神朔鐵路分公司職工醫(yī)療保險內(nèi)部統(tǒng)籌試行辦法

神朔鐵路分公司職工醫(yī)療保險內(nèi)部統(tǒng)籌試行辦法內(nèi)部統(tǒng)籌方法（試行）第一章總則第一條為保證職工差不多醫(yī)療，促進(jìn)企業(yè)的進(jìn)展，依照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工差不多醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號），參照神華內(nèi)部有關(guān)單位的作法,結(jié)合公司的行業(yè)和地域特點，特制定本方法。第二條建立神朔內(nèi)部醫(yī)療統(tǒng)籌制度能夠保證企業(yè)職工差不多醫(yī)療權(quán)益，并逐步與國家醫(yī)療保險制度接軌。建立醫(yī)患雙方有效的制約機(jī)制，操縱不合理醫(yī)療費用的支出，提高職工、醫(yī)管及醫(yī)療部門的節(jié)約意識和理性消費意識。第三條建立公司職工醫(yī)療費用內(nèi)部統(tǒng)籌制度的原則是：差不多醫(yī)療統(tǒng)籌水平與全公司經(jīng)濟(jì)進(jìn)展水平相適應(yīng)；統(tǒng)籌費按比例收繳，量入為出，略有節(jié)余；實行公司內(nèi)部統(tǒng)一治理；差不多醫(yī)療統(tǒng)籌費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；差不多醫(yī)療統(tǒng)籌基金實行單位籌集與個人繳納相結(jié)合。第四條定點就醫(yī)原則依照我公司的行業(yè)特點和地域特點,暫不執(zhí)行定點就醫(yī)原則,待條件成熟時再作新規(guī)定,但職工必須要在具有國家認(rèn)證醫(yī)療保險定點資質(zhì)的醫(yī)院就醫(yī)才可報銷醫(yī)藥費。第五條本方法的適用范疇是神朔鐵路分公司正常履行差不多養(yǎng)老保險的在職職員和退休人員。第二章組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)第六條公司成立醫(yī)療保險治理委員會,管委會主任由總經(jīng)理擔(dān)任,委員由其他班子成員、工會部門成員、社保辦成員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師組成。負(fù)責(zé)對公司醫(yī)療保險業(yè)務(wù)進(jìn)行總體指導(dǎo)和監(jiān)督，并對所遇重大事項進(jìn)行決策。管委會辦公室設(shè)在社保辦。第七條社保辦具體承辦醫(yī)療保險統(tǒng)籌工作，負(fù)責(zé)制定相關(guān)政策、統(tǒng)一治理公司醫(yī)療保險統(tǒng)籌工作。下設(shè)業(yè)務(wù)專職崗位，具體負(fù)責(zé)醫(yī)療證件發(fā)放、建立統(tǒng)籌個人賬戶、醫(yī)療費用審核報銷、住院轉(zhuǎn)院審核登記及年初統(tǒng)籌與年終決算等工作。第八條社保辦在醫(yī)療保險方面所負(fù)的職責(zé)（一）負(fù)責(zé)制定差不多醫(yī)療統(tǒng)籌工作規(guī)劃，修訂完善各種配套方法；（二）負(fù)責(zé)組織實施醫(yī)療統(tǒng)籌具體業(yè)務(wù)；（三）負(fù)責(zé)指導(dǎo)、和諧各單位職工差不多醫(yī)療統(tǒng)籌改革工作；（四）負(fù)責(zé)醫(yī)療統(tǒng)籌制度政策的說明、宣傳。第三章差不多醫(yī)療統(tǒng)籌費的籌集第九條差不多醫(yī)療統(tǒng)籌費由職工個人與用人單位共同繳納。繳納基數(shù)和本人的差不多養(yǎng)老保險繳費基數(shù)一致。（一）在職人員：個人繳費比例為本人繳費基數(shù)的2%，單位繳費比例為9%；（二）退休人員：個人不繳納，單位按上年月平均退休金額的20%收繳；依照企業(yè)的經(jīng)營狀況和統(tǒng)籌費用收支情形，單位繳費費率可作相應(yīng)調(diào)整。第十條差不多醫(yī)療統(tǒng)籌費比照差不多養(yǎng)老保險治理方法，實行繳費申報，按月征收。第十一條繳費單位繳納的差不多醫(yī)療統(tǒng)籌費由公司財務(wù)部在稅前統(tǒng)一收繳。個人繳納的差不多醫(yī)療統(tǒng)籌費由單位代扣，比照養(yǎng)老保險金繳費形式設(shè)立專戶進(jìn)行治理。第十二條關(guān)于中斷繳納醫(yī)療統(tǒng)籌費的繳費單位，社保辦從當(dāng)月即終止向個人賬戶劃拔費用并停止從統(tǒng)籌基金中支付該單位職工的住院醫(yī)療費用，直至復(fù)原繳費。第四章差不多醫(yī)療統(tǒng)籌個人賬戶的建立第十三條各單位每月上報的個人繳費報表和當(dāng)月由財務(wù)部門收繳的統(tǒng)籌費經(jīng)社保辦審核、匯總后，將信息錄入電腦，建立差不多醫(yī)療統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶。第十四條職工個人繳納部分和原向職工每月發(fā)放的包干醫(yī)療費記入個人賬戶。在職人員、退休人員將單位繳費額的60%記入個人賬戶。第十五條職工個人賬戶的本金和利息歸職工個人所有。職工在本企業(yè)內(nèi)部調(diào)動，個人賬戶隨調(diào)動而轉(zhuǎn)移。職工如調(diào)出本企業(yè)或因故死亡，個人賬戶資金一次性結(jié)清或由法定繼承人領(lǐng)取。第五章差不多醫(yī)療統(tǒng)籌基金的支付第十六條差不多醫(yī)療統(tǒng)籌費個人賬戶的基金，要緊用于支付醫(yī)院門診、個人自購藥物費用和住院期間按規(guī)定由本人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費。個人賬戶資金公司給每人在銀行開戶，發(fā)給職工本人治理使用。統(tǒng)籌賬戶的基金用于支付住院治療的醫(yī)療費用以及職工體檢費，專門情形下能夠用于支付突發(fā)公共衛(wèi)生事件及重大疫病防治費用，但要通過醫(yī)療保險治理委員會批準(zhǔn)。關(guān)于超出國家規(guī)定的《藥品名目》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》的用藥和醫(yī)療服務(wù)費用，統(tǒng)籌基金不予支付。第十七條參統(tǒng)對象（含退休人員）在就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療統(tǒng)籌規(guī)定的住院醫(yī)療費，先由職工個人承擔(dān)一定數(shù)額的醫(yī)療費用，稱為醫(yī)療費起付標(biāo)準(zhǔn)。年度內(nèi)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)1300元，第二次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)650元，住院醫(yī)療費超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上在封頂線以下的部分，由統(tǒng)籌基金和職工個人按比例進(jìn)行支付，具體為：在職職工在二級醫(yī)院住院統(tǒng)籌賬戶支付比例為95%，在三級醫(yī)院住院為90%，二級以下參照二級標(biāo)準(zhǔn)，退休人員比在職人員多報兩個百分點。第十八條關(guān)于職工個人自付比例、起付標(biāo)準(zhǔn)，依照統(tǒng)籌基金的承擔(dān)能力及公司的經(jīng)營狀況可作適當(dāng)調(diào)整。第十九條統(tǒng)籌基金每人每年最高支付限額為12萬元。超過最高限額的醫(yī)療費用，可在大病大額醫(yī)療費補助。第二十條參統(tǒng)對象因病情確需轉(zhuǎn)院治療的，必須先由個人提出轉(zhuǎn)院理由，報社保辦備案登記后，方可轉(zhuǎn)院。第二十一條關(guān)于中斷繳費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，在該單位補繳所欠的統(tǒng)籌醫(yī)療費用后，醫(yī)療統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再按規(guī)定支付。第六章

