臨床常見(jiàn)凝血障礙的處理課件

臨床常見(jiàn)凝血障礙的處理

前言

一、血小板減少?ITP中國(guó)專家共識(shí)2021版?提出的血小板平安閾值提高血小板數(shù)的常用方法〔1〕

提高血小板數(shù)的常用方法〔2〕

提高血小板數(shù)的常用方法〔3〕

二、血小板功能缺陷應(yīng)用抗血小板類藥物患者三.凝血因子缺乏〔1〕---血友病

獲得性凝血因子缺乏〔2〕---肝病獲得性凝血因子缺乏〔2〕---肝病獲得性凝血因子缺乏〔3〕---維生素K依賴的凝血因子缺乏

維生素K依賴的凝血因子缺乏獲得性凝血因子缺乏〔4〕---應(yīng)用肝素獲得性凝血因子缺乏〔5〕---應(yīng)用抗凝藥物華法林臨床分析實(shí)驗(yàn)室檢查處理原那么

妊娠與血液病

一、妊娠期血液系統(tǒng)的變化〔1〕

妊娠期血液系統(tǒng)的變化〔2〕

妊娠期血液系統(tǒng)的變化〔3〕

妊娠期血液學(xué)的特點(diǎn)

二、妊娠與再生障礙性貧血〔AA〕

妊娠并發(fā)再障少見(jiàn)，發(fā)生率0.5—1％。有些病例在分娩或流產(chǎn)后血常規(guī)可自行恢復(fù)正常，第二次妊娠時(shí)再次復(fù)發(fā)。其發(fā)病原因可能為免疫因素。AA患者妊娠。再障使孕婦增加感染和出血的危險(xiǎn)性，早孕階段主張終止妊娠；中晚期妊娠，因終止妊娠同樣危險(xiǎn)，故考慮繼續(xù)妊娠妊娠合并AA治療主要是加強(qiáng)支持治療，使血紅蛋白保持在70g/L，妊娠期間應(yīng)用環(huán)孢素、雄激素對(duì)胎兒有潛在的毒性。分娩盡量經(jīng)陰通分娩，縮短第二產(chǎn)程。分娩后約1／3再障患者的病情會(huì)緩解。分娩的新生兒大多正常。三、妊娠和造血系統(tǒng)惡性腫瘤

四、妊娠與出血性疾病五.妊娠與血栓性疾病

先兆子癇或子癇HELLP綜合征妊娠與血栓性疾病—TTP、產(chǎn)后PHUS妊娠與血栓性疾病—TTP、產(chǎn)后PHUS妊娠與血栓性疾病

53DIC是指發(fā)生在某些嚴(yán)重疾病根底上,由致病因素激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致全身彌漫性微血管內(nèi)血栓形成,繼之凝血因子及血小板被大量消耗,繼發(fā)纖維蛋白溶解亢進(jìn)而發(fā)生的全身出血綜合征。概述54誘發(fā)DIC的疾病嚴(yán)重感染妊娠并發(fā)癥惡性腫瘤休克重癥肝病溶血反響其他55DIC病因1．感染：占DIC發(fā)病的30%-40%細(xì)菌感染:革蘭氏陰性菌感染(腦膜炎球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌)等，革蘭氏陽(yáng)性菌感染金黃色葡萄球菌敗血癥等病毒感染：流行性出血熱，出疹性病毒感染〔天花、水痘、麻疹〕，傳染性單核細(xì)胞增多癥，巨細(xì)胞病毒感染立克次體感染；斑疹傷寒，恙蟲(chóng)病其他：惡性瘧疾，鉤端螺旋體56575．心、肺、腎、肝等內(nèi)臟疾患：肺源性心臟病、紫紺型先天性心臟病、嚴(yán)重的心力衰竭、肝硬化、急性或亞急性肝壞死、急進(jìn)性腎小球腎炎、溶血尿毒綜合征、出血壞死性小腸炎、出血壞死性胰腺炎、糖尿病酸中毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎等結(jié)締組織病6．其他：各種原因引起的休克、輸血及輸液反響、中暑、腎移值后排斥反響、巨大血管瘤、藥物反響及中毒等58血管內(nèi)皮損傷組織損傷血細(xì)胞大量破壞免疫反應(yīng)血小板活化啟動(dòng)凝血系統(tǒng)血小板血栓纖維蛋白血栓繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)高凝狀態(tài)低凝狀態(tài)消耗血小板及凝血因子發(fā)病機(jī)理59內(nèi)凝途徑外凝途徑凝血活酶生成期凝血酶生成期纖維蛋白生成期

