肺癌外科治療進(jìn)展幻燈

關(guān)于肺癌外科治療進(jìn)展幻燈肺癌外科治療進(jìn)展早期NSCLC的外科治療肺癌的微創(chuàng)治療ⅢA期(N2)NSCLC的治療Ⅳ期NSCLC的外科治療Ⅳ期NSCLC的減狀手術(shù)手術(shù)與新輔助化療肺癌擴(kuò)大切除第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天早期NSCLC的外科治療早期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)切除方式仍是肺葉切除。癌組織完全切除,減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,又可保留足夠的肺功能,保證患者的生活質(zhì)量。對于Ⅰ期NSCLC患者,特別是腫瘤直徑小于3cm的ⅠA期患者,也有醫(yī)生主張局部切除,包括肺段切除或楔形切除。

第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天早期NSCLC的外科治療對某些ⅠA期周圍型肺癌患者,特別是腫瘤直徑小于3cm,局部切除尚有一定爭議。有研究表明對于ⅠA期患者,肺段切除可以獲得與肺葉切除相似的長期生存率,但腫瘤的局部復(fù)發(fā)率仍高于肺葉切除。因此,肺段切除或楔形切除并不是早期NSCLC的首選手術(shù)模式。目前肺段切除等局部治療模式主要用于因各種原因不能耐受肺葉切除的早期NSCLC患者。

第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天早期NSCLC的外科治療國內(nèi)病例報(bào)道Ⅰ、Ⅱ期NSCLC切除術(shù)后5年生存率約為30％～42％。國外大宗隨訪資料顯示，Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者手術(shù)治療的5年生存率分別為64.6％和41.2％早期非小細(xì)胞肺癌(Ⅰ、Ⅱ期)行手術(shù)切除治療的療效已被認(rèn)同并達(dá)成共識。第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天早期NSCLC的外科治療肺癌患者縱隔淋巴結(jié)的外科處理目前主要有兩種模式

1縱隔淋巴結(jié)采樣,即主要強(qiáng)調(diào)有選擇性地切除淋巴結(jié),同時(shí)切除肉眼懷疑有癌轉(zhuǎn)移的同側(cè)縱隔淋巴結(jié)。

2系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù),要求術(shù)中將縱隔淋巴結(jié)連同周圍的脂肪組織連續(xù)、整塊地切除。

第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天早期NSCLC的外科治療這兩種縱隔淋巴結(jié)切除模式的優(yōu)劣仍有爭議。系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃可以更準(zhǔn)確地進(jìn)行肺癌病理分期,而分期是指導(dǎo)綜合治療的重要依據(jù),許多學(xué)者認(rèn)為對早期肺癌患者,系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃是必要的。

第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天肺癌外科治療進(jìn)展早期NSCLC的外科治療肺癌的微創(chuàng)治療ⅢA期(N2)NSCLC的治療Ⅳ期NSCLC的外科治療Ⅳ期NSCLC的減狀手術(shù)手術(shù)與新輔助化療肺癌擴(kuò)大切除第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天肺癌的微創(chuàng)治療微創(chuàng)技術(shù)在早期NSCLC的治療中發(fā)展迅速,成功的微創(chuàng)治療不僅不降低患者的生存率,而且大大改善了患者的生活質(zhì)量。第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天肺癌的微創(chuàng)治療--微創(chuàng)的理解微創(chuàng)外科的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)新的醫(yī)學(xué)模式，使病人經(jīng)過治療后在心理和生理上得到最大限度的康復(fù)。真正意義上的微創(chuàng)外科是‘生物—社會(huì)—心理’醫(yī)學(xué)模式的具體體現(xiàn)。第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天肺癌的微創(chuàng)治療--微創(chuàng)的理解

廣義上講，無論是傳統(tǒng)手術(shù)還是胸腔鏡手術(shù)，無論是標(biāo)準(zhǔn)切口還是小切口，無論是有創(chuàng)治療還是無創(chuàng)治療，只要是符合微創(chuàng)外科理念的均屬微創(chuàng)外科范疇，如傳統(tǒng)外科、腔鏡外科、內(nèi)鏡外科、介入放射外科、定向引導(dǎo)外科、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)，甚至包括顯微外科和基因治療等。第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天肺癌的微創(chuàng)治療--微創(chuàng)的理解減少手術(shù)創(chuàng)傷有利于功能恢復(fù)。不以切口大小為依據(jù)。重視微創(chuàng)外科的創(chuàng)傷及其對生理的影響。微創(chuàng)外科是技術(shù)創(chuàng)新。微創(chuàng)外科是新醫(yī)學(xué)模式的體現(xiàn)。微創(chuàng)外科是高新技術(shù)高速發(fā)展的結(jié)果。第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天肺癌的微創(chuàng)治療--微創(chuàng)的理解以胸腔鏡為代表的胸部微創(chuàng)外科是胸外科領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一，也是胸部微創(chuàng)外科的主要組成部分，但并不是微創(chuàng)外科的全部，過分夸大或貶低胸腔鏡外科的作用都是不恰當(dāng)?shù)摹５?4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天肺癌的微創(chuàng)治療--微創(chuàng)的理解微創(chuàng)外科－是理念，不是具體方式微創(chuàng)外科－是發(fā)展的過程是認(rèn)識—實(shí)踐—再認(rèn)識—再實(shí)踐微創(chuàng)外科－是持久，不是一種時(shí)尚，第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天肺癌的微創(chuàng)治療保留胸壁肌肉的小切口開胸術(shù)是常用的微創(chuàng)手術(shù)方法。是早期肺癌外科術(shù)式的發(fā)展方向。

