醫(yī)院消毒供應中心室質量查檢表

消毒供應中心(室）質量查檢表,,,,,,,,,,

醫(yī)院：科室檢查日期：檢查人員：得分：,,,,,,,,,,

指標類別檢查頻次,檢查項目,,,,檢查內(nèi)容,檢查方法及評分標準,結果判斷：是=1否=0,,,不適用

,,,,,,,1,2,得分,

結構指標(每年一次）,一、建筑布局區(qū)域劃分,（一）設置與布局,,,1.接近手術室,實地查看,,,,

,,,,,2.接近產(chǎn)房,,,,,

,,,,,3.與手術室之間有物品直接傳遞專用通道,,,,,

,,,,,4.周圍環(huán)境應清潔、無污染源,,,,,

,,,,,5.區(qū)域相對獨立,,,,,

,,,,,6.建筑面積符合醫(yī)院建設方面的相關規(guī)定并與醫(yī)院的規(guī)模、性質、任務相適應，兼顧未來發(fā)展規(guī)劃的需要,,,,,

,,,,,7.內(nèi)部環(huán)境通風,,,,,

,,,,,8.采光良好,,,,,

,,,,,"9.工作區(qū)域的天花板、墻壁無裂隙,不落塵,便于清潔和消毒",,,,,

,,,,,10.地面與墻面踢腳及所有陰角均為弧形設計,,,,,

,,,,,11.電源插座采用防水安全型，地面應防滑、易清洗、耐腐蝕,,,,,

,,,,,12.地漏采用防返溢式,,,,,

,,,,,13.污水集中至醫(yī)院污水處理系統(tǒng),,,,,

,,(二)工作區(qū)域劃分,,,1.建筑布局分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域,,,,,

,,,,,2.輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等,,,,,

,,,,,3.工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)（含獨立的敷料制備或包裝間）和無菌物品存放區(qū),,,,,

,,,,,4.去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間應設實際屏障,,,,,

結構指標(每年一次）,一、建筑布局區(qū)域劃分,(二)工作區(qū)域劃分,,,"5.去污區(qū)溫度16～21℃,相對濕度30～60%，換氣次數(shù)≥10次/h",實地查看,,,,

,,,,,"6.檢查包裝及滅菌區(qū)溫度20～23℃,相對濕度30～60%，換氣次數(shù)≥10次/h",,,,,

,,,,,"7.無菌物品存放區(qū)溫度低于24℃,低于70%，換氣次數(shù)4～10次/h",,,,,

,,,,,8.去污區(qū)與檢查包裝及滅菌區(qū)之間設物品傳遞窗,,,,,

,,,,,9.去污區(qū)設人員出入緩沖間（帶）,,,,,

,,,,,10.檢查包裝及滅菌區(qū)設人員出入緩沖間（帶）,,,,,

,,,,,11.緩沖間（帶）應設洗手設施，采用非手觸式水龍頭開關,,,,,

,,,,,12.無菌物品存放區(qū)內(nèi)不設洗手池,,,,,

,,,,,13.檢查包裝及滅菌區(qū)設專用潔具間的應采用封閉式設計,,,,,

,,,,,14.物品由污到潔，不交叉、不逆流,,,,,

,,,,,15.有污物、清潔物品、無菌物品通道,,,,,

,,,,,16.污物車、清潔車、無菌物品下送車區(qū)分，專車專用，定位存放,,,,,

,,,,,17.采用其他醫(yī)院或消毒服務機構提供消毒滅菌服務的醫(yī)院，分別設污染器械收集暫存間及滅菌物品交接發(fā)放間，兩房間互不交叉、相對獨立,,,,,

結構指標(每年一次）,二、設施設備配備,（一）去污區(qū),,,1.清洗用水有自來水、熱水、軟水、經(jīng)純化的水供應,實地查看,,,,

,,,,,2.自來水水質符合GB5749的規(guī)定,,,,,

,,,,,3.滅菌蒸汽用水為軟水或經(jīng)純化的水,,,,,

,,,,,4.洗手設施有水池、水龍頭、洗手液、手消液、干手設施和垃圾桶等,,,,,

,,,,,5.防護用品：根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應的個人防護用品，包括圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護目鏡、面罩等,,,,,