ⅫaⅪaⅢⅦaCa2+纖維蛋白原纖維蛋白交聯(lián)〔Ⅰ〕單體〔Ⅰa〕纖維蛋白凝血酶原〔Ⅱ〕

ⅨaⅧaCa2+PF3

ⅩaⅤaCa2+PF3凝血酶〔Ⅱa〕ⅩⅢⅩⅢa60纖溶酶原激肽釋放酶t-PAu-PA內(nèi)凝系統(tǒng)

纖溶酶外凝系統(tǒng)纖溶酶原激活過(guò)程?61一、血液高凝

、凝血系統(tǒng)被激活62二、繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)

凝血酶、激活的因子Ⅻ、受損組織及血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的激活物質(zhì)以及緩激肽的釋放均能促使纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶；后者為蛋白水解酶，可溶解纖維蛋白〔原〕，使之降解為X、Y、D、E等碎片，稱纖維蛋白〔原〕降解產(chǎn)物〔fibrin/fibrinogendegradationproduct,FDP)。這些碎片可抗凝血酶，干擾纖維蛋白單體聚合及干擾血小板的聚集及釋放，進(jìn)一步加重出血。63纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物非交聯(lián)纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白纖維蛋白原Aα極附屬物Aα極附屬物極附屬物多聚體Bβ1-42X,Y,D,EBβ15-24X,,Y,,D,E,D-二聚體γ-γ二聚體ⅩⅢa纖溶酶纖溶酶纖溶酶凝血酶FPA,FPBFDPFgDP64促發(fā)因素一、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和肝臟去除功能受抑

長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、脾切除、肝功能障礙等，對(duì)循環(huán)中的纖維蛋白、促凝物質(zhì)、被激活的凝血因子去除障礙。二、高凝狀態(tài)

血液凝固性增高，如妊娠后期，血液中凝血因子增加；或抗凝血因子減少，如抗凝血酶Ⅲ減少。三、纖維蛋白溶解活性降低

大量應(yīng)用抗纖溶藥物及大量使用腎上腺皮質(zhì)激素。四、血流淤帶

如血液粘稠度增加。65臨床分型分型

慢性型

亞急性型

急性型66臨床分型

一、急性型

1～2天發(fā)病，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，出血重，易發(fā)生休克。二、亞急性型

病程數(shù)天至數(shù)周，病癥較重，一般無(wú)休克。三、慢性型

病程可達(dá)數(shù)月，出血輕，僅有瘀點(diǎn)或瘀斑，高凝血期較明顯。67臨床表現(xiàn)出血：84-95%休克：32-80%微血管栓塞40-70%微血管病性溶血25%68一、出血

697071二、休克或微循環(huán)障礙DIC引起休克的原因：①微循環(huán)血栓形成，回心血量降低；②血管活性物質(zhì)釋放：因子Ⅷ及纖溶酶均可使血中激肽釋放酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榧る尼尫琶福^而使激肽原轉(zhuǎn)變?yōu)榫徏る?，引起小血管張力減低，血漿滲出，使血循環(huán)量減少；③出血減少了血容量。一旦休克發(fā)生又可加重DIC，形成惡性循環(huán)。肢端發(fā)冷、青紫、少尿和血壓下降。以血管內(nèi)皮損傷引起的DIC較為多見(jiàn)72三、微血管血栓表現(xiàn)DIC的根本病理特征為微循環(huán)血管內(nèi)有廣泛纖維蛋白和／或血小板血栓形成。各組織器官均可受累：〔一〕皮膚血栓栓塞

最多見(jiàn)，指端、趾端、鼻尖、耳廓皮膚發(fā)紺，皮膚斑塊狀出血性壞死，干性壞死等。〔二〕腎血栓形成

少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥等急性腎功能衰竭表現(xiàn)最常見(jiàn)?！踩撤窝ㄐ纬?/p>

呼吸困難、紫紺、咯血、嚴(yán)重者可發(fā)生急性肺功能衰竭?！菜摹澄改c道血栓形成

胃腸出血、惡心、嘔吐與腹痛?！参濉衬X血栓形成

煩燥、嗜睡、意識(shí)障礙、昏迷、驚厥、顱神經(jīng)麻痹及肢體癱瘓。73四、微血管病性溶血

74微血管病性溶血微血管壁纖維蛋白網(wǎng)血小板血栓75DIC實(shí)驗(yàn)室檢查反映微血管病性溶血的檢查反映消耗性凝血障礙的檢查反映纖溶亢進(jìn)的檢查76ⅫaⅪaⅢⅦaCa2+纖維蛋白原纖維蛋白單體〔Ⅰ〕〔Ⅰa〕凝血酶原〔Ⅱ〕Ⅸa，ⅧCa2+，PF3Ⅹa，ⅤCa2+，PF3凝血酶〔Ⅱa〕PTAPTT77活化的局部凝血活酶時(shí)間(APTT)反映消耗性凝血障礙的檢查血小板量和質(zhì)的改變血漿纖維蛋白原定量Ⅷ：C及ⅧR:Ag測(cè)定凝血酶原時(shí)間(PT〕凝血時(shí)間78一、血小板計(jì)數(shù)

