急腹癥的診斷臨床思維講座稿新課件

急腹癥的診斷思維程序病歷討論患者:陳XX,男,60歲,入院時(shí)間:2021-3-16主訴:突發(fā)上腹部劇痛4小時(shí)現(xiàn)病史:患者入院當(dāng)日晨6小時(shí)飲早茶后出現(xiàn)上腹部刀割樣疼痛,疼痛呈持續(xù)行,繼而彌漫至全腹疼痛,疼痛較劇烈,伴汗出,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)發(fā)熱,無(wú)腹瀉等,8時(shí)許來(lái)我院急診就診,疼痛無(wú)明顯緩解既往無(wú)重大病史,無(wú)藥物過(guò)敏個(gè)人史:嗜酒30余年,每日高度白酒約半斤左右,吸煙史多年,30支/天.查體:腹平,腹式呼吸減弱,板狀腹,全腹壓痛反跳痛明顯,以上腹部劍突下及右下腹明顯.肝脾未觸及,腸鳴音消失,,移動(dòng)性濁音-.雙腎區(qū)未見(jiàn)異常.腹部解剖腹部解剖急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)的臨床急診情況特點(diǎn)：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重。范疇：內(nèi)外婦神經(jīng)科及諸多全身疾病均可引起。外科主要包括：急性闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染與膽石癥，膽道蛔蟲(chóng)癥及急性胰腺炎急腹癥的定義，特點(diǎn)及范疇按學(xué)科分類〔四類〕

內(nèi)科急腹癥外科急腹癥婦產(chǎn)科急腹癥兒科急腹癥

2．按病變性質(zhì)分類〔六類〕炎癥性急腹癥破裂或穿孔性急腹癥梗阻或絞窄性急腹癥出血性急腹癥損傷性急腹癥引起急腹癥或急性腹部病癥的其它疾病〔非真性急腹癥〕急性腹痛的發(fā)生機(jī)制腹內(nèi)臟器的感覺(jué)刺激通過(guò)自主神經(jīng)傳入纖維傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。腹壁及壁層腹膜的感覺(jué)是通過(guò)軀體神經(jīng)傳入，和體表的感覺(jué)是一樣的。三．腹痛的分類與臨床特點(diǎn)腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反響的警戒信號(hào)。1．按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑分類：軀體性腹痛〔又稱體干性腹痛、體性痛〕：腹部脊神經(jīng)受刺激內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激,感應(yīng)性腹痛〔又稱牽涉痛、放射痛〕：內(nèi)臟發(fā)生病變時(shí)常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺(jué)過(guò)敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。這一感覺(jué)過(guò)敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶〔Head’sZones〕。軀體性腹痛的特點(diǎn)①痛閾較低、痛覺(jué)敏感②疼痛常伴有腹膜刺激癥③定位明確④植物神經(jīng)反射缺如或少見(jiàn)體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛。內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：2．按引起的病變部位不同分為：真性腹痛〔腹部本身臟器病變引起〕非真性腹痛〔腹部以外臟器病變引起〕

