肝膽外科護(hù)理查房

關(guān)于肝膽外科護(hù)理查房病史回顧1.一般資料：22床，男，漢族，76歲，已婚，農(nóng)民,

2.主訴：進(jìn)食油脂食物后上腹脹痛不適1天。3.診斷：急性膽囊炎、膽囊結(jié)石，肝包蟲

第2頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史回顧3.病史：

患者于1天前因進(jìn)食油脂食物后出現(xiàn)上腹部脹痛，伴有惡心，嘔吐，于9月21日以“急性膽囊炎，膽囊結(jié)石”收入院，給予二級(jí)護(hù)理，禁食水，外周補(bǔ)液對(duì)癥治療，于9月23日復(fù)查B超提示為1、肝臟占位性病變—肝包蟲？于9月24日行核磁檢查進(jìn)一步明確膽道情況，核磁提示：肝外膽管未見擴(kuò)張和結(jié)石，膽囊結(jié)石，肝包蟲診斷明確。第3頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天病史回顧

因病人血象高，繼續(xù)給予保守治療，于10月7日行CT復(fù)查確定手術(shù)方案，于10月12日擬行“膽囊切除術(shù)，肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)”，但患者接入手術(shù)室后，出現(xiàn)全身出冷汗，血壓升高，遵醫(yī)囑停止手術(shù)，于10月14日給予鼻腸營(yíng)養(yǎng)管的放置，遵醫(yī)囑停止所有的靜脈治療，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的治療，患者一般狀況可，于10月20日再次擬行“膽囊切除，肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)”。今日術(shù)后第3日。第4頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.既往史：

否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。

病史回顧第5頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

血常規(guī)：

WBC17.1x109/L

肝功：總膽紅素50.1umol/L,間膽35.5umol/L，直接膽紅素：14.6umol/L

B超：急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、肝臟占位性病變——肝包蟲？

核磁：急性膽囊炎、膽囊結(jié)石

CT：肝包蟲、膽囊炎、膽囊結(jié)石

病史回顧第6頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天第7頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理查體第8頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理查體生命體征：T36.6℃，P106次/分，R26次/分，BP120/80㎜Hg一般情況：神志清楚，查體合作，呈急性面容皮膚黏膜：全身皮膚、鞏膜未見黃染第9頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天視診：腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張觸診：右上腹深壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)腹肌緊張，Murphy征陽(yáng)性，全腹未捫及包塊，感、脾肋下未觸及。叩診：肝區(qū)有叩擊痛聽診：腸鳴音5次/分，移動(dòng)性濁音陰性護(hù)理查體第10頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

流行病學(xué)流行地區(qū)尤以畜牧業(yè)為主的國(guó)家中國(guó)屬包蟲病高發(fā)地區(qū)主要集中在西北部包括新疆、青海、寧夏、內(nèi)蒙古、西藏、四川和云南等地區(qū)我區(qū)：西吉、原州、海原、同心、鹽池、中寧等縣。第11頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天全國(guó)分布第12頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

人患包蟲病可分為三種類型，即囊型、泡型和囊泡混合型，其中泡型包蟲病被稱為“蟲癌”，10-15年患者的病死率高達(dá)90%以上。包蟲囊腫多發(fā)生在肝臟，其次是肺臟和腦，其它臟器組織也會(huì)受到侵犯。包蟲病發(fā)病多見于20-50歲青壯年，久病患者可喪失勞動(dòng)力，這不但給患者帶來(lái)極大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給社會(huì)帶來(lái)極大的壓力。流行病學(xué)特征第13頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天包蟲病是一種人畜共患的寄生蟲病，是影響人民群眾身體健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的公共衛(wèi)生問題。包蟲病終宿主為狗、狼、狐貍、貓等動(dòng)物，成蟲寄生在這些動(dòng)物的小腸內(nèi)，蟲卵隨糞便排除體外，污染飲水、牧草等；中間宿主牛、羊、馬、駱駝、豬等食入蟲卵可引起臟器組織病變；人因誤食蟲卵可發(fā)生包蟲病。流行病學(xué)特征第14頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)特征分兩種類型

