透析液及其臨床意義

關(guān)于透析液及其臨床意義透析液第2頁,共104頁，2024年2月25日，星期天透析液是什么？透析液科技名詞定義中文名稱：透析液英文名稱：dialysate定義：(1)可以通過透析膜的溶液。

(2)通過半透膜去除小于膜所截留閾值的分子而得到的溶液。（本內(nèi)容由全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會審定公布）

第3頁,共104頁，2024年2月25日，星期天透析液的定義透析液是一類含有多種離子和非離子物質(zhì)、具有一定的滲透壓、可以通過透析膜的溶液。第4頁,共104頁，2024年2月25日，星期天透析液用來干什么？透析液是一類含有多種離子和非離子物質(zhì)的溶液，具有一定的滲透壓，供直腸、腹腔或體外透析用，(1)排除體內(nèi)代謝廢物(如尿素);(2)排除體內(nèi)毒物或過量的藥物;(3)調(diào)節(jié)體液的水-電解質(zhì)平衡等作用，一般用于腎功能衰竭或中毒患者。第5頁,共104頁，2024年2月25日，星期天透析液處方有什么要求？透析液處方的基本要求：①電解質(zhì)的組成和濃度與正常血漿相近;②滲透壓一般不低于血漿滲透壓（280~320mmol/L）;③可據(jù)病情適當(dāng)?shù)卣{(diào)整，如K+、Ca2+、葡萄糖等。第6頁,共104頁，2024年2月25日，星期天

理想的透析液1、從生理學(xué)考慮2、從細(xì)菌學(xué)考慮3、從毒性考慮第7頁,共104頁，2024年2月25日，星期天理想的透析液1、從生理學(xué)考慮① 能維護(hù)恒定的溶質(zhì)清除率和超濾作用;② 補(bǔ)充患者缺乏的物質(zhì)(如鈣離子、氨基酸);③ 供給營養(yǎng)物質(zhì)而不增加代謝并發(fā)癥;④ 滲透性物質(zhì)吸收極少或不吸收;⑤ 能糾正酸中毒;⑥ pH為生理性。第8頁,共104頁，2024年2月25日，星期天理想的透析液2、從細(xì)菌學(xué)考慮：①無致熱原、無菌;②能抑制細(xì)菌和真菌的生長;③不損害人體的防御機(jī)制。第9頁,共104頁，2024年2月25日，星期天理想的透析液3、從毒性考慮：①不含有對人體有害的物質(zhì);②不含毒性微量元素(如鋁、銅、鉻);③無毒性滲透物質(zhì);④在儲存過程中，化學(xué)性或滲透性物質(zhì)不產(chǎn)生毒性分解產(chǎn)物;⑤對透析膜無不良影響。目前實(shí)際上使用的透析液離上述目標(biāo)還有相當(dāng)大的距離。第10頁,共104頁，2024年2月25日，星期天

透析液成分及臨床意義第11頁,共104頁，2024年2月25日，星期天正常人體離子分布離子(mmol/l)血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液鈉鉀鈣鎂合計(jì)14342.51.0150.514441.250.75150101550.00115180氯碳酸氫根磷酸根硫酸根有機(jī)酸蛋白質(zhì)合計(jì)1032710.5516152.51143010.55-150.52105010063135滲透壓(mosmol/kg)290290290第12頁,共104頁，2024年2月25日，星期天

標(biāo)準(zhǔn)碳酸透析液處方成分透析液濃度(mmol/l)正常血漿濃度(mmol/l)鈉135-145136-145鉀0-4.03.5-5.0鈣0-1.752.2-2.6鎂0.25-1.00.8-1.2氯98-12498-106醋酸根2-10＜0.1碳酸氫根30-4021-28葡萄糖0-114.2-6.4pH7.1-7.37.35-7.45第13頁,共104頁，2024年2月25日，星期天鈉離子第14頁,共104頁，2024年2月25日，星期天◆

鈉離子是細(xì)胞外液中主要的陽離子,并且與其對應(yīng)的陰離子-氯和碳酸氫根維持細(xì)胞外液90%的滲透壓，同時決定了細(xì)胞外液的容積和緊張性?！?/p>

正常血漿鈉濃度在136-145mmol/l之間。低于或高于這個范圍稱為低鈉血癥或高鈉血癥。第15頁,共104頁，2024年2月25日，星期天◆

細(xì)胞外液鈉濃度變化→引起滲透壓改變→使細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的水分重新分布。

