麻醉前病情評估

關(guān)于麻醉前病情評估指評價和估量。專業(yè)機(jī)構(gòu)和人員，按照國家法律、法規(guī)和資產(chǎn)評估準(zhǔn)則，根據(jù)特定目的，遵循評估原則，依照相關(guān)程序，運(yùn)用科學(xué)方法，進(jìn)行分析、估算并發(fā)表專業(yè)意見的行為和過程。

評估的概念第2頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)麻醉前檢診(訪視)

第3頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

一、重要性

1、麻醉前對病人檢診和評估，是進(jìn)行或完善術(shù)前準(zhǔn)備和制定最適合病人麻醉方案的基礎(chǔ)。2、提高安全性，減少并發(fā)癥，加速康復(fù)，降低醫(yī)療費(fèi)用。第4頁,共61頁，2024年2月25日，星期天3、擴(kuò)大了麻醉手術(shù)適應(yīng)癥。4、避免臨時取消手術(shù)或發(fā)生嚴(yán)重麻醉事件。5、有助提高病人的滿意度。第5頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

1、獲得病史、體格檢查、實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果，進(jìn)行必要的體格檢查，注意病人的全身情況和精神狀態(tài)，判斷需否作進(jìn)一步檢診或完善術(shù)前準(zhǔn)備。

二、目的第6頁,共61頁，2024年2月25日，星期天2、指導(dǎo)病人配合麻醉，解除病人精神負(fù)擔(dān)，取得病人的同意和信任。3、針對病人特殊情況，與經(jīng)治外科醫(yī)師取得共識。第7頁,共61頁，2024年2月25日，星期天1、閱讀病歷，了解詳細(xì)病史，各種檢查結(jié)果。

2、分析病理生理情況、具體病情特點。粗略評估：按ASA病情和體格情況分級，并對全身情況及各器官、系統(tǒng)功能作出相應(yīng)評價。

三、基本內(nèi)容第8頁,共61頁，2024年2月25日，星期天3、根據(jù)評價結(jié)果，采取對策（包括延遲手術(shù)），制定合適的麻醉方案。第9頁,共61頁，2024年2月25日，星期天1級病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常。對麻醉和手術(shù)耐受良好，正常情況下沒有什么風(fēng)險。

2級有輕微系統(tǒng)性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全。對一般麻醉和手術(shù)可以耐受，風(fēng)險較小。

ASA分級第10頁,共61頁，2024年2月25日，星期天3級有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內(nèi)。行動受限，但未喪失工作能力。施行麻醉和手術(shù)有一定風(fēng)險。第11頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

4級有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，己喪失工作能力，生命安全面臨威脅。施行麻醉和手術(shù)均有危險，風(fēng)險很大。第12頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

5級病情危重，瀕臨死亡，手術(shù)是孤注一擲。麻醉和手術(shù)異常危險。 這種分類也適用于急癥手術(shù)。在評定的類別旁加一“E”或“急”即可，如2E或E2。

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第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診第14頁,共61頁，2024年2月25日，星期天一、全身情況發(fā)育：發(fā)育不正?？砂l(fā)生麻醉穿刺、氣管插管困難等。體重：過度肥胖易并發(fā)相關(guān)疾病，麻醉后易發(fā)生并發(fā)癥。體重近期顯著減輕者麻醉耐受力差。營養(yǎng)：營養(yǎng)不良對麻醉和手術(shù)耐受力均差。第15頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

1、病人術(shù)前呼吸系統(tǒng)感染者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥較正常者高4倍。因此，因在感染得到充分控制1～2周，才能實施擇期手術(shù)。

二、呼吸系統(tǒng)第16頁,共61頁，2024年2月25日，星期天2、對肺結(jié)核（空洞型），慢性肺膿腫，重癥支氣管擴(kuò)張癥等應(yīng)警惕窒息發(fā)生，全身麻醉時應(yīng)插入雙腔支氣管導(dǎo)管。第17頁,共61頁，2024年2月25日，星期天3、慢阻肺（COPD）：包括慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘。可導(dǎo)致肺功能嚴(yán)重受損。起其功能因素（如缺氧、高二氧化碳血癥、前列腺素等）比解剖因素更重要。處理：控制感染、停止吸煙、降低氣管和支氣管的應(yīng)激性。第18頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

肺活量<60%；通氣儲量百分比<70%；FEV1.0/FVC%<60%或50%術(shù)后可能發(fā)生呼吸功能不全。FVC<15ml/kg術(shù)后肺部并發(fā)癥顯著增加。