大額醫(yī)療費用互助制度

第二十二條

建立大額醫(yī)療費用互助制度。大額醫(yī)療費用互助資金要緊支付在職職工和退休人員在一個年度內(nèi)累計超過一定數(shù)額的門診、急診醫(yī)療費用和超過差不多醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下以及個人負(fù)擔(dān)部分）的醫(yī)療費用。第二十三條

大額醫(yī)療費用互助資金由單位按全部職工繳費工資基數(shù)之和的1%繳納，在每月繳納差不多醫(yī)療保險費時一并繳納。大額醫(yī)療費用互助資金不足支付時，公司給予適當(dāng)補貼。

第二十四條

大額醫(yī)療費用互助資金實行公司統(tǒng)籌，單獨列帳，納入保證基金專戶，按照差不多醫(yī)療保險基金計息方法計息。

大額醫(yī)療費用互助資金由社保辦負(fù)責(zé)統(tǒng)一籌集、治理和使用。

第二十五條大額醫(yī)療費用互助資金對符合差不多醫(yī)療保險規(guī)定的大額醫(yī)療費用按照下列方法支付：（一）職工在一個年度內(nèi)門診、急診醫(yī)療費用累計超過2000元的部分，大額醫(yī)療費用互助資金支付70%，個人支付30%。（二）退休人員在一個年度內(nèi)門診、急診醫(yī)療費用累計超過1200元的部分，大額醫(yī)療費用互助資金支付80%，個人支付20%。（三）大額醫(yī)療費用互助資金在一個年度內(nèi)累計支付職工和退休人員門診、急診醫(yī)療費用的最高數(shù)額為2萬元。（四）職工和退休人員在一個年度內(nèi)超過差不多醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下以及個人負(fù)擔(dān)部分）的住院醫(yī)療費用，惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎以及其它大型器官移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用，大額醫(yī)療費用互助資金支付80%，個人支付20%。但大額醫(yī)療費用互助資金在一個年度內(nèi)累計支付最高數(shù)額為10萬元。大額醫(yī)療費用互助資金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額可依照需要調(diào)整第七章差不多醫(yī)療統(tǒng)籌基金的治理與監(jiān)督第二十六條醫(yī)療統(tǒng)籌基金納入專戶治理，?？顚Ｓ?，醫(yī)療統(tǒng)籌部門要積極推廣和完善現(xiàn)代化治理的手段，建立差不多醫(yī)療統(tǒng)籌基金超支預(yù)警報告制度。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分開核算。分別治理，不得互相擠占。第二十七條每年年終對基金進(jìn)行一次試算平穩(wěn)，關(guān)于結(jié)余的資金積存到下一年使用。第二十八條參統(tǒng)職工有權(quán)對差不多醫(yī)療統(tǒng)籌政策執(zhí)行情形和基金運轉(zhuǎn)情形實施監(jiān)督，也有權(quán)向