（每1mmol/l的血漿氯化鈉變化，可引起1.8mosm/l血漿滲透壓改變）高血鈉:水從細(xì)胞內(nèi)液流向細(xì)胞外液

細(xì)胞內(nèi)液的容積下降。低血鈉:水從細(xì)胞外液流向細(xì)胞內(nèi)液

細(xì)胞內(nèi)液的容積增加。第16頁,共104頁，2024年2月25日，星期天FluidShiftsCausedbyDialysateSodium

IntracellularvolumeExtracellularvolumeDialyzerNormalstateDestabilizingeffect

Stabilizingeffectisonatremicdialysateplasmasodiumconcentrationstable

plasmasodiumconcentrationstablehypernatremicdialysateplasmasodiumconcentrationincreasing

plasmasodiumconcentrationincreasinghyponatremicdialysateplasmasodiumconcentrationdecreasing

plasmasodiumconcentrationdecreasingsodiumwater第17頁,共104頁，2024年2月25日，星期天

透析病人的水-鈉平衡◆身體累積的大部分鈉可以通過對流與累積的水分一同被清除（超濾）。單純的超濾液是等滲，每一升超濾液可清除鈉140mmol左右.◆血漿與透析液的鈉濃度(鈉的活動度)梯度決定了鈉彌散。同時彌散受液體組成成分、pH、溫度和膜表面蛋白濃度的限制。

透析液中活動鈉的濃度是總濃度的97%，血漿中的活性鈉濃度與總濃度相當(dāng)。第18頁,共104頁，2024年2月25日，星期天透析病人的水-鈉平衡

理論上：透析液鈉濃度略高于血漿（大約3%）可避免鈉的相互擴(kuò)散，但是由于諸多外來因素（超濾速度、鈉活動梯度、血漿蛋白濃度、pH）的影響。

實(shí)際應(yīng)用中：

透析液的鈉濃度略低于血漿濃度，可以保證透析的鈉平衡。第19頁,共104頁，2024年2月25日，星期天鈉透析時低，超濾將增加細(xì)胞外液水分丟失，引發(fā)的低容量血癥可影響透析病人心血管的穩(wěn)定性?！粞獫{鈉如果降低7mmol/l，開始有滲透壓失衡的癥狀（惡心、嘔吐和頭疼）及EEG改變?！敉肝鲆衡c濃度范圍110-125mmol/l產(chǎn)生的失衡綜合征（精神錯亂、癲癇發(fā)作、麻木和昏迷）可能有生命危險。第20頁,共104頁，2024年2月25日，星期天高鈉透析時，水分從細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外液，使血漿再充盈補(bǔ)償由于超濾引起的細(xì)胞外液水分丟失。

◆

高鈉透析可以維持透析當(dāng)中心血管的穩(wěn)定，降低或避免透析失衡綜合征的發(fā)生。

◆高鈉透析的慢性綜合癥是病人的鈉潴留，引起病人口渴、透析間體重增加、高EC容量、高血壓等。第21頁,共104頁，2024年2月25日，星期天血漿與透析液鈉濃度不一致的臨床反應(yīng)透前血漿鈉mmol/l鈉梯度透析液鈉mmol/l變化結(jié)果可能的臨床癥狀146

負(fù)

140血漿鈉

IC容量

EC容量

血漿再充盈速度

低血壓頭疼肌肉痙攣嘔心嘔吐140

零

140血漿鈉

IC容量

EC容量

血漿再充盈速度

（低血壓）132

正

140血漿鈉

IC容量

EC容量

血漿再充盈速度

高血壓口渴透析間期體重增加水分過多第22頁,共104頁，2024年2月25日，星期天獲得理想鈉平衡所需的透析液鈉濃度

1.通過彌散鈉離子進(jìn)－出血液及通過對流鈉從血中排出，及在隨后的第二次透析結(jié)束后血漿鈉濃度不變.2.在透析間期積累的水分被全部清除，病人達(dá)到干體重.

理想的透析液濃度是使病人獲得穩(wěn)定的鈉平衡第23頁,共104頁，2024年2月25日，星期天透析液鈉濃度的個體化

個體化透析液的鈉濃度選擇要結(jié)合每個病人透前血漿鈉濃度和實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)。要控制病人的液體潴留（干體重）、結(jié)合血壓的監(jiān)測、透析間期體重的增加情況和透前、透后血漿鈉水平的周期性控制。

要限制病人的水、鹽攝入！第24頁,共104頁，2024年2月25日，星期天獲得最佳透析液鈉濃度的技術(shù)限制1

火焰光度計(jì)與離子電極法檢測血液和透析液的鈉濃度有一定的差別：◆火焰法測定樣品每個單位體積的總鈉濃度。◆離子電極法測定總離子化鈉濃度（所以它能提供一個正確的鈉活動度）。要將電極法和火焰法測定的結(jié)果相比較，并通過實(shí)際經(jīng)驗(yàn)對電極法測定的結(jié)果進(jìn)行較正。不論是火焰法還是電極法只能總體地，相對正確地評定血漿和透析液的鈉濃度。第25頁,共104頁，2024年2月25日，星期天獲得最佳透析液鈉濃度的技術(shù)限制實(shí)際鈉濃度與商品標(biāo)簽上的濃度存在差別，對于制造商而言，97.5%-102.5%之間的偏差是允許的，折算為鈉濃度為136.5-143.5mmol/l之間（鈉濃度為140mmol/l）由于透析機(jī)比例稀釋單位的誤差引起透析液鈉濃度的判斷錯誤是±2%（±3mmol/l）第26頁,共104頁，2024年2月25日，星期天◆選擇質(zhì)量可靠的透析濃縮液◆定期校正透析機(jī)濃度設(shè)定和