,,,,,6.有洗眼裝置,,,,,

,,,,,7.有污物回收箱,,,,,

,,,,,8.有污物回收車,,,,,

,,,,,9.有分類清點臺,,,,,

,,,,,10.有手工清洗池,,,,,

,,,,,11.有壓力水槍、壓力氣槍,,,,,

,,,,,12.有烘干機,,,,,

,,,,,13.有全自動清洗消毒機,,,,,

,,,,,14.有超聲清洗機,,,,,

,,,,,15.有車輛清洗設備,,,,,

,,,,,16.有水處理設備,,,,,

,,,,,17.有各種刷洗工具,,,,,

結構指標(每年一次）,二、設施設備配備,（二）檢查、包裝及滅菌區(qū),,,1.有帶光源放大鏡的器械檢查臺,實地查看,,,,

,,,,,2.配有包裝臺,,,,,

,,,,,3.有器械（架）柜、敷料（架）柜,,,,,

,,,,,4.有包裝材料切割機,,,,,

,,,,,5.有醫(yī)用熱封機,,,,,

,,,,,6.有清潔物品裝載設備,,,,,

,,,,,7.有壓力氣槍,,,,,

,,,,,8.有絕緣檢測儀,,,,,

,,,,,9.有壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝卸載設備,,,,,

,,,,,10.有壓力蒸汽滅菌器生物培養(yǎng)鍋,,,,,

,,,,,11.根據(jù)需要配備低溫滅菌器及生物培養(yǎng)鍋,,,,,

,,,,,12.各類滅菌設備符合國家相關標準,,,,,

,,,,,13.在環(huán)氧乙烷、過氧化氫低溫等離子、低溫甲醛蒸汽滅菌等工作區(qū)域配置環(huán)境有害氣體濃度超標報警器,,,,,

,,（三）無菌物品存放區(qū),,,有無菌物品存放設備及運送工具等,實地查看,,,,

,三、人員配備,,,,1.配置具有執(zhí)業(yè)資格的護士、消毒員和其他工作人員,現(xiàn)場查看排班表，詢問護士長，訪談護士,,,,

,,,,,2.護士長具備大專以上學歷、臨床工作5年以上和三級醫(yī)院消毒供應專業(yè)培訓至少3個月,,,,,

,,,,,3.工作人員接受與其崗位職責相應的崗位培訓,,,,,

結構指標(每年一次,四、護士權利,,,,1.護士執(zhí)業(yè)有按照國家規(guī)定獲取工資報酬、享有福利待遇、參加社會保險的權利,訪談護士或走訪人事部門,,,,

,,,,,2.護士獲得有從事護理工作相適應的衛(wèi)生防護、醫(yī)療保健服務的權利,,,,,

過程指標（每季度一次）,五、組織管理,,,,1.有一名主管院長分管CSSD工作,詢問護士,,,,

,,,,,2.護理部履行指導和監(jiān)督，定期進行檢查與評價,查閱資料，詢問護士,,,,

,,,,,3.醫(yī)院感染管理部門履行指導和監(jiān)督，定期進行檢查與評價,,,,,

,,,,,4.后勤管理部門履行指導和監(jiān)督，定期進行檢查與評價,,,,,

,,,,,5.設備處（科）設專人負責CSSD設備的維護和定期檢修，并建立設備檔案,查閱資料,,,,

,,,,,6.所有重復使用的診療器械、器具和用物由消毒供應中心集中處理（內(nèi)鏡、口腔器械的清洗消毒，可以依據(jù)國家相關標準進行處理，也可集中由CSSD統(tǒng)一清洗、消毒和（或）滅菌）,實地查看，詢問護士,,,,