＜100×109／L有診斷價(jià)值，特別是進(jìn)行性降低。二、凝血時(shí)間

DIC早期，即彌散性微血栓形成期，血液處于高凝狀態(tài)，血液凝固時(shí)間縮短。后期繼發(fā)纖溶為主，血液呈低凝狀態(tài)，凝血時(shí)間延長(zhǎng)。三、凝血酶原時(shí)間

PT是外在凝血途徑的篩選試驗(yàn)。DIC時(shí)因因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ等均減少，故PT延長(zhǎng)。超過(guò)正常對(duì)照3秒以上有意義。79四、局部凝血活酶時(shí)間測(cè)定(APTT〕

是內(nèi)在凝血途徑的過(guò)篩試驗(yàn)。除因子Ⅶ和XIII外，任何一個(gè)凝血因子缺乏都可使APTT延長(zhǎng)。正常35～45秒，超過(guò)正常對(duì)照10秒以上有意義。DIC高凝期APTT縮短，在消耗性低凝血期APTT延長(zhǎng)。五、纖維蛋白原定量

正常值為2～4g/L。DIC時(shí)被消耗，＜1.5g/L有意義。但在感染、妊娠、惡性腫瘤、創(chuàng)傷或休克等“應(yīng)激〞狀態(tài)下，纖維蛋白原量可增加，此時(shí)所謂正常量,實(shí)際已有所降低。六、凝血酶時(shí)間〔TT〕

反響凝血第三階段的試驗(yàn)，正常16～18秒，比正常對(duì)照延長(zhǎng)3秒以上有診斷價(jià)值。DIC時(shí)纖維蛋白原減少及FDP增加，所以TT延長(zhǎng)。80反映纖溶亢進(jìn)的檢查纖維蛋白〔原〕降解產(chǎn)物(FDP)血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)(3P)D-二聚體(D-dimer)組織型纖溶酶原激活劑〔t-PA〕測(cè)定抗凝血酶－Ⅲ〔AT－Ⅲ〕活性測(cè)定81一、血漿副凝固時(shí)間

DIC時(shí)凝血酶作用下形成的纖維蛋白單體與繼發(fā)性纖溶形成的FDP結(jié)合形成一種可溶性復(fù)合物，當(dāng)遇到魚(yú)精蛋白或乙醇時(shí)，復(fù)合物別離，纖維蛋白單體又自行聚合成絮狀物或膠狀物，這種不經(jīng)凝血酶作用而引起的凝聚現(xiàn)象稱副凝。魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)〔3P試驗(yàn)〕見(jiàn)于DIC的早期。假陽(yáng)性率高，局部血管內(nèi)凝血亦可陽(yáng)性，DIC晚期為陰性。二、FDP免疫學(xué)測(cè)定

