鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用

關(guān)于鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天ICU病人有關(guān)的不良事件發(fā)生率

不良事件病人可回憶的事件(%)事件令病人深感痛苦的比例(%)焦慮5578疼痛4066缺乏休息4563口渴6660氣管插管3857面罩6652胃管7547第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣對病人的影響身體應(yīng)激因素(氣管插管/切開、有創(chuàng)監(jiān)測治療、疲勞、定向障礙)，心理應(yīng)激因素(恐懼、焦慮、壓抑、緊張情緒；疼痛不適、睡眠異常)，病理生理改變(低溫、高熱、低血容量、缺氧、饑餓、脫水、酸中毒、感染、敗血癥)。第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天疼痛的影響睡眠不足、疲勞、定向力障礙、躁動。心動過速、心肌耗氧增加、高凝狀態(tài)、免疫抑制和持續(xù)分解代謝等應(yīng)激反應(yīng)。刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護(hù)性反應(yīng)，全身肌肉僵直或痙攣，限制胸壁和膈肌運(yùn)動，造成呼吸功能不全?！?頁,共42頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛__

減輕或消除對痛覺或惡性刺激的感覺ICU中引起疼痛的因素原發(fā)疾病、侵入性操作或外傷監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備(導(dǎo)管、引流、氣管插管、呼吸機(jī)等)長期制動……第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜

Sedation大于50％的ICU病人有焦慮癥狀多種原因?qū)е陆箲]：持續(xù)噪音（來自儀器的報(bào)警，工作人員和設(shè)備）。持續(xù)的環(huán)境燈光、時(shí)間倒錯。過度刺激（疼痛、頻繁測量、翻身等）睡眠干擾、對自身疾病的擔(dān)心?！?頁,共42頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的

___使危重病人處于舒適和安全的理想水平控制煩躁不安的精神癥狀，減輕疼痛的不良影響，緩解應(yīng)激反應(yīng)，增加人機(jī)協(xié)調(diào)性，讓病人耐受有創(chuàng)操作，達(dá)到鎮(zhèn)靜遺忘的目的。……確保病人安全舒適---ICU工作的基本要求。推薦：所有的危重病患者都有權(quán)利獲得足夠的鎮(zhèn)痛治療(C級推薦)。第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的目的降低氧耗量和焦慮反應(yīng)易于入睡、減輕交感興奮改善通氣抑制中樞呼吸驅(qū)動力，避免人機(jī)對抗，降低PEEPi，減少氣壓傷的危險(xiǎn)性特殊通氣策略和模式的需要改善對病人的監(jiān)護(hù)，增強(qiáng)病人舒適性和安全感易于耐受插管和機(jī)械通氣，避免自我拔管易于耐受各種診斷和治療性有創(chuàng)操作，尤其是吸痰第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天評估鎮(zhèn)靜和(或)鎮(zhèn)痛的最佳水平保持病人正常的睡眠—覺醒周期，使其具有適當(dāng)?shù)亩ㄏ蛄妥R別力。通過調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑的輸注速度，使病人能耐受支持療法和護(hù)理，身心舒適，有一定的睡眠，但易被喚醒。停止鎮(zhèn)靜處理時(shí)，病人的意識狀態(tài)應(yīng)很快恢復(fù)清晰。鎮(zhèn)靜過深會使病人失去定向力，循環(huán)不穩(wěn)定，撤機(jī)困難，甚至影響對預(yù)后的判斷。第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評估Ramsay(1974年)提出的鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估分級法，共分六級。1級：呈焦慮和/或激動不安狀；2級：平靜合作，具有定向力；3級:僅對指令有反應(yīng)；4級：入睡，對輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)敏捷；5級：入睡，對輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)遲頓；6級：入睡，對刺激無反應(yīng)。1級是非鎮(zhèn)靜狀態(tài)，6級已呈深睡狀或進(jìn)入麻醉狀態(tài)，都不符合鎮(zhèn)靜的要求，最佳鎮(zhèn)靜程度應(yīng)維持在2～3級。第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天反應(yīng)性語音面部表情眼睛評分對正常語調(diào)呼正常正常無眼瞼下垂1名反應(yīng)快(清醒)對正常語調(diào)呼稍減慢或含糊稍微放松凝視或眼瞼2名反應(yīng)冷淡輕度下垂僅對大聲或反不清或明顯變慢明顯放松凝視及眼瞼3復(fù)呼名有反應(yīng)明顯下降(淺睡)僅對輕推動有反應(yīng)吐字不清4對推動無反應(yīng)(深睡)5

