透析用水和患者安全

關于透析用水和患者安全前言

透析用水的要求比飲用水嚴格的多，血液透析過程中，如果透析用水和透析液達不到安全標準，則可導致多種急慢性并發(fā)癥第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

我國于2006年底頒布了飲用水標準（GB5749-2006），并于2007年7月1日開始實施。根據(jù)這個標準，飲用水中不得檢出大腸桿菌屬細菌，總細菌不得超1000CFU/ml。達到終端用戶的管路末梢中的總氯濃度不得低于0.05mg/L飲用水標準和透析用水標準第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天表1我國飲用水標準（部分）

指標限值（mg/L）pH（pH單位）≥6.5但≤8.5砷0.01鎘0.005鉻0.05鉛0.01汞0.001硒0.01硝酸鹽（以N計）10鋁0.2鐵0.3錳0.1銅1.0總硬度（以CaCo3計）450第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天1982年美國醫(yī)療器械進展協(xié)會發(fā)表了《血液透析系統(tǒng)》（ANSI/AAMIR05:1981）并被作為國家標準執(zhí)行第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

2003年《北京市血液透析質(zhì)量管理規(guī)范》，2005年修訂完善，規(guī)定透析用水的內(nèi)毒素水平應小于2EU/ml，細菌數(shù)應當小于200CFU/ml，化學污染物濃度的極限值見表2第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天表2北京市血液透析質(zhì)量控制和改進中心

化學污染物濃度的極限值指標限值（mg/L）砷、鉛、銀0.005（每種）鎘0.001鉻0.014汞0.0002硒0.09硝酸鹽2.0鋁0.01銅、鋇、鋅0.1（每種）鈣2（0.1mEq/L）鎂4（0.3mEq/L）鈉70（3.0mEq/L）鉀8（0.2mEq/L）氟0.2氯（自由態(tài)）0.5氯胺0.1第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天與透析用水有關的急性和慢性不良反應1

鋁中毒鋁中毒可引起低轉化骨病，還可引起小細胞低色素性貧血（見到這種貧血不光想到鐵缺乏）、癡呆、震顫和言語不利第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

導致鋁中毒的原因使用含鋁的磷結合劑市水鋁濃度過高在水路上使用含鋁的管路、水閥和水泵，尤其是在透析機內(nèi)或透析機外的A液供應線路上使用含鋁的管件第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天硬水綜合癥患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、乏力、瘙癢、嚴重高血壓，甚至抽搐和昏迷等急性中毒癥狀；也可以引起慢性中毒癥狀，例如骨代謝異常、軟組織鈣化和慢性胰腺炎等與透析用水有關的急性和慢性不良反應2第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天導致透析用水硬度過高的因素市水硬度很高，且反滲膜的產(chǎn)水率設定較高時，反滲機滲出的反滲水的硬度可能會較高樹脂交換罐飽和樹脂罐容量太小反滲膜破膜或與膜殼之間的密封圈破損位移等，前級水可直接透過而形成不合格的反滲水第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天與透析用水有關的急性和慢性不良反應3

溶血輕微的溶血沒有癥狀和體征，大量溶血時可看到櫻桃紅色透明血液自透析器流出，患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、惡心嘔吐、呼吸困難和心律失常，溶血導致的高鉀血癥可導致心臟停博第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天慢性溶血時患者可無癥狀，但逐步出現(xiàn)貧血，血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)網(wǎng)織紅細胞升高和血紅蛋白下降，血清中可檢測到血紅蛋白，患者逐漸出現(xiàn)貧血相關的癥狀第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天當碳罐容量與終端透析機的容量不匹配，進入碳罐的水中的氯胺不能被充分吸附當碳罐飽和時，進入碳罐的氯胺直接流出碳罐氯胺是導致溶血的主要原因氯胺化學性質(zhì)穩(wěn)定，不與有機物反應形成致癌物，被自來水公司廣泛使用作為自來水的消毒劑，氯胺主要在碳罐被吸附第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天新安裝的碳罐，對其吸附能力尚不了解，過高估計碳罐的吸附能力而導致吸附不充分反滲膜不能阻擋氯胺，如果經(jīng)碳罐處理的水仍殘留氯胺，則氯胺透過反滲膜進入透析用水第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天預防與氯胺相關的溶血AAMI建議每日至少一次在碳罐后取樣檢測總氯殘留濃度，繪制總氯濃度變化曲線，以了解碳罐的飽和程度，提早采取措施

