間歇性外斜視

關(guān)于間歇性外斜視間歇性外斜視是外隱斜向外顯斜過渡的一個階段，發(fā)病率較高，以兒童早期3～5歲發(fā)病者最多，成人中交替性外斜視多由間歇性外斜視過渡而來。間歇性外斜視患者斜視的發(fā)生頻率及斜視的角度極少能夠自行改善，部分患者的異常狀態(tài)可能保留在某一階段，部分患者則呈進(jìn)行性發(fā)展并過渡到恒定性外斜視。第2頁,共117頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病率據(jù)統(tǒng)計(jì)，歐美兒童中發(fā)病率為1一2%，低于內(nèi)斜視;而在日本(外斜視發(fā)病率為3.5%，內(nèi)斜視1.5%)中國的香港，外斜視幾乎是內(nèi)斜視的兩倍，約3%左右。第3頁,共117頁，2024年2月25日，星期天1病因及發(fā)病機(jī)制

間歇性外斜視的病因,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是神經(jīng)支配和解剖因素,主要是外展和集合之間的平衡失調(diào),集合功能不足和融合力低下。第4頁,共117頁，2024年2月25日，星期天絕對安靜眼位：將完全不受隨意的和不隨意的神經(jīng)沖動支配時(shí)的眼位叫做絕對眼位。生理安靜眼位：將所有肌肉活動力減低到最小限度的眼位，叫做生理安靜眼位。消除融象眼位：當(dāng)雙眼視機(jī)能遭到破壞呈單眼視時(shí)的眼位，叫做消除融象眼位。第5頁,共117頁，2024年2月25日，星期天機(jī)能的雙眼視眼位：通過視覺刺激，調(diào)節(jié)性輻輳、融象輻輳等視運(yùn)動反射，引起眼肌活動，使兩眼視線平行，即使有隱斜也為融象機(jī)能所控制，維持兩眼視機(jī)能。斜視矯治后所要達(dá)到的痊愈眼位。第6頁,共117頁，2024年2月25日，星期天融象學(xué)說融象功能：大腦同時(shí)接受兩眼各自傳來的影像，經(jīng)過大腦的綜合加工處理，將兩個像合成一個，將大腦這種把影像合二為一的機(jī)能叫做融象。第7頁,共117頁，2024年2月25日，星期天融合能力是生后逐漸發(fā)育起來的視功能。人的兩眼眶軸約呈45°分散位,而眼位經(jīng)常處于平衡狀態(tài)。這除受兩眼球周圍解剖因素影響外,主要由融合反射等運(yùn)動反射因素所控制。第8頁,共117頁，2024年2月25日，星期天盧煒等檢查了100例間歇性外斜視術(shù)前的融合范圍后認(rèn)為,融合功能發(fā)育不健全是間歇性外斜視發(fā)病機(jī)制的主要因素。由于融合功能的不協(xié)調(diào),間歇性外斜視的斜視角經(jīng)常發(fā)生改變。第9頁,共117頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)支配異常學(xué)說魔術(shù)師鏡子現(xiàn)象:1979年三井等對斜視的病因和治療從基礎(chǔ)到臨床進(jìn)行了系統(tǒng)研究,他們把病人主眼局麻后,用鑷子夾住主眼內(nèi)側(cè)角膜緣,向內(nèi)轉(zhuǎn)方向輕壓,則外斜眼變正位,外斜消失,他們將此現(xiàn)象稱為魔術(shù)師鑷子現(xiàn)象(Magicianforcepsphenomenon,MF)。在外斜眼作此試驗(yàn),主眼則不發(fā)生這種反射運(yùn)動。故他們認(rèn)為外斜視的原因是主眼對從眼外直肌發(fā)出一種異常沖動,致使該肌收縮從而引起外斜視NPR現(xiàn)象RPR現(xiàn)象第10頁,共117頁，2024年2月25日，星期天調(diào)節(jié)學(xué)說AC/A比率近視第11頁,共117頁，2024年2月25日，星期天遺傳因素目前其病因尚未明確，但流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)斜視病人家族成員中斜視發(fā)生幾率要高于一般人群種族間發(fā)病率不同，以及單卵雙生子之間斜視表型高度一致性，均表明難以排除基因參與斜視的發(fā)病。近年來，一些學(xué)者侯川從分子水平進(jìn)行了共同性斜視基因遺傳學(xué)研究，提出了一些敏感位點(diǎn)，但沒有明確的基因甚至是染色體定位。第12頁,共117頁，2024年2月25日，星期天劉桂香：ARIX基因多態(tài)性，尤其是G15A3核昔酸突變可能是共同性外斜視的一個遺傳風(fēng)險(xiǎn)因子。