,,,,,7.已在手術室設置清洗消毒區(qū)域的醫(yī)院，其清洗、消毒或滅菌工作由消毒供應中心統(tǒng)一管理,實地查看,,,,

,,,,,8.相關部門保障水、電、壓縮空氣及蒸汽供應和質量，有故障30分鐘內(nèi)響應,實地查看，詢問護士長,,,,

,,,,,9.設備出現(xiàn)故障時，相關部門30分鐘內(nèi)響應并處理，有記錄,,,,,

,,,,,10.為病房提供物品下收下送管理,實地查看或詢問護士,,,,

,,,,,11.建議采用數(shù)字化信息系統(tǒng)對CSSD進行管理，基本要求符合WS310.1-2016附錄A的要求（加分）,查閱資料,,,,

,,,,,12.工作人員每年體檢一次,查閱資料或詢問護士,,,,

,,,,,13.患有活動期傳染病的工作人員不得從事消毒供應中心（室）的工作,查閱資料或詢問護士,,,,

過程指標（每季度一次）,五、組織管理,,,14.植入物與外來醫(yī)療器械的處置及管理,14.1醫(yī)院有植入物與外來醫(yī)療器械公司備案資料，消毒供應中心有中標產(chǎn)品目錄,查閱資料，詢問護士和工作人員,,,,

,,,,,14.2有植入物與外來醫(yī)療器械的管理制度，明確設備處（科）、手術室、CSSD在植入物與外來醫(yī)療器械管理中的責任,,,,,

,,,,,14.3使用前由CSSD遵照WS310.2-2016和WS310.3-2016的規(guī)定清洗、消毒、滅菌與監(jiān)測，使用后應經(jīng)CSSD清洗消毒方可交還,,,,,

,,,,,14.4與器械供應商簽訂協(xié)議，要求提供植入物與外來醫(yī)療器械的說明書（內(nèi)容應包括清洗、消毒、包裝、滅菌方法與參數(shù)）,,,,,

,,,,,14.5擇期手術要求器械供應商最晚于術前一日15時前將器械送達CSSD，急診手術通知后60分鐘內(nèi)送達,,,,,

,,,,,14.6器械供應商應對CSSD人員關于植入物與外來醫(yī)療器械處置進行培訓，有記錄,,,,,

,,,,,14.7處理植入物與外來醫(yī)療器械人員相對固定,,,,,

,六、規(guī)章制度崗位職責工作流程,（一）規(guī)章制度,,,1.有消毒供應中心（室）消毒隔離制度,查閱資料,,,,

,,,,,2.有消毒滅菌效果監(jiān)測制度,,,,,

,,,,,3.有設備管理制度,,,,,

,,,,,4.有器械管理制度,,,,,

,,,,,5.有外來器械的管理和準入制度,,,,,

,,,,,6.有職業(yè)安全防護管理制度,,,,,

,,,,,7.有安全管理制度,,,,,

,,,,,8.有一次性無菌物品管理制度,,,,,

過程指標（每季度一次）,六、規(guī)章制度崗位職責工作流程,（一）規(guī)章制度,,,9.有質量管理追溯制度,查閱資料,,,,

,,,,,10.有與相關科室的聯(lián)系制度,,,,,

,,,,,11.有滅菌物品召回制度,,,,,

,,(二)崗位職責,,,1.有護士長崗位職責,"

