胸腔積液的診斷與鑒別診斷

關(guān)于胸腔積液的診斷與鑒別診斷

健康人胸膜腔的兩層胸膜之間被以薄層的漿液，此薄層潤滑性漿液的量保持相當穩(wěn)定，是由于胸腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收并處于動態(tài)平衡。目前認為液體由于壓力梯度從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管通過有滲漏性的胸膜進入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收。第2頁,共78頁,2024年2月25日，星期天[定義]

任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液。胸腔積液是多種疾病在胸膜的一種表現(xiàn)形式。第3頁,共78頁,2024年2月25日，星期天一、確定有無胸腔積液二、分辨積液的性質(zhì)

1.漏出液與滲出液第4頁,共78頁,2024年2月25日，星期天滲出液漏出液病因炎癥性非炎癥性外觀顏色深清澈透明凝固性常自行凝固一般不凝固比重常＞1.018常＜1.016-1.018Rivalta試驗陽性陰性蛋白質(zhì)含量常＞30g/L常＜30g/L細胞數(shù)常＞500×106L＜1.56mmol/L滲出液與漏出液的鑒別

第5頁,共78頁,2024年2月25日，星期天細胞數(shù)常＞500×106L常＜100×106LLight標準*符合任何一條者不符合任何一條者膽固醇含量＞1.56mmol/L＜1.56mmol/L胸腔積液/血＞0.6＜0.6清膽紅素比例血清-胸腔積液血蛋白梯度＜12g/L＞12g/L細菌可找到致病菌無致病菌存在第6頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

*Light標準：①胸腔積液/血清蛋白比值＞0.5；②胸腔積液/血清LDH比值＞0.6③胸腔積液LDH水平＞血清正常值高限的2/3。符合3條中任何一條可診斷為滲出液，無一條符合者為漏出液第7頁,共78頁,2024年2月25日，星期天2.血性胸液3.膿胸4.乳糜胸第8頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

三、確定積液的病因-1.胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高。

2.胸膜毛細血管壁通透性增加。

3.胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低。

4.胸膜淋巴引流蛋白的功能障礙。5.外傷。第9頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

｛診斷方法｝一、病史二、癥狀、體征。少量的胸腔積液少量的胸腔積液常無癥狀，但如為胸膜急性炎癥所致，則多有胸痛與干咳，肺部聽診可聞胸膜摩擦音。第10頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

中等量胸腔積液緩慢增長的中等量胸腔積液，患者較能適應，但往往在活動后出現(xiàn)氣促與心悸。視診發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸廓較為飽滿，呼吸運動減弱、肋間隙增寬，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈濁音或?qū)嵰?，聽診呼吸音減弱或消失，根據(jù)這些典型的胸腔積液體征，往往不需作X線檢查而能確定診斷。第11頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

大量胸腔積液如積液為大量，則由于縱隔向健側(cè)移位，呼吸面積減少，患者常有心率加快、氣促、呼吸困難。體檢發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸廓飽滿，氣管與心濁音界向健側(cè)移位胸腔積液也更明顯。但有時仍需與下列兩種情況相區(qū)別：第12頁,共78頁,2024年2月25日，星期天1.胸膜增厚胸膜增厚時，叩診與聽診的體征可與胸腔積液相同；胸膜增厚不嚴重時，語顫可增強或與健側(cè)相等，據(jù)此可作為與胸腔積液鑒別之助。第13頁,共78頁,2024年2月25日，星期天2.一側(cè)膈肌升高在膈肌升高的胸部下方叩診可呈現(xiàn)濁音，平靜呼吸時呼吸音也可減弱，可與胸腔積液混淆。囑患者坐位，作腹式深呼吸，如濁音部位呼吸音仍然減弱或消失，語顫也減弱，則為胸腔積液；如深呼吸時呼吸音不減弱，則為膈肌升高。第14頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

3.肺實變、肺占位、須B超、CT鑒別。第15頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

三、X線檢查。少量的胸腔積液在X線胸片上見肋隔角變鈍或填平，X線透視，立位肋隔角變鈍，側(cè)臥位肋隔角變銳利。超聲檢查能發(fā)現(xiàn)少量胸液。第16頁,共78頁,2024年2月25日，星期天第17頁,共78頁,2024年2月25日，星期天第18頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