3．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺(jué)分為陣發(fā)性腹痛持續(xù)性腹痛持續(xù)性伴陣發(fā)性加重 腹痛突然減弱或消失燒灼樣腹痛刀割樣腹痛頂鉆樣腹痛搏動(dòng)性腹痛脹痛鈍痛〔隱痛〕急腹癥診斷資料的收集急腹癥患者的所有診斷資料，必須在有限的時(shí)間內(nèi)完成。危急病例，在診斷資料收集的同時(shí)，尚需進(jìn)行必要的應(yīng)急治療急性腹痛的現(xiàn)病史開(kāi)始腹痛到就診的準(zhǔn)確時(shí)間：應(yīng)以小時(shí)計(jì)。輕-重-炎癥突然發(fā)生，迅速惡化：臟器破裂，穿孔，梗阻，絞窄，扭轉(zhuǎn)等腹痛開(kāi)始的部位和以后部位的變化。部位根本反響了病變的部位先局部后全腹〔如穿孔〕轉(zhuǎn)移性腹痛牽涉痛腹腔以外的疾病引起的腹痛病史采集做到簡(jiǎn)潔迅速、真實(shí)全面。應(yīng)著重了解以下7個(gè)方面的情況：發(fā)病情況、腹痛的性質(zhì)、腹痛的程度、腹痛的部位、腹痛的轉(zhuǎn)移和放射痛、腹痛時(shí)伴隨的病癥及其他情況。急性腹痛的現(xiàn)病史腹痛性質(zhì)的變化：反響病變的類型。陣發(fā)性絞痛是空腔臟器痙攣或梗阻的表現(xiàn)。持續(xù)性痛多為內(nèi)臟炎癥性疼痛，缺血時(shí)為持續(xù)性疼痛，持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，說(shuō)明缺血與梗阻同時(shí)存在及臟器由梗阻變?yōu)榻g窄。影響腹痛的因素：空腔臟器痙攣性疼痛常喜輾轉(zhuǎn)翻身，或按摩腹部，甚至放置熱水袋以減輕疼痛，而炎性疼痛那么上述動(dòng)作反而加重，急性闌尾炎時(shí)病人常有便意，便后不緩解，急性胃腸炎那么便后輕松。腹痛的伴隨病癥消化道病癥：惡心嘔吐，食欲不振，腹脹，腹瀉，肛門(mén)停止排氣排便其它伴隨病癥：發(fā)熱、貧血、黃疸、尿頻尿急尿痛飲食活動(dòng)驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng)腹痛誘因：月經(jīng)史既往史體格檢查1〕全身狀況神志表情，體位生命體征2〕腹部體征腹部體征觸：腹膜刺激癥〔壓痛，反跳痛，肌緊張〕壓痛最顯著部位往往是病變部位。肌緊張是重要體征，有無(wú)肝脾腫大及有無(wú)包塊。腹部體征叩：重點(diǎn)是肝濁音界是否消失，有無(wú)移濁，及叩痛最明顯的部位。腹部體征聽(tīng)：部位，重點(diǎn)是腸鳴音有無(wú)，音調(diào)，及頻率直腸指檢肛門(mén)是否松馳，直腸溫度，有無(wú)腫物，觸痛，指套有無(wú)血跡和粘液輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血：尿檢查X線檢查膈下游離氣體，液氣平面，結(jié)石影，鋇灌腸B型超聲檢查：主要針對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器肝脾腎有無(wú)腹水有無(wú)腸管積氣積液腹腔內(nèi)有無(wú)包塊CT：胰膽管造影內(nèi)鏡胃鏡或腸鏡可以發(fā)現(xiàn)胃腸內(nèi)的病變?nèi)鐫?、腫瘤、出血等。內(nèi)窺鏡檢查—最直觀的方法之一動(dòng)脈造影主要針對(duì)出血性疾病，通過(guò)造影可以發(fā)現(xiàn)出血的部位。出血原因可以是腫瘤，潰瘍或者靜脈曲張等。腹腔穿刺有腹腔積液時(shí)腹部閉合性外傷急腹癥的鑒別診斷程序診斷和鑒別診斷本病例的診斷和鑒別診斷？一、是否是腹腔以外疾病引起的腹痛胸部疾?。