腦出血患者的治療與康復(fù)訓(xùn)練

關(guān)于腦出血患者的治療與康復(fù)訓(xùn)練

引言

腦出血是一種急性和自發(fā)性的血液溢出到腦實質(zhì)內(nèi)的過程。目前已成為中老年人死亡的重要原因之一。它占所有收入院的卒中病人的10-30%，并可導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾和病死率，其6個月的死亡率為30-50%。長期預(yù)后不良，只有20%的患者6個月能恢復(fù)自理能力。

臨床上有腦出血、腦溢血、腦卒中、腦中風(fēng)等多種近似概念，非?？漆t(yī)師也常有混淆的情況。所以，我們有必要首先將以上這些概念加以明確。第2頁,共72頁，2024年2月25日，星期天基本概念及分類腦卒中出血性腦卒中缺血性腦卒中（腦中風(fēng)）腦出血（腦溢血）蛛網(wǎng)膜下腔出血內(nèi)囊出血橋腦出血腦葉出血丘腦出血小腦出血腦室出血原發(fā)性繼發(fā)性血栓性腦梗塞（腦血栓）

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）多發(fā)性腦梗塞腔隙性腦梗塞

栓塞性腦梗塞（腦栓塞）

概念第3頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

腦出血，又稱腦溢血，是指腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂出血。其常見原因是高血壓。它起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種，發(fā)病率占所有腦血管疾病的30%-40%，為目前中老年人致死性疾病之—。中老年人是腦溢血發(fā)生的主要人群，以40—70歲為最主要的發(fā)病年齡，腦溢血的原因主要與腦血管的病變、硬化有關(guān)。血管的病變與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關(guān)?；颊咄捎谇榫w激動、費勁用力時突然發(fā)病，表現(xiàn)為失語、偏癱，重者意識不清，半數(shù)以上患者伴有頭痛、嘔吐。警惕！第4頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

流行病學(xué)1、發(fā)病率：在發(fā)達(dá)國家中，卒中是人群死亡第3位常見病因，其中15%-20%為腦出血。在我國六城市腦血管病流行病學(xué)調(diào)查中，完全性腦卒中的平均流行率為719人/10萬，發(fā)病率為219/10萬，死亡率為116/10萬2、性別和年齡：男性和女性比為1.5：1，好發(fā)中老年人，65-74歲為35-44歲組的27倍。地區(qū)：在流行率、發(fā)病率和死亡率上均存在地區(qū)差異，北方比南方要高。雖然腦出血的發(fā)生率占腦血管病的40%左右，低于腦梗死(51%)，但腦出血的致死和致踐率卻高于腦梗死，高血壓腦出血急性期病死率可達(dá)50%-75%。

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危險因素1、高血壓是迄今為止最重要和普遍的危險因素，由此直接導(dǎo)致的腦出血可占到60-70%。2、第二位可導(dǎo)致腦出血的原因是淀粉樣血管病，約占15%。3、大量的酒精攝入和低膽固醇血癥也可增加腦出血的患病風(fēng)險。4、吸煙或應(yīng)用抗血小板藥物為腦出血的危險因素。第6頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