查閱資料",,,,

,,,,,2.有質量控制員崗位職責,,,,,

,,,,,3.有庫管員崗位職責,,,,,

,,,,,4.有物品下收、下送員崗位職責,,,,,

,,,,,5.有物品清洗員崗位職責,,,,,

,,,,,6.有物品包檢員崗位職責,,,,,

,,,,,7.有物品包裝員崗位職責,,,,,

,,,,,8.有滅菌員崗位職責,,,,,

,,,,,9.有物品發(fā)放員崗位職責,,,,,

,,(三)工作流程,,,1.有下收下送操作流程,查閱資料,,,,

,,,,,2.有清點/分類操作流程,,,,,

,,,,,3.有手工清洗操作流程,,,,,

,,,,,1.有超聲清洗機的操作流程,,,,,

,,,,,2.有烘干機操作流程,,,,,

,,,,,3.有全自動清洗消毒機操作流程,,,,,

過程指標（每季度一次）,六、規(guī)章制度崗位職責工作流程,(三)工作流程,,,4.有檢查包裝操作流程,查閱資料,,,,

,,,,,5.有壓力蒸汽滅菌器操作流程,,,,,

,,,,,6.有低溫滅菌器操作流程,,,,,

,,,,,7.有滅菌物品存放、發(fā)放操作流程,,,,,

,,,,,8.有外來器械交接及處理流程,,,,,

,,,,,9.有特殊感染（朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染）器械處理流程,,,,,

,,,,,10.有滅菌效果監(jiān)測操作流程與判定標準,,,,,

,,,,,11.有醫(yī)療廢棄物處理流程,,,,,

,七、突發(fā)事件應急預案,突發(fā)事件應急預案,,,1.有停電、停水、停汽、泛水和火災應急預案,查閱資料，訪談工作人員,,,,

,,,,,2.有滅菌器遇到冷氣團應急預案,,,,,

,,,,,3.有銳器刺傷應急處理流程,,,,,

,,,,,4.有滅菌物品質量缺陷召回應急預案,,,,,

,,,,,5.有全自動清洗機故障處理預案,,,,,

,,,,,6.有壓力滅菌器故障處理預案,,,,,

,,,,,7.有壓力滅菌器爆炸應急處理預案,,,,,

,,,,,8.有突發(fā)事件應急演練，具有專科特色，并有記錄,,,,,

,,,,,9.工作人員知曉突發(fā)事件應急預案,,,,,

過程指標（每季度一次）,八、質量標準,（一）清洗消毒質量標準,,,1.不在診療場所對污染的物品進行清點，采用封閉方式回收,現(xiàn)場查看，詢問工作人員,,,,

,,,,,2.精密器械有保護措施,,,,,

,,,,,3.回收工具每次使用后清洗、消毒，干燥待用,,,,,

,,,,,4.朊毒體、氣性壞疽污染器械處理及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染診療器械、器具和物品的應遵循《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》中WS/T367規(guī)定進行處理,,,,,

,,,,,5.器械清洗步驟包括沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗，在水面下刷洗,現(xiàn)場查看,,,,

,,,,,6.終末漂洗用水的電導率應≤15μS/cm(25℃),,,,,

,,,,,7.清洗后的器械、器具和物品應進行消毒，方法首先機械濕熱消毒,,,,,

,,,,,8.濕熱消毒應采用經(jīng)純化的水，電導率≤15μs/cm（25℃）,,,,,

,,,,,9.消毒后直接使用的物品溫度93℃，最短消毒時間2.5分鐘；溫度90℃，最短消毒時間5分鐘,,,,,

,,,,,10.消毒后繼續(xù)滅菌處理的物品溫度90℃，最短消毒時間1分鐘；溫度80℃，最短消毒時間10分鐘；溫度75℃，最短消毒時間30分鐘；溫度70℃，最短消毒時間100分鐘,,,,,