多數(shù)斜視呈現(xiàn)為多因素或共顯性遺傳模式，即一個單一基因的兩個等位基因可能與某一表型有關(guān)，但因其表型的閉值不同可表現(xiàn)為不同的表型或不發(fā)病，這與臨床上觀察到的家族成員之間發(fā)病狀況是一致的第13頁,共117頁，2024年2月25日，星期天眼外肌病理改變1980年nIezAJ觀察了大樣本共同性斜視患者的眼外肌，發(fā)現(xiàn)其超微結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變。國內(nèi)張繁友等通過研究發(fā)現(xiàn)，共同性斜視患者眼外肌萎縮、玻璃樣變，肌纖維走行紊亂，溶解壞死的肌纖維散在分布于增生的膠原組織中。第14頁,共117頁，2024年2月25日，星期天李月平：光鏡下組織切片橫斷面上大量膠原組織代替正常肌組織，僅殘留少量肌纖維，這些肌纖維排列紊亂、疏松，間隙變大，膠原增多。第15頁,共117頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共117頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共117頁，2024年2月25日，星期天郭立云研究觀察到間歇性外斜視的弱側(cè)眼外肌在光鏡及電鏡下部分肌纖維水腫、萎縮變性，肌原纖維排列紊亂，線粒體異常又導(dǎo)致肌纖維能量供應(yīng)不足，使該肌的有效收縮功能容易出現(xiàn)障礙，弱側(cè)眼外肌肌力減弱，而強(qiáng)側(cè)眼外肌肌力相對過強(qiáng)，第18頁,共117頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)致雙側(cè)眼外肌肌力不平衡，因而產(chǎn)生眼位偏斜。嚴(yán)重者還可出現(xiàn)眼外肌纖維溶解壞死，膠原纖維增生，隨病情的加重，肌纖維丟失的越多，最終導(dǎo)致眼外肌肌力下降，肌纖維興奮、松弛、調(diào)整受到破壞，不能有效維持眼球的正常位置及建立雙眼視覺;第19頁,共117頁，2024年2月25日，星期天間歇性外斜視患者內(nèi)直肌若長期處于松弛狀態(tài)，久而久之，拮抗肌攣縮，協(xié)同肌及配偶肌也出現(xiàn)一系列繼發(fā)性改變。這與臨床上間歇性外斜視患者隨病程變長，表現(xiàn)為斜視度數(shù)增大、眼疲勞、逐漸不能控制正位，視功能及眼球運(yùn)動障礙等表現(xiàn)相吻合。第20頁,共117頁，2024年2月25日，星期天分子水平的研究劉桂香研究測定了共同性外斜視病人內(nèi)直肌纖維結(jié)合素和蛋白聚糖含量，并與正常人、不同類型外斜視、不同臨床指標(biāo)對照，發(fā)現(xiàn)外斜視組內(nèi)直肌纖維結(jié)合素含量顯著低于正常（P=0.0000），恒定性外斜視亞組也顯著低于間歇性外斜視亞組(P=0.0011);而蛋白聚糖含量不論在斜視組和正常組，還是在間歇性和恒定性外斜視之間均無顯著性差異(p值分別為0.4999和0.0915)。上述結(jié)果說明，隨著間歇性外斜視病情的發(fā)展，內(nèi)直肌中的纖維結(jié)合素含量逐漸降低，其彈性和張力減弱，外斜視程度加重，并最終演變成恒定性外斜視。第21頁,共117頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共117頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共117頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共117頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共117頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共117頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共117頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共117頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)常發(fā)生于兒童的早期，最初僅在看遠(yuǎn)時(shí)發(fā)生,隨著病情進(jìn)展，間歇性外斜視的次數(shù)與時(shí)間，均有所增加，最后看近時(shí)亦可發(fā)生外斜。常于疲倦、疾病、瞌睡或注意力不集中時(shí)出現(xiàn)。在視覺未成熟兒童可有暫時(shí)性復(fù)視，很快即發(fā)生抑制，并有異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。小視征當(dāng)間歇性外斜視病人,注視某一目標(biāo)時(shí),使用調(diào)節(jié)與集合,則視角變小是物像變小的原因。