1.單房性包蟲?。菏怯杉?xì)粒棘球絳蟲卵感染所致

2.泡狀棘球蚴病或稱濾泡型肝包蟲?。菏怯啥喾啃约蝌驶蚺轄罴蚪{蟲感染所引起臨床上以單房性包蟲病多見。第15頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天包蟲的分類細(xì)粒棘球絳蟲泡狀棘球絳蟲（多房棘球絳蟲）伏氏棘球絳蟲少節(jié)棘球絳蟲第16頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

包蟲形態(tài)

1成蟲長(zhǎng)2-7mm，為最小的絳蟲。頭節(jié)有頂突（上有兩圈小鉤）和四個(gè)吸盤，為吸附器官。鏈體有幼節(jié)、成節(jié)和孕節(jié)各一節(jié)；孕節(jié)內(nèi)子宮含蟲卵200-800個(gè)。

1.1頭節(jié)頭節(jié)呈梨形，有頂突和4個(gè)吸盤。頂突上有兩圈大小相間的小鉤共28～48個(gè)，呈放射狀排列。頂突頂端有一頂突腺（rostellargland），分泌物有抗原性第17頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天包蟲形態(tài)

2蟲卵呈球形；直徑平均34μm；殼薄易脫落；殼內(nèi)為胚膜，較厚，棕黃色光鏡下呈放射狀條紋；內(nèi)含六鉤蚴有3對(duì)小鉤。光鏡下與帶絳蟲蟲卵難以區(qū)別。第18頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.幼蟲（棘球蚴、包蟲）圓形囊狀體，似水球，直徑可由不足1cm至數(shù)十厘米。棘球蚴由囊壁和囊內(nèi)含物組成。囊壁分二層，外為角皮層，內(nèi)為胚層，胚層向囊內(nèi)長(zhǎng)出許多原頭蚴和生發(fā)囊（育囊），生發(fā)囊僅有一層生發(fā)層，向內(nèi)長(zhǎng)出許多原頭蚴，或進(jìn)一步發(fā)育為與母囊結(jié)構(gòu)一樣的子囊，子囊內(nèi)還可長(zhǎng)出孫囊。囊內(nèi)充滿液體，稱棘球蚴液，有強(qiáng)抗原性。第19頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)粒棘球絳蟲狗,狼食肉動(dòng)物小腸上段

孕節(jié),蟲卵

污染周圍環(huán)境

(中間宿主吞食)

口

(十二指腸蚴脫殼)門脈

肝臟肺全身

腦、眼眶、脾、腎等病因第20頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天傳播途徑絳蟲的終末宿主主要是狗絳蟲的中間宿主羊、牛、馬（也可為人）第21頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天第22頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理肝內(nèi)棘球蚴由于人體組織的防衛(wèi)反應(yīng)，肝臟逐漸增大發(fā)生病理改變（纖維組織增生包膜）初期包蟲囊腫包蟲囊腫外囊生發(fā)層，很薄如實(shí)際為包蟲的本身角質(zhì)層如粉皮樣呈白色半透明頭節(jié)囊沙沉積在囊底子囊、孫囊生發(fā)囊（外）

（內(nèi)）逐漸增大第23頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天第24頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)多數(shù)患者無(wú)癥狀。最常見的癥狀是右上腹鈍痛，偶有腹脹、消化不良和嘔吐。常見的體征是肝腫大。第25頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)并發(fā)癥

1.包蟲囊破裂

2.感染

3.過(guò)敏癥

4.腎小球有囊蟲抗原沉積第26頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)壓迫癥狀

1.胃腸道：上腹不適、惡心、腹脹

2.肝頂：影響呼吸

3.膽道：阻塞性黃疸

4.門靜脈：脾腫大、腹水第27頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷了解居住地區(qū)，是否有狗、羊接觸史輔助檢查

1.血清學(xué)檢查

2.B超：B超為診斷及普查的首選方法

3.CT：CT能夠?qū)Πx囊腫準(zhǔn)確定位，在指導(dǎo)手術(shù)切口選擇及方式上有重要意義4.MRI：MRI對(duì)囊腫破人膽管有特殊診斷價(jià)值第28頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療手術(shù)治療（首選）：