,,,,,11.金屬類干燥溫度70～90℃,,,,,

,,,,,12.塑膠類干燥溫度65～75℃,,,,,

,,,,,13.不用自然干燥方法進行干燥,,,,,

,,,,,14.器械無血漬、污漬★,,,,,

,,,,,15.器械無水垢★,,,,,

,,,,,16.器械無銹斑★,,,,,

過程指標（每季度一次）,八、質量標準,（一）清洗消毒質量標準,,,17.器械咬合緊密、紋路清晰,現(xiàn)場查看,,,,

,,,,,18.器械關節(jié)靈活,,,,,

,,,,,19.穿刺針銳利,,,,,

,,,,,20.穿刺針無鉤,,,,,

,,,,,21.穿刺針通暢,,,,,

,,,,,22.剪刀銳利,,,,,

,,,,,23.容器清潔干凈,,,,,

,,,,,24.管腔內(nèi)清潔,,,,,

,,,,,25.管腔內(nèi)干燥,,,,,

,,（二）器械檢查與包裝質量標準,,,1.采用目測或使用帶光源放大鏡對器械、器具和物品進行檢查,現(xiàn)場查看,,,,

,,,,,2.帶電源器械應進行絕緣性能等安全性檢查,,,,,

,,,,,3.滅菌包裝材料符合GB/T19633的要求,,,,,

,,,,,4.棉質包布應一用一清洗,,,,,

,,,,,5.棉質包布無污漬，燈光檢查無破損,,,,,

,,,,,6.包內(nèi)物品齊全,,,,,

,,,,,7.剪刀和血管鉗等軸節(jié)不完全鎖扣,,,,,

,,,,,8.精細器械、銳器、易損壞物品有保護措施,,,,,

,,,,,9.紙塑袋、紙袋等密封包裝密封寬度≧6㎜，包內(nèi)器械距包裝袋封口處≧2.5㎝,,,,,

過程指標（每季度一次）,八、質量標準,（二）器械檢查與包裝質量標準,,,10.壓力蒸汽滅菌包體積：下排氣壓力蒸汽滅菌不宜超過30㎝×30㎝×25㎝；預真空壓力蒸汽滅菌不宜超過30㎝×30㎝×50㎝,現(xiàn)場查看,,,,

,,,,,11.壓力蒸汽滅菌器械包不超過7kg,,,,,

,,,,,12.壓力蒸汽滅菌敷料包不超過5kg,,,,,

,,,,,13.閉合式包裝使用專用膠帶，膠帶長度應與滅菌包體積、重量相適宜，松緊適度,,,,,

,,,,,14.滅菌包外應注明物品名稱、鍋號/鍋次、打包者/核對者、滅菌日期、失效期等相關信息,,,,,

,,,,,15.滅菌包最難滅菌部位放置完整化學指示卡1張,,,,,

,,,,,16.采用閉合式包裝方法，應由2層包裝材料分2次包裝,,,,,

,,(三)滅菌質量標準,,,1.滅菌器操作應遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導手冊,現(xiàn)場查看，查閱資料，訪談滅菌員,,,,

,,,,,2.根據(jù)器械材質及說明書選擇合適的滅菌方式，耐濕、耐熱的器械、器具和物品首選壓力蒸汽滅菌,,,,,

,,,,,3.管腔器械不使用下排氣壓力蒸汽滅菌,,,,,

,,,,,4.壓力蒸汽滅菌器運行前應進行安全檢查并有記錄,,,,,

,,,,,5.裝載符合要求，滅菌包之間應留有間隙（壓力蒸汽滅菌時紡織物放置于上層、豎放，金屬器械放于下層。手術器械包、硬質容器應平放；盆、盤、碗類應斜放，容器開口朝向應一致；底部無孔的器皿應倒放或側放；紙袋、紙塑包裝應側放）,,,,,

,,,,,6.壓力蒸汽滅菌后的物品冷卻30分鐘后卸載,,,,,

過程指標（每季度一次）,八、質量標準,（四)儲存與發(fā)放質量標準,,,1.有專人管理，按規(guī)定著裝,現(xiàn)場查看,,,,

,,,,,2.接觸無菌物品前洗手或手消毒,,,,,

,,,,,3.無菌物品存放區(qū)環(huán)境溫度低于24℃,,,,,

,,,,,4.相對濕度低于70％,,,,,

,,,,,5.無菌物品放置在架子上或柜內(nèi)，位置固定，標識清楚,,,,,

,,,,,6.無菌物品存放架或柜距地面高度≥20cm，離墻≥5cm，距天花板≥50cm,,,,,

,,,,,7.無菌物品清潔、干燥,,,,,

,,,,,8.消毒后直接使用的物品應干燥,,,,,

,,,,,9.消毒后直接使用的物品包裝后專架存放,,,,,

,,,,,10.按失效日期先后順序放置和發(fā)放,,,,,

,,,,,11.普通棉布材料包裝的無菌物品有效期不應超過7d,,,,,

,,,,,12.醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品，有效期宜為30d,現(xiàn)場查看,,,,