(Observer’sAssessmentofAlert/sedationscaleOAA/S)第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天疼痛評估最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人自述。疼痛評估應(yīng)包括疼痛部位、特點(diǎn)、加重及減輕的因素和強(qiáng)度。疼痛強(qiáng)度的評估（一維法）語言評分法(VRS)：視覺模擬法(VAS)：數(shù)字評分法(NRS)第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天語言評分法(Verbalratingscale,VRS)疼痛程度難于忍受Excruciating劇烈疼痛Severe疼痛不適Moderate輕微疼痛Weak不痛None評分43210第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天視覺模擬法(Visualanalogscale,VAS)第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天推薦應(yīng)該選擇一種適合病人群體的疼痛評估方法，并且系統(tǒng)地對疼痛程度及治療效果進(jìn)行評估和記錄。(C級推薦)。任何時(shí)候，患者的主訴都是評價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果的可靠標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS法來評估疼痛。(B級推薦)。不能交流的病人，應(yīng)通過觀察其疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動、面部表情和姿勢)和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且檢測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化來評估。(B級推薦)。第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜藥物的選擇理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備下列條件：①臨床鎮(zhèn)靜效果確實(shí)；②對呼吸循環(huán)功能影響較?。虎叟c其他藥物無明顯的相互作用；④代謝過程不依靠肝、腎和肺；⑤排泄半衰期短；⑥無藥物蓄積作用。至今尚未發(fā)現(xiàn)完全具備上述條件的理想的鎮(zhèn)靜藥。但應(yīng)盡量選擇條件盡量接近的藥物。第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類藥物能阻斷大腦對新信息和潛在不愉快經(jīng)歷的采集和編碼而產(chǎn)生順行性遺忘，但不造成逆行性遺忘，是理想的鎮(zhèn)靜劑和催眠劑，沒有鎮(zhèn)痛作用，與阿片類鎮(zhèn)痛劑有協(xié)同作用，可大大降低阿片類鎮(zhèn)痛劑的用量。不同的苯二氮卓類藥物在效力、起效和作用時(shí)間、攝取、分布、代謝和有無活性代謝產(chǎn)物等方面不同?；颊吣挲g、并發(fā)癥、酗酒史；合并用藥、肝腎功能損害及肝酶抑制劑等會影響苯二氮卓類藥物作用強(qiáng)度和過程。必須按個(gè)體化調(diào)整用藥。第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜藥物的選擇安定：起效快、消除慢。適用于長期鎮(zhèn)靜治療，重復(fù)給藥可產(chǎn)生蓄積。咪唑安定：起效快，維持時(shí)間短。適用于治療急性焦慮病人。過度肥胖、低蛋白血癥和腎功能衰竭病人容易蓄積導(dǎo)致鎮(zhèn)靜延時(shí)。數(shù)小時(shí)至幾天的鎮(zhèn)靜可發(fā)生藥物耐受。每日間斷喚醒病人，評估鎮(zhèn)靜目標(biāo)，可減少咪唑安定的用量，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院日。第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜藥物的選擇丙泊酚：（異丙酚、得普利麻）起效快、時(shí)效短、蘇醒快、無蓄積。低劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)靜遺忘作用。長期高劑量靜注可導(dǎo)致高甘油三酯血癥、低血壓、心動過緩、胰酶升高。嚴(yán)重者引起小兒乳酸性酸中毒和成人心博停止。氯羥安定：長時(shí)間（＞48小時(shí)）抗焦慮的推薦用藥。與咪唑安定、異丙酚鎮(zhèn)靜程度相似。管理容易，成本低，蘇醒較快。第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病人舒適或達(dá)到目標(biāo)了嗎？