切口長約6cm～8cm,利用胸腔鏡器械或普通手術(shù)器械行肺門血管和支氣管的解剖以及縱隔淋巴結(jié)的清掃

第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天肺癌的微創(chuàng)治療電視輔助胸腔鏡(video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS)適合未確診的肺外周孤立性結(jié)節(jié)的楔形切除以及Ⅰ期肺癌的根治性手術(shù)。利用VATS技術(shù)也可行局限性或解剖性肺切除，多是用于不能耐受肺葉或全肺切除，肺功能較差者。隨著經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)的提高,手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大,國內(nèi)外也有部分學(xué)者將VATS技術(shù)用于Ⅱ～Ⅲa期肺癌的治療。第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天肺癌的微創(chuàng)治療手術(shù)切口小,損傷輕,不用切除肋骨,開胸、關(guān)胸快,術(shù)中失血少,因手術(shù)采用雙腔氣管插管,患側(cè)肺萎陷,不會(huì)對肺組織造成擠壓、牽拉損傷,對病人肺功能損害小。減輕了患者術(shù)后疼痛,減少了對呼吸功能的影響,恢復(fù)快,并發(fā)癥少,住院時(shí)間短，美容效果好。第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天肺癌的微創(chuàng)治療VATS與小切口相互取長補(bǔ)短,照明效果好,消滅了視野盲區(qū)可在直視下用常規(guī)器械經(jīng)小切口準(zhǔn)確完成肺門及縱隔的操作，成為當(dāng)代肺癌手術(shù)治療的熱點(diǎn)。不過VATS對縱隔淋巴結(jié)不能達(dá)到系統(tǒng)性清掃的要求，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究，故不能代替常規(guī)開胸手術(shù)。由于可操作空間小，對操作者水平和硬件設(shè)施的要求較高。第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天肺癌外科治療進(jìn)展早期NSCLC的外科治療肺癌的微創(chuàng)治療ⅢA期(N2)NSCLC的治療Ⅳ期NSCLC的外科治療Ⅳ期NSCLC的減狀手術(shù)手術(shù)與新輔助化療肺癌擴(kuò)大切除第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天ⅢA期(N2)NSCLC的治療對于N2的NSCLC(ⅢA期)的治療選擇至今仍有爭議。這一期別的患者,外科治療的5年生存率仍停留在15%以下。部分Ⅲ期NSCLC目前仍主張以手術(shù)治療為主的綜合治療。

第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天ⅢA期(N2)NSCLC的治療有資料表明,對有N2的NSCLC,外科治療的適應(yīng)證是腫瘤限于T1或T2,屬于非腺癌細(xì)胞類型,縱隔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)不超過3枚者。對于T3腺癌患者,外科治療可能不是明智的選擇。對于T1或T2的腺癌患者,是否適合外科治療還需要進(jìn)一步研究。

第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天ⅢA期(N2)NSCLC的治療

對于術(shù)前影像學(xué)診斷為N2的患者,是否在開胸手術(shù)前行縱隔鏡活檢,明確分期及病理類型,尚存在爭議。術(shù)時(shí)腫瘤的根治性切除以及系統(tǒng)的肺門和縱隔淋巴結(jié)清掃,對于腫瘤的分期和生存率的提高至關(guān)重要。在此意義上,支氣管切除的邊緣距腫瘤的肉眼邊緣應(yīng)>1.5cm。如果常規(guī)肺葉切除不能滿足這些要求,則應(yīng)該考慮袖式肺葉切除或全肺切除,以達(dá)到根治性切除的目的。