喝绱笕~性肺炎，或胸膜炎，急性心肌堵塞或心肌炎，全身性疾?。狠^罕見(jiàn)。如尿毒癥，糖尿病危象，白血病，貧血危象，多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎，鉛中毒，老鼠藥中毒，脫毛劑中毒〔含鉈〕神經(jīng)系統(tǒng)疾?。杭顾杞Y(jié)核危象，癔病性腹痛二、是否是內(nèi)科急腹癥急性胃腸炎急性腸系膜淋巴結(jié)炎腹型紫癜急性非特異性盲腸炎腸蛔蟲(chóng)癥原發(fā)性腹膜炎潰瘍性結(jié)腸炎三、是否是婦科急腹癥腹癥婦科急腹癥1腹癥婦科急腹癥2四、外科急腹癥的鑒別診斷外科急腹癥約30多種，最常見(jiàn)的為急性闌尾炎，急性腸梗阻，急性膽囊炎或膽管炎，潰瘍病急性穿孔，急性胰腺炎。占80%以上。大致分為以下四類1。感染和炎癥最常見(jiàn)，多為細(xì)菌感染，或消化液刺激引起的化學(xué)性炎癥，積血也可引起炎癥急性闌尾炎，膽道急性感染，潰瘍病穿孔，急性胰腺炎，其他：肝膿腫，肝囊腫，或肝包蟲(chóng)囊腫破裂，急性壞死性小腸炎，急性克隆氏病，結(jié)腸憩室炎，Meckel憩室炎，結(jié)腸脂垂炎，以及結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸傷寒、腸蛔蟲(chóng)癥、阿米巴腸炎并發(fā)急性穿孔二、腹腔內(nèi)出血大量積血刺激導(dǎo)致急性腹膜炎，表現(xiàn)較輕，無(wú)感染病癥，而有急性失血病癥。肝癌破裂較常見(jiàn)，其它如：肝血管瘤破裂，自發(fā)性脾破裂，脾動(dòng)脈瘤破裂，轉(zhuǎn)移癌破裂少見(jiàn)腹主動(dòng)脈瘤破裂三、空腔臟器梗阻急性腸梗阻最常見(jiàn)。此外膽囊扭轉(zhuǎn)，膽道出血，膽道蛔蟲(chóng)，慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎急性發(fā)作等也較多見(jiàn)。急性胃擴(kuò)張屬于幽門(mén)管相對(duì)梗阻，胃粘膜脫垂阻塞幽門(mén)管可引起劇烈腹痛腎輸尿管結(jié)石四、臟器缺血可引起劇烈腹痛，血管閉塞性疾?。核ㄗ用撀湟鸬哪c系膜動(dòng)脈栓塞，門(mén)靜脈系統(tǒng)梗阻繼發(fā)腸系膜血栓形成，急性缺血性腸炎；肝脾實(shí)質(zhì)性臟器的血管瘤急性血栓及堵塞。脾動(dòng)脈瘤，腸系膜動(dòng)脈瘤破裂或急性血栓形成。腹主動(dòng)脈瘤急性血栓形成。內(nèi)臟急性扭轉(zhuǎn)造成缺血：小腸或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，急性膽囊扭轉(zhuǎn)，胃扭轉(zhuǎn)，，脾扭轉(zhuǎn)，大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)，異位脾或副脾扭轉(zhuǎn)，結(jié)腸脂肪垂扭轉(zhuǎn)腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤難以歸類內(nèi)科腹痛與外科腹痛的鑒別內(nèi)科腹痛外科腹痛1.先有發(fā)熱、，而后發(fā)生腹痛。1.先有腹痛后出現(xiàn)發(fā)熱，脈速等全身癥狀2.腹痛部位模糊2.腹痛部位明確3.壓痛部位不明顯3.壓痛明顯，壓痛點(diǎn)固定，局限4.無(wú)明確的腹膜刺激癥4.常有典型的腹膜刺激癥5.腹外原因造成的腹痛，有其它部位的陽(yáng)性體征。5.以腹部體征為主。6.多不危及生命，以非手術(shù)方法有效6.危及生命。往往需外科方法緊急處理。老年急腹癥的特點(diǎn)⒈老年人由于血管硬化，組織纖維化，一旦患外科急腹癥變化較快，易穿孔。⒉老年人反響較遲鈍，對(duì)疼痛刺激反響不敏感，所以病癥、體癥及全身反響不明顯。⒊老年人常伴體弱多病，常因某種急腹癥引起慢性病急性發(fā)作。⒋由于老年人多伴胃腸功能紊亂及便秘等病癥，患急腹癥后往往與類似病癥相混，所以就診較晚。⒌老年人各器官功能減退，全身抵抗力下降，患急腹癥后病情重，體力恢復(fù)較慢。