診斷1、腦出血可通過頭顱CT確診（圖1）。第7頁,共72頁，2024年2月25日，星期天圖1:一位48歲女性高血壓患者早期CT掃描（左）提示為一個中等量的右側(cè)殼核出血。此時患者表現(xiàn)為昏迷和左側(cè)偏癱，當(dāng)其病情惡化為昏迷伴雙側(cè)去大腦強直后復(fù)查頭顱CT（右）示血腫擴(kuò)大并破入腦室、梗阻性腦積水；24小時內(nèi)宣布腦死亡。第8頁,共72頁，2024年2月25日，星期天2、認(rèn)真查看出血圖像和局部解剖可鑒別繼發(fā)性腦出血，如伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血（提示動脈瘤），多發(fā)的額顳葉下部出血（提示腦外傷），血腫中的液－液平面（提示凝血功能障礙：圖2）。第9頁,共72頁，2024年2月25日，星期天圖2:（左）右側(cè)額部靠近顱骨的硬膜下血腫且血凝塊中部與腦溝相連，提示出血破入蛛網(wǎng)膜下腔，此為大腦中動脈動脈瘤的特點。（中）血腫內(nèi)有液平，提示存在未凝固血液，高度提示凝血功能障礙性出血。（右）左額葉腦挫裂傷，位于右頂部頭皮軟組織腫脹的對沖部位。第10頁,共72頁，2024年2月25日，星期天3、血腫體積結(jié)合頭顱CT時運用簡易計算法:血腫量=1/2×長×寬×層面數(shù)(單位ml)的方法迅速估計出。4、MRI在檢測急性期出血方面與CT的敏感性相同，但是常用于隨訪研究，用于檢測血管流空（常提示動靜脈畸形）、在梯度回波圖像上尋找慢性腦葉微出血以判斷淀粉樣血管病，或在增強掃描圖像上尋找新生物。5、腦血管造影只用于鑒別腦動脈瘤、動靜脈畸形等引起的自發(fā)性腦出血。通過血管造影觀察造影劑活動性滲出到血腫中可幫助判斷血腫的擴(kuò)大，并提示預(yù)后不良。第11頁,共72頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)治療第12頁,共72頁，2024年2月25日，星期天1、一般處理：絕對臥床休息，密切觀察病情，避免外界剌激和不必要的搬動。有條件者應(yīng)住重點監(jiān)護(hù)室(ICU)。第13頁,共72頁，2024年2月25日，星期天2、氣道管理（1）、神經(jīng)系統(tǒng)情況的惡化和意識障礙使患者喪失正常的反射，不能維持氣道通暢，在這種情況下需要立即行氣管插管及機(jī)械通氣。（2）、氣道不通暢會導(dǎo)致誤吸，低氧血癥或高碳酸血癥，反過來使腦血管舒張顱內(nèi)壓升高。（3）、插管時可使用不升高顱內(nèi)壓的鎮(zhèn)靜藥（如異丙酚和依托米酯）和非去極化的神經(jīng)肌肉麻痹藥物（如阿曲庫銨和維庫溴銨）。（4）、開始呼吸次數(shù)和潮氣量應(yīng)當(dāng)設(shè)置在維持二氧化碳分壓35mmHg的水平。應(yīng)當(dāng)避免過度通氣使二氧化碳分壓低于28mmHg，因為這可能會使血管過度收縮加重缺血。第14頁,共72頁，2024年2月25日，星期天3、血壓（1）、腦內(nèi)出血后的血壓越高，病情就越重死亡率也越高。（2）、盡快使平均動脈壓降低能減少血腫的擴(kuò)散，但應(yīng)維持足夠的腦灌注壓。（3）、發(fā)病6小時內(nèi)通常會出現(xiàn)血壓明顯升高，應(yīng)當(dāng)緩慢謹(jǐn)慎降壓以避免腦灌注壓的過度降低從而產(chǎn)生血腫周圍區(qū)域的缺血。第15頁,共72頁，2024年2月25日，星期天（4）美國卒中協(xié)會出版的指南推薦：①既往有高血壓病史者平均動脈壓應(yīng)維持或低于130mmHg。②已行開顱術(shù)的患者平均動脈壓應(yīng)維持或低于100mmHg。所有患者的收縮壓都應(yīng)高于90mmHg，③顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者腦灌注壓應(yīng)當(dāng)維持在70mmHg以上。第16頁,共72頁，2024年2月25日，星期天（5）、急診室降血壓可以每10分鐘一次重復(fù)靜推拉貝洛爾，劑量10mg至80mg均可。在重癥監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)靜脈泵入拉貝洛爾、艾司洛爾、尼卡地平（見附表）能夠很好地控制血壓。（6）、硝普鈉會引起腦血管舒張使顱內(nèi)壓升高，所以應(yīng)避免使用。第17頁,共72頁，2024年2月25日，星期天急性腦出血的靜脈降壓藥物第18頁,共72頁，2024年2月25日，星期天4、急診降顱壓治療昏睡或昏迷以及急性腦疝形成的患者適合急診降顱壓治療。頭部抬高30度；按1.0-1.5g/Kg的劑量快速滴入20%的甘露醇；并給以高通氣使二氧化碳分壓在28-32mmHg。這些措施能夠快速有效的降低顱內(nèi)壓，為神外手術(shù)（開顱術(shù)、腦室引流術(shù)或顱內(nèi)壓監(jiān)測器植入術(shù)）贏得時間。第19頁,共72頁，2024年2月25日，星期天5、止血治療一般腦內(nèi)動脈出血難以藥物制止，但對點狀出血、滲血，特別是合并消化道出血時，止血劑還是有一定作用。可酌情選用抗纖維蛋白溶酶劑。第20頁,共72頁，2024年2月25日，星期天6、顱內(nèi)壓的控制（1）、大量的顱內(nèi)腦出血通常伴隨著高顱壓，腦組織偏移是與顱壓梯度和損傷的聚集效應(yīng)相關(guān)的。（2）、腦室內(nèi)出血的患者上述問題將會更加惡化，因為它能引起急性梗阻性腦積水。（3）、顱內(nèi)壓應(yīng)被監(jiān)控，以便使用一套標(biāo)準(zhǔn)的治療方法（見附表），可以很好的控制顱內(nèi)壓，減少介入治療，縮短治療療程。（4）、腦灌注壓不應(yīng)低于60mmHg，當(dāng)顱內(nèi)壓保持在20mmHg以上超過10分鐘后，降低顱內(nèi)壓的介入措施應(yīng)該被加強或采用。第21頁,共72頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)控患者的高顱壓的逐步治療方案第22頁,共72頁，2024年2月25日，星期天（5）、顱內(nèi)壓急性持續(xù)升高時需要再次復(fù)查頭顱CT以評價患者是否需要外科手術(shù)治療。