第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天ⅢA期(N2)NSCLC的治療分析結(jié)果表明,袖式肺葉切除及全肺切除的生存率高于常規(guī)肺葉切除。為了最大限度地保存肺功能,最大限度地切除腫瘤,在技術(shù)上許可的情況下,應(yīng)行袖式肺葉切除而避免全肺切除。全肺切除只是為達(dá)到腫瘤的根治性切除,如果不能達(dá)到腫瘤根治性切除的目的,則應(yīng)盡可能避免全肺切除。

第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天ⅢA期(T3)NSCLC的治療對于術(shù)前診斷為T3的患者,要積極檢查縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。如果術(shù)前影像學(xué)發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大不能診斷為N2者,應(yīng)采用縱隔鏡活檢或胸腔鏡活檢,在開胸手術(shù)前明確TNM分期。至于T3N2患者是否適合外科治療,還值得進(jìn)一步研究。

第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天肺癌外科治療進(jìn)展早期NSCLC的外科治療肺癌的微創(chuàng)治療ⅢA期(N2)NSCLC的治療Ⅳ期NSCLC的外科治療Ⅳ期NSCLC的減狀手術(shù)手術(shù)與新輔助化療肺癌擴(kuò)大切除第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天Ⅳ期NSCLC的外科治療中國抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)制定的《肺癌診斷治療指引》和美國國立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)(NCCN)制定的《NSCLC臨床實(shí)踐指南》推薦將Ⅳ期NSCLC細(xì)分為單轉(zhuǎn)移灶和多轉(zhuǎn)移灶兩大類。并特別強(qiáng)調(diào),對于單轉(zhuǎn)移灶的病例,不能僅憑影像學(xué)包括PET的診斷便下結(jié)論,還必須取得病理學(xué)的診斷才行。第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天Ⅳ期NSCLC的外科治療同時(shí),要特別地區(qū)分出腦或腎上腺或?qū)?cè)肺的孤立性轉(zhuǎn)移灶,因?yàn)閷@三個(gè)部位的孤立性轉(zhuǎn)移病灶,在全身治療的基礎(chǔ)上外科手術(shù)的干預(yù)比起單獨(dú)的化療有可能取得較好的長期生存益處。

第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天Ⅳ期NSCLC的外科治療肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移是非常常見的,資料顯示,33%的肺癌患者尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)存在腎上腺轉(zhuǎn)移。手術(shù)前CT掃描發(fā)現(xiàn)的腎上腺團(tuán)塊,應(yīng)行活檢以排除良性病變。如果活檢證實(shí)為肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移同時(shí)肺的原發(fā)性腫瘤又是可完全性切除的Ⅰ、Ⅱ期病變,手術(shù)切除腎上腺和原發(fā)性肺癌仍有可能給患者帶來長期生存的好處。

第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天Ⅳ期NSCLC的外科治療原發(fā)肺腫瘤外的同側(cè)肺不同肺葉或?qū)?cè)肺的孤立性肺結(jié)節(jié),即使其病理學(xué)是一樣的,NCCN的《NSCLC臨床實(shí)踐指南》仍建議將其當(dāng)作兩個(gè)原發(fā)性肺癌對待,而不要簡單地按1997分期法將其歸為M1。

第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天Ⅳ期NSCLC的外科治療NCCN的《NSCLC臨床實(shí)踐指南》推薦:伴有單一腦轉(zhuǎn)移灶而肺部病變又為可切除的NSCLC,腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療,胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。特別強(qiáng)調(diào)：只有孤立的腦轉(zhuǎn)移灶才可采取這樣的治療策略,多轉(zhuǎn)移灶是不適宜的。

第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天Ⅳ期NSCLC的外科治療研究顯示腦轉(zhuǎn)移瘤總的中位生存時(shí)間11個(gè)月,5年生存率14%。如果腦轉(zhuǎn)移瘤和肺原發(fā)瘤的手術(shù)均為完全性切除的話,中位生存時(shí)間為20個(gè)月,5年生存率21%。手術(shù)切除的死亡率為2%。第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天肺癌外科治療進(jìn)展早期NSCLC的外科治療肺癌的微創(chuàng)治療ⅢA期(N2)NSCLC的治療Ⅳ期NSCLC的外科治療Ⅳ期NSCLC的減狀手術(shù)手術(shù)與新輔助化療肺癌擴(kuò)大切除第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天ⅢB和Ⅳ期NSCLC的減狀手術(shù)對治療手段的臨床價(jià)值評價(jià),應(yīng)從該手段的使用后患者的預(yù)期壽命能否延長、患者的生存質(zhì)量能否提高及患者生活的依賴性能否得到改變。應(yīng)該說,應(yīng)用外科手段以達(dá)到減輕晚期肺癌患者的癥狀、提高患者生活質(zhì)量的減狀性手術(shù),在晚期NSCLC的多學(xué)科綜合治療中不應(yīng)被忽視。