肺功能的評估第19頁,共61頁，2024年2月25日，星期天MVV40L或MVV占預(yù)計值50%～60%為評價手術(shù)安全指標(biāo)。<50%稱為低肺功能。<30%列為手術(shù)禁忌。第20頁,共61頁，2024年2月25日，星期天1、屏氣試驗：﹥30秒為正常；﹤20秒肺功能顯著不全。2、吹氣試驗：呼氣時間﹤3秒為正常；﹥5秒表示阻塞性通氣障礙。3、吹火柴試驗：不能吹滅表示FEV１0/FVC%<60%；FEV１﹤1．6L；最大通氣量﹤50L。4、病人呼吸困難程度。床旁測試肺功能方法第21頁,共61頁，2024年2月25日，星期天提示氣道處理困難的體征：不能張口；頸椎活動受限；頦退縮；舌體大；門齒突起；頸短；病態(tài)肥胖。

氣道評估第22頁,共61頁，2024年2月25日，星期天Langeron提出五項面罩通氣困難因素：年齡>55歲；BMI>26kg/m2；多胡須；牙齒缺失；打鼾史。面、頸或胸部損傷:評價其對氣道的影響。第23頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

頭頸部：雙側(cè)鼻孔及鼻道，鼻中隔；張口，舌體，牙齒及牙齦，扁桃體及顎部有無異常；測頦甲距離：6.5cm以上；頸椎活動度；有無氣管造口或造口瘢痕，治療氣道的并發(fā)癥。第24頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

Mallampati氣道分級評定：Ⅰ級：可見咽峽弓、軟腭和顎垂。Ⅱ級：可見咽峽弓、軟腭，但顎垂被舌根部掩蓋而不可見。Ⅲ級：僅可見軟腭。Ⅳ級：僅可見硬腭。

Ⅲ、Ⅳ級預(yù)示插管困難，但不是絕對的，應(yīng)結(jié)合頦甲距離判斷。第25頁,共61頁，2024年2月25日，星期天三、心血管系統(tǒng)第26頁,共61頁，2024年2月25日，星期天Goldman估計非心臟手術(shù)危險性9個因素和計分方法充血性心衰體征，如奔馬律、頸靜脈壓增高（11分）；6個月內(nèi)發(fā)生過心梗（10分）；室性早搏>5次/分鐘（7分）；非竇性心律或房性早搏（7分）；心功能測定第27頁,共61頁，2024年2月25日，星期天年齡>70歲（5分）；急性手術(shù)（4分）；

主動脈瓣顯著狹窄

（3分）；胸腹腔或主動脈手術(shù)

（3分）；全身情況差（3分）。第28頁,共61頁，2024年2月25日，星期天下面任何一種情況均屬全身情況差

PaO2<60mmHg；

PaCO2>49mmHg；

K+<3mmol/L；

HCO3-<20mmol/L；BUN>7.5mmol/L；肌酐>270mol/L；SGOT異常；慢性肝病。

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累計53分；按積分多少分為四級：I級0-5分；麻醉手術(shù)較安全。II級6-12分；麻醉手術(shù)有一定風(fēng)險。III級13-25分；麻醉手術(shù)風(fēng)險較大，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)充分。IV級≥26分；麻醉手術(shù)風(fēng)險極大，威脅生命的并發(fā)癥達(dá)22%，占術(shù)中、術(shù)后死亡病人的半數(shù)。

第30頁,共61頁，2024年2月25日，星期天竇性心律失常：過速、過緩（迷走神經(jīng)張力過大，藥物，病竇）。室上性心動過速:

多無器質(zhì)性心臟??；器質(zhì)性心臟病，甲亢，藥物中毒。心律失常第31頁,共61頁，2024年2月25日，星期天早搏：1）一過性或偶發(fā)性房、室性早搏；2）頻發(fā)，二聯(lián)律、三聯(lián)律或成對，多源性，

RonT，易誘發(fā)室速和室顫。第32頁,共61頁，2024年2月25日，星期天陣發(fā)性室速：藥物治療不佳；需有電復(fù)律和

電除顫的準(zhǔn)備。

第33頁,共61頁，2024年2月25日，星期天房顫：可致嚴(yán)重的血流動力學(xué)紊亂、心絞痛、昏厥、體循環(huán)栓塞和心悸不適；未復(fù)律者，麻醉前心率：80次/分左右；至少<100次/分。第34頁,共61頁，2024年2月25日，星期天束支傳導(dǎo)阻滯：右束支；左束支（左前、左后分支）；雙分支或三分支阻滯；發(fā)展成房室傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯：包括I度；II度（莫氏I型、II型）；III度。

