藏區(qū)高血壓患者健康管理指引（征求意見稿）

1藏區(qū)高血壓患者健康管理指引本文件規(guī)定了藏區(qū)高血壓患者健康管理的基本要求、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)、血壓測(cè)量規(guī)范、生活干預(yù)方式、隨訪規(guī)范、高血壓患者管理流程。本文件適用對(duì)象為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者、健康管理機(jī)構(gòu)的工作人員及社會(huì)大眾，管理對(duì)象為已患高血壓疾病的藏區(qū)患者。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)本文件的規(guī)范性引用而成為本文件必不可少的條款。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS372.2-2012疾病管理基本數(shù)據(jù)集第2部分：高血壓患者健康管理WS/T430-2013高血壓患者膳食指導(dǎo)WS/T483.12-2016健康檔案共享文檔規(guī)范第12部分：高血壓患者隨訪服務(wù)3術(shù)語(yǔ)與定義下列術(shù)語(yǔ)與定義適用于本文件。3.1高血壓hypertension.是指以體循環(huán)動(dòng)脈血壓（收縮壓和/或舒張壓）增高為主要特征（收縮壓≥140毫米汞柱，舒張壓≥90毫米汞柱）4基本要求4.1高血壓治療應(yīng)采取綜合干預(yù)策略，包括全方位生活方式干預(yù)（營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)處方、心理干預(yù)等）和藥物治療，使血壓達(dá)標(biāo)，降低發(fā)生心、腦、腎及血管并發(fā)癥和死亡的總危險(xiǎn)。4.2生活方式干預(yù)：遵循均衡膳食、合理營(yíng)養(yǎng)、適量運(yùn)動(dòng)、全面鍛煉、戒煙戒酒、保持心理平衡的原則。藏區(qū)高血壓患者膳食原則指導(dǎo)遵照WS/T430-2013高血壓患者膳食指導(dǎo)執(zhí)行。4.3降壓藥物治療：根據(jù)高血壓患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病的情況進(jìn)行個(gè)體化治療。優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物。4.4高血壓分級(jí)管理：根據(jù)人群的健康狀況、高血壓患病嚴(yán)重程度，高血壓分級(jí)管理提供不2同級(jí)別、不同內(nèi)容的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。倡導(dǎo)高血壓患者自我健康管理，定期監(jiān)測(cè)血壓。4.5應(yīng)建立有效的醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬、醫(yī)院、社區(qū)多維度的溝通機(jī)制。4.6高血壓患者數(shù)據(jù)信息收集及檔案建立應(yīng)遵照WS372.2-2012疾病管理基本數(shù)據(jù)集第2部分：高血壓患者健康管理及WS/T483.12-2016健康檔案共享文檔規(guī)范第12部分：高血壓患者隨訪服務(wù)執(zhí)行。5高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)5.1診室血壓：在未服用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓。如目前正在服用降壓藥物，血壓雖<140/90mmHg，仍診斷為高血壓。5.2動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：24h平均血壓≥130/80mmHg，或白天血壓≥135/85mmHg，或夜間血壓≥120/70mmHg，可診斷為高血壓。5.3家庭自測(cè)血壓：連續(xù)監(jiān)測(cè)5~7d平均血壓≥135/85mmHg，可診斷為高血壓。5.4隱匿性高血壓：表現(xiàn)為診室血壓<140/90mmHg，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭自測(cè)血壓提示高血壓。5.5白大衣高血壓：表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)診室血壓升高，而動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭自測(cè)血壓正常。