FDP的X、Y、D、E碎片仍具有纖維蛋白原的某些抗原決定簇，故能與抗纖維蛋白原血清發(fā)生特異性抗原抗體反響。FDP的免疫學(xué)檢查方法較多，以乳膠凝集試驗(yàn)最為快速簡(jiǎn)便，正常值＜10mg/L。82反映微血管病性溶血的檢查異型或破碎紅細(xì)胞增多〔正常<0.2%,DIC時(shí)>2%〕831〕多發(fā)出血傾向2〕難以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克3〕多發(fā)性微血管栓塞的病癥和體征4〕抗凝治療有效診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999年中華血液學(xué)學(xué)會(huì))1.存在易引起DIC的根底疾病2.兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時(shí)三項(xiàng)以上84實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時(shí)三項(xiàng)以上1〕血小板下降<100×109或進(jìn)行性下降或兩項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物升高〔β-TG，PF4，GMP-140，TXB2〕2〕纖維蛋白原下降<1.5g/L或進(jìn)行進(jìn)下降3〕3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP>20mg/L或D-二聚體升高4〕PT縮短或延長(zhǎng)3秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化APTT縮短或延長(zhǎng)10秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化85實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：同時(shí)三項(xiàng)以上5〕纖溶酶原含量或活性降低6〕AT-Ⅲ含量或活性降低〔不適用肝病〕7〕FⅧ：C活性<50%〔肝病必需具備〕〔4〕疑難病例有以下一項(xiàng)以上異常86疑難病例有以下一項(xiàng)以上異常1〕FⅧ：C降低，vWF：Ag升高，比值2〕血漿TAT，或F1+2水平升高3〕血漿纖溶酶與纖溶酶抑制物復(fù)合物升高4〕血(尿)纖維蛋白肽A水平升高87實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)可信度凝血酶原片段F1＋2D-二聚體AT－III可溶性纖維蛋白多聚體纖維蛋白肽A血小板因子4FDP血小板計(jì)數(shù)魚(yú)精蛋白試驗(yàn)?zāi)笗r(shí)間纖維蛋白原凝血酶原時(shí)間PTAPTT88鑒別診斷血小板計(jì)數(shù)減少正常正常或減少PT延長(zhǎng)輕度延長(zhǎng)延長(zhǎng)紅細(xì)胞形態(tài)破碎紅細(xì)胞正常正常AT-Ⅲ活性減低正常減低鑒別點(diǎn)DIC原發(fā)性纖維蛋白肝病溶解亢進(jìn)癥3P試驗(yàn)陽(yáng)性陰性陰性FPA升高正常正常D-二聚體升高正常正常89治療根本原那么：生命支持措施(維持血容量、血壓、呼吸等生命根本參數(shù)正常)，個(gè)體化治療病因治療抗炎抗栓(阻斷微血栓形成)替代治療：血小板、血漿、冷沉淀、纖維蛋白原90AT-Ⅲ與凝血因子的補(bǔ)充DIC治療去除病因肝素的應(yīng)用--抗凝療法纖溶抑制劑的應(yīng)用抗血小板功能藥物91出血部位及程度血栓部位及程度病情緩急血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)年齡其他臨床情況血小板洗滌紅細(xì)胞抗凝血酶制劑新鮮冰凍血漿凝血酶原制劑冷沉淀皮下肝素低分子量肝素抗凝血酶制劑抗血小板制劑靜脈肝素？水蛭素？α-氨基己酸氨甲環(huán)酸病因輸血終止凝血個(gè)體化抑制纖溶92一、去除病因

病理產(chǎn)科二、抗凝治療

95肝素治療主要加速抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶及中和被激活的因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等作用。適應(yīng)證〔明確的DIC臨床和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)〕①嚴(yán)重出血，DIC誘因又不能迅速降去；②DIC的高凝期，或不能確定分期，可先給肝素，后用抗纖溶藥及補(bǔ)充凝血因子，或同時(shí)應(yīng)用上述幾種制劑；③慢性及亞急性DIC。禁忌證

①顱內(nèi)或脊髓內(nèi)出血；②伴有血管損傷及新鮮創(chuàng)面，如消化性潰瘍；③蛇毒、肝病并DIC；④DIC后期，以纖溶為主者。96原那么上肝素適用于早期、以高凝為主者；應(yīng)同時(shí)積極替代性輸注。首次劑量

1mg/kg靜脈推注，以后0.5mg/kg，每6小時(shí)靜滴1次。1小時(shí)內(nèi)滴完，療程宜短，一般1－2天；如出血改善，血壓穩(wěn)定，實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，肝素再減半，連用2—3天；再減量停藥。預(yù)防DIC，劑量宜小，0.25～0.5mg/kg，每12小時(shí)皮下注射一次。治療期間一般以APTT、CT進(jìn)行監(jiān)測(cè)，APTT延長(zhǎng)60％－100％、凝血時(shí)間以20分為宜，如CT＞30分，提示肝素過(guò)量，應(yīng)停用。如出血加重，可用魚(yú)精蛋白靜注中和肝素，一般按1:1用藥，每次不超過(guò)50mg；魚(yú)精蛋白1mg可中和肝素1mg。LMWH可替代普通肝素、有同等療效。且具有生物利用度高、抗因子Ⅹa作用強(qiáng)，抗凝血酶作用弱，較少引起血小板減少，抗凝作用緩和而岀血并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適宜DIC早期應(yīng)用和預(yù)防。常用劑量75—150U/Kkg。d

1mg/kg，皮下注射，連用5天。98其他抗凝劑血小板聚集抑制劑

適用于病情較輕或診斷尚不十分肯定者，亦可和肝素聯(lián)合應(yīng)用。早期改善微循環(huán)擴(kuò)充血容量，保護(hù)血管壁，疏通微循環(huán)，解除痙攣；防止紅細(xì)胞和血小板聚集雙密達(dá)莫〔潘生丁〕阿司匹林

復(fù)方丹參右旋糖酐654—2AT-III.低分子右旋糖酐噻氯匹定99三、血液及凝血因子的補(bǔ)