第35頁,共61頁，2024年2月25日，星期天莫氏II型和莫氏I型心率<50次/分鐘；應(yīng)準(zhǔn)備起搏器；III度病人手術(shù)時安裝起搏器或做好起搏準(zhǔn)備。第36頁,共61頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性高血壓：特別警惕為未經(jīng)診斷的嗜鉻細(xì)胞瘤。高血壓?。褐匾K器是否受累及程度；舒張壓升高比收縮壓升高危害更大；多年高血壓，不要求很快降至正常，應(yīng)緩慢平穩(wěn)降壓。高血壓第37頁,共61頁，2024年2月25日，星期天心肌梗死：治療方面進(jìn)步。麻醉處理：注意心功能的維護(hù)、支持，盡可能保持氧供-氧需平衡。不穩(wěn)定性心絞痛：近期發(fā)作，心電圖明顯缺血表現(xiàn)，圍術(shù)期心梗發(fā)生率26%。其他第38頁,共61頁，2024年2月25日，星期天心臟擴(kuò)大或心胸比>0.7：病人高危。肥厚性心肌?。郝樽砦ｋU性比較大。2個月內(nèi)或正處于充血性心力衰竭：不宜擇期手術(shù)；急癥例外，如妊高征。第39頁,共61頁，2024年2月25日，星期天四、肝臟

第40頁,共61頁，2024年2月25日，星期天肝功能輕度異常：一般情況下不致麻醉禁忌。重度肝功能不全：危險性極大，如晚期肝硬化、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、消瘦、貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝血機(jī)制障礙、全身出血或肝昏迷前期腦病等。第41頁,共61頁，2024年2月25日，星期天肝病急性期：除急癥外，手術(shù)禁忌；凝血機(jī)制障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。實驗室檢查：關(guān)注蛋白質(zhì)合成、膽紅素代謝、凝血機(jī)制和藥物的生物轉(zhuǎn)化。第42頁,共61頁，2024年2月25日，星期天麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、安眠藥和一些非去極化肌松藥等，多數(shù)在肝中降解。血漿白蛋白水平低下時藥物和白蛋白結(jié)合減少而活性部分增多，藥效增加。第43頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

許多藥物或/和其代謝產(chǎn)物均主要經(jīng)腎臟排泄。

五、腎臟第44頁,共61頁，2024年2月25日，星期天甲狀腺：甲亢、腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺病。糖尿?。鹤⒁庑g(shù)中低血糖。腎上腺疾?。耗I上腺皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能不全。

六、內(nèi)分泌系統(tǒng)第45頁,共61頁，2024年2月25日，星期天七、中樞神經(jīng)系統(tǒng)1、對病人的神志狀態(tài)和顱高壓進(jìn)行判斷。2、對昏迷的程度進(jìn)行判斷。3、對病人有無驚厥、錐體外系綜合癥進(jìn)行了解。4、判斷有無脊髓功能障礙。第46頁,共61頁，2024年2月25日，星期天八、胃腸道1、對急診病人評估有無“飽胃”。2、采取預(yù)防措施避免發(fā)生嘔吐誤吸。3、保證呼吸道通暢，防止嚴(yán)重肺部并發(fā)癥。4、評估水、電解質(zhì)、酸堿失衡情況。第47頁,共61頁，2024年2月25日，星期天九、水、電解質(zhì)、酸堿平衡

1、了解水、電解質(zhì)、酸堿平衡狀態(tài)。2、全面分析水、電解質(zhì)、酸堿失衡原因：原因或潛在病情。水電解質(zhì)與電解質(zhì)之間的關(guān)系。電解質(zhì)與酸堿平衡之間的關(guān)系。慢性電解質(zhì)異常的糾正。第48頁,共61頁，2024年2月25日，星期天常用抗凝藥物：阿司匹林：術(shù)前1-2周停藥。華法林：術(shù)前3-5日停藥。銀杏屬：術(shù)前36小時停藥。人參：術(shù)前至少7日停藥。十、血液病第49頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)麻醉和手術(shù)的危險因素第50頁,共61頁，2024年2月25日，星期天生命重要器官手術(shù)；急診手術(shù)；失血量大手術(shù)；生理干擾大的手術(shù)；新開展的手術(shù)；臨時改變手術(shù)方式。手術(shù)方面的風(fēng)險因素：第51頁,共61頁，2024年2月25日，星期天麻醉本身的風(fēng)險因素麻醉前評估失誤；臨時改變麻醉方式；急診手術(shù)的麻醉；麻醉技術(shù)；麻醉設(shè)備。第52頁,共61頁，2024年2月25日，星期天麻醉前風(fēng)險評估

既往病史的追蹤評價：

1、心、腦、肺、肝、腎等重要器官功能評價；

2、糖尿病的評價；

3、甲狀腺功能評價；

4、出凝血功能評價；

5、血栓形成因素評價。第53頁,共61頁，2024年2月25日，星期天麻醉和手術(shù)都具有創(chuàng)傷性，甚至引起應(yīng)激反應(yīng)；手術(shù)不是治療疾病的唯一手段；正確評估重要器官功