影像診斷報告的寫作技巧課件

影像診斷報告的

寫作技巧

馬鞍山市人民醫(yī)院影像科影像診斷報告書寫的意義一份診斷報告便可看出書寫者的綜合素質(zhì)。其工作態(tài)度、責(zé)任心、文學(xué)素養(yǎng)、專業(yè)根底、觀察能力、經(jīng)驗、理論和思維方法，從報告中可一覽無遺。報告書無疑是書寫者個人形象的縮影及其價值表達。從法律角度看，它是法律舉證不容改動的歷史醫(yī)療文件。是影像質(zhì)控的重要內(nèi)容。報告完美，是我們的追求形式：要符合質(zhì)控要求，更要美觀放射學(xué)表現(xiàn)：正確的描述征象，既是我們知識水平的表達，也是臨床的要求，更反映出報告書寫醫(yī)師對疾病診斷的分析過程，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等放射學(xué)診斷：準確的給予診斷提示，語言表述要準確，層次清楚，該說的都要說清楚標準化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告的格式

檢查申請單目的明確，方法適宜人文信息要準確〔姓名、性別、年齡、住院號等等〕臨床資料盡翔實〔病史、實驗室檢查、相關(guān)物理檢查、心電圖、超聲、內(nèi)鏡等盡可能詳細〕初步診斷寫清楚〔引導(dǎo)影像診斷醫(yī)師的觀察和分析重點〕部位方法選得當〔與臨床資料相匹配，防止失誤與不必要檢查〕不能僅僅依靠對現(xiàn)有圖像的觀察

了解臨床醫(yī)生的意圖準備好報告所需資料與信息掃描程序的審核圖像后處理的審核S=3.2mmP=0.875S=10mmP=1.5不同算法的區(qū)別糾正橫斷圖像的誤區(qū)類似淋巴結(jié)的動脈瘤一、人文信息醫(yī)院名稱門診號、住院號影像號碼：統(tǒng)一號碼檢查時間、報告時間、審核時間急診和臨時報告要能夠表達患者姓名、性別、年齡要認真核對二、檢查方法平片：體位、投照方向、角度等、造影；CT、MRI:明確部位、掃描方法、設(shè)備名稱、主要參數(shù)檢查方法

比照劑1.比照劑名稱2.比照劑劑量3.比照劑引入方法要寫清楚，應(yīng)對檢查三、相關(guān)病史采集臨床診斷和臨床醫(yī)師要求臨床診斷；應(yīng)該能夠調(diào)取電子病歷內(nèi)容臨床醫(yī)師要求:要求明確診斷或者了解病變性質(zhì)簽名、報告日期也要注意四、征象的描述(影像學(xué)表現(xiàn)〕描述的內(nèi)容先描述主要病變，包括一些陰性征象再描述次要病變第三要描述鄰近臟器的情況以及與周圍臟器的關(guān)系還要注意本次檢查可能包括在內(nèi)的臟器描述內(nèi)容確切的位置location形態(tài)shape邊緣edge大小size密度(鈣化、液化、出血等〕density/signal分布distribution增強變化不能用診斷代替征象描述鄰近臟器的情況以及與周圍臟器的關(guān)系病灶在比照增強前后的變化包括強化類型、強化組織形態(tài)分布、強化程度〔強化在同一組織部位前后增加值〕、與周圍正常強化組織對照對臨床特別需要觀察的問題進行答復(fù)如腹膜后腫塊與腹膜后血管的關(guān)系、與其他實質(zhì)臟器的關(guān)系等注意本次檢查可能包括在內(nèi)的臟器的異常描述意外發(fā)現(xiàn)：如骨外傷患者所攝骨骼片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤病例a：病灶本身的描述：右肺上葉后段〔位置〕分葉狀〔形態(tài)〕均質(zhì)軟組織密度〔密度〕邊緣短毛刺〔邊緣〕增強后均質(zhì)中度強化〔強化〕3.5X4.0cm〔大小〕病例b：病灶本身描述：肝右葉后下段〔位置〕橢圓形〔形態(tài)〕均質(zhì)低密度〔密度〕邊緣光整〔邊緣〕增強后動脈期明顯強化門脈期呈相對低密度〔強化〕6.5X5.0cm〔大小〕2、相關(guān)改變的描述首先描寫與診斷密切相關(guān)的改變，尤其是能夠增加診斷依據(jù)的表現(xiàn)：例如：肺門結(jié)節(jié)首先描述與相鄰支氣管的改變；遠端有無阻塞性改變；肺門淋巴結(jié)情況；與周圍血管的關(guān)系。相關(guān)改變的描述上葉后段支氣管被腫塊截斷第一：提供是腫瘤的證據(jù)；第二：提供鑒別中心型與周圍型肺癌的證據(jù)；這些與病灶本身的描述一樣，都是在為最后診斷提供依據(jù)相關(guān)改變的描述：

基底段支氣管的阻塞強烈提示中心型肺癌的診斷正常對照相關(guān)改變的描述：腫塊本身：左肺下葉軟組織密度腫塊密度均質(zhì)分葉狀相關(guān)改變：左肺下葉內(nèi)前及后基底段支氣管被腫塊阻塞背段支氣管的阻塞提供中心型肺癌的診斷依據(jù)，遠端肺的改變那么說明阻塞性肺不張的存在正常對照相關(guān)描述：背段支氣管被腫塊阻塞；遠端肺組織呈梭形軟組織密度改變，體積明顯縮小。增強掃描其內(nèi)可見肺血管的走行。相關(guān)改變的描述例如肝臟腫瘤：周圍有無膽管擴張鄰近門靜脈有無充盈缺損肝門有無淋巴結(jié)腫大“左下肺野見一片狀密度均勻增高影，邊緣模糊。側(cè)位片顯示病變緊貼后胸壁，邊緣清晰，呈反D字形，….〞〔左后胸壁包裹性胸腔積液或占位病變〕男，33歲，右側(cè)眼球外傷，視力減退影像診斷報告檢查方法MR上腹部平掃加增強多方位、多序列掃描；增強〔4期〕

