運動障礙疾病

關于運動障礙疾病目的要求：一、掌握錐體外系統(tǒng)是由紋狀體（殼核、尾狀核）、蒼白球、黑質組成及應用解剖。

二、掌握錐體外系的生理功能及其損害時的臨床表現(xiàn)。

三、了解錐體外系中神經元間的傳遞、遞質及其作用和平衡。

第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天運動障礙疾病(movementdisorders)又稱錐體外系疾病(extrapyramidaldiseases)，主要表現(xiàn)為隨意運動調節(jié)功能障礙，肌力、感覺及小腦功能不受影響。運動障礙疾病源于基底節(jié)功能紊亂，可分為肌張力降低-運動過多和肌張力增高-運動減少兩大類。第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

基底節(jié)包括尾狀核、殼核、蒼白球、丘腦底核和黑質。

基底節(jié)具有復雜的纖維聯(lián)系，主要構成三個重要的神經環(huán)路：1、皮質-皮質環(huán)路；2、黑質-紋狀體環(huán)路；3、紋狀體-蒼白球環(huán)路。第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天帕金森病帕金森病(Parkinson’disease，PD)又名震顫麻痹(paralysisagitans)，臨床上以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態(tài)異常為主要特征。第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天目的要求一、掌握震顫麻痹的鑒別診斷與治療。

二、熟悉震顫麻痹的臨床癥狀和體征。

三、了解震顫麻痹的病因、病理生理，了解生化變化及多巴胺的代謝過程。第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天病因

迄今未明，故稱原發(fā)性PD?？赡芘c下列因素有關：

第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天1、年齡老化PD主要發(fā)生于中老年人，40歲以前發(fā)病十分少見，提示年齡老化與發(fā)病有關。黑質多巴胺（DA）能神經元、酪氨酸羥化酶（TH）和多巴脫羧酶（DDC）活力、紋狀體DA遞質自30歲以后隨年齡增長而逐年減少，只有黑質DA能神經元減少50%以上，紋狀體DA遞質減少80%以上，臨床才會出現(xiàn)PD的運動癥狀。第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天2、環(huán)境因素環(huán)境中與吡啶類衍生物1-甲基-4-苯基1，2，3，6-四氫吡啶（MPTP）分子結構類似的工業(yè)或農業(yè)毒素可能是PD的病因之一。

3、遺傳因素約10%PD患者有家族史，呈不完全外顯率的常染色體顯性遺傳。第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

目前普遍認為，PD并非單一因素所致，可能有多種因素參與。遺傳因素可使患病易感性增加，但只有在環(huán)境因素及年齡老化的共同作用下，通過氧化應激、線粒體功能衰竭、鈣超載、興奮性氨基酸毒性、細胞凋亡、免疫異常等機制才導致黑質DA能神經元大量變性并導致發(fā)病。第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天病理及生化病理1、病理主要病理改變是含色素的神經元變性、缺失，尤以黑質致密部DA能神經元為著，出現(xiàn)臨床癥狀時黑質致密部DA能神經元丟失常在50%以上。第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天2、生化病理

黑質-紋狀體通路：DA能神經元在黑質致密部，正常時自血流攝入左旋酪氨酸，經過細胞內TH作用轉化為左旋多巴，再經過DDC作用轉化為DA。DA通過黑質-紋狀體束作用于殼核和尾狀核細胞。黑質中儲存和釋放的DA最后被神經元內MAO和膠質細胞內的兒茶酚-氧位-甲基轉移酶（COMT）分解成高香草酸（HVA）而代謝。第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天DA和乙酰膽堿（ACh）作為紋狀體中兩種重要神經遞質系統(tǒng)，功能相互拮抗，兩者維持平衡對基底節(jié)環(huán)路活動起重要的調節(jié)作用。

DA遞質減少的程度與患者癥狀的嚴重度一致。基底節(jié)中其他遞質或神經肽，如去甲腎上腺素、5-羥色胺、P物質、腦啡肽、生長抑素在帕金森病亦有改變，但臨床意義尚不清楚。第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：多見于50歲以上的人，有靜止性、節(jié)律性震顫，典型表現(xiàn)如“搓丸樣”。有肌強直，表情動作減少，有“面具臉”和前傾屈的屈曲體態(tài)。運動減少，精細動作困難，出現(xiàn)“小寫癥”和“慌張步態(tài)”，也可有植物神經紊亂和腦萎縮癥狀。診斷主要根據(jù)發(fā)病年齡及典型癥狀和體癥。肌張力異常及不自主運動步態(tài)異常第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查：

血、腦脊液常規(guī)化驗均無異常，CT、MRI檢查亦無特征性所見，近年來開展的分子生物學及功能顯像檢測有一定意義。

1、生化檢測：采用高效液相色譜可檢測到腦脊液和尿中高香草酸含量降低。

2、基因檢測：DNA印跡技術、PCR、DNA序列分析等在少數(shù)家族性PD患者可能會發(fā)現(xiàn)基因突變。第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天3、功能顯像檢測：