6血壓測(cè)量規(guī)范6.1診室血壓6.1.1使用通過(guò)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)方案認(rèn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，并定期校準(zhǔn)。6.1.2使用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格的袖帶氣囊長(zhǎng)度22~26厘米、寬度12厘米，肥胖或臂圍大者需使用大規(guī)格袖帶。6.1.3測(cè)量前被測(cè)量者安靜休息至少5分鐘，測(cè)量坐位、上臂血壓，將捆綁袖帶的上臂放在桌子上，與心臟處于同一水平。6.1.4首診時(shí)建議測(cè)量雙上臂血壓，取讀數(shù)較高一側(cè)的血壓值。測(cè)量血壓時(shí)，至少測(cè)量2次，間隔1至2分鐘，若差別≤5mmHg，則取2次測(cè)量的平均值；若差別>5mmHg，應(yīng)再次測(cè)量，取后2次測(cè)量的平均值6.1.5健康人群建議每年測(cè)量血壓1至2次。高血壓易患人群建議每3至6個(gè)月測(cè)量血壓1次。高血壓患者中血壓已達(dá)標(biāo)者建議至少3個(gè)月測(cè)量血壓1次，未達(dá)標(biāo)者建議2至4周測(cè)量36.2動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)6.2.1動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可評(píng)估24小時(shí)血壓晝夜節(jié)律、體位性低血壓、餐后低血壓等。6.2.2應(yīng)使用經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)方案認(rèn)證的動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量?jī)x，并定期校準(zhǔn)。6.2.3通常白天每30分鐘測(cè)量1次，晚上睡眠期間每1小時(shí)測(cè)量1次。應(yīng)確保24小時(shí)期間血壓有效監(jiān)測(cè)，每小時(shí)至少有1個(gè)血壓讀數(shù)。6.2.4有效血壓讀數(shù)應(yīng)達(dá)到總監(jiān)測(cè)次數(shù)的70%以上。6.3家庭自測(cè)血壓6.3.1推薦使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的上臂式電子血壓計(jì)，每年至少校準(zhǔn)1次。不推薦腕式血壓計(jì)、手指血壓計(jì)等其他部位的電子血壓測(cè)量設(shè)備。6.3.2建議早晨起床后1小時(shí)內(nèi)或晚上就寢前測(cè)量血壓，早晨測(cè)量應(yīng)在服降壓藥物及早餐前、排尿后測(cè)量坐位血壓。6.3.3測(cè)量血壓時(shí)，應(yīng)至少測(cè)量2次，間隔1至2分鐘，若差別≤5mmHg，則取2次測(cè)量的平均值；若差別>5mmHg，應(yīng)再次測(cè)量，取后2次測(cè)量的平均值。6.3.4初診高血壓患者或高血壓患者調(diào)整降壓藥物期間，建議連續(xù)自測(cè)家庭血壓7天。血壓控制平穩(wěn)者，建議每周家庭自測(cè)血壓1至2天。精神高度焦慮者，不建議頻繁自測(cè)血壓。6.3.5建議記錄每次測(cè)量血壓的日期、時(shí)間、收縮壓、舒張壓和心率。7生活方式干預(yù)7.1膳食干預(yù)7.1.1應(yīng)遵照WS/T430-2013高血壓患者膳食指導(dǎo)執(zhí)行。7.1.2應(yīng)減少高原藏區(qū)單一性飲食原則，提高飲食的多樣性。7.1.3高血壓合并缺血性卒中患者：更嚴(yán)格地控制食鹽攝入，建議每日食鹽的攝入量<3.0g。7.1.4高血壓合并腎臟疾病患者：更嚴(yán)格地控制食鹽攝入，要求每日食鹽的攝入量<3.0g，不吃咸肉、咸菜等含鹽高的菜品或腌制品。7.1.5高血壓合并糖尿病患者：選擇低血糖生成指數(shù)的全谷類食物，不吃含精制糖的食物。47.1.6高血壓合并痛風(fēng)患者：限制高嘌呤動(dòng)物性食物，避免食用肝臟、腎臟等動(dòng)物內(nèi)臟，貝類、牡蠣、蝦蟹等帶甲殼的海產(chǎn)品，以及濃肉湯和肉汁等。