第29頁,共117頁，2024年2月25日，星期天2臨床表現(xiàn)常見癥狀是畏光，在戶外日光下，常常閉合一眼?？珊喜⒂蠥-V征，亦可伴有其他垂直性斜視，如分離性上斜視等。

成人常常是以視力相關(guān)的癥狀來就診，他們訴說有復(fù)視、視疲勞、閱讀困難、頭痛、有時(shí)流淚、過多瞬目而影響工作和學(xué)習(xí)，影響外觀居第二位。第30頁,共117頁，2024年2月25日，星期天小視征當(dāng)間歇性外斜視病人,注視某一目標(biāo)時(shí),使用調(diào)節(jié)與集合,則視角變小是物像變小的原因。vonNoorden解釋為:當(dāng)病人看遠(yuǎn)時(shí)為了控制外斜視,使用調(diào)節(jié)性集合,由于使用調(diào)節(jié)及集合,物象變小并離遠(yuǎn),即所謂小視癥。第31頁,共117頁，2024年2月25日，星期天vonNoorden1990年提出了一種少見的情況,間歇性外斜視病人有時(shí)發(fā)生小視癥,并敘述一病人,21歲,女性,有間歇性外斜視,在看遠(yuǎn)時(shí),物象在焦點(diǎn)處有時(shí)顯遠(yuǎn)有時(shí)顯近,物象變小,好似戴上望遠(yuǎn)鏡視物一樣。病人有看遠(yuǎn)-22△,看近-18△的間歇性外斜視。第32頁,共117頁，2024年2月25日，星期天周以浙報(bào)告兩例間歇外斜視小視征例1·祁某某,男,12歲。有時(shí)視物顯遠(yuǎn)、變小半年余。當(dāng)注意看近處物體時(shí),有時(shí)出現(xiàn)物體變小,變遠(yuǎn),多在做作業(yè)時(shí)出現(xiàn)。全身查體未見異常。眼部檢查:裸眼視力右0·8,左0·8。屈光檢查,右-0·50DC×180°=1·0,左-0·50DC×180°=1·0。雙外眼未見異常,屈光間質(zhì)清晰,眼底未見異常。角膜映光-5°~-10°,可控制正位;交替遮蓋由外到正;雙眼運(yùn)動協(xié)調(diào)。馬氏桿加三棱鏡中和:33cm-18△,6m-10△,右眼注視同左眼注視;右眼遮蓋1小時(shí)后,馬氏桿加三棱鏡中和:33cm-30△,6m-14△,右眼注視同左眼注視。同視機(jī):自覺斜角-2°,他覺斜角-5°;融合范圍-10°~+10°;立體視正常。Tit-mus立體視檢查40弧秒。第33頁,共117頁，2024年2月25日，星期天例2郝某某,男,14歲。主訴有時(shí)視物變遠(yuǎn)2個月余。當(dāng)注意注視4~5m內(nèi)物體時(shí),出現(xiàn)物體變遠(yuǎn)、變小,當(dāng)放松時(shí),癥狀消失。全身檢查未見異常。眼部檢查:裸眼視力右1·0,左1·0;屈光檢查:右+0·50DS=1·0,左+0·50DS=1·0。雙外眼未見異常,屈光間質(zhì)清晰,眼底未見異常。角膜映光-5°左右,可控制正位;交替遮蓋由外到正;雙眼運(yùn)動協(xié)調(diào)。馬氏桿加三棱鏡中和:33cm-6△,6m+2△,右眼注視同左眼注視。右眼遮蓋1小時(shí)后,馬氏桿加三棱鏡中和:33cm-6△,6m+2△。同視機(jī):自覺斜角-2°,他覺斜角-3°;融合范圍-4°~+7°;立體視正常。Titmus立體視檢查60弧秒。第34頁,共117頁，2024年2月25日，星期天3間歇性外斜視的分型間歇性外斜視可根據(jù)運(yùn)動和感覺兩方面因素進(jìn)行分類。第35頁,共117頁，2024年2月25日，星期天運(yùn)動因素：共有四型(1)外展過強(qiáng)型看遠(yuǎn)的斜視角大于看近的，至少大15△AC/A比值高。(2)基本型看近和看遠(yuǎn)的斜視角基本相似，差別不超過10△AC/A比值正常。(3)集合不足型看近的斜視角大于看遠(yuǎn)的，至少大15△，AC/A比值低。(4)類似外展過強(qiáng)型初步檢查看遠(yuǎn)時(shí)的斜視角比看近的大，經(jīng)用遮蓋法可發(fā)現(xiàn)看近的斜視角和看遠(yuǎn)的一樣。第36頁,共117頁，2024年2月25日，星期天感覺因素

(1)正常對應(yīng)間歇性外斜視：用同視機(jī)檢查，在視遠(yuǎn)情況下，客觀斜視角與主觀斜視角一致者為正常對應(yīng)。(2)雙重對應(yīng)間歇性外斜視是指同時(shí)存在正常視網(wǎng)膜對應(yīng)與異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。用同視機(jī)檢查，在外斜狀態(tài)時(shí)主觀斜視角與客觀斜視角不一致，出現(xiàn)異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，而正位時(shí)為正常對應(yīng)。第37頁,共117頁，2024年2月25日，星期天視網(wǎng)膜對應(yīng)與集合的關(guān)系丸尾敏夫認(rèn)為輻輳的有無是正常對應(yīng)型和雙重對應(yīng)型的特征性區(qū)別之一。第38頁,共117頁，2024年2月25日，星期天病例某女，12歲，3歲時(shí)發(fā)現(xiàn)外斜，間歇出現(xiàn)。VD0.2（1.2×-2.25Ds/-0.50Dc×180）VS0.2(1.2×-3.25Ds)同視機(jī)檢查：外斜位時(shí)：無同時(shí)視他覺斜視角-35°，正位時(shí)：自覺斜視角=他覺斜視角0°第39頁,共117頁，2024年2月25日，星期天4術(shù)前檢查斜視矯正術(shù)的成功除了與術(shù)者手術(shù)技巧相關(guān)外,還依賴于合理的手術(shù)設(shè)計(jì),這就必須做到以下3點(diǎn)。1·精確的檢查與測量2·充分了解、認(rèn)真分析患者資料。3·根據(jù)檢測結(jié)果及對患者資料的理解,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)做出合乎邏輯的診斷,提出恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮５?0頁,共117頁，2024年2月25日，星期天精確的檢查與測量

