化療藥物護(hù)理

化療藥物外滲處理化療是一種治療惡性腫瘤的重要手段，但若發(fā)生藥物滲漏或處理不當(dāng)，輕者引起局部紅腫、疼痛和炎癥，重者引起周圍組織壞死，甚至造成功能障礙。不僅給患者增加了痛苦，加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且耽誤了患者的進(jìn)一步治療。因此，醫(yī)務(wù)人員了解藥物滲漏的原因、預(yù)防及處理方法十分重要。滲漏引起局部反應(yīng)的藥物分類根據(jù)滲漏后藥物對組織的損傷程度，可將化療藥物分為三類。1．1發(fā)皰性滲漏后可引起局部組織壞死的藥物，如阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素、放線菌素D、絲裂霉素、光輝霉素、氮芥、長春新堿、長春花堿、長春地辛、諾維本、胺苯丫啶、美登素等。1．2刺激性滲漏后可引起灼傷或輕度炎癥而無壞死的藥物，如卡氮芥、氮烯咪胺、足葉乙甙、威猛、鏈脲霉素、丙脒腙等。1．3非發(fā)皰性無明顯發(fā)皰或刺激作用的藥物，如環(huán)磷酰胺、塞替派、氨甲喋呤、博萊霉素、氟脲嘧啶、阿糖胞苷、順鉑、米托蒽醌、門冬酰胺酶等。一般地，不能肌肉、皮下注射的化療藥物及抗生素類、植物堿類抗腫瘤藥物在臨床使用中，都要引起護(hù)理人員的重視。化療藥物滲漏的臨床表現(xiàn)依據(jù)化療藥物的種類、滲漏量而表現(xiàn)不同程度的臨床癥狀和體征，一般分為三期。一期局部組織炎性反應(yīng)期：多發(fā)生于滲漏早期，局部組織腫脹、紅斑、呈持續(xù)性刺痛、劇痛、燒灼樣痛；二期靜脈炎性反應(yīng)期：藥物滲漏后第2－3天發(fā)生，受損血管沿靜脈走向呈條索樣腫脹、變紅、同側(cè)腋窩或腹股溝淋巴結(jié)腫大、疼痛，可伴有發(fā)熱；三期組織壞死期：淺層組織壞死，潰瘍形成累及皮下肌層，甚至深部組織結(jié)構(gòu)受累。滲漏引起局部反應(yīng)的機(jī)理3.1藥物與組織細(xì)胞的DNA、RNA結(jié)合，產(chǎn)生細(xì)胞毒作用蒽環(huán)類滲出后嵌在DNA鏈上，引起的反應(yīng)是慢性的。因?yàn)榇嬖谡＜?xì)胞吞噬壞死細(xì)胞的鏈性反應(yīng)，所以愈合很慢。.2抑制炎性細(xì)胞的生成皮下組織有水腫現(xiàn)象，但未見有炎性細(xì)胞侵潤現(xiàn)象，說明其為非炎性改變。.3引起成纖維細(xì)胞的受損電鏡下可見成纖維細(xì)胞的慢性損害，細(xì)胞內(nèi)空洞形成，線粒體腫大及一種特異的粗糙的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)形成。化療藥物滲漏的原因藥物因素與藥物的PH值有關(guān)如異長春花堿屬堿性藥物，可使血管內(nèi)二氧化碳蓄積，血管內(nèi)壓升高，血管的通透性升高，藥物滲漏皮下。另外，與藥物的滲透壓、藥物濃度、藥物對細(xì)胞代謝功能的影響均有關(guān)。血管因素經(jīng)常采集血標(biāo)本、或靜脈注射老年人均可使血管脆性增加；血管栓塞、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后、腫瘤壓迫、上腔靜脈壓迫征等引起上游血管阻力增加。操作因素各種穿刺的損傷是導(dǎo)致血管外漏出的直接原因，如針尖刺破血管或針尖斜面未完全進(jìn)入血管腔；針尖固定不牢等。4．4其它因素病人不合作而穿破血管、針尖滑脫等?；熕幬餄B漏的預(yù)防5．