1.肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)

2.包蟲完整摘除術(shù)

3.肝葉切除術(shù)

4.經(jīng)皮穿刺包蟲吸刮術(shù)如病變范圍廣，手術(shù)不能完全切除，后果惡劣，則肝移植應(yīng)是較好的治療方法。第29頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療藥物治療：通常難以達(dá)到治愈的效果，常用藥物阿笨達(dá)唑，用藥6—24個(gè)月：

30%囊壁消失

30%-50%囊腫變小

20%-40%治療前后無(wú)變化第30頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷疼痛——與術(shù)后切口的疼痛有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量焦慮：與擔(dān)心預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)知識(shí)缺乏有感染的危險(xiǎn)有休克的危險(xiǎn)第31頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施：術(shù)前護(hù)理

1.心理支持護(hù)理人員要熟知患者常見的心理反應(yīng)，因?yàn)槭寝r(nóng)民，對(duì)衛(wèi)生知識(shí)的缺乏，陌生的環(huán)境，容易使患者產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼的心理，顧慮手術(shù)的安全性，為此，一定要認(rèn)真而耐心地向患者及家屬講解疾病的有關(guān)知識(shí)及進(jìn)行手術(shù)的必要性。使患者能夠正確的理解手術(shù)的目的，從被動(dòng)治療到主動(dòng)接受治療。介紹醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平及現(xiàn)代肝包蟲手術(shù)成功的例子和成就，讓其熟悉病房環(huán)境及護(hù)理人員，建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除患者顧慮，以最佳的心理狀態(tài)接受治療。第32頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施：術(shù)前護(hù)理

2.制定完整的健康教育計(jì)劃評(píng)估患者身體情況及手術(shù)耐受性。幫助患者和家屬了解手術(shù)康復(fù)過(guò)程的配合技巧及有關(guān)適應(yīng)，指導(dǎo)患者掌握術(shù)后各種管道的注意事項(xiàng)及呼吸功能的鍛煉，讓患者家屬了解手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。第33頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)：因長(zhǎng)期疾病困擾，使患者極度消瘦，需評(píng)估患者手術(shù)耐受性，術(shù)前可給予留置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以補(bǔ)充蛋白，維生素K，維生素C，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持一周。護(hù)理措施：術(shù)前護(hù)理第34頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施：術(shù)前護(hù)理

4.術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，出凝血時(shí)間，交叉配血，備血。術(shù)前1天給予易消化流質(zhì)飲食，術(shù)前6-8小時(shí)禁食，禁飲。術(shù)前一晚行常規(guī)灌腸，保持病房安靜、舒適、保證充足睡眠。術(shù)晨留置胃管、尿管。第35頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施：術(shù)后護(hù)理

1.常規(guī)護(hù)理：患者術(shù)畢由手術(shù)室送回病房，搬動(dòng)要輕、穩(wěn)，去枕平臥6-8小時(shí)，保持呼吸道暢通，低流量持續(xù)吸氧2升/分，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征，注意保暖，妥善固定各引流管。術(shù)后早期液體速度的控制，在血壓穩(wěn)定的基礎(chǔ)上嚴(yán)格控制滴數(shù)40-60滴/分。因?yàn)楦共堪鼔K巨大，膈肌抬高，胸腹腔高壓，解除病患后，胸腹壓力變低，輸液速度過(guò)快易出現(xiàn)肺水腫第36頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施：術(shù)后護(hù)理

2.腹部傷口護(hù)理：腹部給予腹帶以減輕傷口張力以防傷口裂開，松緊合適，不宜過(guò)緊，保持一定腹腔壓力，以不影響呼吸為宜。密切觀察傷口敷料滲血、滲液情況，如有需要及時(shí)更換敷料，保持傷口敷料清潔干燥。觀察患者有無(wú)面色蒼白、口渴、脈搏、血壓下降等癥狀。第37頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施：術(shù)后護(hù)理