（6）、如果患者表現(xiàn)煩躁不安或者與呼吸機(jī)對抗時，應(yīng)靜脈使用鎮(zhèn)靜藥，如異丙酚(0.6-6.0mg/kg/h)或芬太尼(0.5-3.0μg/kg/h)，從而使患者保持安靜的狀態(tài)。（7）、如果顱內(nèi)灌注壓降低(<70mmHg)，使用血管加壓素如多巴胺(5-30μg/kg/min)或者腎上腺素(2-10μg/kg/min)可以通過降低因不適當(dāng)灌注而引起的顱內(nèi)血管擴(kuò)張，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低。（8）、另外，如果腦灌注壓升高(通常超過120mmHg)，超過大腦自身調(diào)節(jié)水平時，靜脈使用降壓藥如拉貝洛爾、尼卡地平或者其他類似藥物有時可以起到與降顱壓相同的作用。第23頁,共72頁，2024年2月25日，星期天（9）、如果鎮(zhèn)靜和腦灌注狀態(tài)未達(dá)到顱內(nèi)壓正?？刂茦?biāo)準(zhǔn)的話，那么應(yīng)該積極應(yīng)用甘露醇和過度換氣。①甘露醇的首次劑量為20%的溶液1.0-1.5g/kg，維持劑量為0.25-1.0g/kg，根據(jù)患者對治療反應(yīng)可以每隔一個小時增加一次劑量。②高滲鹽水，如23.4%的氯化鈉溶液，可以替代甘露醇，尤其是需要增加腦灌注壓時需時刻注意防止容量過大導(dǎo)致患者心衰或腎衰的發(fā)生。③過度換氣很少在監(jiān)控患者中使用，因為它對于顱內(nèi)壓的影響只持續(xù)幾個小時。聯(lián)合應(yīng)用滲透治療和過度換氣可以改善預(yù)后，逆轉(zhuǎn)腦疝的形成。④在大部分患者中，因大量出血而引起無法控制的顱內(nèi)壓升高是致命的。第24頁,共72頁，2024年2月25日，星期天（10）、皮質(zhì)類固醇如地塞米松不建議在腦出血患者中使用，因為隨機(jī)臨床試驗的結(jié)果并沒有證實腦出血患者使用皮質(zhì)類固醇有效。第25頁,共72頁，2024年2月25日，星期天重癥監(jiān)護(hù)的管理第26頁,共72頁，2024年2月25日，星期天1、體位：為了減少顱內(nèi)壓，降低由于機(jī)械通氣引起的肺炎的危險性，患者頭部的傾斜度最好提高到30度。第27頁,共72頁，2024年2月25日，星期天2、液體（1）、等張液體如0.9%的氯化鈉溶液（大約1ml/kg/h）應(yīng)該作為顱內(nèi)出血患者的標(biāo)準(zhǔn)靜脈輸液。（2）、0.45%的氯化鈉或者5%的葡萄糖溶液中的自由水可能加重顱內(nèi)水腫，提高顱內(nèi)壓，因為這些溶液降低了受傷腦組織的滲透壓。（3）、應(yīng)盡量避免使用葡萄糖溶液除非患者存在低血糖現(xiàn)象，因為血糖濃度增高對于受傷腦組織是有害的。（4）、全身的低滲透壓狀態(tài)（<280mmol/kg）需要用甘露醇或3%的高滲鹽水處理。（5）、水平衡狀態(tài)需要靠液體平衡的控制、中心靜脈壓的監(jiān)測和體重的測量來完成。第28頁,共72頁，2024年2月25日，星期天（6）、將3%的氯化鈉或者醋酸鈉溶液（1ml/kg/h）作為普通生理鹽水的替代用于治療那些存在外周水腫的患者，取得了很好的療效。目的是建立和維持一個高滲（300-320mmol/kg）和高鈉（150-155mmol/l）狀態(tài)，這樣就能減少細(xì)胞水腫，減少顱內(nèi)壓增高的危險性。（7）、當(dāng)停止治療時，上述治療應(yīng)該逐漸減少灌注以避免滲透壓的急劇降低，從而使水腫反復(fù)、顱內(nèi)壓升高。血鈉水平絕對不允許在24小時內(nèi)降低幅度超過12mmol/l。第29頁,共72頁，2024年2月25日，星期天3、抗癲癇治療（1）、腦內(nèi)出血后30天臨床癲癇發(fā)作的比率大概是8%左右。1-2%的患者可出現(xiàn)癲癇的痙攣狀態(tài)，而5-20%的患者存在癲癇的危險性。（2）、患者出血的腦葉部位是影響早期癲癇的獨立因素。（3）、急性癲癇發(fā)作可以靜脈給予安定（0.05-0.10mg/kg）治療，然后靜脈給予苯妥英或磷苯妥英的負(fù)荷量（15-20mg/kg），或丙戊酸（15-45mg/kg）或者。（4）、腦葉出血的患者預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥治療可以降低癲癇的發(fā)生率。（5）、使用抗癲癇治療持續(xù)一個月，如果沒有發(fā)生癲癇可以停用。第30頁,共72頁，2024年2月25日，星期天4、發(fā)熱治療（1）、腦內(nèi)出血患者出現(xiàn)發(fā)熱非常常見，特別是在腦室內(nèi)出血后的患者更為常見，應(yīng)該及時治療。（2）、腦內(nèi)出血后持續(xù)性發(fā)熱是患者預(yù)后不良的獨立影響因素.（3）、撲熱息痛和物理降溫可以用于持續(xù)性發(fā)熱體溫超過38.3攝氏度的患者；（4）、粘附性的體表降溫系統(tǒng)和血管內(nèi)的熱量交換管能更好的維持體溫正常。第31頁,共72頁，2024年2月25日，星期天5、營養(yǎng)支持（1）、所有神經(jīng)功能受損的危重患者，需要在48小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)以減少營養(yǎng)不良的危險性。（2）、鼻－十二指腸管能夠降低誤吸的危險性。（3）、卒中后吞咽困難的患者立即使用鼻飼治療與卒中后一周內(nèi)不使用鼻飼治療的患者相比，能夠減少6%的死亡率。第32頁,共72頁，2024年2月25日，星期天6、深靜脈血栓預(yù)防（1）、腦內(nèi)出血患者存在著深靜脈血栓形成和肺栓塞的危險，這是一個潛在的致命的并發(fā)癥，因為患者的肢體癱瘓，延長了制動時間。（2）、入院后就應(yīng)該讓患者穿彈力襪。（3）、前瞻性研究表明，發(fā)病后第二天開始皮下注射低劑量肝素（5000單位一天兩次）能夠顯著降低上述并發(fā)癥的發(fā)生，并且沒有增加腦內(nèi)出血的危險性。（4）在同一時間窗用低分子肝素（如依諾肝素40mg每天）可以達(dá)到同樣的療效。第33頁,共72頁，2024年2月25日，星期天外科治療（附視頻）第34頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

