第29章-造血系統(tǒng)課件

第二十九章作用于血液及造血器官的藥物徐秋琴第29章-造血系統(tǒng)血液凝固過程凝血因子Ⅹ激活內(nèi)源性外源性凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白Ca2+Ca2+血塊第29章-造血系統(tǒng)

抗凝系統(tǒng)機(jī)體的血液凝固系統(tǒng)需要抗凝系統(tǒng)的對抗才能維持血液在全身流動血漿中的抗凝物質(zhì)

抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）蛋白質(zhì)C（抗凝蛋白C）AT-Ⅲ+Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa→復(fù)合物(失活)→抗凝作用第29章-造血系統(tǒng)

第一節(jié)抗凝血藥

血液凝固抗凝系統(tǒng)血栓栓塞性疾病

治療原則是一類干擾凝血因子，阻止血凝的藥物，主要用于血栓栓塞性疾病的預(yù)防和治療第29章-造血系統(tǒng)口服無效，避免im，可皮下和靜脈給藥作用快，強(qiáng)，體內(nèi)、外均有抗凝

肝素（heparin）：抗凝血作用特點(diǎn)第29章-造血系統(tǒng)

1.抗凝血

延長凝血t、凝血酶t、凝血酶原t①強(qiáng)化或激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）：使ATⅢ滅活Ⅱa、Ⅸa、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ因子作用↑千倍以上②抗血小板聚集：

2.抗動粥作用調(diào)血脂抗炎作用抗平滑肌細(xì)胞增殖

藥理作用

第29章-造血系統(tǒng)

1.血栓栓塞性疾?。河糜谏铎o脈血栓、肺栓塞、腦梗死及急性心肌梗死

2.彌散性血管內(nèi)凝血：

早期防止微血栓形成，晚期防止繼發(fā)性出血

3.用于體外循環(huán)、器官移植、心血管手術(shù)等

4.缺血性心臟病

不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死等

臨床用途第29章-造血系統(tǒng)1.自發(fā)性出血

過量所致停用肝素并緩慢靜注魚精蛋白(特殊解毒劑)2.過敏反應(yīng)偶見皮疹、哮喘、發(fā)熱等過敏反應(yīng)3.其他反應(yīng)可發(fā)生短暫性血小板減少癥長期應(yīng)用可引起骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折孕婦應(yīng)用可引起早產(chǎn)及胎兒死亡

不良反應(yīng)第29章-造血系統(tǒng)低分子量肝素是從普通肝素中提取的精華成分

低分子量肝素（LMWH）

依諾肝素（enoxaparin）替地肝素（tedelparin）第29章-造血系統(tǒng)

1、抗Ⅹa、ⅩⅡa因子/Ⅱa因子比值大具有更大的抗血栓形成作用與更小的出血危險

2、抗凝作用強(qiáng)

3、生物利用度高、半衰期長

4、出血并發(fā)癥少，無需特別監(jiān)護(hù)，便于長期應(yīng)用

作用特點(diǎn)第29章-造血系統(tǒng)雙香豆素（dicoumarol）華法林（warfarin，芐丙酮香豆素）醋硝香豆素（acenocoumarol，新抗凝）

香豆素類可口服、

吸收完全、僅體內(nèi)抗凝抗凝作用緩慢、溫和、持久抗凝血作用特點(diǎn)第29章-造血系統(tǒng)

作用機(jī)制：

維生素K的競爭性拮抗藥

凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的γ-羧化(活化）受阻，而抗凝血

藥理作用第29章-造血系統(tǒng)1.血管栓塞性疾病

可防止血栓形成與發(fā)展也可作為心肌梗死治療的輔助用藥2.預(yù)防術(shù)后血栓形成關(guān)節(jié)固定術(shù)、人工置換心臟瓣膜等手術(shù)后應(yīng)用可防止靜脈血栓發(fā)生

臨床應(yīng)用開始合用肝素，經(jīng)1～3天充分發(fā)揮作用后停用肝素第29章-造血系統(tǒng)1.自發(fā)性出血

常見鼻出血、牙齦及內(nèi)臟出血，

可用維生素K對抗必要時輸新鮮血漿或全血以補(bǔ)充凝血因子預(yù)防：監(jiān)測凝血酶原時間，調(diào)整劑量使其維持在25-30秒(正常12秒)2.影響胎兒骨骼的正常發(fā)育