濃度顯示怎樣減少治療的副作用？第27頁,共104頁，2024年2月25日，星期天鉀離子第28頁,共104頁，2024年2月25日，星期天

健康人體的鉀含量大約為3000~5000mmol/l(50mmol/每公斤體重)，2%位于細(xì)胞外液，98%位于細(xì)胞內(nèi)液。正常血漿鉀的濃度范圍是3.5-5.0mmol/l。可以通過血漿鉀的濃度反映體內(nèi)鉀的總濃度。但是在特殊情況下，比如：酸中毒、堿中毒或及其它因素影響鉀的內(nèi)部平衡，細(xì)胞內(nèi)-外鉀的平衡將會改變。第29頁,共104頁，2024年2月25日，星期天透析病人的鉀平衡在腎功能正常的情況下，每天所吸收鉀的90%（大約3~4克，75~100mmol）通過尿液排出，其余通過大便排出。大部分的尿毒癥病人由于沒有殘余腎功能，只能通過透析將多余的鉀清除。另外,尿毒癥病人可增加攝入鉀的胃腸道（主要是結(jié)腸排泄）排泄（由10%增加到30~40%）。

第30頁,共104頁，2024年2月25日，星期天

透析病人的鉀平衡通常情況下尿毒癥病人血漿鉀的濃度是增高的，但是也有病人鉀濃度正?；蚪档?。持續(xù)營養(yǎng)缺乏的衰弱老年病人和缺乏肌肉的病人特別容易發(fā)生低鉀，這種病人在開始透析一年以后總鉀量低于正常的20%。透析中過度的鉀清除也可以引起體內(nèi)總鉀量的下降。第31頁,共104頁，2024年2月25日，星期天透析病人的鉀平衡

◆

代謝性酸中毒能改變細(xì)胞內(nèi)外鉀的分布，引起血漿鉀濃度升高。

◆

胃出血的病人由于胃對鉀的吸收增加，可引起高血鉀。

◆組織損傷、禁食、高代謝、便秘和結(jié)腸切除、輸血、超強(qiáng)度運(yùn)動均可使血鉀升高。

◆嘔吐，腹瀉和限制鉀攝入能夠降低透前鉀水平。第32頁,共104頁，2024年2月25日，星期天影響鉀清除的因素◆

延長透析時間、大面積透析器、高血液和透析液流量、單向透析系統(tǒng)（避免透析當(dāng)中透析液鉀濃度的升高）都有利于鉀的清除?！敉肝鲆衡洕舛鹊倪x擇、瘺的再循環(huán)、透析器內(nèi)留有氣泡和透析器的部分凝結(jié)對透析中鉀清除有影響。第33頁,共104頁，2024年2月25日，星期天影響鉀清除的因素胰島素可誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)液對鉀的吸收，使鉀的清除降低。血漿中葡萄糖的水平?jīng)Q定了胰島素的濃度，研究發(fā)現(xiàn)：◆

相對于含有2克葡萄糖的透析液，使用無糖透析液鉀離子的清除可增加24%。◆

相對于透前禁食的病人，吃飯后透析的病人鉀離子的清除下降。第34頁,共104頁，2024年2月25日，星期天影響鉀清除的因素發(fā)生酸中毒時，鉀離子移出細(xì)胞，氫離子進(jìn)入。在透析過程中，透析液中的碳酸氫根進(jìn)入血液對酸中毒進(jìn)行糾正，使血液的pH值升高，促使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞交換細(xì)胞中氫離子?！?/p>

酸中毒每0.1pH值增加血漿鉀離子濃度大約

0.7mmol/l◆

堿中毒每0.1pH值降低血漿鉀離子濃度大約

0.3mmol/l第35頁,共104頁，2024年2月25日，星期天影響鉀清除的因素

◆

不論透析液中包含醋酸根或碳酸氫根，鉀的清除值是一樣的，與pH值無關(guān)。◆

靜脈給予碳酸氫鈉可以暫時降低血漿鉀。因此，尿毒癥病人靜脈給予碳酸氫鈉可用于緊急情況下等待透析之前的高鉀治療。第36頁,共104頁，2024年2月25日，星期天獲得理想透后鉀濃度的透析液鉀濃度◆決大部分穩(wěn)定的透析病人，透析液中鉀離子濃度為

2mmol/l（或2.5mmol/l）是比較理想的，既能清除體內(nèi)多余的鉀，又能避免透后低鉀（小于3.3mmol/l）和嚴(yán)重的透前高鉀（大于6.0mmol/l）◆

