影像診斷報(bào)告的寫作技巧課件

影像診斷報(bào)告的

寫作技巧

馬鞍山市人民醫(yī)院影像科影像診斷報(bào)告書寫的意義一份診斷報(bào)告便可看出書寫者的綜合素質(zhì)。其工作態(tài)度、責(zé)任心、文學(xué)素養(yǎng)、專業(yè)根底、觀察能力、經(jīng)驗(yàn)、理論和思維方法，從報(bào)告中可一覽無(wú)遺。報(bào)告書無(wú)疑是書寫者個(gè)人形象的縮影及其價(jià)值表達(dá)。從法律角度看，它是法律舉證不容改動(dòng)的歷史醫(yī)療文件。是影像質(zhì)控的重要內(nèi)容。報(bào)告完美，是我們的追求形式：要符合質(zhì)控要求，更要美觀放射學(xué)表現(xiàn)：正確的描述征象，既是我們知識(shí)水平的表達(dá)，也是臨床的要求，更反映出報(bào)告書寫醫(yī)師對(duì)疾病診斷的分析過(guò)程，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等放射學(xué)診斷：準(zhǔn)確的給予診斷提示，語(yǔ)言表述要準(zhǔn)確，層次清楚，該說(shuō)的都要說(shuō)清楚標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式

檢查申請(qǐng)單目的明確，方法適宜人文信息要準(zhǔn)確〔姓名、性別、年齡、住院號(hào)等等〕臨床資料盡翔實(shí)〔病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、相關(guān)物理檢查、心電圖、超聲、內(nèi)鏡等盡可能詳細(xì)〕初步診斷寫清楚〔引導(dǎo)影像診斷醫(yī)師的觀察和分析重點(diǎn)〕部位方法選得當(dāng)〔與臨床資料相匹配，防止失誤與不必要檢查〕不能僅僅依靠對(duì)現(xiàn)有圖像的觀察

了解臨床醫(yī)生的意圖準(zhǔn)備好報(bào)告所需資料與信息掃描程序的審核圖像后處理的審核S=3.2mmP=0.875S=10mmP=1.5不同算法的區(qū)別糾正橫斷圖像的誤區(qū)類似淋巴結(jié)的動(dòng)脈瘤一、人文信息醫(yī)院名稱門診號(hào)、住院號(hào)影像號(hào)碼：統(tǒng)一號(hào)碼檢查時(shí)間、報(bào)告時(shí)間、審核時(shí)間急診和臨時(shí)報(bào)告要能夠表達(dá)患者姓名、性別、年齡要認(rèn)真核對(duì)二、檢查方法平片：體位、投照方向、角度等、造影；CT、MRI:明確部位、掃描方法、設(shè)備名稱、主要參數(shù)檢查方法

比照劑1.比照劑名稱2.比照劑劑量3.比照劑引入方法要寫清楚，應(yīng)對(duì)檢查三、相關(guān)病史采集臨床診斷和臨床醫(yī)師要求臨床診斷；應(yīng)該能夠調(diào)取電子病歷內(nèi)容臨床醫(yī)師要求:要求明確診斷或者了解病變性質(zhì)簽名、報(bào)告日期也要注意四、征象的描述(影像學(xué)表現(xiàn)〕描述的內(nèi)容先描述主要病變，包括一些陰性征象再描述次要病變第三要描述鄰近臟器的情況以及與周圍臟器的關(guān)系還要注意本次檢查可能包括在內(nèi)的臟器描述內(nèi)容確切的位置location形態(tài)shape邊緣edge大小size密度(鈣化、液化、出血等〕density/signal分布distribution增強(qiáng)變化不能用診斷代替征象描述鄰近臟器的情況以及與周圍臟器的關(guān)系病灶在比照增強(qiáng)前后的變化包括強(qiáng)化類型、強(qiáng)化組織形態(tài)分布、強(qiáng)化程度〔強(qiáng)化在同一組織部位前后增加值〕、與周圍正常強(qiáng)化組織對(duì)照對(duì)臨床特別需要觀察的問(wèn)題進(jìn)行答復(fù)如腹膜后腫塊與腹膜后血管的關(guān)系、與其他實(shí)質(zhì)臟器的關(guān)系等注意本次檢查可能包括在內(nèi)的臟器的異常描述意外發(fā)現(xiàn)：如骨外傷患者所攝骨骼片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤病例a：病灶本身的描述：右肺上葉后段〔位置〕分葉狀〔形態(tài)〕均質(zhì)軟組織密度〔密度〕邊緣短毛刺〔邊緣〕增強(qiáng)后均質(zhì)中度強(qiáng)化〔強(qiáng)化〕3.5X4.0cm〔大小〕病例b：病灶本身描述：肝右葉后下段〔位置〕橢圓形〔形態(tài)〕均質(zhì)低密度〔密度〕邊緣光整〔邊緣〕增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化門脈期呈相對(duì)低密度〔強(qiáng)化〕6.5X5.0cm〔大小〕2、相關(guān)改變的描述首先描寫與診斷密切相關(guān)的改變，尤其是能夠增加診斷依據(jù)的表現(xiàn)：例如：肺門結(jié)節(jié)首先描述與相鄰支氣管的改變；遠(yuǎn)端有無(wú)阻塞性改變；肺門淋巴結(jié)情況；與周圍血管的關(guān)系。相關(guān)改變的描述上葉后段支氣管被腫塊截?cái)嗟谝唬禾峁┦悄[瘤的證據(jù)；第二：提供鑒別中心型與周圍型肺癌的證據(jù)；這些與病灶本身的描述一樣，都是在為最后診斷提供依據(jù)相關(guān)改變的描述：