排除或糾正可逆轉(zhuǎn)的原因每日再評估目標(biāo)：調(diào)整或減量以維持目標(biāo)：考慮每日喚醒;如大劑量治療大于一周應(yīng)逐漸減量和監(jiān)測戒斷反應(yīng)非藥物治療改善環(huán)境使用疼痛評分來評估疼痛設(shè)定鎮(zhèn)痛目標(biāo)血液動力學(xué)不穩(wěn)定：芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氫嗎啡酮：0.25-0.75mgIVPq5-15min血液動力學(xué)穩(wěn)定：嗎啡：2-5mgIVPq5-15min重復(fù)至疼痛控制、然后定時(shí)給藥+prn急性躁動咪唑安定：2-5mgIVPq5-15min直至控制躁動鎮(zhèn)靜進(jìn)行中氯羥安定：1-4mgIVPq10-20min直到達(dá)到目標(biāo)，然后q2-6hr定時(shí)+prn或異丙酚：5ug/kg/min開始，q5min調(diào)整，直到達(dá)到目標(biāo)使用鎮(zhèn)靜評分來評估躁動和焦慮設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo)異丙酚≥3天？除神外手術(shù)病人換藥為氯羥安定譫妄評分評估譫妄設(shè)定譫妄控制目標(biāo)氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然后25%負(fù)荷劑量q6hrIVP給藥<每2小時(shí)一次考慮持續(xù)輸注阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑氯羥安定低速泵入,IVP負(fù)荷劑量苯二氮卓類或阿片類藥，每天減藥10-25%是否是是第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天推薦急性躁動病人應(yīng)該使用咪唑安定或安定來達(dá)到快速鎮(zhèn)靜(C級推薦)。當(dāng)快速喚醒很重要時(shí)（如為神經(jīng)系統(tǒng)評估或拔出氣管插管)，丙泊酚是一個(gè)很好的鎮(zhèn)靜藥(B級推薦)。咪唑安定僅在短期鎮(zhèn)靜時(shí)使用。持續(xù)注射超過48-72h，則不可預(yù)測蘇醒和拔管時(shí)間(A級推薦)。氯羥安定用于大多數(shù)病人的鎮(zhèn)靜時(shí)，通過靜脈間斷或持續(xù)輸注方式給藥(B級推薦)。調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物用量達(dá)到設(shè)定的鎮(zhèn)靜深度后，或逐漸減量，或每天停藥一段時(shí)間，以此防止鎮(zhèn)靜效果延長(A級推薦)。使用丙泊酚兩天后要監(jiān)測甘油三脂濃度。營養(yǎng)支持處方應(yīng)將從丙泊酚中攝入的脂肪量計(jì)算入總熱量中(B級推薦)。推薦使用鎮(zhèn)靜治療指南、程序圖表和鎮(zhèn)靜治療方案(B級推薦)。第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛藥物選擇理想的阿片類藥物特點(diǎn)：起效快、易調(diào)控，用量少，代謝產(chǎn)物的蓄積低及費(fèi)用低廉。常用阿片類藥物的特點(diǎn)：芬太尼：起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，是嗎啡的75-80倍。大劑量使用時(shí)可發(fā)生肌強(qiáng)直。嗎啡作用時(shí)間較長，需間斷給藥；大量時(shí)可引起組胺釋放，導(dǎo)致低血壓和其他副作用，腎功能不全時(shí)其代謝產(chǎn)物有延時(shí)鎮(zhèn)靜。第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛藥物選擇氫嗎啡酮：與嗎啡相似，但不產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物或組胺釋放。度冷?。捍x產(chǎn)物去甲哌替啶半衰期長，在體內(nèi)蓄積可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀(欣快、震顫、譫妄和癲癇)，不宜重復(fù)使用。應(yīng)避免和單胺氧化酶抑制劑及選擇性色胺再攝取抑制劑合用。可待因鎮(zhèn)痛效力低，對大多數(shù)病人沒有作用。雷米芬太尼因作用時(shí)間很短，需要持續(xù)輸注。對某些需中斷鎮(zhèn)痛來進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查的病人，其藥效短暫很有優(yōu)勢，但費(fèi)用較高。第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天常用阿片類鎮(zhèn)痛藥的藥理學(xué)特性鎮(zhèn)痛效價(jià)半衰期代謝途徑活性代謝產(chǎn)物副反應(yīng)間斷用藥@持續(xù)用藥量范圍每天費(fèi)用#70Kgb芬太尼200μg1.5-6h氧化無代謝產(chǎn)，無蓄積大劑量時(shí)肌強(qiáng)直0.35-1.5μg/kgivq0.5-1h0.7-10μg/kg/h100μg/h:26$氫嗎啡酮1.5mg2-3h糖化代謝無