嚴(yán)重的透前高鉀（大于7.0mmol/l）和低鉀（小于

4.0mmol/l）的病人,透析的全部或部分過程使用無鉀和4.0mmol/l鉀濃度的透析液?！?/p>

要避免使用改變細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液濃度梯度的藥物和含鉀的藥物，如果需要，要小心使用。第37頁,共104頁，2024年2月25日，星期天影響透析液最佳鉀濃度的技術(shù)限制◆

實(shí)際透析液中鉀的濃度與計(jì)算值之間大約有±5%

（95%-105%）的偏差；透析機(jī)稀釋比例系統(tǒng)的偏差是±2%；鉀的計(jì)量錯誤有0.05%。◆不正確的取血技術(shù)引起溶血使鉀從紅細(xì)胞中釋放，可人為使鉀的測量值升高，在治療高鉀病人時要考慮這些因素。第38頁,共104頁，2024年2月25日，星期天鈣離子第39頁,共104頁，2024年2月25日，星期天細(xì)胞外液鈣的存在形式鈣以三種形式存在于細(xì)胞外液：蛋白結(jié)合鈣、復(fù)合鈣和離子鈣?！?/p>

血漿總鈣濃度是2.2-2.6mmol/l◆

在一定的pH下，大約40%與蛋白結(jié)合（主要是白蛋白）◆5-10%與小的陰離子（乳酸、磷酸和碳酸）結(jié)合形成復(fù)合鈣◆

50-55%以離子鈣形式存在。離子鈣在血漿中的濃度是

1.1-1.4mmol/l第40頁,共104頁，2024年2月25日，星期天透析對病人鈣平衡的影響透析病人需要補(bǔ)充鈣和活性維生素D，同時,血液透析是影響透析病人鈣平衡的主要因素。透析液的鈣濃度決定血漿鈣濃度?！?/p>

使用1.75mmol/l鈣濃度的透析液，透前血漿鈣是

2.27mmol/l，病人的鈣累積21.9mmol/l（879毫克）。

◆

使用1.25mmol/l鈣濃度的透析液，沒有鈣的轉(zhuǎn)移發(fā)生。

◆使用0.75mmol/l鈣濃度的透析液，有5.8mmol/l的鈣丟失。第41頁,共104頁，2024年2月25日，星期天

高-低透析液鈣濃度的急性和長期影響低鈣透析液（

1.25mmol/l）高鈣透析液（

1.75mol/l）急性影響血壓

血壓

左心室收縮能力

左心室收縮能力

心肌收縮

心肌收縮

心率

心率

室早

室早

正腎上腺素水平

正腎上腺素水

PTH分泌（短暫的）

左心室舒張功能

左心室舒張功能

長期影響最終的負(fù)鈣平衡（當(dāng)透析液鈣濃度轉(zhuǎn)移性組織鈣化和動脈粥樣

1.25mmol/l),引發(fā)骨密度下降硬化斑塊和心臟瓣膜鈣化由高血鈣誘導(dǎo)，同時引起高血磷PTH分泌

骨轉(zhuǎn)化

兩者共同發(fā)展為腎性骨病第42頁,共104頁，2024年2月25日，星期天理想的透析液鈣濃度透析液鈣濃度選擇分三個階段：1在血液透析的初期，透析液的鈣濃度更接近于正常血漿可擴(kuò)散的鈣濃度（1.1-1.4mmol/l）。2

認(rèn)識到低血鈣可引起高甲旁抗和腎性骨營養(yǎng)不良后，增加了透析液鈣的濃度（1.75mmol/l）。3

現(xiàn)在，鈣作為磷結(jié)合劑替代鋁化合物被廣泛使用（90%的病人）。為避免高血鈣將透析液鈣濃度從1.75mmol/l降到1.5-1.25mmol/l，甚至更低。第43頁,共104頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共104頁，2024年2月25日，星期天獲得合適鈣平衡對透析液鈣濃度的要求理想的透析液鈣濃度是讓病人達(dá)到零或微量的正鈣平衡，即透前最高總血漿鈣的濃度在2.4和2.5mmol/l（1.25mmol/l和1.30mmol/l的離子鈣）。透析液鈣濃度的選擇要區(qū)別于不同的病人。處方量要基于透前-透后血漿鈣和磷的常規(guī)測定結(jié)果和常規(guī)iPTH濃度計(jì)算,要保持鈣-磷乘積小于55，以降低轉(zhuǎn)移性組織鈣化的危險。第45頁,共104頁，2024年2月25日，星期天獲得合適鈣平衡對透析液鈣濃度的要求◆

透析液的鈣濃度的選擇要考慮個人的鈣平衡，磷的水平，高甲旁亢的程度和對醫(yī)療方案的依從。特別是對于使用低鈣透析液（1.25mmol/l）治療的病人非常重要，要通過透析間期腸道鈣和活性維生素D