,,,,,13.一次性醫(yī)用皺紋紙、一次性醫(yī)用無紡布、一次性紙塑袋、硬質容器包裝的無菌物品，有效期宜為180d,現(xiàn)場查看，訪談工作人員，查閱資料,,,,

,,,,,14.無過期物品★,,,,,

,,,,,15.發(fā)放時確認無菌物品的有效性,,,,,

,,,,,16.發(fā)放時確認無菌物品的包裝完好性,,,,,

,,,,,17.植入物及植入性手術器械應在生物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放,,,,,

過程指標（每季度一次）,八、質量標準,（四)儲存與發(fā)放質量標準,,,18.緊急情況下，使用含有第5類化學指示物的生物PCD監(jiān)測，化學指示物合格可作為植入物及植入性手術器械提前放行的標志，生物監(jiān)測結果應及時通報使用部門★,現(xiàn)場查看，訪談工作人員，查閱資料,,,,

,,,,,19.一次性使用無菌物品應去除外包裝后，進入無菌物品存放區(qū),,,,,

,,,,,20.一次性使用無菌物品發(fā)放記錄應具有可追溯性，記錄出入庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等,,,,,

,,,,,21.運送無菌物品的器具使用后清潔處理，干燥存放,,,,,

,九、質量監(jiān)測,（一）清洗消毒質量監(jiān)測,,,1.每月至少隨機抽查3個～5個待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質量,現(xiàn)場查看，查閱資料,,,,

,,,,,2.定期采用定量檢測的方法，對診療器械、器具和物品的清洗效果進行評價,,,,,

,,,,,3.清洗質量監(jiān)測結果有整改措施，效果評價,,,,,

,,,,4.清洗消毒器,4.1每批次監(jiān)測物理參數(shù)及運轉情況，并記錄,現(xiàn)場查看，查閱資料,,,,

,,,,,4.2每年對清洗效果用測試指示物進行監(jiān)測,,,,,

,,,,,4.3新安裝時遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導手冊進行檢測，清洗消毒質量檢測合格后，清洗消毒器方可使用,,,,,

,,,,,4.4更新時遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導手冊進行檢測，清洗消毒質量檢測合格后，清洗消毒器方可使用,,,,,

,,,,,4.5大修時遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導手冊進行檢測，清洗消毒質量檢測合格后，清洗消毒器方可使用,,,,,

,,,,,4.6更換清洗劑時遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導手冊進行檢測，清洗消毒質量檢測合格后，清洗消毒器方可使用,,,,,

,,,,,4.7改變消毒參數(shù)時遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導手冊進行檢測，清洗消毒質量檢測合格后，清洗消毒器方可使用,,,,,

過程指標（每季度一次）,九、質量監(jiān)測,（一）清洗消毒質量監(jiān)測,,4.清洗消毒器,4.8改變裝載方法時遵循生產(chǎn)廠家的使用說明或指導手冊進行檢測，清洗消毒質量檢測合格后，清洗消毒器方可使用,現(xiàn)場查看，查閱資料,,,,

,,,,,4.9化學消毒時有消毒劑的濃度監(jiān)測和消毒時間，并記錄,,,,,

,,,,,4.10消毒后直接使用的物品每季度抽取3件～5件有代表性的物品進行消毒效果監(jiān)測,,,,,

,,,,,4.11應每年檢測清洗消毒器的溫度、時間等主要性能參數(shù)，結果應符合生產(chǎn)廠家的使用說明或指導手冊的要求,,,,,

,,,,,4.12清洗、消毒監(jiān)測資料和記錄的保存期應≥6個月，記錄應具有可追溯性,,,,,

,,（二）包裝質量監(jiān)測,,,1.醫(yī)用熱封機在每日使用前應檢查參數(shù)的準確性和閉合完好性，有記錄,現(xiàn)場查看，查閱資料,,,,

,,,,,2.硬質容器應設置安全閉鎖裝置，無菌屏障完整性破壞后應可識別,,,,,

,,,,,3.滅菌物品包裝的標識可追溯,,,,,

,,（三）滅菌質量監(jiān)測,1.壓力蒸汽滅菌器的監(jiān)測★,,1.1預真空（包括脈動真空）壓力蒸汽滅菌器應每日開始滅菌運行前空載進行B-D試驗，結果粘貼有記錄,現(xiàn)場查看，查閱資料,,,,