1合理選擇血管根據(jù)藥物選擇血管，如發(fā)皰性、刺激性藥物不宜選手足背小血管，應(yīng)避開肌腱、神經(jīng)、關(guān)節(jié)部位，防止?jié)B漏后引起肌腱攣縮和神經(jīng)功能障礙，理論上應(yīng)按以下次序選擇注射部位，如前臂、手背、手腕、肘窩；對發(fā)皰性、刺激性藥物，一般采用前臂靜脈給藥，因下肢靜脈易于栓塞，血流速度較慢，一般不宜采用下肢靜脈注藥，但在上腔靜脈阻塞綜合癥的患者化療必須選擇下肢，腋窩淋巴結(jié)清掃的患者應(yīng)避免在患側(cè)上肢進(jìn)行化療。長期化療的病人，建立系統(tǒng)的靜脈使用計劃，注意保護(hù)大靜脈，常規(guī)采血和非化療藥物的注射選用小靜脈。非化療藥物一般應(yīng)由細(xì)小靜脈到大靜脈，由遠(yuǎn)心端到近心端，并采用交替注射法，如左右上肢靜脈交替使用，使損傷的靜脈得以修復(fù)。外周血管難以穿刺及發(fā)皰劑，可行中心靜脈插管或皮下埋置靜脈泵給藥。5．2提高專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)化療輸注的護(hù)士須經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練，掌握各個化療藥物的特性，有高度的責(zé)任心，未取得護(hù)士執(zhí)照者不能進(jìn)行操作；化療前應(yīng)識別是發(fā)皰劑還是非發(fā)皰劑，對一些新藥，必須詳細(xì)閱讀說明書。為避免操作中機(jī)械性損傷，要熟練穿刺技術(shù)，力求一針見血，提高靜脈穿刺的一次成功率，避免反復(fù)穿刺，如穿刺失敗，不能使用同一靜脈的遠(yuǎn)端。穿刺成功后正確固定針頭，避免滑脫和刺破血管壁。拔針后準(zhǔn)確按壓針眼2—5min（有出血傾向增加按壓時間）。在注入發(fā)皰劑前，要對使用血管進(jìn)行正確判斷（血管部位、回血情況、靜脈是否通暢等）。5．3合理使用藥物正確掌握化療藥物給藥的方法、濃度、和輸入速度。正確給藥方法：不能用有化療藥液的針頭直接穿刺血管或拔針，應(yīng)先注入生理鹽水確認(rèn)有回血，無滲漏后再注入化療藥，輸注期間應(yīng)密切觀察回血情況，局部有無疼痛等，注入后用等滲液沖洗，使輸液管中的殘余藥液全部注入。聯(lián)合用藥時，應(yīng)先了解藥物刺激性的大小，原則上應(yīng)先注入非發(fā)皰劑，如均為發(fā)皰劑，應(yīng)先注入低濃度的，兩種化療藥之間用等滲液（生理鹽水或5%葡萄糖液）快速沖洗。在外周血管輸注發(fā)皰劑時可用三通裝置，一路注入發(fā)皰劑，一路快速注入等滲液，護(hù)士必須在床邊密切監(jiān)護(hù)直至藥物安全輸入體內(nèi)?；熕幬餄舛炔灰诉^高，給藥速度不宜過快，20ml藥液至少需3min以上，或者用每分鐘5ml的速度注入，避免血管在短時間內(nèi)受到強(qiáng)烈刺激從而出現(xiàn)損害。5．4加強(qiáng)患者配合化療前對患者進(jìn)行針對性的宣教，特別是初次用藥時護(hù)理人員應(yīng)做好解釋，消除恐懼感。發(fā)皰劑滴注時，減少患者活動，告知患者化療時如有異常感覺，如局部疼痛腫脹等及時報告護(hù)士。治療一旦發(fā)現(xiàn)或懷疑滲出，立即停止輸注并按以下程序處理：6．1利用原針頭接一無菌注射器進(jìn)行多方向強(qiáng)力抽吸，盡可能將針頭、皮管內(nèi)及皮下水皰液吸出。6．2局部使用解毒劑：解毒劑的目的是對抗藥物的損傷效應(yīng)，滅活滲漏藥物，加速藥物的吸收與排泄。