包括檢查視力、睫狀肌麻痹下驗(yàn)光及確定有無弱視或屈光性調(diào)節(jié)因素。(1)檢查雙眼視功能狀態(tài),視網(wǎng)膜對應(yīng)是否正常,融合范圍大小,是否有立體視覺,是否有單眼抑制。第41頁,共117頁，2024年2月25日，星期天雙眼視機(jī)能同視機(jī):①Ⅰ級功能稱為同時(shí)視,即一個物體,可以同時(shí)被兩只眼看到。當(dāng)雙眼物象被大腦視皮質(zhì)中樞融合為一時(shí)的狀態(tài),稱為重合點(diǎn)。正常重合點(diǎn)為0°,-3°~+5°可視為正常范圍。第42頁,共117頁，2024年2月25日，星期天臨床上可以查到-20°~+35°的異常重合點(diǎn),重合點(diǎn)的存在說明靜態(tài)融合功能存在;當(dāng)看到兩張同時(shí)視畫片查不到重合點(diǎn)時(shí)為有同時(shí)視,中心融合功能喪失;當(dāng)僅看到一眼畫片時(shí),為單眼抑制發(fā)生。第43頁,共117頁，2024年2月25日，星期天②Ⅱ級功能稱為融合功能,正常融合范圍為-4°~+35°,-4°~+15°范圍不會引起視物疲勞的癥狀。間歇性外斜視的外融合力異常,可增大至-25°,融合范圍僅為外融合。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的融合范圍可僅為內(nèi)融合。第44頁,共117頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ級功能反映的是眼動態(tài)融合功能,不同級別的畫片反映中央動態(tài)融合及周邊動態(tài)融合。當(dāng)查到Ⅰ級功能而查不到Ⅱ級功能時(shí)為動態(tài)融合功能喪失,當(dāng)查到周邊Ⅱ級功能而查不到Ⅰ級功能時(shí)說明有中央小抑制暗點(diǎn)。第45頁,共117頁，2024年2月25日，星期天③Ⅲ級功能稱為立體視覺。同視機(jī)立體畫片有定性畫片及定量畫片,定性畫片可以查到立體視覺有無;定量畫片查立體視敏度。第46頁,共117頁，2024年2月25日，星期天隨機(jī)點(diǎn)立體檢查圖:立體視敏度的檢出說明立體視覺的存在,正常范圍≤100″。立體視覺的存在表明靜態(tài)融合存在,無單眼抑制或單眼抑制范圍小。第47頁,共117頁，2024年2月25日，星期天同視機(jī)與隨機(jī)點(diǎn)立體檢查圖在雙眼視功能檢查中的關(guān)系:①隨機(jī)點(diǎn)立體檢查圖設(shè)計(jì)的檢查距離是40cm,是在近距離有調(diào)節(jié)參與所查到的立體視覺,一般稱為近立體視。同視機(jī)設(shè)計(jì)進(jìn)入眼內(nèi)的光線是平行光線,是無調(diào)節(jié)參與所查到的雙眼視覺,一般將第三級功能稱為遠(yuǎn)立體視。同視機(jī)可以檢查同時(shí)視,融合功能,立體視覺三級功能正常與否。第48頁,共117頁，2024年2月25日，星期天②由于隨機(jī)點(diǎn)立體檢查圖與同視機(jī)檢查時(shí)物象經(jīng)雙眼進(jìn)入雙眼視中樞的路徑不同,即隨機(jī)點(diǎn)立體檢查圖檢查時(shí),左右眼單獨(dú)看不到各自的圖象,雙眼像混合后產(chǎn)生立體視覺,認(rèn)知物象。同視機(jī)檢查時(shí),左右眼先看到各自圖象,經(jīng)過融合后,才產(chǎn)生立體視覺。在雙眼視覺正常者這兩項(xiàng)檢查都可以獲得正常的立體視覺,看不出這兩項(xiàng)檢查的差異。第49頁,共117頁，2024年2月25日，星期天在雙眼視覺不正常者,例如間歇性外斜視,在檢查中就可以看出這兩項(xiàng)檢查的差異。在隨機(jī)點(diǎn)立體檢查圖檢查時(shí)雙眼正位,有不健全的融合功能參與,當(dāng)左右眼看到各自隨機(jī)點(diǎn)后即可以雙眼物象混合產(chǎn)生立體視覺;而同視機(jī)檢查時(shí),雙眼成完全分離狀,各自圖象進(jìn)入眼內(nèi)要經(jīng)過融合后再認(rèn)知才能產(chǎn)生立體視覺。如果融合功能不足,雙眼像不能重合,再認(rèn)知就不能產(chǎn)生立體視覺。第50頁,共117頁，2024年2月25日，星期天如果融合功能不足,雙眼像不能重合,再認(rèn)知就不能產(chǎn)生立體視覺。這就是臨床上,間歇性外斜視用隨機(jī)點(diǎn)立體檢查圖檢查近立體視覺,檢出率高的原因。而這時(shí)同視機(jī)檢查所反映出的是間歇性外斜視融合功能的異常。第51頁,共117頁，2024年2月25日，星期天③做兩項(xiàng)檢查時(shí)任何一項(xiàng)查到立體視覺都說明患者有立體視覺。第52頁,共117頁，2024年2月25日，星期天(2)檢查眼球運(yùn)動功能,雙眼共同運(yùn)動時(shí)配偶肌之間有無運(yùn)動功能受限或亢進(jìn),有無分離運(yùn)動現(xiàn)象、眼球震顫及代償頭位。第53頁,共117頁，2024年2月25日，星期天(3)檢查斜視度數(shù)大小,是否可以控制;比較視遠(yuǎn)、視近、戴鏡與裸眼斜視度數(shù)是否有變化,比較各眼位的斜視度數(shù),觀察是否有非共同性斜視;分析水平斜視在垂直方向上分別注視時(shí)有無變化。第54頁,共117頁，2024年2月25日，星期天5間歇外斜視對雙眼視功能的影響第55頁,共117頁，2024年2月25日，星期天雙眼單視