基底段支氣管的阻塞強(qiáng)烈提示中心型肺癌的診斷正常對(duì)照相關(guān)改變的描述：腫塊本身：左肺下葉軟組織密度腫塊密度均質(zhì)分葉狀相關(guān)改變：左肺下葉內(nèi)前及后基底段支氣管被腫塊阻塞背段支氣管的阻塞提供中心型肺癌的診斷依據(jù)，遠(yuǎn)端肺的改變那么說(shuō)明阻塞性肺不張的存在正常對(duì)照相關(guān)描述：背段支氣管被腫塊阻塞；遠(yuǎn)端肺組織呈梭形軟組織密度改變，體積明顯縮小。增強(qiáng)掃描其內(nèi)可見(jiàn)肺血管的走行。相關(guān)改變的描述例如肝臟腫瘤：周圍有無(wú)膽管擴(kuò)張鄰近門靜脈有無(wú)充盈缺損肝門有無(wú)淋巴結(jié)腫大“左下肺野見(jiàn)一片狀密度均勻增高影，邊緣模糊。側(cè)位片顯示病變緊貼后胸壁，邊緣清晰，呈反D字形，….〞〔左后胸壁包裹性胸腔積液或占位病變〕男，33歲，右側(cè)眼球外傷，視力減退影像診斷報(bào)告檢查方法MR上腹部平掃加增強(qiáng)多方位、多序列掃描；增強(qiáng)〔4期〕

影像學(xué)表現(xiàn)原MRCP顯示左肝囊性水信號(hào)灶。一周后經(jīng)上腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)囊性灶周邊出現(xiàn)小囊并疑為肝膿腫，隨即行上腹部MRI檢查。本次MR平掃：左內(nèi)葉可見(jiàn)大小約為2.0cm×2.8cm×2.6cm囊性灶，T1WI低、T2WI高信號(hào)，可見(jiàn)“環(huán)征〞，軸位圖腔內(nèi)顯示有液-液平，大囊內(nèi)側(cè)可見(jiàn)多個(gè)小囊；DWI顯示囊內(nèi)容物〔液-液平之下份〕明顯彌散受限。余無(wú)異常。

