間隙感染及護(hù)理

關(guān)于間隙感染及護(hù)理案例患者諸亞南，女，33歲，因“反復(fù)雙腕、近端指關(guān)節(jié)腫痛4月”擬系統(tǒng)性紅斑狼瘡收住入院。初步診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天簡要病情：

雙手腕關(guān)節(jié)、近端指關(guān)節(jié)酸脹，無明顯腫痛，顏面部浮腫，脫發(fā)，顏面部浮腫，頸部淺表淋巴未及腫大。雙下肢輕度浮腫，右手無名指指間關(guān)節(jié)腫脹第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天診療計(jì)劃：1、風(fēng)濕科護(hù)理常規(guī)，II級護(hù)理，低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。2.入院后完善檢查，如血常規(guī)、生化、胸部CT等檢查，第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)2018-12-19查白細(xì)胞

3.7×10E9/L，血紅蛋白

81g/L，血小板

98×10E9/L。CD3/4/8/16/19/45/56測定：B細(xì)胞(CD19+)

23.7%，T細(xì)胞(CD3+)

453個(gè)/ul。血沉

53mm/1小時(shí)。白蛋白

26.6g/L?？规溓蚓苎亍癘”

215.0IU/ml。P-ANCA

陽性?；颊逽LEDAI評分24分，系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷明確，狼瘡重度活動期，狼瘡性腎炎，予潑尼龍40mg

bid、羥氯喹200mg

bid；第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天病史回顧2018-12-208:10患者左側(cè)頜下腫脹伴疼痛，疼痛評分1分，無口腔潰瘍等不適。查體：神清，精神可，左側(cè)頜下可及腫大淋巴結(jié)，質(zhì)韌，有壓痛，顏面部輕度浮腫，頸部淺表淋巴未及腫大，雙下肢輕度浮腫，雙手近端指間關(guān)節(jié)腫脹。T：37.9考慮頜下腺炎癥或延后感染，予西力欣250mg

bid抗感染病史回顧第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天2018-12-2013:49現(xiàn)患者咽喉部水腫，口腔科會診：患者口底及左頜下腫痛，左下后牙叩（+），疼痛評分3分，考慮間隙感染。急查血常規(guī)、CRP，急診下頜骨CT平掃，予心電監(jiān)護(hù)，告病重，邦達(dá)4.5g

q6h，甲硝唑1#

tid、利奈唑胺600mg

q12h、抗感染治療。病史回顧病史回顧第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天2018-12-2017：00患者不能張口。B超：雙側(cè)甲狀腺彌漫性病變，左側(cè)頜下腺回聲改變伴其旁多發(fā)淋巴結(jié)腫大，較大一枚約1.6*0.9cm，皮髓質(zhì)分界不清。病史回顧病史回顧第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天2018-12-2100:33患者感呼吸不暢，指端氧飽和度98-100%。呼吸平穩(wěn)，無喉喘鳴音，無三凹征，下頜骨CT提示左側(cè)下頜腺腫大伴壓痛，疼痛評分4分，周圍軟組織腫脹?？谇豢菩蓄M下及口底穿刺未得膿液。床邊備吸引器、壓舌板，予地塞米松10mg靜推st，普米克2mg霧化吸入st+

bid。病史回顧病史回顧第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天2018-12-211：30

CT提示患者口底，聲門上組織腫脹明顯，患者感氣急較前好轉(zhuǎn)，有聲嘶，呼吸平穩(wěn)。白細(xì)胞

10.0×10E9/L，血紅蛋白

90g/L，血小板

125×10E9/L。C反應(yīng)蛋白

3.30mg/L。下頜骨CT平掃：頸部及頜下軟組織明顯腫脹，伴多發(fā)腫大淋巴結(jié)。附見：蝶竇炎癥。病史回顧病史回顧第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天2018-12-219:56患者舌下、雙側(cè)頜下腫脹，疼痛較昨晚好轉(zhuǎn)，低熱，最高37.9度，無呼吸困難，無意識障礙。雙側(cè)頜下重度腫脹，壓痛，顏面部輕度浮腫。因患者咽喉部水腫，吞咽困難，暫?？诜帲?；

