酸堿平衡的臨床判讀

關(guān)于酸堿平衡的臨床判讀原發(fā)性酸堿紊亂參數(shù)原發(fā)紊亂血氣分析正常值原發(fā)紊亂pH酸血癥7.35–7.45堿血癥PCO2,mmHg呼吸性堿中毒35–45呼吸性酸中毒HCO3,mmol/L代謝性酸中毒22–26代謝性堿中毒第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天不通過計算而識別原發(fā)酸堿紊亂的經(jīng)驗法則規(guī)則1先看pH值。PH值以7.40為界，往哪一邊偏移，就提示哪邊是原發(fā)改變。原則:機(jī)體無法達(dá)到對原發(fā)的酸堿紊亂的完全代償?shù)?頁,共38頁，2024年2月25日，星期天單純酸堿紊亂第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天急性呼吸性堿中毒動脈血氣值解讀pHPCO2*HCO37.5029mmHg22mmol/L堿血癥呼吸性堿中毒正常HCO3病因焦慮低氧伴或不伴有低氧的肺疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患藥物因素——水楊酸類、兒茶酚胺類、黃體酮妊娠感染肝性腦病機(jī)械通氣*原發(fā)改變第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天急性呼吸性酸中毒動脈血氣值解讀pHPCO2*HCO37.2560mmHg26mmol/L酸血癥呼吸性酸中毒正常HCO3病因中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制——藥物，中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件神經(jīng)肌肉疾患——肌病、神經(jīng)病變急性氣道梗阻——上氣道，喉痙攣，支氣管痙攣重癥肺炎或者肺水腫肺活動受限——血胸、氣胸胸壁損傷——連枷胸呼吸機(jī)故障*原發(fā)改變第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天慢性呼吸性酸中毒及代償動脈血氣值解讀pHPCO2*HCO37.3460mmHg31mmol/L酸血癥呼吸性酸中毒代謝代償病因慢性肺疾病——阻塞性或限制性

慢性神經(jīng)肌肉疾患慢性呼吸中樞抑制——中樞性低通氣*原發(fā)改變第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天鑒別急/慢性呼吸性酸中毒的重要性急性呼吸性酸中毒臨床急癥，經(jīng)常需要緊急氣管插管和機(jī)械通氣慢性呼吸性酸中毒通常是相對穩(wěn)定的臨床情況第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天代謝性堿中毒及代償動脈血氣值解讀pHPCO2HCO3*7.5048mmHg36mmol/L堿血癥呼吸代償代謝性堿中毒病因尿氯水平降低尿氯水平正常或升高嘔吐、胃腸減壓既往應(yīng)用利尿劑近期高碳酸血癥鹽皮質(zhì)活性亢進(jìn)——柯興綜合征、Conn’s綜合征、外源性激素、服食干草、腎素水平增加、Bartter’s綜合征近期應(yīng)用利尿劑堿攝入過多喂養(yǎng)恢復(fù)性堿中毒*原發(fā)改變第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天代謝性酸中毒及代償動脈血氣值解讀pHPCO2HCO3*7.2021mmHg8mmol/L酸血癥呼吸代償代謝性酸中毒陰離子間隙（AG）=Na–（Cl+HCO3）正常值=122(SD)mmol/L病因AG正常AG升高胃腸道堿丟失–腹瀉–Ureteraldiversions攝入鹽酸近期低碳酸血癥腎臟堿丟失–腎小管酸中毒–早期腎衰–碳酸酐酶抑制劑

–醛固酮抑制劑

酮癥酸中毒–糖尿病–酒精性腎功能衰竭乳酸酸中毒橫紋肌溶解中毒–甲醇–乙二醇–三聚乙醛–水楊酸*Thisistheprimaryabnormality第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天混合性酸堿平衡紊亂第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天動脈血氣解讀ABGpH7.49,PCO247mmHg,HCO335mmol/L,Na139mmol/L,K3mmol/L,Cl89mmol/L解讀單純代謝性堿中毒伴有呼吸代償？代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒？第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天單純酸堿平衡紊亂的代償原發(fā)紊亂原發(fā)化學(xué)變化代償反應(yīng)預(yù)期代償范圍代謝性酸中毒HCO3