,,,,,1.2每周生物監(jiān)測1次，結果粘貼有記錄,,,,,

,,,,,1.3物理監(jiān)測：每次滅菌應連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力、時間等滅菌參數(shù)。滅菌溫度波動范圍在+3℃內(nèi),,,,,

,,,,,1.4滅菌有化學批量監(jiān)測，結果粘貼,,,,,

,,,,,1.5滅菌包包外應有化學指示物，高度危險性物品包內(nèi)應放置包內(nèi)化學指示物,,,,,

,,,,,1.6植入型器械滅菌應每批次進行生物監(jiān)測,,,,,

過程指標（每季度一次）,九、質量監(jiān)測,（三）滅菌質量監(jiān)測,1.壓力蒸汽滅菌器的監(jiān)測★,,1.7新安裝、移位和大修后，物理和化學監(jiān)測通過后，連續(xù)空載生物監(jiān)測三次。預真空（包括脈動真空）壓力蒸汽滅菌器應進行B-D測試并重復三次，合格后方可使用并記錄,現(xiàn)場查看，查閱資料,,,,

,,,,,1.8定期對壓力表和安全閥進行檢測,,,,,

,,,,,1.9應每年用溫度壓力檢測儀監(jiān)測溫度、壓力和時間等參數(shù)，檢測儀探頭放置于最難滅菌部位,,,,,

,,,2.環(huán)氧乙烷滅菌的監(jiān)測★,,2.1物理監(jiān)測：每次滅菌應監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力、時間和相對濕度等滅菌參數(shù),查閱資料,,,,

,,,,,2.2每次滅菌應有化學批量監(jiān)測，結果粘貼,,,,,

,,,,,2.3每個滅菌包應進行包外、包內(nèi)化學指示物監(jiān)測,,,,,

,,,,,2.4每次滅菌應有生物監(jiān)測，結果粘貼有記錄,,,,,

,,,3.過氧化氫低溫等離子滅菌監(jiān)測★,,3.1物理監(jiān)測：每次滅菌應連續(xù)監(jiān)測并記錄每個滅菌周期的臨界參數(shù)如艙內(nèi)壓、溫度、等離子體電源輸出功率和滅菌時間等滅菌參數(shù),查閱資料,,,,

,,,,,3.2每次滅菌應有化學批量監(jiān)測，結果粘貼,,,,,

,,,,,3.3每個滅菌包應進行包外、包內(nèi)化學指示物監(jiān)測,,,,,

,,,,,3.4每天至少1次生物監(jiān)測，結果張貼有記錄,,,,,

,,,4.追溯及質量改進,,4.1滅菌質量監(jiān)測資料和記錄的保留期應≥3年★,查閱資料,,,,

,,,,,4.2每季度對滅菌監(jiān)測資料進行總結分析，做到持續(xù)質量改進,,,,,

,,(四)環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測,,,每季度空氣、物體表面、工作人員手、使用中化學消毒劑的細菌培養(yǎng)一次,查閱資料,,,,