隨著外科手術(shù)技術(shù)的提高及設(shè)備的改進(jìn)，以及人們對腦出血認(rèn)識的提高，越來越多的患者可以通過手術(shù)加以治療。提高了病人的存活率和生存質(zhì)量。外科手術(shù)已成為治療腦出血不可缺少的一項重要手段。第35頁,共72頁，2024年2月25日，星期天出血性腦卒中分級Ⅰ級：輕型。病人意識清楚或只有淺昏迷，有輕度偏癱。Ⅱ級：中型。病人昏迷，有完全偏癱，但兩側(cè)瞳孔尚等或有輕度不等。Ⅲ級：重型。病人深昏迷，有完全偏癱或去腦強直，雙側(cè)瞳孔散大，有明顯的生命體征紊亂。第36頁,共72頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)適應(yīng)癥1、出血部位：各腦葉淺表出血，基底節(jié)區(qū)及小腦出血，應(yīng)考慮手術(shù)。2、大腦半球出血＞30ml，小腦出血＞10ml即有手術(shù)指征。3、出血量在10-30ml，由于血腫造成嚴(yán)重癱瘓和意識障礙，可以作為立體定向的手術(shù)指征。4、Ⅰ-Ⅱ級病人經(jīng)內(nèi)科治療無效或好轉(zhuǎn)后又惡化，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或腦疝者。5、Ⅱ級有腦疝的病人均應(yīng)考慮手術(shù)。第37頁,共72頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)禁忌癥1、位于腦干的出血及丘腦的出血，一般不宜手術(shù)。2、生命體征不穩(wěn)定者，如血壓過高、過低、高熱，呼吸不規(guī)則等。3、Ⅲ級患者，發(fā)病數(shù)小時內(nèi)即深度昏迷或去大腦強直。4、有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎器質(zhì)性疾病患者不考慮手術(shù)。第38頁,共72頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)的時機(jī)及方法的選擇一般認(rèn)為對條件適合的病例行早期（24-48小時內(nèi)）及超早期（6-7小時內(nèi)）手術(shù)，及早清除血腫，減少對腦組織的壓迫，能夠提高生存率及生存質(zhì)量。手術(shù)方法分為開顱血腫清除術(shù)及穿刺吸除血腫兩種。第39頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