功能與發(fā)病年齡的關(guān)系

第56頁,共117頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前術(shù)后Ⅰ級功能分布

第57頁,共117頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前術(shù)后融合范圍分布

第58頁,共117頁，2024年2月25日，星期天第59頁,共117頁，2024年2月25日，星期天第60頁,共117頁，2024年2月25日，星期天第61頁,共117頁，2024年2月25日，星期天融象范圍測定鄭秋萍等報(bào)告：對57例中有融象功能者在同視機(jī)上進(jìn)行融象范圍測定，共36例輻揍方向融象范圍與正常人相比，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著性差異。間歇性外斜視組偏小。開散方向融象范圍與正常人相比，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異P>0.05(見表2)。第62頁,共117頁，2024年2月25日，星期天6間歇性外斜視的治療大部分間歇性外斜視患者需行手術(shù)治療,非手術(shù)療法只作為手術(shù)前后改善知覺狀態(tài)的輔助治療。第63頁,共117頁，2024年2月25日，星期天

非手術(shù)療法主要包括①矯正屈光不正:必須矯正近視性和散光性屈光參差,以使雙眼視網(wǎng)膜成像清晰,促進(jìn)融合。近視應(yīng)作全部矯正,以保持調(diào)節(jié)性集合。②配戴凹透鏡:目的是刺激調(diào)節(jié)性集合,減少斜視角,但只能作為一種臨時(shí)性治療措施。有時(shí)可發(fā)生調(diào)節(jié)性視力疲勞、調(diào)節(jié)性近視或集合過強(qiáng)型內(nèi)斜視。第64頁,共117頁，2024年2月25日，星期天③配戴三棱鏡:目的是用三棱鏡代償小角度的外斜視,以便繼續(xù)獲得雙眼單視。適用于延期手術(shù)的小兒。④正位視訓(xùn)練:包括交替遮蓋,抗抑制治療,改善集合近點(diǎn),喚起復(fù)視,增加融合范圍等。第65頁,共117頁，2024年2月25日，星期天間歇性外斜視患者術(shù)前不應(yīng)進(jìn)行集合功能訓(xùn)練

不少醫(yī)生對間歇性外斜視患者術(shù)前進(jìn)行集合功能訓(xùn)練,期望訓(xùn)練能代替手術(shù)治療,或至少可推遲手術(shù)。研究表明,術(shù)前做集合功能訓(xùn)練者,術(shù)后易發(fā)生過矯。因此,間歇性外斜視患者術(shù)前不應(yīng)進(jìn)行集合功能訓(xùn)練。第66頁,共117頁，2024年2月25日，星期天斜視手術(shù)時(shí)機(jī)國內(nèi)外對外斜視進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)手術(shù)對間歇性外斜視雙眼視覺功能的重建有明顯療效，術(shù)后重建立體視的患兒在90%以上。Wu等觀察了間歇性外斜視（intermittentexotropia）和恒定性外斜視（constantexotropia）術(shù)后雙眼視覺功能，發(fā)現(xiàn)術(shù)后視覺功能均較術(shù)前提高，間歇性外斜視組在術(shù)后雙眼單視（立體視≤60"）和粗略立體視（立體視≤800"）都明顯好于恒定性外斜視組第67頁,共117頁，2024年2月25日，星期天趙堪興報(bào)告36例4-18歲間歇性外斜視術(shù)前術(shù)后立體式對比研究，術(shù)前只有5例有立體視，占總數(shù)的13.9%；術(shù)后有28里獲得立體視，占72.2%。4-7歲組：91.7%8-11歲組：66.7%12-18歲組：58.3%

結(jié)論:早期手術(shù)有利于雙眼視的建立和恢復(fù)。第68頁,共117頁，2024年2月25日，星期天河南醫(yī)大對71例進(jìn)行手術(shù)療效分析，結(jié)果表明，間歇性外斜視手術(shù)的眼位矯正率和回退率只與術(shù)前融合功能的有無和非自主性輻輳功能的強(qiáng)弱有關(guān)(P<0.05)。立體視的恢復(fù)與年齡密切相關(guān)，年齡越小恢復(fù)率越高(P<0.01)。第69頁,共117頁，2024年2月25日，星期天表1手術(shù)年齡與眼位例（%）年齡例數(shù)正位內(nèi)斜外斜立體視術(shù)前術(shù)后4~3428（82）4（12）2（6）6（18）34（100）8~3326（79）2（6）5（15）5（15）16（49）15~4031（78）2（5）7（17）9（23）10（25）

P<0.01第70頁,共117頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前融合功能與眼位例（%）

融合功能例數(shù)正位內(nèi)斜外斜

有6962（90）5（7）2（3）

無3823（61）3（8）12（31）

第71頁,共117頁，2024年2月25日，星期天Lyle認(rèn)為由于多數(shù)間歇性外斜視看遠(yuǎn)融合力好，有雙眼視，2～3歲或10歲以后手術(shù)結(jié)果幾乎相同，可以觀察數(shù)年。Jampolsky主張對視力未成熟嬰幼兒，為避免手術(shù)過矯，主張延緩手術(shù)，用負(fù)球鏡加強(qiáng)融合，交替遮蓋預(yù)防抑制發(fā)生，若融合功能迅速惡化，或斜角穩(wěn)定時(shí)要考慮手術(shù)。Burian及VonNoorden等贊成延期手術(shù)，認(rèn)為對視覺尚未成熟的兒童手術(shù)，怕術(shù)后引起過矯，發(fā)生連續(xù)性內(nèi)斜視、弱視和喪失立體視。第72頁,共117頁，2024年2月25日，星期天Parks和Knapp贊成早期手術(shù)，Pratt-Johnson，Barlon和Tillson報(bào)道，4歲前比4歲后效果好。Hardesty認(rèn)為延期手術(shù)會加深抑制程度，減弱融合范圍，手術(shù)失敗率更高。于鋼等認(rèn)為年齡越小，功能治愈率越高，主張?jiān)缙谑中g(shù)。第73頁,共117頁，2024年2月25日，星期天