降低PCO2

降低PCO2=1.5(HCO3)+8

2PCO2=pH小數(shù)點后兩位數(shù)

PCO2=1–1.3(

HCO3)代謝性堿中毒HCO3

升高PCO2

升高PCO2：升高難以預(yù)測PCO2=0.9(HCO3)+9

PCO2=0.6(

HCO3)第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天單純酸堿平衡紊亂的代償原發(fā)紊亂原發(fā)化學(xué)變化代償反應(yīng)預(yù)期代償范圍呼吸性酸中毒PCO2

升高HCO3

升高急性(H+)=0.8(PCO2)

HCO3=PCO2/10慢性(H+)=0.3(PCO2)

HCO3=3.5×PCO2/10呼吸性堿中毒PCO2

降低HCO3

降低急性(H+)=0.8(PCO2)

HCO3=2×PCO2/10慢性(H+)=0.17(PCO2)

HCO3=5×PCO2/10第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天ABG解讀ABGpH7.40,PCO240mmHg,HCO324mmol/L,Na139mmol/L,K4mmol/L,Cl105mmol/L計算AG=139–105–24=10解讀正常血氣第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天ABG解讀ABGpH7.49,PCO247mmHg,HCO335mmol/L,Na139mmol/L,K3mmol/L,Cl89mmol/L計算AG=139–89–35=15

PCO2=0.6(

HCO3)=0.6×11=6.6mmHg解讀單純代謝性堿中毒第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天ABG解讀ABGpH7.65,PCO230mmHg,HCO332mmol/L,Na139mmol/L,K2.8mmol/L,Cl92mmol/L計算AG=139–92–32=15

HCO3=2(

PCO2/10)=2×10/10=2解讀代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天ABG解讀ABGpH7.61,PCO230mmHg,HCO329mmol/L,Na140mmol/L,K3mmol/L,Cl94mmol/L計算AG=140–94–29=17

HCO3=2(

PCO2/10)=2×10/10=2mmHg解讀呼吸性堿中毒+代謝性堿中毒+乳酸酸中毒第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天能不能再簡單一點?第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天混合性酸堿平衡紊亂？ABGpH7.32,PCO228mmHg,HCO314mmol/L,BUN100mmol/L解讀酸血癥伴有PCO2

降低及HCO3降低HCO3降低提示原發(fā)代謝性酸中毒（繼發(fā)于腎衰）代酸的同時出現(xiàn)PaCO2<30mmHg——提示合并原發(fā)性呼吸性堿中毒代酸的同時出現(xiàn)PaCO2<30提示合并原發(fā)性呼吸性堿中毒第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天混合性酸堿平衡紊亂？ABGpH7.12,PCO288mmHg,HCO328mmol/L解讀酸血癥伴有PCO2

升高及HCO3升高PCO2

提示原發(fā)紊亂–呼吸性酸中毒

(繼發(fā)于肺心病)在急性PCO2

升高時出現(xiàn)HCO3>30–原發(fā)性代謝性堿中毒在慢性PCO2

升高時出現(xiàn)HCO3>45–原發(fā)性代謝性堿中毒急性PCO2

升高時HCO3>30–原發(fā)性代謝性堿中毒慢性PCO2

升高時HCO3>45–原發(fā)性代謝性堿中毒第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天混合性酸堿平衡紊亂？ABGpH7.50,PCO238mmHg,HCO331mmol/L,K3.5mmol/L解讀堿血癥伴有PCO2

降低及HCO3升高HCO3

升高提示原發(fā)紊亂–代謝性堿中毒

HCO3

升高時出現(xiàn)PCO2>55mmHg–原發(fā)性呼吸性酸中毒HCO3

升高時PCO2>55–原發(fā)性呼吸性酸中毒第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天混合性酸堿平衡紊亂？ABGpH7.48,PCO229mmHg,HCO323mmol/L解讀堿血癥伴有PCO2