影像學(xué)表現(xiàn)原MRCP顯示左肝囊性水信號灶。一周后經(jīng)上腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)囊性灶周邊出現(xiàn)小囊并疑為肝膿腫，隨即行上腹部MRI檢查。本次MR平掃：左內(nèi)葉可見大小約為2.0cm×2.8cm×2.6cm囊性灶，T1WI低、T2WI高信號，可見“環(huán)征〞，軸位圖腔內(nèi)顯示有液-液平，大囊內(nèi)側(cè)可見多個小囊；DWI顯示囊內(nèi)容物〔液-液平之下份〕明顯彌散受限。余無異常。

多期增強掃描：動脈期可見囊性病變周圍肝組織呈片狀早期異常強化〔提示為病變鄰近肝實質(zhì)炎性變〕，囊性病變呈多房性強化，內(nèi)容物無強化。影像學(xué)意見：左肝局灶性病變，符合肝膿腫有時，發(fā)現(xiàn)前次描述或診斷不正確，應(yīng)該婉轉(zhuǎn)說明：經(jīng)與××-××片比較及圖像的比照，根據(jù)病灶的變化，診斷××病可能。Case1患者，女，62歲，于2021年3月31日出現(xiàn)右上腹疼痛，既往有慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石及糖尿病病史。臨床檢查：Murphy，s征〔＋〕，全身皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大。腹部平軟，無腸型、無壓痛及反跳痛。胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎，活動期；十二指腸球部及降部正常。實驗室檢查：CA199：297.2u/nl(正常值：0-39)。血糖：空腹12.3mmol/L，餐后12.0mmol/L。余指標在正常范圍。如何描述初步印象？同年5月18日，患者突發(fā)惡心、嘔吐、腹脹及下腹部陣發(fā)性疼痛再次入院。臨床檢查：腹部平軟，可見腸型，腸蠕動波亢進。無腹膜刺激病癥與體征。征象分析？如何描述，報告措詞3日后行CT檢查：對于血管性病變，如動脈瘤、血管狹窄、斑塊大小等等要具體量化冠脈CTA冠脈:方法表述1、起源、走行、終止2、斑塊(鈣化、非鈣化、混合性)、狹窄〔范圍：局限、節(jié)段、彌漫。程度：輕、中、重、閉〕3、心肌密度4、房室大小、其它大血管5、肺部情況有偽影的措詞處理例如：頭顱CT運動偽影冠脈CTA高心率圖像偽影MR圖像偽影〔搏動、化學(xué)位移......〕注意男女性別描述與結(jié)論有矛盾報告寫完后，要認真審讀報告內(nèi)容和結(jié)論，對于結(jié)論與內(nèi)容不符的地方要認真修改例如：結(jié)論有膽囊炎，膽囊結(jié)石，而描述內(nèi)容為膽囊正常等等表達分析的過程描述的過程，就是診斷、分析的過程，要觀察的內(nèi)容都要寫在報告上，包括陰性結(jié)果，對于提高水平、與病理結(jié)果對照、臨床醫(yī)師的診斷思路都有很大影響。如腎臟腫塊，你寫了未見明顯脂肪組織，測量CT值最小是-10HU醫(yī)學(xué)影像學(xué)結(jié)論包括以下5種情況〔1〕正?；蛭匆姰惓?；〔2〕病變肯定，性質(zhì)肯定；〔3〕病變肯定，性質(zhì)不肯定〔4〕可疑病變〔5〕需要補充檢查，如補加增強掃描或輔加做MRI其它序列檢查等等．結(jié)論原那么出現(xiàn)了比較特殊的征象時要果斷下結(jié)論在診斷不容易輕易下結(jié)論時，考慮診斷順序如下：常見疾病的典型表現(xiàn)常見疾病的不典型表現(xiàn)不常見疾病的典型表現(xiàn)不常見疾病的不典型表現(xiàn)盡可能給一個明確診斷，在定位、定性方面說清楚定位一定要準確，如膽石癥就不夠準確定性：可疑病變:看見病變尚不能明確占位性病變腫瘤性病變良性腫瘤〔惡性腫瘤〕如右肺下葉占位，周圍型肺癌可能性大適當給出一些鑒別診斷，也可以寫出一些排除性診斷如右肺中葉病灶，考慮炎性病變，需密切隨訪，除外疤痕性肺癌右肺中葉病灶，考慮炎性病變，根本可排除腫瘤性病變，注意復(fù)查兩種病同時存在時：重的先寫，輕的后寫肯定的先寫，不肯定的后寫多種疾病合并存在時，要考慮相互之間有沒有內(nèi)在聯(lián)系如;女，31歲，餐后腰背部疼痛1月；其父親、姐妹多人有胰腺多發(fā)囊腫。VHL綜合征

(VonHippel-Lindau

Syndrome)隨訪建議A.但凡以前經(jīng)過影像檢查的，一定要與上次檢查對照〔圖像的對照，書寫方式的對照，不要因?qū)懛ú町?，?dǎo)致誤解〕B.但凡看到老號，即使申請單沒有提出對照，也要查一下有無上次檢查，以免誤診或者因書寫差異造成誤解。語法、用詞、標點符號反映報告醫(yī)師的根本素養(yǎng)和人文素質(zhì)幾點注意一、不要過于謹小慎微。把正常結(jié)構(gòu)放在結(jié)論里讓人無所適從