10-30μg/kgivq1-2h7-15μg/kg/h0.75mg/hr:5-11$嗎啡10mg3-7h糖化代謝有（鎮(zhèn)靜特別在腎功能不全時(shí)）組織胺釋放0.01-0.5mg/kg0.07-0.5mg/kg/hivq1-2h5mg/hr:3.5-12$度冷丁75-100mg3-4h脫甲基化和氫氧化有，神經(jīng)興奮，特別在腎功能不全或劑量過大避免MAOIs$和SSRIs&不推薦不推薦

可待因120mg3h脫甲基化和氫氧化有，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜組織胺釋放不推薦不推薦

雷米芬太尼

3-10’血漿酯化酶無………………..0.6-15μg/kg/h10μg/kg/h:170$第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天推薦芬太尼是一個(gè)快速起效鎮(zhèn)痛藥，適于急性疼痛病人。(Ｃ級推薦)。芬太尼和氫嗎啡酮適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全病人。(Ｃ級推薦)。嗎啡和氫嗎啡酮作用時(shí)間較長，適用于間斷給藥。(Ｃ級推薦第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物的副作用呼吸抑制：低血壓：(組胺釋放、迷走介導(dǎo)的心動過緩）。意識狀態(tài)抑制：在一些病人中會引起幻覺、加重躁動，干擾對危重病患者的判斷，。抑制腸道蠕動、胃和小腸潴留。第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物的使用注意建立個(gè)體化鎮(zhèn)痛計(jì)劃，與所有的治療師溝通意見，保證協(xié)調(diào)一致的鎮(zhèn)痛治療(Ｃ級推薦)。每日定時(shí)喚醒可更有效的鎮(zhèn)痛和減少藥物總劑量，對病人預(yù)后沒有影響，且縮短了機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間。定時(shí)或持續(xù)注射阿片類藥物比“按需求”給藥更適合達(dá)到穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛療效(Ｃ級推薦)。鎮(zhèn)痛藥醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)允許隨時(shí)調(diào)整以達(dá)到鎮(zhèn)痛目標(biāo)及減少副作用。第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天非甾體類鎮(zhèn)痛藥NSAIDs通過非選擇性、競爭性抑制合成前列腺素的環(huán)氧化酶(COX)達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。聯(lián)合應(yīng)用可減少阿片類藥物的需要量。COX1：位于胃、腸、腎及血小板上，保持該組織正常的生理功能。COX2：位于炎癥組織中。NSAIDs有明顯副作用：胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)性出血及腎功能損害。不能用于哮喘和阿斯匹林過敏的病人。選擇性的COX-2抑制劑比傳統(tǒng)的NSAIDs產(chǎn)生更小的胃腸道刺激。第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天非甾體類鎮(zhèn)痛藥的藥理學(xué)特性藥物半衰期代謝途徑活性代謝產(chǎn)物副反應(yīng)間斷用藥劑量酮咯酸2.4-8.6h腎無出血，消化道和腎副作用15－30mgivq6h年齡>65歲或體重>50kg或腎衰減量，避免用藥>5天異布洛酚1.8-2.5h氧化代謝無出血，消化道和腎副作用400mgpoq4-6h對乙基氨基酚2h結(jié)合

325-650mgpoq4-6h避免>4g/天第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天推薦某些病人可應(yīng)用NSAIDs或?qū)σ阴浠觼磔o助阿片類藥物使用。(B級推薦)酮咯酸用藥最多控制在5天內(nèi)，并密切監(jiān)測可能出現(xiàn)的腎功能不全或腸道出血。(B級推薦)其他NSAIDs可通過腸道用于適合的病人。(B級推薦)第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物選擇原則

根據(jù)不同疾患的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛特點(diǎn)選擇用藥(如呼吸衰竭行機(jī)械通氣、心臟手術(shù)后、肝腎功能不全、中樞神經(jīng)損害、創(chuàng)傷等)。根據(jù)單次靜脈注射后藥物作用維持時(shí)間的不同，可將其分為超短效(異丙酚作用時(shí)間?5分鐘)，短效（咪唑安定、芬太尼，作用時(shí)間?15分鐘)和長效(安定、嗎啡、派替啶，作用時(shí)間?30分鐘)。長期機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，要注意藥物的蓄積作用(基礎(chǔ)疾病或正壓通氣造成體液分布異常；老齡、肝腎功能改變等)第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天實(shí)施鎮(zhèn)靜的注意事項(xiàng)有明顯疼痛癥狀者，鎮(zhèn)靜常需同時(shí)應(yīng)用有效鎮(zhèn)痛藥（疼痛性質(zhì)未明者禁用），才有一定的鎮(zhèn)靜效果。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥都有一定的呼吸循環(huán)抑制作用，因此對未建立人工氣道者要慎用。出現(xiàn)血壓下降，注意是否有效循環(huán)量不足。給藥劑量“個(gè)體化”，從小劑量開始使用，對年老體弱著、循環(huán)不穩(wěn)定者、呼吸道不通暢著合并使用鎮(zhèn)痛藥者，應(yīng)適度減少劑量并對鎮(zhèn)靜強(qiáng)度進(jìn)行經(jīng)常性的監(jiān)測。第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的撤藥使用大劑量的阿片類藥物或鎮(zhèn)靜藥物治療超過一周，會產(chǎn)生神經(jīng)性適應(yīng)或生理性依賴。快速中斷這些藥物能導(dǎo)致戒斷癥狀。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥停用后戒斷癥狀發(fā)生率在ICU成人和兒童中均可發(fā)生。住ICU超過7天、接受氯羥安定大于35mg/天的和芬太尼大于5mg/天的病人有最高風(fēng)險(xiǎn)第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤藥撤藥速度會影響戒斷癥狀。對阿片類戒斷癥狀高危病人推薦每日劑量減少不應(yīng)超過5%-10%。從間斷使用改為長效藥物會減輕戒斷癥狀。兒童患者可采用間斷皮下注射方式逐漸撤除芬太尼和咪唑安定。撤藥速度過慢，可導(dǎo)致病人治療管理費(fèi)用不必要的增加。第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天推薦阿片類藥物、苯二氮卓類藥物和丙泊酚在大劑量使用或超過七天的持續(xù)治療后，應(yīng)考慮停藥戒斷反應(yīng)。