中等量胸腔積液X線胸片患側(cè)胸下部或中下部顯示密度較高的均勻陰影，積液上緣呈向外、向上的弧形。第19頁,共78頁,2024年2月25日，星期天第20頁,共78頁,2024年2月25日，星期天第21頁,共78頁,2024年2月25日，星期天第22頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

大量胸腔積液X線胸片患側(cè)胸部大部分呈均勻的致密陰影，肺尖一般仍可看見含氣的肺組織，氣管和縱隔向健側(cè)移位，膈肌下降，患側(cè)肋間隙增寬。第23頁,共78頁,2024年2月25日，星期天第24頁,共78頁,2024年2月25日，星期天第25頁,共78頁,2024年2月25日，星期天四、胸膜炎的特殊類型

1、隔胸膜炎又稱肺底積液，胸片特點：膈肌影像升高，膈頂向外側(cè)移至1/3處。第26頁,共78頁,2024年2月25日，星期天第27頁,共78頁,2024年2月25日，星期天第28頁,共78頁,2024年2月25日，星期天2、包裹性胸膜炎

胸片見胸壁顯示“D”字形致密影第29頁,共78頁,2024年2月25日，星期天第30頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

3、葉間胸膜炎

胸片見一梭形或紡錘形陰影第31頁,共78頁,2024年2月25日，星期天第32頁,共78頁,2024年2月25日，星期天4.液氣胸第33頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

液氣胸側(cè)面第34頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

五、實驗室檢查

1.外觀

2.氣味

3.白細胞＜100×106／L為漏出液＞500×106／L為滲出液

4.紅細胞＞100×109／L為肉眼血性胸水

5.病原體第35頁,共78頁,2024年2月25日，星期天6.細胞學胸液找癌細胞的陽性率為40%-90%，平均約60%。而胸液沉淀細胞染色體陽性率達81%7.蛋白質(zhì)蛋白定量＜30g／Ｌ為漏出液＞30g／Ｌ為滲出液定性Rivalta陰性為漏出陽性為滲出

8.類脂物乳糜胸液含中性脂肪、甘油三酯較多＞400mg／dl第36頁,共78頁,2024年2月25日，星期天9.葡萄糖胸腔積液中葡萄糖＜1.74mmol/L膿性胸水＜3.3mmol/L＞3.3mmol/L細菌感染惡性腫瘤類風濕，結(jié)核每一種胸膜腔疾病有可能第37頁,共78頁,2024年2月25日，星期天10.酸堿度（PH）ph<7.3與感染關(guān)系較大，

PH>7.4癌性可能性較大或漏出液第38頁,共78頁,2024年2月25日，星期天11.酶學胸腔積液中酶的變化堿性磷酸酶陽性陰性支氣管動脈系統(tǒng)病變肺動脈系統(tǒng)病變?nèi)樗崦撗趺?gt;200U<200U滲出液漏出液轉(zhuǎn)酮酶堿性磷酸酶

