發(fā)作很嚇人鉆頂樣絞痛，好轉(zhuǎn)如常人B超檢查是首選，治療不用手術(shù)刀（驅(qū)蟲、消炎和利膽）驅(qū)蟲藥，清晨服、睡前服用效果好195第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1（三）心理-社會(huì)狀況膽道疾病與病人的生活方式、習(xí)慣等有密切關(guān)系，干預(yù)其生活習(xí)慣或行為，可能使病人有不適應(yīng)感；癥狀的反復(fù)發(fā)作，并發(fā)癥的出現(xiàn)，常使病人焦慮；當(dāng)癥狀明顯，或被告知手術(shù)時(shí)，則易產(chǎn)生恐懼感；膽道結(jié)石多次手術(shù)治療仍不能痊愈，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，可使病人對(duì)治療信心不足，甚至表現(xiàn)出不合作的態(tài)度。196第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1（四）輔助檢查1．B超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法。對(duì)膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上；對(duì)肝外膽管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率80%左右；根據(jù)膽管有無擴(kuò)張、擴(kuò)張部位及程度，可對(duì)黃疸的原因進(jìn)行定位和定性診斷。197第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-12．CT掃描能提供膽道擴(kuò)張的范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。術(shù)前需作碘過敏試驗(yàn)，禁飲4小時(shí)。3．經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）

可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管的情況、病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。198第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-14．內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）

該檢查可以直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變；可收集十二指腸液、膽汁、胰液行理化及細(xì)胞學(xué)檢查；通過造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導(dǎo)管的解剖和病變。對(duì)膽道疾病，特別是黃疸的鑒別診斷有較大價(jià)值。術(shù)前6小時(shí)禁食及碘過敏試驗(yàn)，術(shù)前30分肌肉注射阿托品、哌替啶。檢查可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎等并發(fā)癥，故術(shù)后要注意觀察。199第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-15．膽道鏡檢查

可在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)膽管腔內(nèi)直接觀察膽道系統(tǒng)，術(shù)中觀察有無膽管狹窄或腫瘤、有無殘余結(jié)石，或用膽道鏡取出肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)后如有殘余結(jié)石，可經(jīng)T管瘺道送入膽道鏡檢查并取出殘余結(jié)石。200第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-16．術(shù)中或術(shù)后膽道造影

膽道手術(shù)中，經(jīng)膽管置管注入造影劑直接造影，可清楚地顯示肝內(nèi)、外膽管，了解膽管內(nèi)病變。術(shù)后可經(jīng)T管注入造影劑造影，以判定有無殘余結(jié)石或膽管狹窄。膽道T管拔管前，一般常規(guī)行膽道造影。

201第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-17．磁共振成像（MRI）或磁共振膽胰管成像（MRCP)

可顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)的影像，在診斷梗阻性黃疸方面具有重要價(jià)值。202第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1膽道疾病的首選檢查方法是A、CTB、ERCPC、PTCD、B超E、MRID203第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC)術(shù)后最常見的并發(fā)癥是A、呼吸困難

B、內(nèi)出血C、胰腺炎D、感染性休克E、肝性腦病B204第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

【護(hù)理診斷及合作性問題】1．焦慮與膽道疾病病情反復(fù)發(fā)作、對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂等有關(guān)。2．疼痛與膽石嵌頓、膽囊及Oddi括約肌痙攣、感染等有關(guān)。3．體溫過高與細(xì)菌毒素吸收有關(guān)。4．營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲減退、高熱、嘔吐、感染等有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥肝功能障礙、肝膿腫、急性胰腺炎、膽管狹窄、結(jié)石殘留、休克、膽道出血等。205第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1【護(hù)理措施】一、非手術(shù)療法與術(shù)前護(hù)理1、病情觀察：生命體征與神志變化，腹痛部位與性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及有無誘因，出入液量。2．體位病人注意臥床休息，根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)捏w位，有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半臥位。術(shù)后早期取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位。206第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-13．飲食護(hù)理

膽道疾病病人對(duì)脂肪消化吸收能力低，而且常有肝功能損害，故應(yīng)給予低脂、高糖、高維生素易消化飲食。肝功能較好者可給富含蛋白質(zhì)的飲食。對(duì)病情較重，伴有急性腹痛者或惡心、嘔吐者，應(yīng)暫禁飲食，注意靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。207第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-14．對(duì)癥護(hù)理

黃疸病人皮膚瘙癢時(shí)可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴；高熱時(shí)物理降溫；重癥病人有休克時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療的護(hù)理；有腹膜炎者，執(zhí)行急性腹膜炎的有關(guān)護(hù)理措施。

208第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-15．相關(guān)檢查護(hù)理

進(jìn)行膽道特殊檢查時(shí)，做好檢查前及檢查后的相關(guān)護(hù)理。6．手術(shù)前護(hù)理

做好備皮、藥物皮試、配血等必要的術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理。7、控制感染：積極護(hù)肝。209第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1二、術(shù)后護(hù)理1、執(zhí)行術(shù)后一般護(hù)理2、病情觀察：神志、生命體征、尿量及黃疸的變化3、飲食與輸液210第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-14、T管引流的護(hù)理：（1）妥善固定（2）保持引流通暢（3)觀察記錄膽汁量及性狀（4）保持清潔（5）引流口皮膚保護(hù)（6）繼續(xù)控制感染與保肝措施211第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1

