護(hù)理病歷的內(nèi)容

護(hù)理病歷的內(nèi)容患者基本信息病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查診斷與治療方案護(hù)理記錄出院指導(dǎo)contents目錄患者基本信息01患者的全名，用于身份識(shí)別。姓名年齡性別患者的實(shí)際年齡，有助于評(píng)估病情和制定護(hù)理計(jì)劃?；颊叩男詣e，對(duì)某些疾病的護(hù)理有指導(dǎo)意義。030201姓名、年齡、性別提供患者的電話、郵箱等聯(lián)系方式，以便醫(yī)護(hù)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通。聯(lián)系方式記錄患者的常住地址，有助于緊急情況下的聯(lián)系和后續(xù)隨訪。住址聯(lián)系方式、住址患者的職業(yè)信息，可能與健康狀況和疾病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)?；颊叩娜粘Ｗ飨?、飲食、運(yùn)動(dòng)等習(xí)慣，有助于評(píng)估健康狀況和制定護(hù)理措施。職業(yè)、生活習(xí)慣生活習(xí)慣職業(yè)病史02患者自述患病后的主要癥狀、體征及感受。患者主訴描述疾病發(fā)生、發(fā)展及變化的過程，包括病情惡化、緩解及轉(zhuǎn)歸情況。病程發(fā)展患者就診時(shí)間、就診科室、就診原因及就診時(shí)的癥狀和體征。就診經(jīng)過現(xiàn)病史

既往史既往患病史患者過去患過的疾病、患病時(shí)間、治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸情況。預(yù)防接種史患者預(yù)防接種的時(shí)間、疫苗種類、接種后反應(yīng)及效果。手術(shù)史患者曾經(jīng)進(jìn)行過的手術(shù)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥?；颊呒易宄蓡T的數(shù)量、年齡、性別及健康狀況。家族成員情況家族成員中是否存在遺傳性疾病，如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述。家族遺傳性疾病家族成員中是否存在傳染病，如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述。家族傳染病家族史體格檢查03生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓等。身高、體重、BMI指數(shù)：評(píng)估生長(zhǎng)發(fā)育狀況。營(yíng)養(yǎng)狀況：觀察皮膚、毛發(fā)、指甲等。意識(shí)狀態(tài)：判斷是否清醒、意識(shí)模糊或昏迷。01020304一般情況顏色、溫度、濕度、彈性：評(píng)估皮膚狀況。皮下出血、水腫、潰瘍等異常表現(xiàn)：提示潛在疾病。淋巴結(jié)腫大、疼痛等表現(xiàn)：提示感染或腫瘤。皮膚、淋巴結(jié)頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢頸部腹部檢查頸部淋巴結(jié)、甲狀腺等。觸診肝脾大小，聽診腸鳴音等。頭面部胸部脊柱、四肢觀察頭部形態(tài)、面部表情等。聽診呼吸音，觀察胸廓形態(tài)等。觀察形態(tài)、活動(dòng)度等，檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查04包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及其分類等，有助于了解感染、貧血、白血病等情況。血常規(guī)包括肝腎功能、血糖、血脂等，有助于了解內(nèi)臟功能及代謝狀態(tài)。血生化檢測(cè)凝血功能，預(yù)防出血或血栓形成。血凝功能如乙肝、丙肝、艾滋病等，了解有無傳染病。傳染病相關(guān)檢查血液檢查尿常規(guī)檢測(cè)尿液中的蛋白質(zhì)、糖、酮體等，反映腎臟及代謝狀況。尿培養(yǎng)了解有無尿路感染及病原菌情況。尿液檢查常規(guī)檢查了解大便的性狀、顏色、次數(shù)等。潛血試驗(yàn)檢測(cè)大便中是否有出血。大便檢查心電圖、X線檢查等心電圖檢測(cè)心臟電生理變化，了解心律失常、心肌缺血等心臟疾病。X線檢查了解心肺、消化道、骨骼等器官的形態(tài)及病變情況。診斷與治療方案05診斷依據(jù)醫(yī)生在做出初步診斷時(shí)，需要提供相應(yīng)的診斷依據(jù)，如患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。初步診斷醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀、體征和檢查結(jié)果，對(duì)患者的病情和疾病類型做出初步判斷。診斷名稱醫(yī)生在初步診斷時(shí)，需要給出明確的診斷名稱，以便后續(xù)的治療和護(hù)理。初步診斷醫(yī)生根據(jù)患者的病情和初步診斷，制定相應(yīng)的治療原則，如藥物治療、手術(shù)治療等。治療原則醫(yī)生根據(jù)治療原則，制定具體的治療方案，包括治療方式、藥物選擇、手術(shù)方式等。治療方案醫(yī)生在制定治療計(jì)劃時(shí)，需要向患者說明治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，以便患者做出選擇。治療風(fēng)險(xiǎn)治療計(jì)劃護(hù)理措施護(hù)士根據(jù)護(hù)理目標(biāo)，制定具體的護(hù)理措施，如監(jiān)測(cè)患者的生命體征、協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)等。護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)士在實(shí)施護(hù)理計(jì)劃時(shí)，需要定期對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以便及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理目標(biāo)護(hù)士根據(jù)患者的病情和初步診斷，制定相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)，如保持患者舒適、預(yù)防并發(fā)癥等。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理記錄06每日護(hù)理記錄記錄患者的每日體溫情況，觀察是否有異常發(fā)熱或低溫。記錄患者的脈搏情況，包括頻率和節(jié)律。記錄患者的呼吸情況，包括頻率、深度和聲音。記錄患者的血壓情況，包括收縮壓和舒張壓。體溫脈搏呼吸血壓123記錄患者的主觀癥狀變化，如疼痛、呼吸困難、咳嗽等。癥狀變化記錄患者的客觀體征變化，如水腫、黃疸、紫紺等。體征變化記錄患者的病情進(jìn)展情況，如惡化、好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定。病情進(jìn)展病情變化記錄護(hù)理措施記錄護(hù)理措施的效果，如癥狀緩解、病情改善等。護(hù)理效果護(hù)理評(píng)價(jià)對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改進(jìn)護(hù)理方案。記錄患者接受的護(hù)理措施，如給藥、輸液、吸氧等。護(hù)理操作記錄出院指導(dǎo)07定期復(fù)查遵醫(yī)囑治療保持健康生活方式心理調(diào)適出院后注意事項(xiàng)01020304根據(jù)病情需要，定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，以便及時(shí)了解病情變化。遵循醫(yī)生的建議，按時(shí)服藥，不擅自停藥或更改藥物劑量。合理飲食，適量運(yùn)動(dòng)，保持良好的作息習(xí)慣，避免過度勞累。面對(duì)疾病和康復(fù)過程，保持良好的心態(tài)和情緒，積極面對(duì)生活中的挑戰(zhàn)。根據(jù)病情需要，進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，促進(jìn)身體功能的恢復(fù)?？祻?fù)訓(xùn)練針對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如控制血糖、血壓等。并發(fā)癥預(yù)防根據(jù)病情需要，合理安排飲食，保證營(yíng)養(yǎng)攝入的充足和均衡。營(yíng)養(yǎng)支持針對(duì)家庭護(hù)理的需要，提供相應(yīng)的護(hù)理知識(shí)和技能培訓(xùn)。家庭護(hù)理指導(dǎo)后續(xù)治療建議03隨訪方式可以選擇電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)隨訪、上門隨訪等方式，以便及時(shí)了解