轉(zhuǎn)酮酶堿性磷酸酶癌性胸水增加結(jié)核性增加結(jié)節(jié)病明顯增加膿性胸水結(jié)核性胸水>80mg/L癌性胸水<65mg/L結(jié)核性>45U/L癌性<25U/L胰腺炎食管破裂增加脂酶淀粉酶腺苷脫氧酶溶菌酶血管緊張素轉(zhuǎn)換酶第39頁,共78頁,2024年2月25日，星期天12.前列腺素(PGE)肺能合成PGE，肺癌患者胸液中PGE高于血漿中的PGE13..細胞因子和免疫性檢查第40頁,共78頁,2024年2月25日，星期天α-干擾素在結(jié)核性胸腔積液增高，多>200pg/ml,對區(qū)別良惡性胸腔積液有重要價值，且敏感性和特異性均較高。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風濕關(guān)節(jié)炎引起的胸液中補體C3、C4成分降低，免疫復合物的含量增高。系統(tǒng)性紅斑狼瘡胸液中抗體滴度可達1：160以上。第41頁,共78頁,2024年2月25日，星期天14.腫瘤標志物癌胚抗原（CEA）在惡性胸液的早期即可升高，且比血清更顯著。若胸液CEA>20ug/L或胸液/血清CEA>1,常提示為惡性胸液，其敏感度約60%，特異性則90%以上。近年來還開展了許多腫瘤標志物檢測，端粒酶是近年備受重視的一種特殊的逆轉(zhuǎn)錄酶。診斷惡性胸腔積液的敏感性、特異性和正確性均超過90%。第42頁,共78頁,2024年2月25日，星期天15.其他輔助診斷檢查①結(jié)核菌素皮內(nèi)試驗陽性特別是強陽性反應時，常見于結(jié)核性胸腔積液；但陰性反應并不能排除結(jié)核性胸腔積液。第43頁,共78頁,2024年2月25日，星期天②超聲檢查用于估計胸腔積液的深度和積液量，可以鑒別胸腔積液、胸膜增厚、胸腔積液兼有胸膜增厚以及液氣胸等不同情況。對包裹性積液、肺下積液、葉間積液和少量積液也能提示相當準確的定位診斷，有助于診斷性好治療性穿刺。第44頁,共78頁,2024年2月25日，星期天③經(jīng)皮閉式胸膜活檢如疑為胸膜結(jié)核、胸膜轉(zhuǎn)移癌或胸膜間皮瘤等，可考慮經(jīng)皮閉式胸膜活檢以助診斷。惡性病變的陽性率約為40%-80%，結(jié)核性胸膜病變陽性率約為60%。擬診結(jié)核病時，活檢標本除作病理檢查外，還應作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。第45頁,共78頁,2024年2月25日，星期天④胸腔鏡檢查⑤開胸檢查⑥CT檢查⑦B超檢查胸膜活檢第46頁,共78頁,2024年2月25日，星期天｛胸腔積液的鑒別｝一.結(jié)核病二.腫瘤三.肺炎四.肺梗塞五.結(jié)締組織病六.病因未明的胸腔積液第47頁,共78頁,2024年2月25日，星期天病案1患者女性、36歲、牧民已婚、藏族，四川省石渠縣第48頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

患者因間斷咳嗽2年，咯血、胸悶、胸痛10+天于2010年7月31日入院。入院前2年，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量白泡痰，無畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無胸悶、胸痛、氣緊，無盜汗、乏力，未予以重視，自服藏藥治療（具體不詳），癥狀時輕時重。入院前10+天，咳嗽，咳鮮血痰，每日量約10ml，有發(fā)熱（未測體溫），自覺左側(cè)胸部隱痛、胸悶，翻身活動明顯，無心悸、心前區(qū)壓榨感，在當?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)攝片后考慮為：左側(cè)胸腔積液，左側(cè)氣胸，給予輸液治療（具體不詳），咯血情況有好轉(zhuǎn)，為進一步診治來院。第49頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

患病以來，神清、精神食欲欠佳，大小便如常，體重有明顯下降（具體不詳）。既往體健，否認重大基礎疾病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認食物、藥物過敏史。否認外傷手術(shù)史，否認輸血史。出生于石渠縣、長期居住于石渠縣。否認疫區(qū)居住史，否認冶游史。否認吸煙、飲酒、藥物等嗜好。從事牧民職業(yè)，否認工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。經(jīng)期不規(guī)則，量中等、無痛經(jīng)。第50頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

入院查體：T38℃P96次/分R20次/分BP100/70mmHgSPO290％，慢性病容，皮膚鞏膜未見黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，咽無充血，頸軟，氣管基本居中，胸廓對稱，左上肺叩為鼓音，左肺中下叩濁，右肺叩為清音。左上肺呼吸音消失，左下肺呼吸音低，有胸膜摩擦音。右肺有少許濕鳴。心界右移，心率96次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部平坦，腹肌稍緊張，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未捫及，下肢不腫。第51頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

