瘙癢評估量表

瘙癢評估量表（651分）1、受訪者姓名【填空題】________________________2、您的性別【單選題】A.男B.女3、您的學歷【單選題】A.中學及以下B.大學C.研究生及以上4、您的出生日期（格式：199903）【填空題】________________________以下評估，按每周幾乎每天/45天/23天/頂多1天轉換。5、最近一個月我心中充滿煩惱【單選題】A.幾乎所有時候（每周幾乎每天）（90分）B.大多數時候（每周約4/5天）（60分）C.有時（每周2/3天）（30分）D.偶爾或根本沒有正確答案:每個選項都可自定義分值6、最近一個月我感到情緒在漸漸低落【單選題】A.幾乎所有時候（3分）B.大多數時候（2分）C.有時（1分）D.偶爾或根本沒有正確答案:每個選項都可自定義分值7、最近一個月我對自己的外表（打扮自己）失去興趣了【單選題】A.幾乎所有時候（3分）B.大多數時候（2分）C.有時（1分）D.偶爾或根本沒有正確答案:每個選項都可自定義分值8、最近一個月我覺得坐立不安，好像感到非要活動不可【單選題】A.幾乎所有時候（90分）B.大多數時候（60分）C.有時（30分）D.偶爾或根本沒有正確答案:每個選項都可自定義分值9、最近一個月我有點害怕，好像預感到有什么可怕事情要發(fā)生【單選題】A.幾乎所有時候（90分）B.大多數時候（60分）C.有時（30分）D.偶爾或根本沒有正確答案:每個選項都可自定義分值10、最近一個月我會擔心，好像某個內臟器官變壞了【單選題】A.幾乎所有時候（90分）B.大多數時候（60分）C.有時（30分）D.偶爾或根本沒有正確答案:每個選項都可自定義分值11、最近一個月我會感到緊張(或痛苦)【單選題】A.幾乎所有時候（90分）B.大多數時候（60分）C.有時（30分）D.偶爾或根本沒有正確答案:每個選項都可自定義分值12、最近一個月我會突然有恐慌感【單選題】A.幾乎所有時候（90分）B.大多數時候（60分）C.有時（30分）D.偶爾或根本沒有正確答案:每個選項都可自定義分值13、最近一個月我感到愉快【單選題】A.幾乎所有時候B.大多數時候（1分）C.有時（2分）D.偶爾或根本沒有（3分）正確答案:每個選項都可自定義分值14、最近一個月我能夠安閑而輕松地坐著【單選題】A.幾乎所有時候B.大多數時候（30分）C.有時（60分）D.偶爾或根本沒有（90分）正確答案:每個選項都可自定義分值15、最近一個月我能欣賞一本好書或一項好的廣播或電視節(jié)目【單選題】A.幾乎所有時候B.大多數時候（1分）C.有時（2分）D.偶爾或根本沒有（3分）正確答案:每個選項都可自定義分值16、最近一個月我對一切都是樂觀地向前看【單選題】A.幾乎所有時候B.大多數時候（1分）C.有時（2分）D.偶爾或根本沒有（3分）正確答案:每個選項都可自定義分值17、最近一個月我能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面【單選題】A.幾乎所有時候B.大多數時候（1分）C.有時（2分）D.偶爾或根本沒有（3分）正確答案:每個選項都可自定義分值18、最近一個月我對以往感興趣的事情還是有興趣【單選題】A.幾乎所有時候B.大多數時候（1分）C.有時（2分）D.偶爾或根本沒有（3分）正確答案:每個選項都可自定義分值下面一些問題是關于您最近1個月的睡眠情況，請選擇或填寫最符合您近1個月實際情況的答案。19、您最近睡眠時間減少了？【單選題】A.是B.不是20、您的睡眠狀況【單選題】A.最近一兩天睡少了。B.最近一兩周睡少了。C.最近一兩個月睡少了。D.最近半年都睡少了。E.最近幾年睡的都不好。F.最近十幾年都睡得不好。21、您有入睡困難么？(30分鐘內不能入睡)？【單選題】A.無B.1次/周C.1-2次/周D.≥3次/周22、您夜里容易醒么？或者早醒？【單選題】A.無B.1次/周C.1-2次/周D.≥3次/周23、您每天起夜么（半夜起來上廁所）？【單選題】A.無B.1次/周C.1-2次/周D.≥3次/周24、睡眠中呼吸不暢，喘憋，喘不上氣？【單選題】A.無B.1次/周C.1-2次/周D.≥3次/周25、睡眠中咳嗽或打呼嚕？【單選題】A.無B.1次/周C.1-2次/周D.≥3次/周26、睡眠中感覺冷【單選題】A.無B.1次/周C.1-2次/周D.≥3次/周27、睡眠中感覺熱【單選題】A.無B.1次/周C.1-2次/周D.≥3次/周28、晚上做噩夢？【單選題】A.無B.1次/周C.1-2次/周D.≥3次/周29、睡眠中疼痛不適？【單選題】A.無B.1次/周C.1-2次/周D.≥3次/周30、有其它影響睡眠的事情？【單選題】A.無B.1次/周C.1-2次/周D.≥3次/周31、您用過藥物幫助睡覺嗎？【單選題】A.無B.1次/周C.1-2次/周D.≥3次/周32、您經常感到困倦么？【單選題】A.無B.1次/周C.1-2次/周D.≥3次/周33、近1個月,總的來說,您認為自己的睡眠質量怎么樣？【單選題】A.很好B.較好C.較差D.很差34、近1個月,您做事情的精力不足嗎？【單選題】A.沒有B.偶爾有C.有時有D.經常有35、您晚上幾點睡覺？請盡可能真實?！締芜x題】A.19:00-20:59B.21:00-22:59C.23:00-24:59D.1:00-2:59E.3:00-4:5936、從上床到入睡通常要多久呢？【單選題】A.10分鐘以內B.11分鐘-29分鐘C.30分鐘-59分鐘D.一小時以上37、您早上幾點起床？請盡可能真實?！締芜x題】A.04:00-04:59B.05:00-05:59C.06:00-06:59D.07:00-07:59E.08:00-08:59F.09:00-09:59G.10:00-11:59H.12點以后38、您被診斷過“焦慮癥”么？【單選題】A.是B.否正確答案:A39、發(fā)病/確診時間（請盡可能輸入年/月，例如2009/7）【填空題】________________________40、是否進行過治療？【單選題】A.是B.否41、焦慮癥目前狀況【單選題】A.已治愈B.正在發(fā)病42、您被診斷過“抑郁癥”么？【單選題】A.是B.否正確答案:A43、發(fā)病/確診時間（請盡可能輸入年/月，例如2009/7）【填空題