開顱血腫清除術(shù)主要適應(yīng)于血腫部位不太深，出血量大，出血時間短，中線移位明顯或有腦疝形成的病人。小腦血腫也多采取此法，以期達(dá)到順利減壓的目的。穿刺引流法包括CT簡易定位穿刺法及立體定向血腫穿刺術(shù)（后者相對于前者定位更加精確，還可利用血腫碎吸針幫助清除血腫），適用于各部位出血，特別是深部出血，如腦實質(zhì)出血伴腦室出血，但由于本法不能止血，只有當(dāng)無活動出血時方可進(jìn)行。第40頁,共72頁，2024年2月25日，星期天立體定向血腫穿刺術(shù)腦立體定向儀安裝腦立體定向儀立體定向手術(shù)第41頁,共72頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)后處理及效果在進(jìn)行神經(jīng)外科術(shù)后處理常規(guī)的同時，應(yīng)重點注意以下幾方面：1、血壓控制，防止過高造成再出血或過低造成腦供血不足。2、控制顱內(nèi)壓增高。3、減少并發(fā)癥，如褥瘡、水電解質(zhì)失衡、肺感染、應(yīng)激性潰瘍等。第42頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腦出血的高壓氧治療第43頁,共72頁，2024年2月25日，星期天1、定義：高壓氧療法（hyperbaricoxygentherapy，HBOT）是指機(jī)體處于高氣壓環(huán)境中呼吸與環(huán)境等壓的高壓氧以治療疾病的方法。2、HBOT治療腦出血的理論根據(jù)來自于血腫周圍的腦組織存在血流量下降，甚至可能存在缺血半暗帶。第44頁,共72頁，2024年2月25日，星期天3、HBOT的治療基礎(chǔ)是通過加壓為缺血區(qū)域的腦組織供氧，高氧狀態(tài)不僅能夠改善缺血腦組織的氧供，而且還對腦細(xì)胞代謝和降低顱內(nèi)壓有益。通過誘導(dǎo)的高壓氧狀態(tài)，改善血液流變學(xué)，降低血黏度和增加紅細(xì)胞變形能力使缺血局部得到供氧。甚至在血管完全閉塞、沒有紅細(xì)胞的情況下，HBOT能增加血漿中解離氧的含量，氧的有效彌散深度和范圍增大，通過血漿滲透釋放氧。HBOT通過誘導(dǎo)血管收縮，對抗缺血腦組織毛細(xì)血管擴(kuò)張和減少血管外液體含量，以達(dá)到減輕顱內(nèi)壓的效果。HBOT能夠改善糖代謝，阻止糖酵解和細(xì)胞內(nèi)乳酸形成，減輕腦水腫，有助于保持血腦屏障的完整性，恢復(fù)膜離子泵功能。