有的透析室只是在工作組檢查時才檢測一下，這是很危險的。有的雖然有關于殘留氯檢測的規(guī)章制度，但規(guī)定每三月檢測一次，這也是很危險的，因為市水中的氯胺濃度在變化，我們不能精確預知碳罐什么時間達到飽和第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天通常建議設立兩個串聯(lián)的碳罐，在第一個碳罐后取樣檢測。當發(fā)現(xiàn)氯胺濃度超標時，用第二個碳罐替換第一個碳罐，再安裝一個全新的第二個碳罐。這樣保證氯胺濃度絕對是安全的第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天檢測殘留氯時，不要僅僅檢測游離氯，也不要只是檢測氯胺，要檢測總氯。進行總氯檢測時，有的透析室使用的是“有效氯”檢測方法，而不是“殘余氯”檢測方法，這同樣是危險的。使用第一種方法當然檢測不到殘余的微量濃度，但超出安全標準的微量濃度足以對患者造成危害第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

由銅、鋅、鉛等離子導致的透析過程中溶血的報告較少。保證前處理和反滲膜的功能完整性、避免在水路（尤其是透析機內(nèi)外的A液供應管路）上使用含相應金屬的管材、閥門和泵件，是避免溶血的重要措施第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天熱源反應熱源反應通常發(fā)生在透析開始后1小時，高通量透析發(fā)生的早一些?；颊弑憩F(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱、惡心嘔吐、甚至出現(xiàn)低血壓休克，結束透析后癥狀很快消退與透析用水有關的急性和慢性不良反應4第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天透析用水細菌污染導致的敗血癥少見，但是當透析器破膜或復用透析器的消毒劑濃度不夠時，細菌可以直接進入血液引起敗血癥。臨床表現(xiàn)跟熱源反應相似，但結束透析后癥狀不能很快消失第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天自來水公司通常加入足量的消毒劑使市水中活細菌數(shù)達到飲用水標準，但并不清除內(nèi)毒素內(nèi)毒素可來源于反滲水、反滲水供應管路、濃縮液、透析機和透析器的復用過程反滲膜可以阻擋99%以上的細菌和內(nèi)毒素，反滲膜組件損傷時細菌和內(nèi)毒素可通過反滲膜進入反滲水中上世紀80年代，巴西曾報告一個透析室60名患者嚴重內(nèi)毒素反應死亡事件細菌和內(nèi)毒素是導致熱源反應的原因第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天避免熱源反應，最重要的措施就是做好透析液和透析用水的監(jiān)測至少每月監(jiān)測透析用水和透析液的細菌和內(nèi)毒素情況當新建立透析室時、當懷疑熱源反應或敗血癥時、供液系統(tǒng)被修理后都應當進行監(jiān)測留取反滲水的位置應當盡量靠近反滲水路的最末端，留取透析液的位置應當是透析液流出透析器的出口第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

保證供水線路的流速足夠快、管腔內(nèi)面光滑、減少管路的拐角尤其是死角、減少管路中不必要的升降以減少管腔內(nèi)的空氣等措施有助于預防細菌在管路內(nèi)滋長第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

其它不良反應自然界存在于水中的某些物質(zhì)、自來水公司的添加物、從供液管路溶解出的金屬離子，以及透析室對水處理系統(tǒng)、供水管路、透析機和復用透析器進行消毒處理后的消毒劑殘留均可導致不良事件

當透析室集體發(fā)生不良事件時，要想到透析用水問題的可能性，根據(jù)患者的癥狀體征估計不良事件的元兇，選擇進行血常規(guī)、細菌培養(yǎng)、內(nèi)毒素、消毒劑殘留濃度、反滲水化學污染物等檢測，并保留透析用水、透析液、透析器和透析管路以備進一步檢查與透析用水有關的急性和慢性不良反應5第25頁,共28頁，2024年2月25日，星期天設定不合理的透析液各種電解質(zhì)濃度，例如鉀、鈉、鈣、鎂、氯離子等和不合適的pH值，同樣可導致不良事件

第26頁,