降低及正常HCO3

PCO2

降低提示原發(fā)紊亂–呼吸性堿中毒(繼發(fā)于哮喘)PCO2急性降低時出現(xiàn)HCO3<20–原發(fā)代謝性酸中毒PCO2慢性降低時出現(xiàn)HCO3<15–原發(fā)代謝性酸中毒PCO2急性降低時出現(xiàn)HCO3<20–原發(fā)代謝性酸中毒PCO2慢性降低時出現(xiàn)HCO3<15–原發(fā)代謝性酸中毒第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天還有其它算法嗎?第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天不通過計算而識別原發(fā)酸堿紊亂的經(jīng)驗法則規(guī)則1先看pH值。PH值以7.40為界，往哪一邊偏移，就提示哪邊是原發(fā)改變。原則:機(jī)體無法達(dá)到對原發(fā)的酸堿紊亂的完全代償規(guī)則2計算AG，如果AG20mmol/L，則無論PH值和HCO3水平如何，都一定存在原發(fā)性代謝性酸中毒。原則：機(jī)體在代償過程中不會出現(xiàn)過高的AG規(guī)則3計算

ΔAG(總AG值-正常AG值[12mmol/L])，用該值加上HCO3測量值，如果和大于血清HCO3正常值(>30mmol/L)，則同時存在代謝性堿中毒；如果和小于血清HCO3正常值(<23mmol/L)，則同時存在高氯性代謝性酸中毒。原則：1mmol不可測酸會滴定1mmolHCO3(+AG=-[HCO3])第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天AG的臨床意義*AG,mmol/L患者數(shù),No生化檢查發(fā)現(xiàn)有機(jī)酸No.%17–19722920–2420136525–2915128030–459910020443477*AdaptedfromGabowetal第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天不可測酸對AG及HCO3的影響mmol/LNa+Cl-Cl-HCO3-HCO3-正常AG正常AGΔAGAG升高的代謝性酸中毒正常第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天呼吸性堿中毒合并

代謝性酸中毒ABGpH7.50,PCO220mmHg,HCO315mmol/L,Na140mmol/L,Cl103mmol/L解讀堿血癥伴有PCO2

降低及HCO3降低PCO2

降低提示原發(fā)紊亂–呼吸性堿中毒AG=140–(103+15)=22>20–AG升高的代謝性酸中毒ΔAG=22–12=10mmol/LΔAG+HCO3=25mmol/L–沒有其它的原發(fā)酸堿紊亂第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天呼吸性堿中毒合并

代謝性酸中毒診斷呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒原因大量服用阿司匹林中樞性呼吸性堿中毒水楊酸過量相關(guān)的AG升高的代謝性酸中毒第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天代謝性堿中毒合并

代謝性酸中毒ABGpH7.40,PCO240mmHg,HCO324mmol/L,Na145mmol/L,Cl100mmol/L解讀正常ABG？AG=145–(100+24)=21>20–AG升高的代謝性酸中毒ΔAG=21–12=9mmol/LΔAG+HCO3=33mmol/L–代謝性堿中毒第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天代謝性堿中毒合并

代謝性酸中毒診斷代謝性堿中毒合并代謝性酸中毒原因慢性腎功能衰竭(代謝性酸中毒)嘔吐(代謝性堿中毒)第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天三重酸堿紊亂ABGpH7.50,PCO220mmHg,HCO315mmol/L,Na145mmol/L,Cl100mmol/L解讀堿血癥伴有PCO2

降低及HCO3降低PCO2

降低提示原發(fā)紊亂–呼吸性堿中毒AG=145–(100+15)=30>20–AG升高的代謝性酸中毒ΔAG=30–12=18mmol/LΔAG+HCO3=33mmol/L–代謝性堿中毒第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天三重酸堿紊亂診斷呼吸性堿中毒+代謝性酸中毒+代謝性堿中毒原因近期嘔吐(代謝性堿中毒)酗酒所致的酮癥酸中毒(代謝性酸中毒)細(xì)菌性肺炎(呼吸性堿中毒)第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天三重酸堿紊亂ABGpH7.10,PCO250mmHg,HCO315mmol/L,Na145mmol/L,Cl100mmol/L解讀酸血癥伴有PCO2

升高及HCO3降低PCO2

升高和HCO3降低均為原發(fā)紊亂–呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒AG=145–(100+15)=30>20–AG升高的代謝性酸中毒ΔAG=