第45頁,共72頁，2024年2月25日，星期天4、HBOT治療的時機(jī)及適應(yīng)癥：早期治療是取得較好療效、減少后遺癥的因素，但對臨床癥狀逐漸惡化和有活動性腦出血、血腫擴(kuò)大者應(yīng)立即停止HBOT治療。如果是幕上的腦出血，發(fā)病不超過24h，格拉斯哥評分在8分以下，血腫超過40ml，并且占位效應(yīng)明顯中線向?qū)?cè)移位超過5mm者，應(yīng)禁忌HBOT治療。對幕下的腦出血應(yīng)注重有無意識障礙和腦干受壓體征，不是所有的腦出血病人都適合HBOT治療。

第46頁,共72頁，2024年2月25日，星期天中醫(yī)中藥治療第47頁,共72頁，2024年2月25日，星期天中藥治療的理論依據(jù)實驗研究表明,中藥具有以下及方面作用：①直接或間接減少自由基,提高超氧化酶類功能,對組織缺血和再灌注損傷有保護(hù)作用；②中藥中活血化瘀類藥物對凝血機(jī)制有雙向調(diào)節(jié)作用,具有加速和促進(jìn)血腫溶化與吸收以解除腦受壓作用,調(diào)節(jié)病理狀態(tài)下的止血和纖溶過程,改善血液的高凝狀態(tài),有利于腦神經(jīng)功能恢復(fù)；③可以調(diào)整出血后腦組織離子代謝,達(dá)到減輕腦水腫作用；④可以加強內(nèi)皮細(xì)胞的營養(yǎng)作用,促進(jìn)腦管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的修復(fù),提高腦血管自動調(diào)節(jié)功能；⑤對腦出血后腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)和細(xì)胞凋亡具有干預(yù)作；⑥可以調(diào)節(jié)全身氣血,抗應(yīng)激反應(yīng)。第48頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

中西醫(yī)結(jié)合治療腦出血具有西醫(yī)無法比擬的優(yōu)勢,如對于血腫的吸收方面,西醫(yī)內(nèi)科保守治療尚缺乏有效的方法,只能靠其自然吸收,而活血化瘀中藥在對加快腦血腫的吸收、腦水腫的盡快清除作用方面,已為大量臨床資料所證實。通過中醫(yī)藥的辨證施治調(diào)整人體臟腑陰陽氣血平衡,可以有效降低腦出血并發(fā)癥和并發(fā)癥致死率,這也是中醫(yī)藥在綜合救治方案取效的一個重要方面?？傊?中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合治療腦出血對于提高臨床救治水平、降低病死率、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義,在臨床上極具潛力與優(yōu)勢,并有待進(jìn)一步深化研究。第49頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腦出血患者的康復(fù)訓(xùn)練第50頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