病史需要注意二點(diǎn)：①老年人往往記憶力減退，表達(dá)病史不夠全面，易遺漏重要內(nèi)容，有時(shí)需借助家屬、陪伴代述，所以要得到真正的病史，一定要耐心傾聽(tīng)，必要時(shí)反復(fù)詢問(wèn)證實(shí)；②外科醫(yī)生不如內(nèi)科醫(yī)生重視病史，一定要克服不夠重視病史的不良習(xí)慣，有的外科醫(yī)生一接觸病人就開(kāi)始觸診，這是非常錯(cuò)誤的，此外，在了解病史中力爭(zhēng)用通俗語(yǔ)言，一定要做到全面認(rèn)真體格檢查在觸診時(shí)要注意老年人腹部肌力較差，所以肌緊張及反跳痛現(xiàn)象往往不如青年人明顯X線片出現(xiàn)氣液平面不一定都是腸梗阻。不同原因所引起的腸道內(nèi)容物氣液別離時(shí)均可在X線片上出現(xiàn)氣液平面。急腹癥的誤診原因?qū)嵺`中有1/3患者不典型。易誤診誤治。

一、沒(méi)有采集完整的病史資料缺乏，信息不準(zhǔn)，或?qū)σ牲c(diǎn)和漏洞不加追究，導(dǎo)致錯(cuò)誤結(jié)論問(wèn)病史時(shí)無(wú)疾病分類概念，鑒別診斷順序，思維混亂，抓不住重點(diǎn)，不能將全部病史系統(tǒng)化，找出其中的有機(jī)聯(lián)系，造成誤診。如轉(zhuǎn)移右下腹痛，如不了解其發(fā)作史及時(shí)間，易將潰瘍穿孔誤診為急性闌尾炎。二、體檢方面的問(wèn)題未做全面的體檢，尤其是外科醫(yī)生只注重腹部體檢而忽略了全身體檢，如心肺，腹股溝疝嵌頓，未做直腸指診。沒(méi)有重視或忽略了有意義的腹部體征，僅泛泛進(jìn)行一般的腹部體檢。如沒(méi)有仔細(xì)地或有意識(shí)地觸診，而忽略了腫大的膽囊、病變的腸管、或腹部腫塊，沒(méi)有檢查移動(dòng)性濁音或肝濁音界，不注意尋找最重要的壓痛點(diǎn)。腹部聽(tīng)診不正規(guī)，過(guò)早地判斷腸鳴音消失而漏掉有意義的異常腸蠕動(dòng)音腹部檢查過(guò)于粗暴或急燥，或未能取得病人的合作，不能得到確切的體征。如觸診用力過(guò)重，或一開(kāi)始就觸診最重的壓痛部位，常常找不到真正的壓痛點(diǎn)。體檢時(shí)不耐心聽(tīng)取病人的申訴，不仔細(xì)觀察病人的反響，對(duì)陽(yáng)性體征判斷失誤。三、遺漏了必要的輔助檢查如疑心泌尿系結(jié)石未做尿檢，疑心腸炎未做大便檢查，疑心急性胰腺炎未做血尿淀粉酶檢查。疑心穿孔未做腹透，疑心膽胰疾病未做B超等四、對(duì)病史或陽(yáng)性體征做出錯(cuò)誤解釋對(duì)此有經(jīng)驗(yàn)缺乏問(wèn)題，更主要是判斷的分析不當(dāng)如下腹部摸到包塊有壓痛，可能是扭轉(zhuǎn)的卵巢囊腫，也可能是套疊的腸管或蛔蟲(chóng)團(tuán)塊。腹部透視有少量液平，可能是腸梗阻，也可能是急性胰腺炎導(dǎo)致的局限性腸瘀脹，或者急性腸炎。腹部未發(fā)現(xiàn)膈下積氣或肝濁音界縮小，并不一定能除外潰瘍病穿孔。五、先入為主的誤導(dǎo)在診斷急腹癥時(shí)必須完全根據(jù)自已所掌握的客觀資料進(jìn)行主動(dòng)分析，防止其它因素干擾。切忌聽(tīng)到病人關(guān)于診斷的轉(zhuǎn)訴，或其它醫(yī)院的診斷，特別是上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)，束縛自己的正常臨床思維過(guò)程