郝雨時(shí)認(rèn)為，應(yīng)在隱斜發(fā)展為顯斜的早期手術(shù)。楊景存主張18△以上的間歇性外斜視應(yīng)盡早手術(shù)。蘇明山認(rèn)為抑制性暗點(diǎn)出現(xiàn)是手術(shù)時(shí)機(jī)，12△以上，有視疲勞癥狀者就可手術(shù)。范貴云等報(bào)告，低齡小度數(shù)間歇性外斜視，經(jīng)同視機(jī)訓(xùn)練有效，可以觀察數(shù)年。張方華認(rèn)為，15△以上，清醒狀態(tài)下，一半以上時(shí)間出現(xiàn)外斜、逐漸出現(xiàn)集合近點(diǎn)遠(yuǎn)移、雙眼視功能開始惡化時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)。第74頁,共117頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)術(shù)式的選擇傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：分開過強(qiáng)型間歇性外斜視：應(yīng)行雙眼外直肌后徙術(shù);集合不足型間歇性外斜視：應(yīng)行雙眼內(nèi)直肌截除術(shù);基本型及類似分開過強(qiáng)型間歇性外斜視：應(yīng)行一眼外直肌后徙和內(nèi)直肌截除術(shù)。第75頁,共117頁，2024年2月25日，星期天近年來,隨著人們對間歇性外斜視傳統(tǒng)分型的重新認(rèn)識,對雙眼視力相近的各類間歇性外斜視,多數(shù)學(xué)者傾向于按斜視程度行雙眼外直肌對稱性后徙術(shù);而對較大角度的間歇性外斜視兼有集合不足者,可聯(lián)合行內(nèi)直肌截除術(shù)。第76頁,共117頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)術(shù)式的選擇孟祥成認(rèn)為,間歇性外斜視按運(yùn)動因素分類的三種類型只不過反映間歇性過程中的某一階段。孟祥成等認(rèn)為，做外直肌后徙術(shù)可以改變從生理開散眼位發(fā)展到外斜狀態(tài)的解剖因素恢復(fù)融合能力，達(dá)到矯正眼位的目的，應(yīng)當(dāng)首選。第77頁,共117頁，2024年2月25日，星期天王利華建議的手術(shù)量雙眼外直肌后徙的手術(shù)量為15Δ、4mm,20Δ、5mm,25Δ、6mm,30Δ、7mm,40Δ、8mm,50Δ、9mm,60Δ、10mm,70Δ、11mm,80Δ、12mm。第78頁,共117頁，2024年2月25日，星期天一眼外直肌后徙和內(nèi)直肌截除的手術(shù)量為:20Δ,外直肌后徙5mm,內(nèi)直肌截除4mm;25Δ,外直肌后徙6mm,內(nèi)直肌截除5mm;30Δ,外直肌后徙6.5mm,內(nèi)直肌截除

6mm。第79頁,共117頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于對稱性斜視矯正術(shù)