但也有學(xué)者不主張使用解毒劑，認(rèn)為解毒劑達(dá)不到理想中的期望值，反而使局部問題復(fù)雜化。解毒劑具體使用如下：局部常規(guī)消毒后，用無菌1ml空針抽取解毒劑，做局部皮下封閉。即由疼痛或腫脹區(qū)域外緣向內(nèi)做多點(diǎn)注射，封閉液使用量根據(jù)化療藥的種類、漏出量、漏出范圍做相應(yīng)增減（見表）。常用的方法為地塞米松5mg+利多卡因100mg局部封閉，每日一次，連續(xù)三天。3外敷：多數(shù)學(xué)者建議局部宜冷敷，一般使用24小時，最長可用至三天，以減輕局部因腫脹而引起的疼痛，可使局部血管收縮，減少藥物的擴(kuò)散。長春堿類藥物滲漏早期用冷敷還是用熱敷，目前尚有爭論。必要時局部用氫化可的松、50%硫酸鎂、%碳酸氫鈉、中藥如金黃散、六神丸加蜂蜜等濕敷。6．4抬高患肢。6．5如滲漏部位由暗紅色轉(zhuǎn)為黑褐色，潰瘍形成，說明局部已壞死，應(yīng)將局部壞死組織廣泛切除，進(jìn)行外科換藥或植皮。6．6滲漏24小時后，可考慮使用超短波，紅外線，紫外線照射儀等，可達(dá)到止痛、消炎，促進(jìn)局部吸收等作用。6．7功能鍛煉：滲漏發(fā)生后引起的疼痛往往使患者不敢活動患肢，時間一長，可引起關(guān)節(jié)強(qiáng)直，肌肉萎縮，應(yīng)指導(dǎo)、鼓勵患者進(jìn)行合理的屈肘，握拳等動作?？拱┧庫o脈滲漏的解毒方法滲漏藥物解毒劑制備使用方法解毒機(jī)制絲裂霉素①10%硫代硫酸鈉4ml+無菌注射用水6ml混合②維生素1ml(50mg/ml)①局部靜注5?6ml,外滲部位作多處皮下注射②局部靜注直接滅活放線菌素D①10%硫代硫酸鈉4ml+無菌注射用水6ml混合②維生素1ml(50mg/ml)①局部靜注5?6ml,外滲部位作多處皮下注射②局部靜注減少藥物與DNA結(jié)合阿霉素①50?200mg氫化可的松琥珀酸納，1%氫化可的松霜②外碳酸氫鈉5ml+地塞米松4mg①局部靜注，外敷②局部靜注，滲漏部位多處皮下注射減少炎癥減少藥物與DNA結(jié)合柔紅霉素%碳酸氫鈉5ml+地塞米松4mg局部靜注，滲漏部位多處皮下注射減少炎癥減少藥物與DNA結(jié)合長春新堿長春花堿足葉乙甙%碳酸氫鈉5ml+地塞米松4mg或透明質(zhì)酸酶1?6ml(150?900u)每隔數(shù)小時局部封閉、熱敷皮質(zhì)類固醇和局部冷敷會加重毒性①化學(xué)沉淀②加快外滲藥物的吸收、分散抗腫瘤藥物應(yīng)用的臨床護(hù)理特點(diǎn).局部刺激大抗腫瘤藥物一般對正常組織細(xì)胞均有較強(qiáng)的殺傷作用。如氮芥類藥物外滲時，可引起局部皮膚、組織壞死。一旦發(fā)生外滲需適當(dāng)應(yīng)用對抗藥物，如氮芥外滲用硫代硫酸鈉、長春新堿類用碳酸氫鈉用局部護(hù)理。.全身毒性反應(yīng)大大多數(shù)病人無論是口服還是靜脈給藥多數(shù)出現(xiàn)消化道、骨髓抑制及免疫抑制等系統(tǒng)癥狀，程度比較嚴(yán)重，甚至?xí)蔀樗劳龅闹饕蛑弧?要求時間性強(qiáng)應(yīng)用抗腫瘤藥物要求的技術(shù)條件較高。如阿糖胞苷靜脈推注必須在3?5秒內(nèi)注完，氮芥性能不穩(wěn)定，必須在10秒內(nèi)注射完。.抗腫瘤藥物保存條件要求嚴(yán)格如環(huán)磷酰胺宜避光、在室溫32℃以下保存，噻替哌宜避光，在干燥、室溫12℃以下保存。.每種藥物的用法比較局限長春新堿類藥物只能靜脈給藥，不能肌內(nèi)、皮下或鞘內(nèi)注射。.聯(lián)合用藥配伍禁忌較多抗生素類藥物不能與青霉素G鹽合用。.