入院后檢查：血常規(guī)示：WBC10.91×109/L，N78.71%，L9.52%，RBC5.33×1012/L,HB147g/L,PLT306×109/L。腎功能示：UREA6.52mmol/L，CR76umol/L，UA178.4umol/L。血電解質(zhì)示：血鉀3.47mmol/L，血鈉132.7mmol/L，血氯97.5mmol/L。2010-7-31本院胸片示：左側(cè)胸廓略飽滿，氣管縱隔右移，右膈面光滑，右肋膈角銳，左肺上野見無肺紋區(qū)，平第七胸椎下緣見一液氣平面，其下被大片致密影所遮蓋，左膈面及左肋膈角消失。右肺下鍵散在斑片及條索影。入院后第52頁,共78頁,2024年2月25日，星期天在B超定位引導下行左胸腔閉式引流術(shù)，引流出少許胸水及氣體，引流胸水量約20ml。復查胸片示：左側(cè)胸腔積液略有減少，左下胸可見胸腔置管影，左上胸氣液平無明顯變化，不除外局限性包裹性液氣胸可能。第53頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

胸部CT示：1.雙側(cè)胸膜增厚、粘連（主為左側(cè)），左側(cè)胸腔積液并少量積氣；左側(cè)胸腔中上份考慮：局限性包裹性液氣胸（內(nèi)見分隔及小氣泡影）可能。2.左主支氣管狹窄，左上葉支氣管閉塞，左肺受壓性不張，左肺下葉感染。3.右肺下葉感染，不排除結(jié)核可能，右肺下葉背段空洞或空腔形成。第54頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

胸B超回示：左側(cè)胸腔分隔中量積液（5.5cm），左側(cè)胸腔雜亂回聲區(qū)（液氣胸）。送檢胸水生化、常規(guī)：黃紅色、渾，李凡他試驗：陰性，有核細胞880×10＾6/L，單核細胞36%，多核細胞63%，間皮細胞1%，TP39.5g/L，ADA1.9U/L，LDH198.3U/L，GLU2.91mmol/L。查小便常規(guī)：膽紅素+1、尿膽素原+3、白細胞+1；第55頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

肝功：ALT20.8U/L，AST28.2U/L，TBIL17.94umol/L，DBIL10.05umol/L，TP58.9g/L，ALB25.1g/L，血沉57mm/L,LDH300.6U/L，胸水結(jié)核抗體陰性，胸水及痰涂片未見抗酸桿菌，HIV抗體陰性，乙肝標志物HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(+)，HBcAg(-)，HBcAb(+)，Pre-S1(+)，入院診斷：液氣胸，左肺病灶性質(zhì)待定？第56頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

經(jīng)抗感染對癥治療患者精神、食欲較前有好轉(zhuǎn)，間斷咳嗽，咳較多黃膿痰，有腥臭味，間斷引流少許深黃色胸水約30ml。無畏寒、寒戰(zhàn)，無胸悶、胸痛，未見咯血，查體：慢性病容，雙肺呼吸音低，未聞及干鳴，左肺呼吸音較前無明顯改善，患者自動出院。第57頁,共78頁,2024年2月25日，星期天第58頁,共78頁,2024年2月25日，星期天第59頁,共78頁,2024年2月25日，星期天外科手術(shù)證實：肺包蟲病第60頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

病案2

患者男性、54歲打工離異、漢族四川.成都?；颊咭蚩人?、咳痰、胸痛20+天于2010年4月20日入院。入院前20+天，患者無明顯誘因出現(xiàn)輕微咳嗽，咳少許白色泡沫痰，伴右胸疼痛，咳嗽及深呼吸后加重，無放射痛，感活動后胸悶、氣促，伴夜間盜汗，無心悸、咯血、畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、聲嘶、進行性呼吸困難不適，不伴乏力、納差、消瘦。自服“撲炎痛”，效差，攝胸片示：右胸腔大量積液、右上肺野可見密度不均、邊界欠清等斑片、點結(jié)影。第61頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

考慮“肺結(jié)核？結(jié)核性胸膜炎？”，為進一步確診入院。既往體健，否認重大基礎疾病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認食物、藥物過敏史。吸煙史：30+年，20支/天；未戒。飲酒史：30+年，6兩/天；未戒。從事打工職業(yè)，否認工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。入院查體：T36.1℃P108次/分R21次/分BP120/80mmHgSPO298％神清語晰，發(fā)育正常，慢性消瘦病容，步入病房，查體合作，自動體位，第62頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頸軟，無抵抗，氣管略左移，右中下肺叩濁，語顫及呼吸音明顯降低。雙肺未聞及濕鳴，心臟、腹部未查及異常，脊柱四肢無畸形，杵狀指，雙下肢不腫。病理征陰性。入院診斷：