對合適的患者行雙眼對稱性斜視矯正術(shù)可獲得理想的手術(shù)效果,此術(shù)式的適應(yīng)證為分開過強(qiáng)型和基本型間歇性外斜視,斜視度數(shù)≤40△。斜視度數(shù)>40△者適于單眼一退一截手術(shù),斜視度數(shù)>80△者可考慮做3條肌肉,均無法行對稱性手術(shù)。第80頁,共117頁，2024年2月25日，星期天另外,有些患者術(shù)前雙眼存在非共同性,行對稱性手術(shù)則意味著術(shù)后繼續(xù)保留非共同性。而此類患者,可以通過非對稱性手術(shù),使術(shù)后達(dá)到或接近對稱,眼球運(yùn)動協(xié)調(diào)。第81頁,共117頁，2024年2月25日，星期天例如:術(shù)前檢查雙眼注視左前方15°時(shí)斜視度數(shù)為-20△,雙眼注視正前方時(shí)斜視度數(shù)為-30△,雙眼注視右前方15°時(shí)斜視度數(shù)為-45△。如果術(shù)中雙眼外直肌都后徙7mm,術(shù)后眼位在注視正前方時(shí)可能正位,而右轉(zhuǎn)時(shí)欠矯,左轉(zhuǎn)時(shí)則已過矯。對此類患者雙眼外直肌等量對稱性減弱顯然不妥。第82頁,共117頁，2024年2月25日，星期天此患者適于行非對稱手術(shù),右眼外直肌后徙量稍大,達(dá)到對稱的目的。對于單眼視力差者,更提倡僅在患眼手術(shù)。因此,不能盲目追求對稱性手術(shù)。第83頁,共117頁，2024年2月25日，星期天截除+后徙術(shù)寧玉賢趙堪興等研究對19例集合不足型外斜視行單眼外退-內(nèi)縮手術(shù),手術(shù)前后視遠(yuǎn)視近斜視度差異明顯。集合不足型外斜視患者19例,手術(shù)后視遠(yuǎn)視近斜視角差異[(4·84±3·67)△]較手術(shù)前視遠(yuǎn)視近斜視角差異[(19·84±4·14)△]明顯減小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9·771,P<0·05)。第84頁,共117頁，2024年2月25日，星期天對于集合不足型間歇性外斜視,采用單眼外退-內(nèi)縮手術(shù),其中內(nèi)縮手術(shù)量大于外退,術(shù)后視遠(yuǎn)視近斜視度的差異較術(shù)前明顯減小。第85頁,共117頁，2024年2月25日，星期天基本型外斜視患者76例,手術(shù)后視遠(yuǎn)視近斜視角差異[(2·46±5·17)△]較手術(shù)前視遠(yuǎn)視近斜視角差異[(4·99±6·33)△]明顯減小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2·850,P<0·05)。雖然單眼退-截手術(shù)較雙眼外直肌手術(shù)或雙眼內(nèi)直肌手術(shù)為一種平衡性手術(shù),但其可以達(dá)到較好的矯正視遠(yuǎn)視近斜視度的差異的目的,對于其機(jī)制需要進(jìn)一步的進(jìn)行探討。第86頁,共117頁，2024年2月25日，星期天Burton等推論手術(shù)效果減小術(shù)前遠(yuǎn)近斜視度差異與術(shù)前斜視度相關(guān),是患者自身據(jù)斜視度一種功能重塑的結(jié)果,但其研究也尚未得出確定性結(jié)論。種平衡性手術(shù),但其可以達(dá)到較好的矯正視遠(yuǎn)視近斜視度的差異的目的,對于其機(jī)制需要進(jìn)一步的進(jìn)行探討。雖然單眼退-截手術(shù)較雙眼外直肌手術(shù)或雙眼內(nèi)直肌手術(shù)為一種平衡性手術(shù),但其可以達(dá)到較好的矯正視遠(yuǎn)視近斜視度的差異的目的,對于其機(jī)制需要進(jìn)一步的進(jìn)行探討。第87頁,共117頁，2024年2月25日，星期天有文獻(xiàn)表明雙眼外直肌手術(shù),術(shù)后效果視遠(yuǎn)較視近大10△,雙眼內(nèi)直肌手術(shù),術(shù)后效果視近較視遠(yuǎn)大10△[8],據(jù)此內(nèi)直肌縮短手術(shù)量的加大可以矯正視近斜視度大于視遠(yuǎn)斜視度。結(jié)論：基本型集合不足型行內(nèi)直肌截除外直肌后徙第88頁,共117頁，2024年2月25日，星期天楊景存等報(bào)告通常按外直肌后徙1mm矯正2△，內(nèi)直肌縮短1mm矯正4△，設(shè)計(jì)手術(shù)。＜30△行單眼外直肌后徙術(shù)；≥30△行雙眼外直肌后徙術(shù)；≥60△時(shí)行雙眼外直肌后徙+非主眼內(nèi)直肌縮短術(shù)。采用超長量外直肌后徙，盡量不做4條肌肉。合并A-V型外斜視患者，在矯正外斜視的同時(shí)，一并矯正。由下斜肌亢進(jìn)引起的，做下斜肌減弱，否則行外直肌肌腱移位術(shù)。手術(shù)量可根據(jù)每個醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、方法進(jìn)行調(diào)整。第89頁,共117頁，2024年2月25日，星期天超常量直肌后徙術(shù)