采用PET或SPECT與特定的放射性核素檢測，可發(fā)現(xiàn)PD患者腦內DAT功能顯著降低，且疾病早期即可發(fā)現(xiàn)，D2型DA受體（D2R）活性在疾病早期超敏、后期低敏，以及DA遞質合成減少。對PD的早期診斷、鑒別診斷及病情進展監(jiān)測均有一定的價值。第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天診斷及鑒別診斷1、

依據(jù)發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及病程，通常診斷并不困難。

2、鑒別診斷

PD應與帕金森綜合征區(qū)別，后者是指因藥物、毒素、腦血管病變、腦炎、外傷等所致的繼發(fā)性PD，以及其它神經變性疾?。òY狀性PD），有類似PD的臨床表現(xiàn)。第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（1）繼發(fā)性PD：

有明確病因可尋，如感染、藥物、中毒、動脈硬化和外傷等。

（2）抑郁癥：

可伴有表情貧乏、言語單調、隨意運動減少，易誤認為PD；此外，這兩種疾病也可同時存在。抑郁癥不具有PD的肌強直和震顫，抗抑郁劑治療有效，可資鑒別。第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（3）特發(fā)性震顫：

有時誤診為PD，但震顫以姿勢性或運動性為特征，發(fā)病年齡早，飲酒或用心得安后震顫可顯著減輕，無肌強直和運動遲緩，1/3患者有家族史。第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（4）伴發(fā)帕金森表現(xiàn)的其他神經變性疾病：

1）彌散性路易體病

2）肝豆狀核變性

3）亨廷頓舞蹈病

4）多系統(tǒng)萎縮（MSA）：主要累及基底節(jié)、腦橋、橄欖、小腦及自主神經系統(tǒng)，可表現(xiàn)錐體外系、錐體系、小腦和自主神經癥狀。

5）進行性核上性麻痹

6）皮質基底節(jié)變性第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天治療1、藥物治療

PD目前仍以藥物治療為主。其原理是恢復紋狀體DA和ACh兩大遞質系統(tǒng)的平衡。藥物治療應遵循的原則是：從小劑量開始，緩慢遞增，盡量以較小劑量取得較滿意療效；治療方案個體化，即根據(jù)患者的年齡、癥狀類型、嚴重程度、就業(yè)情況、藥物價格和經濟承受能力等選擇藥物。第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（1）抗膽堿能藥物：常用藥物有：安坦，青光眼及前列腺肥大患者禁用。

（2）金剛烷胺：可促進DA在神經末梢的釋放。哺乳期婦女禁用。第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（3）左旋多巴及復方左旋多巴：

左旋多巴作為DA合成前體可透過血腦屏障進入腦內，可被DA能神經元攝取后轉變成DA發(fā)揮替代治療作用。目前多用左旋多巴與外周多巴脫羧酶抑制劑按4：1制成復方制劑，即復方左旋多巴。第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天1）用藥時機：何時開始復方左旋多巴治療，目前尚有爭議。

2）用藥方法：應從小劑量開始，根據(jù)病情需要逐漸增量，以最低有效量作為維持量。常用劑型有：①標準片②控釋片③水溶片。第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天3）副作用：有周圍性和中樞性兩類，前者為惡心、嘔吐、低血壓、心律失常；后者有癥狀波動、運動障礙（異動癥）和精神癥狀等。狹角型青光眼、精神病患者禁用，活動性消化道潰瘍者慎用。第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

癥狀波動有兩種形式：①療效減退或劑末惡化；②“開-關”現(xiàn)象。

運動障礙又稱異動癥，常表現(xiàn)為類似舞蹈癥、手足徐動癥的不自主運動，可累及頭面部、四肢、軀干，有時表現(xiàn)為單調刻板的不自主動作或肌張力障礙。主要有三種形式：①劑峰運動障礙；②雙相運動障礙；③肌張力障礙。

精神癥狀表現(xiàn)形式多種多樣。第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（4）DA受體激動劑：

療效不如復方左旋多巴，一般主張與之合用，發(fā)病年齡輕的早期患者可單獨應用。均應從小劑量開始，漸增劑量至獲得滿意療效而不出現(xiàn)副作用為止。如：①溴隱亭；②培高利特。第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天（5）單胺氧化酶B抑制劑：

如丙炔苯丙胺。

（6）兒茶酚-氧位-甲基轉移酶（COMT）抑制劑：

如tolcapone（亦稱tasmar，答是美）和entacapone（亦稱comtan，柯丹）。第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天2、外科治療

其原理是糾正基底節(jié)過高的抑制性輸出。適應證是藥物治療失效、不能耐受或出現(xiàn)運動障礙（異動癥）的患者。

3、細胞移植及基因治療細胞移植

是將自體腎上腺髓質，尤其是異體胚胎中腦黑質細胞移植到患者的紋狀體，可糾正DA遞質缺乏，改善PD