重點(diǎn)掌握：膽道疾病作T管引流時(shí)，應(yīng)注意觀察記錄膽汁的量及性狀，膽汁引流一般每天300~700ml。若引流量突然減少，可能因T管阻塞、脫出或肝功能衰竭所致，若量多則提示膽道下端有梗阻。T管引流時(shí)注意保持清潔，每日更換一次外接的連接管和引流瓶。212第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1T管一般術(shù)后14天拔管。拔管指征：黃疸消退，無腹痛、發(fā)熱、大便顏色正常，膽汁引流量逐漸減少，顏色呈金黃色，無膿液，結(jié)石，無沉渣及絮狀物。213第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1T管拔管前1~2天全日夾管，如無腹脹、腹痛、發(fā)熱及黃疸等癥狀，說明膽總管通暢，可以拔管。拔管前還要在X線下經(jīng)T形管行膽道造影，造影后必須立即接好引流管，繼續(xù)引流2~3天，以引流造影劑，如情況正常，造影后2~3天即可拔管。214第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1T管引流期間注意觀察病人的體溫、大便顏色、黃疸情況以及有無腹痛。若體溫下降，大便顏色加深，黃疸消退，說明情況好轉(zhuǎn)，否則提示膽總管下端不通暢。若有發(fā)熱、腹痛、腹膜刺激征，應(yīng)考慮有膽汁滲漏所致膽汁性腹膜炎。215第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1T管拔管后一周內(nèi)，警惕有無膽汁外漏甚至發(fā)生腹膜炎等情況，觀察患者體溫、有無黃疸和腹痛再發(fā)作，以便及時(shí)處理。216第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1下列膽道T管的護(hù)理不妥的是A、妥善固定B、保持通暢C、每日按時(shí)沖洗D、每日更換引流瓶E、記錄引流量和性質(zhì)C217第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1膽道T管引流和腹腔引流管的護(hù)理措施，二者不同的是A、保持引流管通暢B、每天更換引流瓶C、觀察引流量和性狀D、拔管前夾管觀察1~2天E、引流瓶不得高于引流出口D218第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1趙先生，行膽總管切開取石、T管引流術(shù)。術(shù)后第3天，護(hù)士查房時(shí)發(fā)現(xiàn)T管無膽汁流出，病人訴說腹部脹痛。首先應(yīng)A、用無菌生理鹽水沖洗T管B、檢查T管是否受壓扭曲C、用注射器抽吸T管D、準(zhǔn)備T管造影E、繼續(xù)觀察，暫不處理B219第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1膽道T管拔除前夾管期間應(yīng)注意觀察的內(nèi)容是A、體溫、血壓、意識(shí)B、腹痛、血壓、體溫C、腹痛、嘔吐、意識(shí)D、黃疸、血壓、意識(shí)E、腹痛、體溫、黃疸E220第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1男性，30歲，膽總管切開取石后“T”管引流，術(shù)后2周，“T"管引流每日200ml。無腹脹、腹痛，體溫36.5℃,脈搏75/min,血壓100/65mmHg。根據(jù)病人術(shù)后時(shí)間和病情表現(xiàn)，應(yīng)考慮A、帶"T"管出院B、拔除"T"管C、繼續(xù)留置"T"管1周D、繼續(xù)留置"T"管2周E、繼續(xù)留置"T"管3周B221第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1拔除"T"管前應(yīng)夾管A、8小時(shí)B、12小時(shí)C、1~2天

D、3~4天E、5~6天C222第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1拔除"T"管后應(yīng)注意觀察哪項(xiàng)并發(fā)癥A、腸瘺B、胰瘺C、胃瘺D、膽瘺

E、腹腔膿腫D223第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1膽道術(shù)后"T"管引流病人護(hù)理，下列哪項(xiàng)不正確A、留置7天可以拔管B、妥善固定"T"管C、觀察24小時(shí)膽汁引流量D、拔管前須試行夾管1~2天E、必要時(shí)可用無菌生理鹽水沖洗導(dǎo)管A224第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1女性，40歲，膽囊結(jié)石病史3年，主訴晚餐后突然發(fā)生右上腹陣發(fā)性劇烈腹痛，向右肩、背放射，伴惡心、嘔吐。體檢：體溫39.2℃，脈搏109次/分，血壓100/85mmHg。右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11X109/L,中性粒細(xì)胞0.8。最可能導(dǎo)致該病人突然腹痛的原因是A、膽囊收縮，結(jié)石進(jìn)入十二指腸B、結(jié)石阻塞膽管下端引起急性胰腺炎C、結(jié)石嵌頓在膽囊頸至膽囊劇烈收縮D、結(jié)石損傷十二指腸E、結(jié)石損傷膽囊粘膜C225第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1該病人體格檢查還可出現(xiàn)A、Charcot三聯(lián)征B、Murphy征陽性C、Reynolds五聯(lián)征D、膀胱刺激周征E、直腸刺激征B226第十六章-肝膽胰疾病病人的護(hù)理-1在非手術(shù)治療期間，減輕疼痛的護(hù)理措施不包括A、臥床休息