陜西中醫(yī)學院內(nèi)科學肝硬化

關于陜西中醫(yī)學院內(nèi)科學肝硬化講授目的和要求1.掌握本病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷和治療原則2.熟悉本病的病因、輔助檢查、鑒別診斷3.了解本病的發(fā)病機制、病理及預后第2頁,共70頁，2024年2月25日，星期天肝硬化

CirrhosisofLiver定義Definition分類Classification發(fā)病機理Pathogenesis臨床表現(xiàn)ClinicalFeature并發(fā)癥Complication輔助檢查Supplementaryexamination診斷Diagnosis鑒別診斷DistinguishDiagnosis治療Treatment預后Prognosis第3頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

定

義：肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成（組織學改變）肝功能損害、門脈壓增高多種并發(fā)癥

（臨床表現(xiàn)）

慢性肝病一(多)種病因第4頁,共70頁，2024年2月25日，星期天病因：1、病毒性肝炎:我國常見的病因

(60-80%)乙型丙型丁型重疊感染

2、酒精中毒:歐美國家常見，占60-80%，我國占15%攝入乙醇80g/d，10年以上

降低肝對毒物的抵抗力第5頁,共70頁，2024年2月25日，星期天病因3、膽汁淤滯

4、循環(huán)障礙

慢性心衰、肝淤血缺氧肝細胞壞死、纖維化淤血性肝硬化第6頁,共70頁，2024年2月25日，星期天6、代謝紊亂：

血色?。ㄨF質沉著）肝豆狀核變性（銅沉積）

病因：5、工業(yè)毒物或藥物：中毒性肝病KF環(huán)第7頁,共70頁，2024年2月25日，星期天7、營養(yǎng)障礙：8、免疫紊亂：自身免疫性肝炎第8頁,共70頁，2024年2月25日，星期天9、血吸蟲病性肝纖維化：

10、原因不明：隱源性肝硬化病因：第9頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共70頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制第12頁,共70頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制肝細胞變性壞死、再生結節(jié)形成纖維結締組織增生、假小葉形成

再生結節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲門靜脈肝靜脈小支關系失肝動脈交通吻合支形成

門脈高壓形成第13頁,共70頁，2024年2月25日，星期天病理大體形態(tài)：肝臟變形，早期腫大，晚期明顯縮小，質地變硬，重量減輕，外觀呈棕黃色或灰褐色，表面有大小不等的結節(jié)和塌陷區(qū)，邊緣較薄，肝包膜增厚，切面可見肝正常結構消失，被圓形或近圓形的島嶼莊結節(jié)代替，結節(jié)周圍有灰白色的結締組織間隔包繞。第14頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共70頁，2024年2月25日，星期天病理組織學變化：正常肝小葉結構消失或破壞，全被假小葉代替，有的假小葉有幾個不完整的肝小葉構成，內(nèi)含兩三個中央靜脈或一個偏在周圍的中央靜脈，甚至沒有中央靜脈；有的假小葉由再生肝細胞結節(jié)構成，肝細胞的排列與血竇的分布極不規(guī)則。假小葉內(nèi)肝細胞常有不同程度的濁腫變性、脂肪浸潤，甚至壞死再生。匯管區(qū)因結締組織增生而顯著增寬，其中可見程度不等的炎細胞浸潤，并有小膽管樣結構（假膽管）。第17頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共70頁，2024年2月25日，星期天病理分類：（4型）2、大結節(jié)性肝硬化D:1-3cm見于肝炎后1、小結節(jié)性肝硬化D:3-5mm最常見第20頁,共70頁，2024年2月25日，星期天病理分類：4、再生結節(jié)不明顯性