的吸收來補(bǔ)償擴(kuò)散和對流鈣的丟失?！?/p>

中等鈣濃度透析液（1.5mmol/l）可以被很多病人接受。◆

一些病人仍然使用傳統(tǒng)的1.75mmol/l鈣濃度的透析液治療。第46頁,共104頁，2024年2月25日，星期天鎂離子第47頁,共104頁，2024年2月25日，星期天

鎂在人體的很多生理功能上扮演角色。健康成人每天的鎂吸收與糞便和尿的排泄是平衡的。正常血漿鎂濃度在0.8-1.2mmol/l之間。因?yàn)殒V是細(xì)胞內(nèi)離子，改變血漿鎂的濃度僅僅部分反映身體里總鎂的變化。第48頁,共104頁，2024年2月25日，星期天透析病人的鎂平衡尿毒癥病人因?yàn)槟蚺判规V減少，使血漿鎂水平趨于升高,引起鎂積累。服用含鎂的藥物及胃腸道對鎂的吸收（主要是綠色蔬菜、大豆、堅(jiān)果、谷物和巧克力）也影響血漿鎂的水平。第49頁,共104頁，2024年2月25日，星期天血液透析對透析病人鎂平衡的影響

對于透析病人，透析的作用是鎂的清除。決定于擴(kuò)散，超濾和透析器的性能以及血液和透析液的流量?？梢酝ㄟ^使用高濃度的鎂（0.75mmol/l），使血漿鎂濃度保持；低濃度鎂(0.25mmol/l和0mmol/l)，使血漿鎂水平的下降。透析當(dāng)中鎂的清除決定于透前血漿鎂的水平和透析液鎂的濃度。第50頁,共104頁，2024年2月25日，星期天理想的透析液鎂濃度

◆因?yàn)楦哐V對骨軟化的影響，尿毒癥病人血漿鎂水平應(yīng)當(dāng)達(dá)到正常的標(biāo)準(zhǔn)。通常透析液鎂濃度范圍在0.25mmol/l-0.75mmol/l可以達(dá)到要求?！?/p>

低鎂（0.25mmol/l）或無鎂透析液被用于口服鎂作為磷結(jié)合劑治療的病人，可以避免鎂積累。對于肌肉痙攣的病人，要小心使用無鎂透析液。因?yàn)樵诙虝r高效透析中，可引起更嚴(yán)重的痙攣。第51頁,共104頁，2024年2月25日，星期天氯離子第52頁,共104頁，2024年2月25日，星期天

◆

人體內(nèi)大約85%的氯（33mmol/每公斤體重）位于細(xì)胞外液，是細(xì)胞外液主要的陰離子。

◆正常血漿氯濃度在98-106mmol/l之間,它的主要任務(wù)是保持細(xì)胞內(nèi)-外液的電中性。

◆

氯的代謝與鈉代謝有很密切的聯(lián)系：氯與鈉以氯化鈉的形式一同被吸收，在正常的腎臟被一同排泄，或者通過蒸發(fā)、腹瀉和嘔吐被一同排除。第53頁,共104頁，2024年2月25日，星期天緩沖液第54頁,共104頁，2024年2月25日，星期天

為保持人體穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，系統(tǒng)pH值應(yīng)保持在7.35-7.45的小范圍內(nèi)。整個有機(jī)體對于pH值的改變非常敏感。人類只有在血液pH值

6.8-7.8之間生存。血液pH值低于7.37被認(rèn)為是酸中毒，高于7.43是堿中毒，超過7.2-7.6的范圍將有生命危險。第55頁,共104頁，2024年2月25日，星期天

人體的一些生理活動需要一個穩(wěn)定的酸-堿內(nèi)環(huán)境，腎臟和肺作為排泄和呼吸器官參與調(diào)整活動。在腎臟衰竭的情況下，身體的酸堿平衡被打亂。腎臟沒有能力排泄多余的不揮發(fā)酸，恢復(fù)身體自身的緩沖液（碳酸氫鹽等），繼而發(fā)生代謝性酸中毒。

透析治療的一個重要目標(biāo)就是通過在透析液中選擇合適濃度的緩沖液達(dá)到改善病人的酸堿狀態(tài)，糾正病人的酸中毒。

第56頁,共104頁，2024年2月25日，星期天正常人體的酸堿參數(shù)范圍酸堿參數(shù)正常值（范圍）H+濃度(動脈血)pH值(動脈血)pO2(動脈血)pCO2(動脈血)碳酸氫鹽(動脈血)碳酸氫鹽(靜脈血)CO2(靜脈血)40.0（37-43）nmol/l7.40（7.37-7.43）95.0（90-100）mmHg40.0（37-43）mmHg24.0（22-26）mmol/l27.0（25-29）mmol/l28（26-30）mmol/l第57頁,共104頁，2024年2月25日，星期天碳酸氫鹽緩沖液公式