過程指標（每季度一次）,十、質量持續(xù)改進,（一）質量改進項目,,,1.科室以專科敏感指標作為質量改進項目,"現(xiàn)場查看相關材料，

訪談護士長和護士",,,,

,,,,,2.護士知曉科室質量改進項目,,,,,

,,,,,3.有改進項目的原始數(shù)據(jù),,,,,

,,,,,4.有改進成效前后數(shù)據(jù)對比,,,,,

,,,,,5.修訂或制訂流程，核心流程有FMEA分析（至少1-2項）,,,,,

,,（二）不良事件上報,,,1.護士知曉不良事件報告流程,查閱資料或訪談護士長和護士,,,,

,,,,,2.主動、及時上報不良事件★,,,,,

,,,,,3.I級、II級不良事件及III級、IV頻發(fā)的不良事件須做RCA分析，有改進，有記錄,,,,,

,,,,,4.有改進成效前后數(shù)據(jù)對比,,,,,

,十一、設施管理與安全,（一）儀器設備維護和使用,,,1.有各種（高溫、高壓、銳器等）安全警示標識,"現(xiàn)場查看，考核專科儀器

掌握程度",,,,

,,,,,2.遵循生產(chǎn)廠家的使用說明書或指導手冊對各種設備進行日常清潔和檢查，并有記錄,,,,,

,,,,,3.儀器定位放置,,,,,

,,,,,4.專人負責，,,,,,

,,,,,5.儀器按醫(yī)院規(guī)定每天有運行檢查及記錄,,,,,

,,,,,6.儀器處于完好備用狀態(tài),,,,,

,,,,,7.儀器性能不良應有警示標識,,,,,

,,,,,8.工作人員知曉儀器設備清潔、保養(yǎng)方法,,,,,

,,,,,9.儀器設備每周清潔、維護、有記錄,,,,,

過程指標（每季度一次）,十一、設施管理與安全,（一）儀器設備維護和使用,,,10.儀器設備每年檢測1-2次有記錄,"現(xiàn)場查看，考核?？苾x器

掌握程度",,,,

,,,,,11.各種設備正常運行，故障維修均有記錄,,,,,

,,,,,12.工作人員正確使用本科室常用儀器設備,,,,,

,,（二）有害化學物質管理,,,1.科內(nèi)有有害化學物質的目錄,現(xiàn)場查看，訪談工作人員,,,,

,,,,,2.貯存環(huán)境符合有害化學物質要求,,,,,

,,,,,3.工作人員知曉科內(nèi)備用的有害化學物質種類,,,,,

,,,,,4.易燃易爆物品貯存專柜加鎖，專人（至少2人）管理,,,,,

,,,,,5.易燃易爆物品貯存要求隔熱，防潮，嚴禁煙火,,,,,

,,,,,6.易燃易爆物品貯存有相應防火設施,,,,,

,,,,,7.有害化學物品單獨存放,,,,,

,,,,,8.有害化學物品標識清楚,,,,,

,,,,,9.有害化學物品上鎖管理,,,,,

,,,,,10.工作人員知曉有害化學物品溢出處理流程,,,,,

,,,,,11.科內(nèi)備有有害化學物品溢出包,,,,,

,,,,,12.使用有害化學物品按要求做好個人防護,,,,,

,十二、員工資格和教育,（一）員工資格,,,1.新進人員需崗前培訓，有考核記錄，合格上崗,查閱資料,,,,

,,,,,2.滅菌員必須持有效的特種設備作業(yè)人員證，作業(yè)種類為壓力容器作業(yè),,,,,

,,,,,3.質量管理人員必須由護士擔任,,,,,

,,,,,4.崗位職責描述與實際工作相符,查閱資料，訪談工作人員,,,,

過程指標（每季度一次）,十二、員工資格和教育,（二）繼續(xù)教育管理,,,1.有分層培訓計劃,查閱資料，詢問護士,,,,

,,,,,2.有分層培訓考核有記錄,,,,,

,,,,,3.護士知曉分層培訓內(nèi)容,,,,,

,,,,,4.有護理業(yè)務查房,,,,,

,,,,,5.有教學查房,,,,,

,,,,,6.每年至少培訓考核CPR一次，并有記錄,,,,,

,,,,,7.新入職護士培訓符合國家衛(wèi)生計生委《新入職護士培訓大綱（試行）》要求,,,,,

,,,,,8.?？苾?nèi)容有考核,,,,,

,,,,,9.國家及省級頒布的新行業(yè)標準和規(guī)范等護理相關內(nèi)容有培訓,,,,,

,,,,,10.新開展業(yè)務和技術、設備有培訓和考核，有記錄,,,,,

,,,,,11.每年有計劃派出人員進修或參加省市級以上專業(yè)培訓、學術交流,,,,,

,十三、護理管理,,,,1.護長知曉本崗位職責,現(xiàn)場