不良反應(yīng)第29章-造血系統(tǒng)加強(qiáng)本藥作用：食物中VitK↓或應(yīng)用廣譜抗生素→體內(nèi)VitK↓阿司匹林等抑制血小板藥競爭與血漿蛋白相結(jié)合：水合氯醛、甲磺丁脲、奎尼丁等抑制肝藥酶；水楊酸鹽、丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁等減弱本藥作用：誘導(dǎo)肝藥酶：巴比妥類、苯妥英鈉口服避孕藥：其促凝作用會↓本類藥效

藥物相互作用第29章-造血系統(tǒng)

一、纖維蛋白溶解藥（溶栓藥）直接或間接地激活纖溶酶原，降解纖維蛋白，

使已形成的血栓溶解，治療血栓性疾病

第二節(jié)纖維蛋白溶解藥與纖維蛋白溶解抑制藥第29章-造血系統(tǒng)纖溶酶原

纖溶酶纖維蛋白原纖維蛋白降解產(chǎn)物

纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白

激活因子第29章-造血系統(tǒng)

鏈激酶（RSK）活化纖溶酶原激活因子

纖溶酶原

纖溶酶，降解纖維蛋白，溶解血栓T1/2短，須靜滴維持一段時間并在停藥后用肝素及阿司匹林抗凝，防止再形成血栓藥理作用第29章-造血系統(tǒng)1.急性血栓栓塞性疾病

深靜脈栓塞、肺栓塞、眼底血管栓塞均有療效2.急性心肌梗死為挽救瀕死的心肌，心肌再灌注應(yīng)越早越好癥狀出現(xiàn)3～6t內(nèi)用藥效果最佳，

iv.gtt快速50萬u，溶栓再通率可達(dá)80％

臨床用途第29章-造血系統(tǒng)1.自發(fā)性出血

皮膚、粘膜出血，偶發(fā)顱內(nèi)出血，

靜脈注射氨甲苯酸等解救2.過敏反應(yīng)可引起皮疹等，甚至過敏性休克；應(yīng)用前先用異丙嗪或地塞米松可減少發(fā)生3.低血壓靜注過速

不良反應(yīng)第29章-造血系統(tǒng)

直接激活纖溶酶原纖溶酶,溶解纖維蛋白，對新鮮血栓的效果好無抗原性，很少發(fā)生過敏反應(yīng)臨床用于急性心肌梗死、腦梗死、肺栓塞等在發(fā)病6小時內(nèi)應(yīng)用，溶栓效果最佳

尿激酶（urokinase，UK）特點(diǎn)第29章-造血系統(tǒng)

激活血栓中已與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原↓

纖溶酶，溶解血栓

用于治療急性心肌梗死和肺梗死靜脈給藥500mg，溶栓再通率為80％

組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）機(jī)制第29章-造血系統(tǒng)

氨甲苯酸（PAMBA）氨甲環(huán)酸（AMCHA）二、纖維蛋白溶解抑制藥

作用強(qiáng)而持久

競爭性抑制纖溶酶原激活因子

阻止纖溶酶原活化高濃度直接抑制纖溶酶的活性氨甲環(huán)酸的抗纖溶作用比氨甲苯酸更強(qiáng)，止血效果好機(jī)制第29章-造血系統(tǒng)1.纖維蛋白溶解亢進(jìn)所致出血

用于肺、肝、脾、前列腺、甲狀腺、腎上腺等手術(shù)時的異常出血2.鏈激酶和尿激酶過量所致出血

氨甲苯酸是鏈激酶和尿激酶的拮抗藥，使纖溶酶原不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，故可止血【不良反應(yīng)】

過量可致血栓形成、誘發(fā)心肌梗死

臨床用途第29章-造血系統(tǒng)

纖溶酶原

纖溶酶鏈激酶+纖溶酶原-復(fù)合物尿激酶++氨甲苯酸-氨甲環(huán)酸-纖維蛋白原纖維蛋白降解產(chǎn)物t-PA與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原+纖溶系統(tǒng)第29章-造血系統(tǒng)抑制血小板粘附、聚集和釋放功能，阻止血栓的形成用于防治心臟或腦缺血性疾病、外周血栓栓塞性疾病抑制血小板代謝的藥物（阿司匹林）