CO2+H2O←→HCO3

-+H+〔+Na+〕

1.2mmol/l24mmol/l

pH＝7.4第58頁,共104頁，2024年2月25日，星期天在碳酸氫鹽緩沖液中加入酸

H+

+HCO3-←→H2CO3←→CO2

↑+

H2O

肺將酸加入到碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)中，碳酸氫根和氫離子發(fā)生反應(yīng)，形成碳酸，而后分解為二氧化碳和水。二氧化碳濃度上升，刺激位于主動脈弓和頸動脈的化學(xué)受體，使肺的換氣增加，將二氧化碳從血液中排出。第59頁,共104頁，2024年2月25日，星期天在碳酸氫鹽緩沖液中加入堿

OH-

+H2CO3←→HCO3

-

↑+

H2O

↑腎臟

CO2+H2O

將堿加入到碳酸氫鹽緩沖液系統(tǒng)中，與碳酸反應(yīng)，形成碳酸氫鹽。在這個反應(yīng)中碳酸被使用，要通過消耗二氧化碳和水再生。使血液中二氧化碳濃度降低，一定程度的換氣被禁止。過量的碳酸氫鹽由腎臟排出。第60頁,共104頁，2024年2月25日，星期天血液pH值、碳酸氫根和二氧化碳濃度之間的關(guān)系

表示動脈血酸堿的參數(shù)是：氫離子（H+）,二氧化碳分壓(paCO2)，相應(yīng)的碳酸氫根濃度應(yīng)用HendersonHasselbalch公式由這些值計(jì)算得出。由于動脈氫離子濃度、碳酸氫根和二氧化碳濃度的內(nèi)在聯(lián)系，可以從已知的兩個參數(shù)計(jì)算出未知的一個參數(shù)：pH=

6.1+log〔HCO3-〕/0.03

paCO2

從公式中可以看出：pH與碳酸氫根值成正比，與二氧化碳成反比。碳酸氫根離子濃度增加，pH值升高。二氧化碳分壓升高，pH值降低。第61頁,共104頁，2024年2月25日，星期天

碳酸氫鹽透析液中的醋酸根在碳酸氫鹽透析中，病人的酸中毒被擴(kuò)散到血液中的碳酸氫根糾正。碳酸氫鹽透析液中通常包含少量的酸（2-7mmol/l醋酸），目的是調(diào)整透析液的pH值和保持碳酸氫鹽透析液的穩(wěn)定，防止二氧化碳跑掉。

第62頁,共104頁，2024年2月25日，星期天碳酸氫鹽的透析治療假如病人透前碳酸氫鹽濃度是20mmol/l，透析液的碳酸氫鹽濃度是35mmol/l。透析開始后通過透析液和血液之間的濃度梯度，碳酸氫鹽擴(kuò)散進(jìn)入血液。因?yàn)椴恍枰x轉(zhuǎn)化，血漿中碳酸氫根濃度主要決定于透析液的碳酸氫根濃度和心功能。透析中碳酸氫根流入逐漸增加的同時pH值上升，paCO2趨于保持穩(wěn)定或略有上升。在透析結(jié)束時，由于血漿碳酸氫根濃度增加和碳酸氫鹽透析時的換氣增加，可發(fā)生中度的堿中毒。第63頁,共104頁，2024年2月25日，星期天酸堿平衡的計(jì)算透前血液碳酸氫鹽濃度(mmol/l)碳酸氫鹽增加（mmol/每次）酸堿平衡=堿增加-堿需求（mmol/每次）1618202224360315270225180+120+75+30-15-60（每次透析碳酸氫鹽需要240mmol/l。透前碳酸氫鹽濃度低，透析中有很高的增加。反之亦然。透前碳酸氫鹽濃度低的病人，堿的增加過高，將增加下次透析前的碳酸氫鹽濃度。相對應(yīng)的，透前碳酸氫鹽濃度高的病人，氫離子的平衡是負(fù)值，可引起下次透前碳酸氫鹽濃度的降低。）第64頁,共104頁，2024年2月25日，星期天碳酸氫鹽透析的優(yōu)點(diǎn)

◆碳酸氫鹽緩沖液的最大優(yōu)點(diǎn)是它的生理性。它能夠從透析液中被迅速吸收，沒有打擾平衡過程的代謝活動。

◆

酸中毒能夠被完全糾正，不需要paCO2的下降。能夠?qū)τ捎谝后w排除而發(fā)生的血管適當(dāng)收縮和心功能產(chǎn)生反應(yīng)，從而使循環(huán)穩(wěn)定?！?/p>