康復(fù)訓(xùn)練的重要意義1、對腦出血偏癱病人進(jìn)行心理康復(fù)指導(dǎo),能有效消除抑郁的不良心理狀態(tài)。病態(tài)的心理反應(yīng)會使其癱瘓肢體的自主運動及被動運動減少,從而影響病人肢體康復(fù)。。據(jù)統(tǒng)計腦出血發(fā)病后半年內(nèi)約有50%以上的病人伴有不同程度的心理障礙,以抑郁與焦慮為主。護(hù)士應(yīng)以良好的服務(wù)態(tài)度和行為去關(guān)心病人,有針對性地做心理指導(dǎo),另外應(yīng)取得家屬的配合。在訓(xùn)練中,任何的微小進(jìn)步都要給予肯定和贊揚,從而增強患者的主動訓(xùn)練意識,增強康復(fù)訓(xùn)練的信心。第51頁,共72頁，2024年2月25日，星期天2、早期康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)腦出血病人偏癱肢體功能恢復(fù)的機(jī)制:腦損傷后恢復(fù)包括自然恢復(fù)和治療性恢復(fù),一般認(rèn)為早期以自然恢復(fù)為主,機(jī)制為腦的可塑性。早期康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞軸突發(fā)芽,形成新的突觸,經(jīng)過反復(fù)訓(xùn)練使這些突觸建立接近正常功能的新神經(jīng)環(huán)路網(wǎng)絡(luò)突觸鏈,實現(xiàn)中樞神經(jīng)功能重新組合,從而有效地改善患肢功能。第52頁,共72頁，2024年2月25日，星期天3、腦出血后偏癱肢體的康復(fù)主要在臨床及時、有效治療的基礎(chǔ)上,科學(xué)、規(guī)范、早期應(yīng)用康復(fù)訓(xùn)練的手段,能顯著降低致殘率,減少并發(fā)癥的發(fā)生。在發(fā)病2～6h治療時間窗口內(nèi)實施有效治療,爭取最好的治療效果。同時,不失時機(jī)地合理采用康復(fù)訓(xùn)練,著眼于并發(fā)癥的預(yù)防,促使病人在早期實施患肢功能鍛煉,防止肢體關(guān)節(jié)、肌肉痙攣,有效調(diào)動腦組織殘余細(xì)胞功能,使腦功能重新組織和再建,減少傷殘程度,提高生存質(zhì)量。第53頁,共72頁，2024年2月25日，星期天4、康復(fù)訓(xùn)練可以改善病人的運動功能:早期康復(fù)訓(xùn)練,可以明顯提高患者偏癱肢體的肌力,降低關(guān)節(jié)活動受限、肌肉廢用性萎縮等并發(fā)癥,最大限度地恢復(fù)其運動功能。我們在康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況,來制訂康復(fù)計劃。如患者對康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)識不足,配合不到位,也是達(dá)不到應(yīng)有成效的。患者患病后活動與不活動的后果差別很大,是否盡早功能鍛煉對日后的生活質(zhì)量起關(guān)鍵性作用。第54頁,共72頁，2024年2月25日，星期天心理康復(fù)指導(dǎo)心理康復(fù)是腦出血病人進(jìn)行其他康復(fù)治療的先決條件,本病起病突然,病人從短時間內(nèi)由一個健康人變成一個殘廢人,再加上生理上的病痛及漫長的康復(fù)過程,病人易產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀的情緒。因此,責(zé)任護(hù)士應(yīng)關(guān)心理解病人,講解一些康復(fù)訓(xùn)練后痊愈的實例,利用鼓勵、暗示、疏導(dǎo)的方法進(jìn)行心理調(diào)節(jié),最大限度地調(diào)動病人積極配合康復(fù)訓(xùn)練的信心,使病人及家屬主動參予康復(fù)訓(xùn)練。第55頁,共72頁，2024年2月25日，星期天保持良肢位急性期,患者癥狀明顯,主要處于臥床期,在不影響搶救工作的前提下,可進(jìn)行康復(fù)體位擺放和適量的關(guān)節(jié)運動。良肢位的擺放貫穿在腦出血早期康復(fù)的全過程,對今后的肢體康復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥、降低致殘率起重要作用。第56頁,共72頁，2024年2月25日，星期天仰臥位時患者患側(cè)肩胛下墊一小枕、膝關(guān)節(jié)屈曲,足部避免被褥壓迫,上肢外展、外旋,足底與床尾之間置一硬枕或穿布鞋,防止足下垂。正確正確正確錯誤！第57頁,共72頁，2024年2月25日，星期天患側(cè)臥位時,患側(cè)上肢前伸與軀干夾角大于90°,肘關(guān)節(jié)伸展,手指張開,掌心向上,健側(cè)上肢放于身上或身后枕上,健腿屈曲向前,患側(cè)下肢在后。在病情允許時,可2～3h翻身1次,翻身時采取健側(cè)位與平臥位交替,減少患側(cè)臥位,預(yù)防患側(cè)肢體受壓受損。第58頁,共72頁，2024年2月25日，星期天健側(cè)臥位時健側(cè)在下,患側(cè)上肢下墊一枕頭,患肩前屈90°肘關(guān)節(jié)伸展,腕、指關(guān)節(jié)均伸展放于枕上,患腿屈曲向前,置于體前另一枕上。正確正確錯誤！第59頁,共72頁，2024年2月25日，星期天正確的坐位正確錯誤！第60頁,共72頁，2024年2月25日，星期天進(jìn)行肢體活動