阻礙ADP介導(dǎo)的血小板活化的藥物（噻氯匹定）凝血酶抑制藥（阿加曲斑，水蛭素）血小板膜糖蛋白受體阻斷藥（阿昔單抗）

第三節(jié)抗血小板藥第29章-造血系統(tǒng)

常用藥物阿司匹林（aspirin）吲哚美辛（indomethacin）雙嘧達(dá)莫（dipyridamole，潘生?。┣傲协h(huán)素（prostacyclin）噻氯匹啶（ticlopidine）第29章-造血系統(tǒng)加速血液凝固抑制纖維蛋白溶解降低毛細(xì)血管通透性

第四節(jié)促凝血藥使出血停止的藥物血液凝固抗凝系統(tǒng)

出血性疾病

治療原則第29章-造血系統(tǒng)

【藥理作用】促進(jìn)凝血因子活性藥

參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成和活化作為羧化酶的輔酶→凝血因子谷氨酸殘基γ羧化，結(jié)合Ca2＋凝血因子而具凝血活性

維生素K缺乏，這些凝血因子的合成停留于前體狀態(tài)導(dǎo)致凝血障礙，凝血酶原時間延長而出血

維生素K（vitaminK）第29章-造血系統(tǒng)1.維生素K缺乏引起的出血

吸收↓：膽道梗阻、膽瘺來源↓：新生兒出血，長期用廣譜抗生素2.凝血酶原過低的出血

長期應(yīng)用香豆素類、水楊酸類等藥物

敵鼠鈉過量

臨床用途第29章-造血系統(tǒng)1．胃腸反應(yīng)

維生素K3、維生素K4刺激性強(qiáng)，常致胃腸反應(yīng)，引起惡心、嘔吐2．溶血性貧血

較大劑量vitK3、vitK4可致新生兒、早產(chǎn)兒溶血性貧血、高膽紅素血癥及黃疸，

G-6-PD缺乏者也可誘發(fā)急性溶血性貧血

肝功能不良者慎用3．其他

vitK1靜脈注射太快，可產(chǎn)生面部潮紅、呼吸困難、胸痛、虛脫，故以肌內(nèi)注射為宜不良反應(yīng)第29章-造血系統(tǒng)第五節(jié)抗貧血藥及造血細(xì)胞生長因子

貧血分類病因治療缺鐵性貧血缺乏鐵劑鐵劑巨幼紅細(xì)胞性貧血缺乏葉酸和vitB12

葉酸和vitB12再生障礙性貧血藥物、環(huán)境中西醫(yī)藥一、抗貧血藥原始紅細(xì)胞早幼紅細(xì)胞中幼紅細(xì)胞晚幼紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞第29章-造血系統(tǒng)

鐵劑硫酸亞鐵（ferroussulfate）枸櫞酸鐵銨（ferrousammoniumcitrate）富馬酸亞鐵（ferrousfumarate)右旋糖酐鐵（irondextran）山梨醇鐵（ironsorbitex)第29章-造血系統(tǒng)正常人體內(nèi)含鐵總量約為4g口服鐵劑以Fe2＋在十二指腸和空腸上段吸收Fe3＋+轉(zhuǎn)鐵蛋白→造血組織及貯鐵組織貯存每日失鐵量約1mg，可由食物中補(bǔ)充

體內(nèi)過程第29章-造血系統(tǒng)

Fe2＋參與Hb的合成，與RBC攜O2功能密切相關(guān)失鐵過多:鉤蟲病、消化性潰瘍等急慢性失血需鐵量增加:妊娠、哺乳期及兒童生長期等吸收障礙:如萎縮性胃炎、慢性腹瀉等

作用及用途口服1周，血液中網(wǎng)織紅細(xì)胞即可上升，10～14日達(dá)高峰，紅蛋白在治療l～3個月后可恢復(fù)正常水平仍需減半量繼續(xù)服藥2～3個月，并作對因治療用于第29章-造血系統(tǒng)1.胃腸反應(yīng)