多期增強(qiáng)掃描：動(dòng)脈期可見(jiàn)囊性病變周圍肝組織呈片狀早期異常強(qiáng)化〔提示為病變鄰近肝實(shí)質(zhì)炎性變〕，囊性病變呈多房性強(qiáng)化，內(nèi)容物無(wú)強(qiáng)化。影像學(xué)意見(jiàn)：左肝局灶性病變，符合肝膿腫有時(shí)，發(fā)現(xiàn)前次描述或診斷不正確，應(yīng)該婉轉(zhuǎn)說(shuō)明：經(jīng)與××-××片比較及圖像的比照，根據(jù)病灶的變化，診斷××病可能。Case1患者，女，62歲，于2021年3月31日出現(xiàn)右上腹疼痛，既往有慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石及糖尿病病史。臨床檢查：Murphy，s征〔＋〕，全身皮膚、黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不大。腹部平軟，無(wú)腸型、無(wú)壓痛及反跳痛。胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎，活動(dòng)期；十二指腸球部及降部正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：CA199：297.2u/nl(正常值：0-39)。血糖：空腹12.3mmol/L，餐后12.0mmol/L。余指標(biāo)在正常范圍。如何描述初步印象？同年5月18日，患者突發(fā)惡心、嘔吐、腹脹及下腹部陣發(fā)性疼痛再次入院。臨床檢查：腹部平軟，可見(jiàn)腸型，腸蠕動(dòng)波亢進(jìn)。無(wú)腹膜刺激病癥與體征。征象分析？如何描述，報(bào)告措詞3日后行CT檢查：對(duì)于血管性病變，如動(dòng)脈瘤、血管狹窄、斑塊大小等等要具體量化冠脈CTA冠脈:方法表述1、起源、走行、終止2、斑塊(鈣化、非鈣化、混合性)、狹窄〔范圍：局限、節(jié)段、彌漫。程度：輕、中、重、閉〕3、心肌密度4、房室大小、其它大血管5、肺部情況有偽影的措詞處理例如：頭顱CT運(yùn)動(dòng)偽影冠脈CTA高心率圖像偽影MR圖像偽影〔搏動(dòng)、化學(xué)位移......〕注意男女性別描述與結(jié)論有矛盾報(bào)告寫完后，要認(rèn)真審讀報(bào)告內(nèi)容和結(jié)論，對(duì)于結(jié)論與內(nèi)容不符的地方要認(rèn)真修改例如：結(jié)論有膽囊炎，膽囊結(jié)石，而描述內(nèi)容為膽囊正常等等表達(dá)分析的過(guò)程描述的過(guò)程，就是診斷、分析的過(guò)程，要觀察的內(nèi)容都要寫在報(bào)告上，包括陰性結(jié)果，對(duì)于提高水平、與病理結(jié)果對(duì)照、臨床醫(yī)師的診斷思路都有很大影響。如腎臟腫塊，你寫了未見(jiàn)明顯脂肪組織，測(cè)量CT值最小是-10HU醫(yī)學(xué)影像學(xué)結(jié)論包括以下5種情況〔1〕正?；蛭匆?jiàn)異常；〔2〕病變肯定，性質(zhì)肯定；〔3〕病變肯定，性質(zhì)不肯定〔4〕可疑病變〔5〕需要補(bǔ)充檢查，如補(bǔ)加增強(qiáng)掃描或輔加做MRI其它序列檢查等等．結(jié)論原那么出現(xiàn)了比較特殊的征象時(shí)要果斷下結(jié)論在診斷不容易輕易下結(jié)論時(shí)，考慮診斷順序如下：常見(jiàn)疾病的典型表現(xiàn)常見(jiàn)疾病的不典型表現(xiàn)不常見(jiàn)疾病的典型表現(xiàn)不常見(jiàn)疾病的不典型表現(xiàn)盡可能給一個(gè)明確診斷，在定位、定性方面說(shuō)清楚定位一定要準(zhǔn)確，如膽石癥就不夠準(zhǔn)確定性：可疑病變:看見(jiàn)病變尚不能明確占位性病變腫瘤性病變良性腫瘤〔惡性腫瘤〕如右肺下葉占位，周圍型肺癌可能性大適當(dāng)給出一些鑒別診斷，也可以寫出一些排除性診斷如右肺中葉病灶，考慮炎性病變，需密切隨訪，除外疤痕性肺癌右肺中葉病灶，考慮炎性病變，根本可排除腫瘤性病變，注意復(fù)查兩種病同時(shí)存在時(shí)：重的先寫，輕的后寫肯定的先寫，不肯定的后寫多種疾病合并存在時(shí)，要考慮相互之間有沒(méi)有內(nèi)在聯(lián)系如;女，31歲，餐后腰背部疼痛1月；其父親、姐妹多人有胰腺多發(fā)囊腫。VHL綜合征

(VonHippel-Lindau

Syndrome)隨訪建議A.但凡以前經(jīng)過(guò)影像檢查的，一定要與上次檢查對(duì)照〔圖像的對(duì)照，書寫方式的對(duì)照，不要因?qū)懛ú町?，?dǎo)致誤解〕B.但凡看到老號(hào)，即使申請(qǐng)單沒(méi)有提出對(duì)照，也要查一下有無(wú)上次檢查，以免誤診或者因書寫差異造成誤解。語(yǔ)法、用詞、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)反映報(bào)告醫(yī)師的根本素養(yǎng)和人文素質(zhì)幾點(diǎn)注意一、不要過(guò)于謹(jǐn)小慎微。把正常結(jié)構(gòu)放在結(jié)論里讓人無(wú)所適從