第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天ⅢB和Ⅳ期NSCLC的減狀手術(shù)胸膜和心包轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的惡性胸腔和心包腔的積液是ⅢB和Ⅳ期肺癌常見并發(fā)癥,全身化療和局部引流如果仍然不能有效地控制惡性滲出,可考慮輔助外科治療。手術(shù)方法有胸腔鏡心包大部分切除術(shù)、胸腔鏡下胸膜固定粘連術(shù)或胸膜剝除術(shù),如癌瘤為周圍性可同時(shí)行楔形切除術(shù)。

第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天ⅢB和Ⅳ期NSCLC的減狀手術(shù)骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛和骨折等骨事件,如果化療和放療仍不能解除疼痛,病變部位為非承重骨可考慮局部骨切除如肋骨切除術(shù),承重骨可考慮內(nèi)固定術(shù)甚至關(guān)節(jié)置換術(shù)。

第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天肺癌外科治療進(jìn)展早期NSCLC的外科治療肺癌的微創(chuàng)治療ⅢA期(N2)NSCLC的治療Ⅳ期NSCLC的外科治療Ⅳ期NSCLC的減狀手術(shù)手術(shù)與新輔助化療肺癌擴(kuò)大切除第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)與新輔助化療部分Ⅲ期NSCLC即局部晚期NSCLC，包括ⅢA期及ⅢB期肺癌單純手術(shù)治療失敗的主要原因是局部腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。選擇性外科治療策略即術(shù)前行新輔助化療是近年國內(nèi)外專家推崇的能夠改善NSCLC遠(yuǎn)期生存率的較好方法第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)與新輔助化療新輔助化療是化療與手術(shù)結(jié)合的另一種方式。與輔助化療相比,新輔助化療將全身治療提前至局部治療前進(jìn)行,有其潛在的優(yōu)勢。第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)與新輔助化療主要用于病變范圍大，估計(jì)手術(shù)不能完全切除的Ⅲa期或Ⅲb期NSCLC，以化療創(chuàng)造手術(shù)條件。新輔助化療被看作為一種細(xì)胞減量治療，通過術(shù)前化療，能夠起到縮小腫瘤體積、減輕腫瘤負(fù)荷或/和降低病期、早期消滅遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等作用，達(dá)到提高手術(shù)完全性切除及局部腫瘤控制率，延長患者的生存期的目的

第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)與新輔助化療國內(nèi)資料報(bào)道Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌術(shù)前化療的對照研究，結(jié)果表明術(shù)前化療的長期生存率優(yōu)于單獨(dú)手術(shù)組，5、10年生存率分別為34.39％、29.34％和24.19％、2l.64％。第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)與新輔助化療對部分局部晚期NSCLC患者,新輔助化療是有益的,但如何篩選出這部分可以從中受益的患者仍是亟待解決的重要課題,也是肺癌綜合治療由標(biāo)準(zhǔn)化向個(gè)體化發(fā)展的重要內(nèi)容。新輔助化療在早期NSCLC治療中的作用仍是當(dāng)前肺癌研究的熱點(diǎn)之一。

第47頁,共56頁，2024年2月25日，星期天肺癌外科治療進(jìn)展早期NSCLC的外科治療肺癌的微創(chuàng)治療ⅢA期(N2)NSCLC的治療Ⅳ期NSCLC的外科治療Ⅳ期NSCLC的減狀手術(shù)手術(shù)與新輔助化療肺癌擴(kuò)大切除第48頁,共56頁，2024年2月25日，星期天肺癌擴(kuò)大切除ⅢB期肺癌侵犯心臟，大血管，食管，氣管等臨床上并不少見，對于此類患者單純內(nèi)科治療療效極差，絕大數(shù)患者在3～4個(gè)月內(nèi)死亡。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，雖然病期較晚，但許多患者并無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第49頁,共56頁，2024年2月25日，星期天肺癌擴(kuò)大切除因腫瘤浸及肺門周圍大血管、心臟或心包等重要臟器而呈“凍結(jié)”狀態(tài),局部淋巴結(jié)融合,常規(guī)肺切除難以切除病變,如不實(shí)行手術(shù)切除無論放療或內(nèi)科治療療效均不佳。第50頁,共56頁，2024年2月25日，星期天肺癌擴(kuò)大切除近幾年國內(nèi)外報(bào)道這類患者選擇性施行根治性肺切除,同時(shí)對受浸的大血管實(shí)施解剖、控制、阻斷、切除、重建后;再綜合放、化療取得一定的療效,受到廣泛重視及應(yīng)用。國內(nèi)報(bào)道ⅢB期病人行手術(shù)治療術(shù)后1，3，5和10年生存率分別為79.36％，59