營養(yǎng)科會診，營養(yǎng)支持。病史回顧病史回顧第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天2018-12-22患者舌下、雙側(cè)頜下腫脹及疼痛較前好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，無呼吸困難，無意識障礙2018-12-30患者顏面部輕度浮腫，雙側(cè)頜下無壓痛，頸部未及腫大淋巴結(jié)。2018-1-7出院出院診斷：1.敗血癥（間隙感染首先考慮）、蝶竇炎癥、左側(cè)頜下腺腫大伴周圍淋巴結(jié)腫大2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡病史回顧第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天間隙感染病因臨床表現(xiàn)及治療護(hù)理第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天間隙感染：又稱頜面部間隙感染，是顏面、頜周及口咽區(qū)軟組織腫大化膿性炎癥的總稱?；撔匝装Y彌散時(shí)稱為蜂窩織炎，局限時(shí)稱為膿腫。病因：主要有牙源性、腺源性、血源性、醫(yī)源性、損傷性等。其中牙源性最常見。間隙感染的病原菌以溶血性四鏈球菌為主，其次為金黃色葡萄球菌，常為混合性細(xì)菌感染，厭氧菌所致的感染少見。實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志(JPractstomatol)2016Mar,32(2)間隙：口腔頜面部的解剖結(jié)構(gòu)周圍潛在性疏松結(jié)締組織或脂肪組織所充填的區(qū)域。第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天間隙感染的臨床表現(xiàn)感染的性質(zhì)：化膿性、腐敗壞死性；一般化膿性感染的局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛和功能障礙。炎癥反映嚴(yán)重者，全身出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、脫水、百細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、食欲減退、全身不適等中毒癥狀。腐敗壞死性感染的局部紅、熱體征不如化膿性感染明顯，但局部軟組織有廣泛性水腫，甚至產(chǎn)生皮下氣腫，可觸及捻發(fā)感染位置：表淺的、深在的，可局限于一個(gè)間隙內(nèi)，也可經(jīng)阻力較小的組織擴(kuò)散至其他間隙，形成多間隙感染，因而有不同的臨床表現(xiàn)。第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天間隙感染的臨床表現(xiàn):除紅腫熱痛功能障礙外還應(yīng)注意下列癥狀口腔頜面頸部腫脹程度

疼痛程度吞咽、語言困難上呼吸道梗阻,呼吸困難胸悶,胸痛體溫升高全身情況頭痛第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天舌下間隙位于舌腹口底粘膜之下，下頜舌骨肌和舌骨舌肌之上。下頜牙源性感染口底黏膜的外傷、潰瘍舌下腺及頜下腺的導(dǎo)管炎癥舌下間隙感染常與翼下頜間隙、頜下間隙同時(shí)發(fā)生，單獨(dú)發(fā)生罕見。感染來源第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天臨床特點(diǎn)舌下肉阜區(qū)及頜舌溝粘膜水腫，舌下皺襞腫脹，口底抬高，舌體移向健側(cè)進(jìn)食、吞咽、講話困難，嚴(yán)重時(shí)影響張口和呼吸口底捫及波動及穿刺出膿液。下頜下腺導(dǎo)管口可有膿液。第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天舌下腺舌下腺：位于口腔底舌下襞的深面，導(dǎo)管有大、小兩種，大管1對，與下頜下腺管共同開口于舌下阜，小管約10條，開口干舌下襞表面。人或脊椎動物口腔內(nèi)分泌唾液的腺體。人或哺乳動物有三對較大的唾液腺，即腮腺、頜下腺和舌下腺，另外還有許多小的唾液腺。也叫唾腺。第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天治療方案1、全身治療：常用青霉素，頭孢菌素類和奎諾酮類也是首選藥，對合并有厭氧菌感染，如腐敗壞死性蜂窩織炎，可加用甲硝唑類藥。2、局部治療：炎癥早期可外敷藥物、針灸、封閉理療，有消炎、消腫、解毒、止痛的作用。可使炎癥消散或局限。3、切開引流：炎癥局限形成膿腫，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行切開引流術(shù)。第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天1、病情監(jiān)測及有效預(yù)測：定時(shí)監(jiān)測患者的生命體征變化，尤其是呼吸情況。必要時(shí)行氣管切開。若出現(xiàn)眼瞼下垂，眼球突出、活動受限，瞳孑L散大、視力減退，譫妄或煩躁不安等癥狀，提示海綿竇血栓形成；若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀提示腦膿腫護(hù)理2014年10月護(hù)理學(xué)報(bào)October，2014第21卷第19期JournalofNursing（China）Vol.21No.1967第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理2、呼吸道管理：感染合并膿腫時(shí)病情發(fā)展迅速，嚴(yán)密觀察患者有無喉頭水腫、舌體抬高、咽側(cè)壁和咽后壁腫脹，以早期發(fā)現(xiàn)呼吸道梗阻。床邊備吸引器、壓舌板，必要時(shí)氣管切開。。第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天3、口腔護(hù)理：患者頜面頸部腫脹明顯，張口困難，不能經(jīng)口進(jìn)食、飲水?？谇粌?nèi)分泌物積聚，大量細(xì)菌增殖易導(dǎo)致口腔感染，甚至肺部感染，為保持口腔清潔，清除口腔異味促進(jìn)食欲，予漱口水漱口或沖洗。沖洗方法：復(fù)方氯已定溶液與0.9%氯化鈉溶液各100mL，進(jìn)行口腔沖洗。沖洗前，協(xié)助患者取半臥位，使用20mL注射器抽好沖洗液；沖洗時(shí)，1名護(hù)士快速將沖洗液注入口腔各部位，另1名護(hù)士使用吸引器將沖洗液及時(shí)吸出，2種溶液交替。護(hù)理第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天4、營養(yǎng)支持：患者入院時(shí)張口受限不能經(jīng)口進(jìn)食，遵醫(yī)囑留置胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)及靜脈營養(yǎng)。護(hù)理第25頁,共28頁，2024年2月25日，星期天5、疼痛的護(hù)理：評估其疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，根據(jù)疼痛評分，予安慰、解釋，術(shù)后持續(xù)