結締組織增生明顯見于血吸蟲病3、大小結節(jié)混合性第21頁,共70頁，2024年2月25日，星期天其他臟器的病理改變食管、胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張脾髓增殖和大量結締組織形成門脈高壓性胃病肝肺綜合征睪丸、卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質的萎縮和退行性變第22頁,共70頁，2024年2月25日，星期天由于病因和病理類型不同，各型表現(xiàn)可以不一樣小結節(jié)型起病隱匿，進展緩慢大結節(jié)型進展快，肝功能損害嚴重，門脈高壓相對輕。血吸蟲病性肝纖維化以門脈高壓為主，肝功能基本正常。第23頁,共70頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn):一、代償期:

癥狀輕、缺乏特異性二、失代償期:

癥狀顯著肝功能減退癥狀門靜脈高壓癥狀兩期分界不清第24頁,共70頁，2024年2月25日，星期天肝、脾輕度腫大肝功能基本正常乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛臨

床

表

現(xiàn)：代償期癥狀：體征：實驗室檢查：第25頁,共70頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：失代償期（肝功能減退）1、全身癥狀：2、消化道癥狀：

消瘦

乏力

肝病面容

黃疸

納差第26頁,共70頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：失代償期（肝功能減退）3、貧血、出血傾向：

鼻出血

牙齦出血

皮膚紫癜胃腸道紫癜第27頁,共70頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：失代償期（肝功能減退）4、內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育皮膚色素沉著第28頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共70頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：失代償期（門脈高壓癥）1、脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、

PLt、紅細胞計數(shù)2、側枝循環(huán)的建立與開放

點擊放大第33頁,共70頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：失代償期（門脈高壓）3、腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成第34頁,共70頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：失代償期肝觸診：第35頁,共70頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥：1、上消化道出血：最常見的并發(fā)癥常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便，可致失血性休克、肝性腦病，死亡率高原因：食管胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變、PepticUlcer第36頁,共70頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥：2、肝性腦?。簽樽顕乐氐牟l(fā)癥,最常見的死亡原因3、感染：

感染途徑：呼吸道、膽道、腸道、泌尿道自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減第37頁,共70頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥：4、肝腎綜合癥（功能性腎衰）：

特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質血癥、稀釋性低鈉血癥5、肝肺綜合征：嚴重肝病肺血管擴張低氧血癥呼吸困難三聯(lián)征低氧血癥第38頁,共70頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥：6、原發(fā)性肝癌7、電解質、酸堿平衡紊亂

低鈉血癥：

攝入不足、利尿、放腹水。低鉀低氯血癥、代堿：攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病。第39頁,共70頁，2024年2月25日，星期天實

驗

室

檢

查:第40頁,共70頁，2024年2月25日，星期天其

他

檢

查:B超:可顯示肝脾大小、形態(tài)、PV、SV內(nèi)徑、腹水暗區(qū)X-Ray:蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損食道靜脈曲張CT:顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水內(nèi)鏡:直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等，對判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療。肝穿刺:活組織送檢，可以明確診斷腹腔鏡：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài)。

第41頁,共70頁，2024年2月25日，星期天診

斷:根據(jù)：

1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn)3.肝質地堅硬，結節(jié)感4.肝功能試驗常有陽性發(fā)現(xiàn)5.病檢：假小葉形成第42頁,共70頁，2024年2月25日，星期天鑒

別

診

斷:2、腹水的鑒別：肝硬化結核性腹膜炎縮窄性心包炎卵巢囊腫病史體征B超腹水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移動性濁音(+)肝縮小、脾大門靜脈增寬、腹水漏出液結核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘連腹水（少）滲出液結核病史頸靜脈怒張心率奇脈、脈壓差心包增厚鈣化心包積液漏出液婦科病病史鼓音區(qū)在腹部兩側巨大囊腫囊腫液肝腫大的鑒別：慢性肝炎、肝癌、肝包蟲病、華氏睪吸蟲病、慢粒、淀粉樣變性第43頁,共70頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷:

3.并發(fā)癥的鑒別：上消化道出血:與Pepticulcer、急性胃粘膜病變、胃癌鑒別

肝性腦病:與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、中毒、腦血管意外鑒別肝腎綜合癥:與慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、急性腎衰鑒別