7.2運(yùn)動(dòng)干預(yù)7.2.1運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案的制定需重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)安全性、有效性和運(yùn)動(dòng)監(jiān)控，選擇適合當(dāng)前健康水平和健康目標(biāo)的體育活動(dòng)類型，遵循循序漸進(jìn)、因人制宜的原則從運(yùn)動(dòng)獲得健康益處。7.2.2對(duì)于未控制的3級(jí)高血壓患者，必須由臨床醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估并服用降壓藥物之后才可開始訓(xùn)練計(jì)劃。7.2.3高血壓患者不需要進(jìn)行較大強(qiáng)度，≥60%心率儲(chǔ)備的有氧運(yùn)動(dòng)，中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)40%至60%心率儲(chǔ)備可取得最佳風(fēng)險(xiǎn)收益比。7.2.4使用降壓藥物，β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張劑，會(huì)引起運(yùn)動(dòng)后血壓突然下降，需要延長(zhǎng)整理活動(dòng)時(shí)間并密切觀察。7.2.5運(yùn)動(dòng)方案時(shí)效與調(diào)整，運(yùn)動(dòng)3周后可增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度，或評(píng)估是否繼續(xù)運(yùn)動(dòng)，或是調(diào)整下一階段的訓(xùn)練。7.2.6跟蹤和復(fù)診，運(yùn)動(dòng)初期以及運(yùn)動(dòng)一段時(shí)間后隨訪患者運(yùn)動(dòng)后的情況，復(fù)診血壓情況。7.3心理干預(yù)7.3.1應(yīng)常規(guī)對(duì)高血壓易患人群進(jìn)行心理健康知識(shí)宣教，促進(jìn)健康生活方式與行為，增強(qiáng)心理健康意識(shí)。7.3.2有抑郁和焦慮癥狀者，應(yīng)進(jìn)行專業(yè)心理咨詢和心理治療。7.3.3對(duì)有吸煙史的患者應(yīng)給予戒煙的輔助指導(dǎo)8隨訪規(guī)范8.1各地區(qū)根據(jù)文化差異，建立有效的溝通機(jī)制。建議包括但不限于，電話隨訪、微信群、門診隨訪、微信公眾號(hào)、家庭隨訪、一對(duì)一隨訪。8.2建議包含多語(yǔ)言隨訪，提高隨訪的有效性。設(shè)置高血壓隨訪專員，提高隨訪覆蓋率。8.3豐富隨訪內(nèi)容，在隨訪的基礎(chǔ)上提供科普途徑，將科普與隨訪有效結(jié)合，提高醫(yī)從性。8.4血壓已控制者每3月隨訪一次。血壓未控制著2~4周隨訪一次。每年至少完成一次實(shí)驗(yàn)室檢查。5（資料性）血壓水平分級(jí)分級(jí)診室血壓（mmHg）收縮壓舒張壓正常血壓＜120和高血壓前期~和/或~高血壓和/或1級(jí)高血壓~和/或~2級(jí)高血壓~和/或~3級(jí)高血壓和/或注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬不同類別時(shí)以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。1mmHg≈0.133Kpa（資料性）高血壓患者管理流程圖健康信息收集收集內(nèi)容慢性腎臟病、卒中、高血壓以及是否服用降壓藥物。2、家族史3、膳食情況4、運(yùn)動(dòng)能力5、心理狀態(tài)評(píng)估6、睡眠情況7、吸煙體格檢查檢查內(nèi)容1、血壓監(jiān)測(cè)：血壓、靜息心率2．體格檢查：身高、體重體重指數(shù)、腰圍、臀圍腰臀比3．實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽固醇高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇甘油三酯、血糖、尿常規(guī)診斷患者診斷依據(jù)診室血壓：收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg心血管損害評(píng)估評(píng)估內(nèi)容1、進(jìn)一步評(píng)估危險(xiǎn)因素2、評(píng)估靶器官損害3、評(píng)估其他相關(guān)疾病靶器官損害評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)內(nèi)容胸片、超聲心動(dòng)圖、經(jīng)顱多普勒超聲、其他部位超聲檢查，雙下肢動(dòng)脈、頸動(dòng)