鎖骨下動(dòng)脈狹窄的診斷治療

關(guān)于鎖骨下動(dòng)脈狹窄的診斷治療病歷摘要

患者男性，44歲，主因“間斷頭暈十余年”于2010年6月13日入院。該患者于入院前十余年經(jīng)常出現(xiàn)頭暈，伴惡心未嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴，無肢體活動(dòng)不利及意識障礙，無肢體抽搐，無二便失禁，無飲水嗆咳及吞咽困難，未予特殊處理，癥狀間斷出現(xiàn)。一周前在外院查CTA提示右鎖骨下動(dòng)脈狹窄，為行支架治療收住院。既往史:糖尿病史10年，否認(rèn)高血壓、冠心病病史，否認(rèn)肝炎結(jié)核及過敏史。已戒煙9年。入院查體：BP：左側(cè)145/75mmHg，右側(cè)130/70mmHg，神經(jīng)科查體未見明顯陽性體征。第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

血常規(guī)、肝腎功能、血脂、凝血四項(xiàng)及D-二聚體正常，血糖7.31mmol/L，糖化血紅蛋白7.4%，C反應(yīng)蛋白3.56mg/L(0.07-8.2)，同型半胱氨酸16.5umol/ml（成人5-15，>60歲5-20）。

頭CTMRI均未見異常。輔助檢查第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈盜血TCD20100613第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天TCD20100613R-SUBⅢ期盜血，反向血流第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

頸部超聲20100617第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

頸部超聲20100617右椎動(dòng)脈右鎖骨下動(dòng)脈第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

頸部超聲20100617右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈盜血第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

頸CTA20100609第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天初步診斷：

1鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征

2右鎖骨下動(dòng)脈狹窄

3糖尿?。á蛐停┑?0頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

入院后給于阿司匹林和波立維雙抗，2010年6月18日行全腦血管造影和右鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)。治療第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天DSA20100618第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天R-SUB第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天R-VA盜血第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后術(shù)前第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后盜血消失術(shù)前盜血術(shù)后盜血消失術(shù)前盜血第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后復(fù)查TCD20100621R-SUB盜血消失第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后復(fù)查頸超20100621第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后復(fù)查頸超20100621第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后復(fù)查頸超20100621第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天超聲所見:

雙側(cè)頸總、頸內(nèi)、頸外、椎動(dòng)脈（起始段、椎間段）管腔結(jié)構(gòu)清晰，內(nèi)膜不光滑，回聲增強(qiáng)，左頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜彌漫性增厚,最厚處IMT=0.22cm，右鎖骨下動(dòng)脈起始段腔內(nèi)可見支架樣回聲，彩色血流通暢。CDFI：彩色血流局部充盈缺損。雙側(cè)椎動(dòng)脈與同側(cè)頸總動(dòng)脈同色。PW：頻譜形態(tài)正常。超聲提示:

1.右鎖骨下動(dòng)脈支架植入術(shù)后

2.左頸總動(dòng)脈彌漫性內(nèi)中膜增厚，請結(jié)合臨床術(shù)后復(fù)查頸超20100621第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

當(dāng)一側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或無名動(dòng)脈在椎動(dòng)脈起始處的近心端閉塞或明顯狹窄時(shí)由于虹吸作用引起同側(cè)椎動(dòng)脈的血液逆流入鎖骨下動(dòng)脈，同時(shí)對側(cè)椎動(dòng)脈的血液亦部分被盜取經(jīng)患側(cè)椎動(dòng)脈進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端供應(yīng)患側(cè)上肢，稱之為鎖骨下動(dòng)脈盜血。此盜血現(xiàn)象產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀及體征稱為鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征。鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征,亦稱椎動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈反流綜合征

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征概念第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈壓力低于對側(cè)壓力10%時(shí)即可出現(xiàn)椎動(dòng)脈逆流,此即鎖骨下動(dòng)脈椎動(dòng)脈盜血。

嚴(yán)重時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)血液也可被“盜取”過來,出現(xiàn)大腦半球缺血癥狀第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天引起鎖骨下動(dòng)脈或無名動(dòng)脈狹窄或閉塞的原因很多：動(dòng)脈硬化（最常見）先天性畸形（主動(dòng)脈狹窄，鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉鎖）大動(dòng)脈炎（結(jié)核、梅毒性主動(dòng)脈炎，多發(fā)性大動(dòng)脈炎）腫瘤壓迫放射治療病因第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

上肢癥狀：有些病人主訴在上肢鍛煉時(shí)有無力，麻木和疼痛不適。持續(xù)的無力，肌肉的廢用和血管運(yùn)動(dòng)功能的障礙在受累及的上肢很少見。椎基底動(dòng)脈供血不足的癥狀：雖然暈厥，頭暈，眩暈，站立不穩(wěn)和枕部疼痛是最常見的主訴，其他椎基底動(dòng)脈供血不足的癥狀也可以見到。頸內(nèi)動(dòng)脈供血不足的癥狀：這些癥狀少見但是在頭臂干動(dòng)脈（無名動(dòng)脈）狹窄的病人可以發(fā)生，也可見于雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄的病人。臨床表現(xiàn)可分為三種類型：第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天最常見的癥狀包括：

1.無力發(fā)作（35%），或所謂的“跌倒發(fā)作”，包括四肢無力伴有或不伴有意識喪失（18%），可能是由于脊髓上段缺血和腦干下部缺血；

2.平衡不能，耳鳴，眩暈和眼震（52%），有可能是因?yàn)閮?nèi)耳血管的供血不足；

3.小腦性共濟(jì)失調(diào)（25%）；

4.眼動(dòng)異常伴有眼震（19%）；臨床表現(xiàn)第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

偏盲、視物不清、短暫失明等大腦后動(dòng)脈的癥狀，伴隨枕葉和丘腦后部的缺血（47%）；由于鍛煉引起的枕部疼痛（3%）；由于顳部的缺血所致的短暫性大腦遺忘（15%）；肢體跛行或指端的壞疽（14%）。臨床表現(xiàn)第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天鎖骨下動(dòng)脈狹窄和閉鎖,臨床以左側(cè)為多見,這是由于左鎖骨下動(dòng)脈起始處所成角度,容易引起湍流,而引起粥樣硬化之故;且左鎖骨下動(dòng)脈直接由主動(dòng)脈弓發(fā)出,較右側(cè)長,口徑較右側(cè)小,而部分椎動(dòng)脈口徑左側(cè)比右側(cè)大;因此,ＳＳＳ的發(fā)生與解剖學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)特征有密切關(guān)系臨床特點(diǎn)第29頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

主動(dòng)脈弓DSA造影：最有力的證據(jù)，可直接看到鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞。多普勒血管超聲：監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)的最佳手段，可見椎動(dòng)脈血流減低或反流。

B超：檢查頸、椎動(dòng)脈顱外段血流情況。

SPECT：進(jìn)一步明確椎動(dòng)脈逆流有無影響腦的血供。（單光子核素掃描）輔助檢查第30頁,共32頁，2024年2月25日，星期天保守治療可采用