過敏副作用有些藥物需做皮試陰性者才可應(yīng)用或者試驗(yàn)性注射后才可大劑量應(yīng)用。應(yīng)用抗癌藥物大多數(shù)患者可出現(xiàn)口腔炎或潰瘍。(二)化學(xué)抗癌藥物的給藥途徑與護(hù)理.口服藥物需裝入膠囊內(nèi)或制成腸溶性制劑，以避免對胃粘膜的刺激，防止藥物被胃破壞。.肌內(nèi)注射為了避免對血管的破壞及一些不適合口服的藥物，常采用肌內(nèi)注射，選擇長針頭深部注射，且經(jīng)常更換注射部位以避免產(chǎn)生硬結(jié)。.靜脈給藥（1）靜脈注射：是臨床應(yīng)用很廣泛的方法。藥物直接進(jìn)入血管，劑量準(zhǔn)確。由于腫瘤患者用藥時間長，護(hù)士在使用血管時應(yīng)注意要從遠(yuǎn)端開始左右上下肢交替使用。必須掌握熟練的技術(shù)方法，謹(jǐn)防某些藥物漏、滲至血管外，導(dǎo)致局部組織壞死，甚至肢體殘廢。（2）靜脈沖入：使用某些化療藥物常要求在2?3分鐘迅速到達(dá)體內(nèi)。用藥前先輸入葡萄糖或生理鹽水待通后，將化療藥物由滴管內(nèi)注入，2?3分鐘后，再恢復(fù)原滴速。如絲裂霉素、長春新堿等藥物常采此法。.動脈注射適用于某些晚期不宜手術(shù)或復(fù)發(fā)而局限的腫瘤。直接將藥物注入供腫瘤血液的動脈，可提高抗腫瘤藥物局部濃度和減輕全身毒性反應(yīng)。動脈內(nèi)給藥要求保持導(dǎo)管通暢，預(yù)防氣栓、血栓、缺血性壞死或感染。.腔內(nèi)注射適用于癌性腹水和心包積液。注射后注意觀察病人的反應(yīng)，根據(jù)病變位置的需要及時更換病人的體位，使藥液充分?jǐn)U散在病變部位。.腫瘤內(nèi)注射如膀胱癌病人，臨床上常采用喜樹堿在膀胱鏡下作膀胱腫瘤內(nèi)注射，療效較其他方法為佳。（三）化療藥物反應(yīng)的觀察與預(yù)防.預(yù)防反應(yīng)許多抗腫瘤藥物如氮芥、更生霉素、長春新堿等均有較強(qiáng)的局部刺激，若由于操作不慎注入皮下，可引起組織壞死甚至經(jīng)久不愈，注射不當(dāng)可引起靜脈炎。在使用過程中，應(yīng)向患者做好解釋工作，消除緊張心理，并介紹藥物性質(zhì)、毒副反應(yīng)，使病人事先心中有數(shù)，防止因病人耐受力強(qiáng)或勉強(qiáng)忍受疼痛，不向醫(yī)護(hù)人員報告而造成不良后果。應(yīng)邊注射邊詢問，觀察自覺癥狀及毒性反應(yīng)。如不慎注入皮下，局部需注射生理鹽水稀釋，并同時用相應(yīng)的解毒劑或拮抗劑，局部涂以金黃如意散或用50%硫酸鎂濕敷6?12小時，也可涂氫化可的松，冰敷24小時。大部分抗腫瘤藥物對消化道粘膜有損害作用，常表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。如氟尿嘧啶和甲氨蝶呤可引起頻繁的腹瀉，甚至便血。多數(shù)病人第一次用藥反應(yīng)比較重，以后逐漸減輕。應(yīng)用抗癌藥物過程中，要關(guān)心病人的進(jìn)食情況，給予易消化少油脂的清淡飲食。對藥物反應(yīng)較重者宜安排在睡前或飯后用藥，以免影響進(jìn)食。嘔吐嚴(yán)重者應(yīng)少食多餐，必要時補(bǔ)液。同時輔以針刺治療，取足三里、合谷、曲池等穴對減輕胃腸道反應(yīng)有一定作用。密切觀察嘔吐物、腹痛的性質(zhì)及排便情況，必要時留大便鏡檢，以便及時處理。.