病人有很好的耐受性，甚至是由心血管而引發(fā)的低血壓病人。第65頁,共104頁，2024年2月25日，星期天理想緩沖液濃度

單純的血液pH值并不是酸-堿平衡充分糾正的標(biāo)記，因?yàn)閷τ诓怀浞旨m正的呼吸補(bǔ)償能夠使pH值達(dá)標(biāo)。可靠的標(biāo)記是：確認(rèn)透前血漿碳酸氫根濃度在22mmol/l左右，透后在28mmol/l左右。透后的paCO2應(yīng)當(dāng)保持在40mmHg的正常范圍內(nèi)第66頁,共104頁，2024年2月25日，星期天葡萄糖第67頁,共104頁，2024年2月25日，星期天

葡萄糖連續(xù)釋放到血漿中，提供葡萄糖依賴性器官（大腦）和細(xì)胞（紅血球）生存所需要的能量。健康人體血漿葡萄糖的含量是0.76-1.15克/升。肝臟是健康人體葡萄糖產(chǎn)生的主要器官，同時，腎臟也扮演著重要角色：單純腎臟葡萄糖的產(chǎn)生占整個系統(tǒng)葡萄糖產(chǎn)生的25%。第68頁,共104頁，2024年2月25日，星期天尿毒癥病人葡萄糖的體內(nèi)平衡

◆慢性腎臟衰竭的病人不僅腎臟喪失了葡萄糖產(chǎn)生，同時對與葡萄糖內(nèi)平衡有關(guān)的特殊激素的清除也下降。健康腎臟每天大約處理7個單位的胰島素，而ESRD病人只有2.2單位。

◆

尿毒癥病人的相關(guān)疾病和一些處方藥物的使用也可引起低血糖。第69頁,共104頁，2024年2月25日，星期天透析對葡萄糖體內(nèi)平衡的影響

◆

透析液的葡萄糖濃度低于血漿濃度時，葡萄糖將從血液中擴(kuò)散到透析液?！?/p>

在無糖透析中（GFD），大約14克至31克的葡萄糖被排出。◆

在透析液中加入2克/升的葡萄糖，在透析中大約有15-30克的葡萄糖到病人體內(nèi)。第70頁,共104頁，2024年2月25日，星期天糖尿病病人:

由于胰島素代謝下降，患糖尿病的透析病人比非糖尿病病人更容易發(fā)生低血糖。

由于食物攝入和吸收的下降，在使用口服抗糖尿病藥物后也能使透析病人產(chǎn)生低血糖。專家建議:葡萄糖應(yīng)該長期加入到糖尿病透析病人的透析液中，濃度是1-2克/升。第71頁,共104頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良和虛弱病人:◆透析是分解代謝過程，在透析這一天是負(fù)氮平衡，能量的消耗增加?！敉肝霾∪似毡橛袪I養(yǎng)不良和虛弱的問題，尤其是老年病人占整個透析病人的比例在升高，更容易發(fā)生營養(yǎng)不良。為了保證身體的營養(yǎng)儲存，充足的能量攝入是非常重要的。

如果在透析液中補(bǔ)充2克/升（11mmol/l）的葡萄糖即能夠?qū)崿F(xiàn)這一要求：使身體達(dá)到正氮平衡，并且每次透析可增加熱量330-400kcal。第72頁,共104頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良和虛弱病人:◆在透析液中加入超過血漿濃度的葡萄糖，葡萄糖擴(kuò)散進(jìn)入到血漿后被氧化，補(bǔ)充體內(nèi)其它營養(yǎng)物質(zhì)氧化所提供的能量，特別是脂肪酸?！粼谕肝鲆褐醒a(bǔ)充高濃度的葡萄糖（4.5克/公斤），有少量的氨基酸效果，特別是營養(yǎng)不良的病人。第73頁,共104頁，2024年2月25日，星期天◆在透析液中加入葡萄糖可以明顯地降低透析當(dāng)中和透后病人的頭疼。

◆使用GFD的病人比使用GD（2或4克/升）的病人透后無力的現(xiàn)象更嚴(yán)重。

◆

加入與病人血漿濃度相近的葡萄糖，對于急性腎衰使用呼吸機(jī)的病人，可以避免呼吸商數(shù)的下降，在碳酸透析液中加入2-2.5克/升的葡萄糖，可以保持慢性透析病人的呼吸商數(shù)。第74頁,共104頁，2024年2月25日，星期天透析液中加入葡萄糖對動脈葡萄糖水平和胰島素的影響第75頁,共104頁，2024年2月25日，星期天透析液中加入葡萄糖的優(yōu)缺點(diǎn):優(yōu)點(diǎn)：1.能防止透析當(dāng)中葡萄糖丟失。2.降低低血糖的危險，特別是糖尿病和服用各種藥物的病人。3.提供能量。防止/降低透析當(dāng)中營養(yǎng)儲存的損耗（脂肪酸，氨基酸），對抗?fàn)I養(yǎng)不良。5.降低透析頭痛的發(fā)生。6降低透后無力的發(fā)生。7.防止在透析中使用呼吸機(jī)時呼吸商數(shù)下降。缺點(diǎn)：1.增加液體碳酸濃縮液的細(xì)菌生長。2.如果透析液中鉀濃度沒有因此降低，則透析中鉀的清除下降第76頁,共104頁，2024年2月25日，星期天理想的透析液葡萄糖濃度通常情況下，糖尿病病人加入1-2克/升、服用非選擇β-阻斷劑的病人1-1.5克/升、2克/升用于改善能量平衡，與透前血漿葡萄糖濃度相當(dāng)?shù)臐舛龋?.8-1.2克/升）用于呼吸商數(shù)的保持。2克/升可有效地降低頭疼，4克/升用于透后的無力。總體上，2克/升對于大部分情況都是合適的。高血糖的病人和嚴(yán)重的高血鉀病人可用無糖透析液。第77頁,共104頁，2024年2月25日，星期天透析液理化性質(zhì)第78頁,共104頁，2024年2月25日，星期天透析液流量:

理想的透析液流量應(yīng)該是血流量的兩倍，既

200-400ml/min的血流量對應(yīng)400-800ml/min

的透析液流量

根據(jù)臨床實(shí)踐和對清除率的研究,透析液流量通常設(shè)定為500ml/min

增加透析液流量能部分增加溶質(zhì)的清除率,但是高流量透析對一部分病人有潛在的危險：引起失衡綜合征，特別是老年病人，糖尿病病人，酸中毒和尿素水平高的病人和兒童。第79頁,共104頁，2024年2月25日，星期天透析液電導(dǎo)度和pH:

電導(dǎo)度=13.9-14.9(mS/cm)

對應(yīng)鈉濃度=135-145(mEq/l)

經(jīng)常校正透析機(jī)的電導(dǎo)度控制和顯示

pH=7.1-7.3

碳酸氫根=28-42(mEq/l)

定期測定透析液的pH值和碳酸氫根第80頁,共104頁，2024年2月25日，星期天100806040200

百分比(%)pH02468101214碳酸氫根H2CO3-碳酸根CO32-pH對碳酸氫鹽緩沖液系統(tǒng)影響※在pH7，碳酸氫鹽緩沖液系統(tǒng)中有80%是碳酸氫根，※在pH7.3，碳酸氫根開始分解為碳酸根和氫離子，※在pH10，碳酸氫鹽緩沖液系統(tǒng)中有25%是碳酸根，碳酸

H2CO3CO2+H2O第81頁,共104頁，2024年2月25日，星期天

為了使病人在透析當(dāng)中感覺舒適和保持熱量平衡，透析器入口處的溫度通常保持在

36.5-38℃之間

透析機(jī)的保護(hù)系統(tǒng)與透析液回路的溫度監(jiān)測計(jì)連接，使進(jìn)入透析器的透析液溫度保持在

34.5-40℃之間透析液溫度:第82頁,共104頁，2024年2月25日，星期天●

使病人血液溫度升高，引起血管舒張，如果沒有適當(dāng)?shù)男墓δ苎a(bǔ)償（增加心率和心肌功能），可影響透析當(dāng)中病人血壓●（38.5-40℃）可引起病人的不適和發(fā)燒，引發(fā)心動過速、過度換氣、惡心和嘔吐●（≥50℃）可發(fā)生嚴(yán)重的溶血

高溫透析液對病人的影響第83頁,共104頁，2024年2月25日，星期天●

使用低溫透析液可以降低透析病人血液溫度，從而改善病人心功能和血管反應(yīng)性●由于病人個體對溫度的耐受不同，低溫透析液可以引起一些病人發(fā)冷、寒戰(zhàn)、顫抖?！竦腕w溫的病人當(dāng)使用37℃透析液透析時，可引起血管舒張，使血壓下降

低溫透析液對病人的影響第84頁,共104頁，2024年2月25日，星期天透析濃縮液第85頁,共104頁，2024年2月25日，星期天透析濃縮液

◆

透析濃縮液有液體和干粉兩種?！裘糠N均由兩部分組成：A濃縮液和B濃縮液。

◆

A液是“acidconcentrateforbicarbonate，它含有少量的醋酸(或無醋酸),pH值3-4。

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B液是“basicbicarbonateconcentrate”，含有碳酸氫鈉,pH值為7.7-7.9。第86頁,共104頁，2024年2月25日，星期天透析濃縮液

濃縮液因?yàn)椴煌放仆肝鰴C(jī)配比系統(tǒng)設(shè)計(jì)不同,有兩種組成成分:

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一種是A液包含所有的電解質(zhì)（除碳酸氫鹽以外）和葡萄糖。

◆

另一種是A液中的一部分氯化鈉（通常20%）放在B液中。這種濃縮液是為電導(dǎo)度控制比例系統(tǒng)設(shè)計(jì)的，因?yàn)锽液有較高的電導(dǎo)度容易進(jìn)行濃縮液和水的混合。第87頁,共104頁，2024年2月25日，星期天

費(fèi)森尤斯透析液配方