3.尿管及胃管的護(hù)理基礎(chǔ)：術(shù)后留置尿管，按留置導(dǎo)尿管常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)密觀察尿色、尿量，并記錄24小時(shí)出入量，尿管于術(shù)后1天患者清醒，經(jīng)夾管后有尿意即可拔管，鼓勵(lì)患者自行排尿，減少感染的機(jī)會(huì)。妥善固定胃管，每日用生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理2/日次，預(yù)防口腔并發(fā)癥，暫禁食水，口唇干裂者，可給予石蠟油或唇膏涂抹，亦可采取溫開水漱口濕潤(rùn)口腔第38頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施：術(shù)后護(hù)理

4.管道的觀察和護(hù)理:妥善固定管道，防止阻塞、扭曲、受壓，防止滑脫。定時(shí)擠壓管道，防止管道阻塞。保持引流通暢，記錄引流液的量和性狀，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。向患者家屬講解放置引流管的目的，指導(dǎo)家屬協(xié)助病人保持體位和帶著管道更換體位。第39頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施：術(shù)后護(hù)理5.飲食指導(dǎo)術(shù)后暫禁食水，術(shù)后第一天，協(xié)助患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連?；顒?dòng)進(jìn)保護(hù)各種管道，防止脫出。待排氣后可進(jìn)流質(zhì)飲食，避免進(jìn)食產(chǎn)氣和刺激性的食物?？赏ㄟ^(guò)鼻腸營(yíng)養(yǎng)管給病人場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。第40頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理

6.疼痛的護(hù)理教會(huì)病人及家屬使用分散注意力、正確起身及翻身、咳嗽方法，消除引起疼痛的因素，必要時(shí)給予止痛劑。術(shù)后6-8小時(shí)后，可取斜坡臥位，可減輕傷口疼痛，利于呼吸及腹腔引流。第41頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施：術(shù)后護(hù)理

7.保肝治療由于肝包蟲手術(shù)不可避免地?fù)p傷正常肝組織，因此，術(shù)后需定期復(fù)查肝功能，在應(yīng)用抗生素時(shí)，避免損肝藥物，同時(shí)適量補(bǔ)充血漿或白蛋白；術(shù)后24—48h持續(xù)吸氧2—4L／min，以增加肝細(xì)胞供氧量，促進(jìn)肝臟修復(fù)和再生，謹(jǐn)防肝昏迷的發(fā)生。第42頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施：術(shù)后護(hù)理

8.并發(fā)癥的護(hù)理①出血:術(shù)后出血的原因多為包蟲囊腔創(chuàng)面滲血。一般量不大，多能自行好轉(zhuǎn)。有引流管者應(yīng)該特別注意引流管是否通暢，以及引流液的量和性狀。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化情況。若引流的血性液多，血壓下降，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理②感染:引流管引出膿性液體，多為囊腫殘腔感染，應(yīng)保持引流管的通暢，并收集引流液標(biāo)本，送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。及時(shí)用適量的雙氧水經(jīng)引流管注入沖洗，早、晚各一。③膽瘺:術(shù)后引流管引出膽汁樣液體，多為手術(shù)后包囊創(chuàng)面毛細(xì)膽管滲漏，少數(shù)包蟲囊腔與肝膽管相通者，膽汁漏量大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，要注意引流液的量，量少且無(wú)腹部疼痛多數(shù)可保守治療，囑患者臥床休息，保持引流管通暢。個(gè)別的需再次手術(shù)治療。第43頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施：術(shù)后護(hù)理

9.預(yù)防性用藥：包蟲病術(shù)后為了殺滅可能遺漏的原頭蚴，免除復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，在術(shù)后第1天即給予抗包蟲藥治療。為了保證治療的效果，要對(duì)患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)服藥的劑量和時(shí)間，保證患者在早餐和晚餐1h后服藥，養(yǎng)成堅(jiān)持按時(shí)服藥的習(xí)慣，并在患者服藥后嚴(yán)密觀察用藥后的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)，耐心對(duì)患者解釋并及時(shí)做相應(yīng)的治療。第44頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施