口服胃腸刺激癥狀，宜餐后服減少了H2S對腸蠕動的刺激作用，可致便秘、黑便2.急性中毒

小兒誤服1g以上可致急性中毒，表現(xiàn)為壞死性胃腸炎、腹瀉、休克、呼吸困難急救可應(yīng)用磷酸鹽或碳酸鹽溶液洗胃并以特殊解毒劑去鐵胺注入胃內(nèi)以結(jié)合殘存的鐵

不良反應(yīng)第29章-造血系統(tǒng)胃酸、維生素C、果糖、半胱氨酸等有助于Fe3＋的還原，可促進(jìn)吸收胃酸缺乏、抗酸藥、含鞣酸藥物、多鈣與多磷酸鹽食物、濃茶可使鐵鹽沉淀，妨礙其吸收四環(huán)素等與鐵形成絡(luò)合物，相互妨礙吸收

藥物相互作用第29章-造血系統(tǒng)食物中葉酸或葉酸制劑進(jìn)入體內(nèi)被還原為四氫葉酸，是一碳基團(tuán)的傳遞體，參與嘌呤、嘧啶等物質(zhì)合成，與vitB12共同促進(jìn)紅細(xì)胞的生長和成熟葉酸（folicacid)藥理作用第29章-造血系統(tǒng)維生素B12第29章-造血系統(tǒng)1.巨幼紅細(xì)胞性貧血

治療營養(yǎng)不良或妊娠期、嬰兒期葉酸需要量增加以葉酸為主并輔以vitB12效果更好

治療甲氨蝶啶、乙胺嘧啶、甲氧芐啶等所致應(yīng)用葉酸無效，需用甲酰四氫葉酸鈣治療2.惡性貧血

大劑量葉酸治療可改善血象，但不能改善神經(jīng)癥狀

臨床用途第29章-造血系統(tǒng)

vitB12是一類含鈷的維生素，來源于動物性食品富含于動物內(nèi)臟、牛奶、蛋黃中，植物中含量很少口服維生素B12必須與胃粘膜壁細(xì)胞分泌的“內(nèi)因子”形成復(fù)合物，才在回腸吸收

維生素B12（vitaminB12）惡性貧血患者的胃粘膜萎縮、內(nèi)因子缺乏，導(dǎo)致vitB12吸收障礙，治療時必須注射給藥第29章-造血系統(tǒng)1、參與核酸和蛋白質(zhì)的合成：2、參與葉酸循環(huán)利用：3、維持有鞘神經(jīng)纖維功能

促使甲基丙二酰輔酶A轉(zhuǎn)變?yōu)殓牾］o酶A而進(jìn)入三羧酸循環(huán)

藥理作用

vitB12參與機(jī)體多種代謝過程，為細(xì)胞發(fā)育成熟和維持有鞘神經(jīng)纖維功能完整性所必需維生素B12缺乏時，甲基丙二酰輔酶A積聚，導(dǎo)致異常FA含成，干擾神經(jīng)髓鞘脂類的合成，引起有鞘神經(jīng)纖維功能障礙，出現(xiàn)神經(jīng)損害癥狀第29章-造血系統(tǒng)

惡性貧血

+葉酸——治療巨幼紅細(xì)胞性貧血其他原因引起的神經(jīng)炎及神經(jīng)萎縮

【不良反應(yīng)】

少數(shù)患者可有過敏反應(yīng)，宜注意

臨床用途第29章-造血系統(tǒng)

與紅系干細(xì)胞表面的EPO受體結(jié)合

刺激紅系干細(xì)胞增殖、分化和成熟

RBC數(shù)

HB含量

，穩(wěn)定紅細(xì)胞膜，增強(qiáng)紅細(xì)胞抗氧化能力

二、造血生長因子

促紅細(xì)胞生成素（EPO）藥理作用第29章-造血系統(tǒng)主要用于慢性腎衰竭性貧血腫瘤化療.骨髓造血功能低下等引起的貧血也有效

臨床應(yīng)用【不良反應(yīng)】主要是血壓升高；偶可誘發(fā)腦血管意外或癲病發(fā)作高血壓及過敏患者禁用第29章-造血系統(tǒng)提高血液膠體滲透壓增加血容量改善微循環(huán)

常用藥物：右旋糖酐和血漿第