直肌常規(guī)后徙術(shù)手術(shù)最大量:內(nèi)直肌、上直肌及下直肌均為5mm,外直肌為7mm。超過即為超常量直肌后徙術(shù),其理論依據(jù)是眼球除了解剖學(xué)赤道外還存在功能性赤道。功能性赤道垂直于眼眶軸,由Urist于1954年提出。盡管直肌徙后至解剖學(xué)赤道后部時(shí)與鞏膜的接觸弧最小,甚至無接觸弧,仍可保留相當(dāng)?shù)倪\(yùn)動功能。Urist報(bào)告雙眼外直肌后徙8·0~9·5mm,術(shù)后未見明顯眼球外轉(zhuǎn)功能受限。第90頁,共117頁，2024年2月25日，星期天趙堪興：其積極方面:(1)將外直肌后徙量常規(guī)從5mm增加為7mm,減少了內(nèi)直肌的截除量,增加了外斜視矯正術(shù)一次成功率,術(shù)后外觀良好。(2)超常量后徙術(shù)對度數(shù)較大的間歇性外斜視,特別是分開過強(qiáng)型者,收到了滿意的效果。后徙量一般<9mm。(3)對單眼視力差、大斜視度數(shù)的外斜視患者,手術(shù)只在患眼完成,外直肌超常量后徙加內(nèi)直肌截除可以收到良好的效果。(4)對動眼神經(jīng)麻痹者外直肌可以后徙12~14mm,使這一最為困難的外斜視矯正成為可能第91頁,共117頁，2024年2月25日，星期天主導(dǎo)眼手術(shù)主眼手術(shù)的手術(shù)量和手術(shù)效果三井等針對主眼手術(shù),手術(shù)量按(斜角度÷3)mm計(jì)算,斜角>15°,分成兩份,作內(nèi)外直肌手術(shù),例如30°外斜視則(30°÷3)=10mm,內(nèi)外直肌各作5mm。他們認(rèn)為每mm外直肌后徙或內(nèi)直肌截除矯正3°外斜視,總手術(shù)量被內(nèi)外直肌等分,實(shí)際手術(shù)量在上述基礎(chǔ)上酌情略微加減。第92頁,共117頁，2024年2月25日，星期天三井對132例病人施行主眼手術(shù),術(shù)后第1天調(diào)整眼位,隨訪6~12個月,97人眼位滿意,最大矯正斜角40°。故認(rèn)為主眼手術(shù)可以獲得最好的效果,理想的手術(shù)量應(yīng)該低于常規(guī)量30%,否則容易過矯。第93頁,共117頁，2024年2月25日，星期天Lennerstrand認(rèn)為三井的研究缺乏對照組,他報(bào)告97例外斜視,主眼手術(shù)26例,非主眼手術(shù)71例,比較兩組術(shù)后斜角,差別無顯著性。他的結(jié)果不同于三井的研究,推測可能與以下因素有關(guān):首先,他的病人多數(shù)<10歲,而三井的病人年齡>15歲,各年齡組術(shù)后眼位的穩(wěn)定性有差異,年齡小的病人感覺適應(yīng)的可塑性更突出;其次,是他未行MF試驗(yàn)的調(diào)整縫線,而且手術(shù)量的分配方式與三井不同。第94頁,共117頁，2024年2月25日，星期天李巧賢等的研究：主眼手術(shù)組與非主眼手術(shù)組術(shù)前斜角相接近(P>0.05),主眼手術(shù)組手術(shù)量明顯低于非主眼手術(shù)組(P<0.0001),盡管術(shù)后兩組眼位均滿意,但是主眼手術(shù)組每mm手術(shù)矯正斜角量明顯高于非主眼手術(shù)組,兩組比較差別有非常顯著性(P<0.007)。第95頁,共117頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果表明,主眼手術(shù)不僅獲得與非主眼手術(shù)相同的效果,而且可以減少手術(shù)量。手術(shù)量的減少可以減少對小兒尚未發(fā)育完善的肌肉過于明顯的損害,避免眼球運(yùn)動受限,縮短手術(shù)時(shí)間,有利于術(shù)后恢復(fù),如果需要二次手術(shù),也可以為二次手術(shù)留有充分余地。第96頁,共117頁，2024年2月25日，星期天主眼手術(shù)與視力和立體視的關(guān)系三井報(bào)告46例視力低于1.0的外斜視病人,其中30人主眼手術(shù)后從眼視力改善,多數(shù)病人于術(shù)后1周達(dá)到峰值。主眼術(shù)后從眼視力改善的機(jī)理目前還不清楚。第97頁,共117頁，2024年2月25日，星期天三井的病人中78人Titmus檢查無立體視,雙眼視力好的52人術(shù)后查有立體視。李巧賢等的兩組病人術(shù)后具備立體視的百分率均較術(shù)前明顯提高。我們認(rèn)為眼位的分離是影響立體視建立的因素之一,視力正常后盡早矯正眼位有助于立體視的建立。第98頁,共117頁，2024年2月25日，星期天藥物治療

Spencer和Tucker報(bào)道，用肉毒桿菌毒素A治療間歇性外斜視。方法是同時(shí)向兩側(cè)外直肌注射2.5U的肉毒桿菌毒素A，隨訪觀察12～44個月。結(jié)果將注射前平均外斜－29Δ降至平均外斜－6Δ，其中22人(69%)獲得正位(±10Δ)。因此他們認(rèn)為肉毒桿菌毒素A在治療間歇性外斜視兒童的效果絕不比手術(shù)治療效果差，特別是對2～4.5歲兒童有效，無論其最初的斜視角是多少。第99頁,共117頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后近期過矯的理解

趙堪興：對于有雙眼視功能的間歇性斜視患者,手術(shù)設(shè)計(jì)量應(yīng)為術(shù)后近期過矯10△左右。此類設(shè)計(jì)可以獲得滿意的遠(yuǎn)期效果。這種近期過矯可以理解為相對過矯。張方華報(bào)道，對間歇性外斜視應(yīng)少量過矯，這樣功能性的效果將更為穩(wěn)定。術(shù)后復(fù)視可刺激融合性集合，使最后的眼位正位，保持穩(wěn)定。第100頁,共117頁，2024年2月25日，星期天第101頁,共117頁，2024年2月25日，星期天正位組立體視銳度術(shù)后比術(shù)前顯著改善P<0.05;欠矯組立體視銳度手術(shù)前后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05;過矯組立體視銳度術(shù)后比術(shù)前顯著損害P<0.05。第102頁,共117頁，2024年2月25日，星期天第103頁,共117頁，2024年2月25日，星期天正位組與欠矯組同視機(jī)雙眼單視功能術(shù)后比術(shù)前顯著改善P<0.05;過矯組同視機(jī)雙眼單視功能手術(shù)前后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意P<0.05。第104頁,共117頁，2024年2月25日，星期天再次手術(shù)關(guān)于其術(shù)后正位率國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道差異較大,有文獻(xiàn)報(bào)道間歇性外斜視手術(shù)成功率為40%~83%,統(tǒng)計(jì)其雙眼外退手術(shù)成功率為46·8%,單眼外退-內(nèi)截手術(shù)成功率74·2%[5],盧葦：手術(shù)的一次正位率也僅在60%一70%之間。趙堪興：功能痊愈率為60·42%,臨床治愈率為92·71%第105頁,共117頁，2024年2月25日，星期天再次手術(shù)

外斜視術(shù)后繼發(fā)性內(nèi)斜視,視遠(yuǎn)>視近,且眼球外轉(zhuǎn)功能受限,應(yīng)首選外直肌復(fù)位;若視近