1.繼發(fā)性肺結(jié)核右上涂（未）初治？

2.結(jié)核性胸膜炎右側(cè)涂（未）初治？第63頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

入院后查肝腎功、血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)未見明顯異常；大便常規(guī)：正常；小便常規(guī)：隱血3+，鏡檢紅細胞2-5/HP，血沉：9mm/H；4次痰涂片查抗酸桿菌（-）；血結(jié)核抗體：（-）HIV抗體（-）；乙肝標志物：表面抗體（+）；血凝全套：正常。72小時PPD試驗：2+2x12mm。心電圖：正常，腹部B超：肝實質(zhì)回聲增強，左肝囊腫。心臟彩超：未見異常。第64頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

胸腔B超示：右側(cè)胸腔大量積液，暗區(qū)深約11.0cm，內(nèi)可見被壓縮肺組織；前列腺彩超：前列腺鈣化點；頸部彩超：右頸根部弱回聲占位（淋巴結(jié)腫大？），大小約13x11x14mm。胸部CT：右肺斑片影，伴肺氣腫及肺大泡形成征。予以HRES初治方案診斷性抗癆及保肝，在B超定位引導下行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引流出草黃色胸水，胸水常規(guī)：黃色渾濁比重1.022無凝塊第65頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

細胞數(shù)0.74×109/L淋巴65%，中性5%。間皮細胞30%胸水生化

TP54.8g/L，GLU8.08mmol/LCl108.6mmol/L，LDH201.6U/L。胸水查抗酸桿菌（-），胸水ADA：正常，胸水CEA：9446ng/ml，血清CEA：2364ng/ml；患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰、胸痛較前好轉(zhuǎn)，復查胸腔B超示：右胸腔少量積液，暗區(qū)約2.3cm。第66頁,共78頁,2024年2月25日，星期天第67頁,共78頁,2024年2月25日，星期天胸水涂片及細胞塊病理檢查：查見核異質(zhì)細胞。免疫組化檢查回示：胸水查見腺癌細胞。第68頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

病案3

患者男性、20歲、打工、未婚，漢族籍貫：四川省、樂至縣患者因咳嗽、氣緊10+天，發(fā)熱4天于2010年7月9日入院。入院前10+天，患者無誘因出現(xiàn)咳嗽、干咳無痰，氣緊，乏力、盜汗，活動后感氣緊，無胸痛、心悸，無下肢水腫。入院前4天出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40.0℃，發(fā)熱無規(guī)律，無頭痛、嘔吐，無寒戰(zhàn)、肌痛，在當?shù)卦\所輸液治療2天（具體不詳），療效不佳。攝胸片示：左側(cè)胸腔積液，為進一步診治入院。第69頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

患病以來，精神進食稍差，睡眠如常，大小便正常，體重下降3kg。既往體健，否認重大基礎疾病史，否認肝炎等傳染病史。否認食物、藥物過敏史。8歲時行闌尾手術(shù)，幼時常于夏季出現(xiàn)全身皮疹。否認外傷史，輸血史不詳。預防接種史不詳。出生于四川省樂至、長期居住于當?shù)亍Ｔ谟∷S打工，否認工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。入院查體：T38.2℃P140次/分R25次/分BP100/70mmHgSPO296％發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，慢性病容，精神稍差，第70頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

上肢及前胸壁滿布陳舊性色素減退點，未見黃染、皮下出血，毛發(fā)分布正常，皮膚溫度高，彈性正常。雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝均捫及淋巴結(jié)腫大，胡豆至鴿子蛋大小，無觸痛，活動，皮膚無潰破。口唇蒼白，伸舌居中，頸軟，頸動脈搏動正常，氣管右偏，甲狀腺不大，左側(cè)語顫減低，左側(cè)第三前肋以下叩濁，右側(cè)叩呈清音。左側(cè)第三前肋以下呼吸音降低，第71頁,共78頁,2024年2月25日，星期天

心率140次/分，心律齊，心音S1、S2均正常，A2=P2，各心臟瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部未見異常。成都武警黃金醫(yī)院胸片報告：左下外高內(nèi)低大片致密昏暗影。入院后后予以左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引流出乳糜樣胸水量多，胸水檢查示：