骨髓抑制大多數(shù)抗腫瘤藥物都有不同程度的骨髓抑制副作用，如馬利蘭、環(huán)磷酰胺等均可致白細(xì)胞下降，而自力霉素和塞替哌等易導(dǎo)致血小板下降，并隨著藥物劑量的增加，可使全血減少，甚至引起再生障礙性貧血。對腫瘤病人進(jìn)行操作時，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，并注意病人體溫變化，預(yù)防繼發(fā)感染，每周查血象1?2次，當(dāng)白細(xì)胞低于X109/L,血小板低于X109/L時需暫停給藥，給予補(bǔ)血藥，并加強(qiáng)營養(yǎng)。白細(xì)胞低于X109/L時，需進(jìn)行保護(hù)性隔離。對血小板嚴(yán)重抑制者不宜注射。注意防止皮膚破損，觀察皮膚不無瘀斑、出血點(diǎn)，有無牙齦出血、鼻衄、血尿及便血等癥狀。觀察生命體征的變化，傾聽病人的主訴，并盡力去除可能導(dǎo)致內(nèi)出血的誘因。對消化道出血的患者注意觀察嘔吐物與大便的性質(zhì)，對咯血及咳血病人要記錄血量及顏色。.皮膚粘膜的損害由于腫瘤患者免疫力比正常人低下，化療病人常易出現(xiàn)帶狀皰疹，一般為單側(cè)，沿神經(jīng)分布，伴有低熱、局部皮膚灼熱感、陣發(fā)性神經(jīng)劇烈疼痛等癥狀。凡應(yīng)用可引起皮炎的抗腫瘤藥物時，應(yīng)預(yù)先告訴病人，并囑咐病人發(fā)現(xiàn)皮膚異常要及時報告醫(yī)護(hù)人員，盡量不要搔抓，以免繼發(fā)感染。局部可用爐甘石洗劑或請皮膚科醫(yī)生協(xié)助診斷處理。有些藥物如甲氨蝶呤、白消安（馬利蘭）等可引起色素沉著。脫發(fā)在應(yīng)用烷化劑時甚為普遍。脫發(fā)為病人最為苦惱的副反應(yīng)之一，脫發(fā)禿頂時可配制假發(fā)?？勾x藥物特別是大劑量應(yīng)用時常引起口腔粘膜反應(yīng)，表現(xiàn)為充血、水腫、炎癥及潰瘍形成，可用適量的葉酸片劑或靜脈注射葉酸控制，輕者只用1：200葉酸溶液漱口即可。用阿霉素或博萊霉素所致的口腔炎應(yīng)停藥，如合并霉菌感染可用3%碳酸氫鈉溶液漱口，并用制霉菌素10萬U/ml含漱。對重度口腔炎患者，應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以便對癥下藥。潰瘍面涂錫類散或冰硼散。并用2%利多卡因噴霧止痛。.肝、腎與心肺損害由于大多數(shù)抗腫瘤藥物從尿中和膽汁中排泄，未與白蛋白結(jié)合的藥物均由腎小球過濾。因此應(yīng)防止毒性反應(yīng)。丙卡巴肼（甲芐肼）可引起中毒性肝炎。阿霉素等抗生素及金屬藥物可引起心電圖的異常。博萊霉素可引起"化學(xué)性肺"及纖維肺。所以化療期間特別是用環(huán)磷酰胺時，囑病人多飲水，使尿液稀釋。使用大劑量甲氨蝶呤可因其代謝產(chǎn)物可溶性差，在酸性環(huán)境中易形成黃色沉淀物，應(yīng)適量地服用碳酸氫鈉以保持尿液的堿性。要記錄24小時尿量，若入量正常而尿少者，可考慮使用利尿劑，并定期監(jiān)測肝功能。應(yīng)用博萊霉素時，注意觀察病人的肺功能，定期作X線檢查，該藥的用藥量與副反應(yīng)常成正比，因此護(hù)士必須了解病人的療程及用藥積累量，提高警惕，觀察有無肺功能不全的癥狀和體征出現(xiàn)。.免疫抑抑制多數(shù)抗腫瘤藥物對機(jī)體的免疫力都有不同程度的抑制作用.使用期間由于免疫功能的下降,常會使病人并發(fā)感染、出血或出現(xiàn)皮疹。要注意觀察病情演變，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，特別是注