第44頁,共70頁，2024年2月25日，星期天治

療:代

償

期：針對病因，加強一般治療，原則及目的緩解病情，延長代償期.失代償期：對癥治療，

改善肝功能，搶救并發(fā)癥.第45頁,共70頁，2024年2月25日，星期天1、休息、2、飲食高維生素、高熱量、高蛋白、低鹽3、支持治療藥物治療維生素、多酶片、水飛薊素、秋水仙堿

治

療:一般治療第46頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

治

療:

腹水的治療鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日水：

1．限制水、鈉的攝入：1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日2．利尿劑：

安體舒通（螺內(nèi)酯）速尿100mg/d

：

40mg/d最大劑量400mg/d：160mg/d及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降<0.5kg/天原

則：小劑量開始，速度宜緩，

防止低鉀第47頁,共70頁，2024年2月25日，星期天治療:

腹水的治療

3．放腹水+輸注白蛋白

適應癥：大量腹水，需放液減壓

，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎放液量：

4000-6000ml/次

１次/d或３次/周同時輸注白蛋白40g/次第48頁,共70頁，2024年2月25日，星期天4．提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等5．腹水濃縮回輸：禁忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質紊亂第49頁,共70頁，2024年2月25日，星期天6．（1）腹腔－頸靜脈引流

單向閥門硅管埋于皮下上腔靜脈治

療:

腹水的治療（2）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術能有效降低門靜脈壓力，適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病第50頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腹腔－頸靜脈引流第51頁,共70頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術

第52頁,共70頁，2024年2月25日，星期天治

療:門脈高壓的手術治療目

的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進方

法：分流術、斷流術

，脾切除術禁忌癥：黃疸

、腹水、肝損嚴重、有并發(fā)癥第53頁,共70頁，2024年2月25日，星期天1．上消化道出血治療：并發(fā)癥的治療1）護理及監(jiān)測2）補充血容量，

糾正休克．3）止血措施

：a．藥物止血：

垂體后葉素，

生長抑素、

凝血酶，奧美拉唑b．氣囊壓迫止血c．內(nèi)鏡治療：硬化劑注射

、

靜脈套扎術、

噴灑或注射藥物止血d．手術治療第54頁,共70頁，2024年2月25日，星期天２．自發(fā)性腹膜炎治療：并發(fā)癥的治療抗生素使用原則：早期、足量、聯(lián)合用藥，用藥不得＜２周．３．肝性腦病治療原則：消除誘因、減少毒物生成和吸收、增加毒物的清除、糾正代謝紊亂第55頁,共70頁，2024年2月25日，星期天治療：并發(fā)癥的治療４．肝腎綜合癥1）去除誘因：上消化道出血、感染、利尿、放腹水2）控制入量：量出為入、糾正水、電解質及酸堿失衡3）利尿：白蛋白、右旋糖酐、濃縮腹水回輸4）改善腎臟血流：多巴胺、PGE5）避免用有損腎功能的藥物：第56頁,共70頁，2024年2月25日，星期天治療：肝移植手術第57頁,共70頁，2024年2月25日，星期天預防：第58頁,共70頁，2024年2月25日，星期天1.預

后酒精性循環(huán)障礙肝硬化預后較肝炎后肝硬化為好膽汁性2.Child-pugh分級

A級最好

C級最差3.死亡原因:肝性腦病、上消化道出血感染、肝腎綜合癥第59頁,共70頁，2024年2月25日，星期天病例分析：男，45歲，乏力，納差半年，近2月出現(xiàn)腹脹，進行性加重，體重無明顯減輕。體查：鞏膜輕度黃染，胸前可見2個蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），雙下肢無水腫。B超示肝臟縮小，腹腔大量積液。乙肝全套示大三陽。該患者因服用速尿2天后出現(xiàn)睡眠時間倒錯，言語不清，不能完成簡單計算。

該