①腦出血病人在病情穩(wěn)定后,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征48h內(nèi)無加重時可開始進(jìn)行肢體按摩和被動運動,包括肩、肘、指、髖等關(guān)節(jié)的屈曲伸展活動?？祻?fù)師指導(dǎo)病人做主動運動,如翻身、挺胸、移動等。原則上是上肢多鍛煉伸肌,下肢多鍛煉屈肌,先做大關(guān)節(jié),后做小關(guān)節(jié),由健側(cè)到患側(cè),幅度由小到大,時間由短到長,序漸進(jìn),訓(xùn)練時間與次數(shù)以病人能耐受為度。并按摩足心(涌泉穴)、手心(勞宮穴)、合谷穴、曲池穴等,幫助患者按摩全身肌肉,防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)攣縮。上肢下肢足部按摩第61頁,共72頁，2024年2月25日，星期天②神經(jīng)肌肉功能電刺激:采用脈沖電刺激使肌肉組織興奮收縮,是進(jìn)行機(jī)體功能補助或控制的一種方法。末梢神經(jīng)及骨骼肌肉并無器質(zhì)性障礙,通過功能性電刺激,有可能在很大程度上防止肌萎縮和對肢體運動功能進(jìn)行重建。半身不遂治療儀熱療脈沖電刺激第62頁,共72頁，2024年2月25日，星期天③針灸、拔火罐等傳統(tǒng)中醫(yī)療法廣泛應(yīng)用于腦出血的康復(fù)訓(xùn)練中。第63頁,共72頁，2024年2月25日，星期天坐、立、行的訓(xùn)練

當(dāng)病人能自行翻身時,訓(xùn)練體位可改為坐位。讓病人坐在床上或輪椅上,患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)微屈放于扶手或枕頭上,患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90°使足與小腿保持垂直位。病人能坐穩(wěn)后改為站立訓(xùn)練。首先可讓患者每日2次站電動起立床,然后在他人幫助或扶撐下站立訓(xùn)練。坐—站交換,反復(fù)訓(xùn)練,當(dāng)病人站穩(wěn)10～15min后開始行走訓(xùn)練,邁步時不可生拉硬拽,防止跌倒。每日3～5次,每次10～20min,持之以恒,有60%～70%的患者可獨立行走,10%～20%的病人可拄拐行走。站立訓(xùn)練助行器行走訓(xùn)練坐位起立床第64頁,共72頁，2024年2月25日，星期天語言康復(fù)訓(xùn)練失語癥治療的目的是恢復(fù)患者對語言的認(rèn)知、記憶、分辨和理解,并進(jìn)行視覺語言刺激的理解訓(xùn)練,訓(xùn)練時先進(jìn)行口語表達(dá),然后是書面表達(dá)。訓(xùn)練內(nèi)容分別為口語表達(dá)、文章閱讀、書寫、復(fù)述等。最初5d采用簡單方法：噘嘴、鼓腮、眥牙、叩齒、彈舌等，以患者不感到疲勞為度，平均時間掌握在2次/d，30min/次，訓(xùn)練5d后再次測評失語癥程度。逐漸增加訓(xùn)練內(nèi)容及訓(xùn)練時間,最多可達(dá)4次/d，持續(xù)時間最長為2h/次,平均2～3次/d。第65頁,共72頁，2024年2月25日，星期天日常生活訓(xùn)練此項訓(xùn)練的目的