第八章 重癥病人的監(jiān)護課件

第八章

急危重癥患者的監(jiān)護畢節(jié)醫(yī)學高等?？茖W校第八章重癥病人的監(jiān)護第一節(jié)ICU的任務(wù)與配置一、ICU的任務(wù)1．ICU的產(chǎn)生背景隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，分科病房、普通病房的模式已不適合急危重病人的需要，它需要各種資源的集中，以完成重大艱巨的搶救任務(wù)。因此，重癥監(jiān)護病房（ICU）應(yīng)運而生了，并逐漸發(fā)展成為一門新興學科。急救醫(yī)學第八章重癥病人的監(jiān)護第一節(jié)ICU的任務(wù)與配置2．ICU的概念I(lǐng)CU是將危重病人集中管理的專業(yè)學科病室，配備有專業(yè)醫(yī)護人員及各種可能得到的最先進的醫(yī)療監(jiān)測和治療手段。ICU是急診醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS）的重要組成部分，是急救醫(yī)學的重要內(nèi)容，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標志。急救醫(yī)學第八章重癥病人的監(jiān)護3．ICU的任務(wù)基本任務(wù)是：經(jīng)過專業(yè)訓練的醫(yī)護人員應(yīng)用先進的診斷、監(jiān)護和治療設(shè)備與技術(shù)，對病情進行連續(xù)、動態(tài)地定性和定量觀察，并通過有效的干預(yù)措施，為危重患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量，從而提高危重病人的搶救成功率，降低致殘率和死亡率。第八章重癥病人的監(jiān)護第一節(jié)ICU的任務(wù)與配置4．ICU的范疇ICU收治的患者具有如下特點：（1）急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全的患者，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)。（2）存在各種高危因素、具有潛在生命危險的患者，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護和隨時有效的治療可能減少死亡風險。（3）在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命的患者，經(jīng)過ICU的嚴密監(jiān)護和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)。（4）慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍。急救醫(yī)學第八章重癥病人的監(jiān)護第一節(jié)ICU的任務(wù)與配置二、ICU的配置1．ICU的模式

分為綜合ICU、?？艻CU及急診ICU2．ICU的規(guī)模ICU監(jiān)護病床數(shù)占醫(yī)院病床總數(shù)的2%~8%為宜每個ICU管理單元以8~12張床位為最佳；監(jiān)護病床使用率75%左右為恰當。3．ICU的醫(yī)務(wù)人員配備醫(yī)師定編人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為（0.8~1）：1護士的定編人數(shù)與床位數(shù)之比為（2.5~3）：1以上急救醫(yī)學第八章重癥病人的監(jiān)護第一節(jié)ICU的任務(wù)與配置4．ICU醫(yī)護人員專業(yè)要求醫(yī)生要求專業(yè)理論和專業(yè)技術(shù)過硬，能勝任對危重癥患者進行各項檢測與搶救、治療的要求。護士必須熟練掌握重癥護理基本理論和技能。5．ICU的醫(yī)療管理建立健全各項規(guī)章制度，制定各類人員的工作職責，規(guī)范診療常規(guī)是ICU的重要管理內(nèi)容。6．ICU的收治范圍心肺腦復(fù)蘇（CPCR）、MODS、各類休克、急性中毒、溺水、電擊傷、蛇咬傷、威脅生命的心腦血管疾病、急性呼吸衰竭、ARDS、重癥哮喘、急性腎衰竭、重癥胰腺炎、消化道大出血、嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷、復(fù)合傷、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、嚴重膿毒血癥、高熱患者、其他需要收入ICU的患者等。急救醫(yī)學第八章重癥病人的監(jiān)護第一節(jié)ICU的任務(wù)與配置7．ICU病房建設(shè)標準ICU開放病床的占地面積為每床單元15~18㎡，室溫要求保持在20~25℃，盡可能將噪聲減少到最低水平20~45分貝，具備良好的通風、采光，有條件者可裝配空氣凈化系統(tǒng)。8．ICU的監(jiān)護設(shè)備配置（1）每床單元配備完善的功能設(shè)備帶，提供電、氧氣、負壓吸引等功能支持；應(yīng)配備專用病床、床旁監(jiān)護系統(tǒng)、呼吸機、簡易呼吸器、輸液泵和微量注射泵。（2）其他設(shè)備：心電圖機、血氣分析儀、除顫儀、血液凈化儀、連續(xù)性血流動力學與氧代謝監(jiān)測設(shè)備、心肺復(fù)蘇搶救車、體外起搏器、纖維支氣管鏡及電子升、降溫設(shè)備等。（3）醫(yī)院或ICU必須有足夠的設(shè)備，隨時為ICU提供床旁B超、X線、生化和細菌學等檢查。急救醫(yī)學第八章重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術(shù)一、體溫監(jiān)測

口腔舌下溫度為36.3~37.2℃，腋窩溫度為36.0~37.0℃，肛門內(nèi)溫度為36.5~37.7℃；晝夜間可有輕微波動，波動范圍不超過1℃。1．監(jiān)測方法

（1）腋測法（2）口測法（3）肛測法急救醫(yī)學第八章重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術(shù)2．測溫裝置（1）玻璃體溫計（2）電子溫度計3．臨床監(jiān)測

（1）體溫過高：低熱（37.3~38.0℃）中等熱度（38.1~39.0℃）高熱（39.1~41.0℃）超高熱（41.0℃以上）發(fā)熱的熱型有稽留熱、馳張熱、間歇熱、回歸熱、波狀熱和不規(guī)則熱等。（2）體溫過低：人體溫度在34~36℃時為輕度低溫，低于34℃則為中度低溫。近年來臨床觀察表明，同一創(chuàng)傷級別，體溫越低，死亡率越高。急救醫(yī)學第八章重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術(shù)二、呼吸監(jiān)測（一）呼吸運動、頻率的監(jiān)測1.呼吸運動監(jiān)測

正常男性和兒童以腹式呼吸為主女性以胸式呼吸為主急救醫(yī)學第八章重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術(shù)2.呼吸頻率監(jiān)測

正常人呼吸的頻率為16~18次/min，女性稍快，新生兒可達44次/min左右，隨年齡增長而逐漸減慢。呼吸過緩是指呼吸頻率低于12次/min，急救醫(yī)學3.呼吸節(jié)律異常

（1）潮式呼吸（2）間停呼吸（3）抑制性呼吸第八章重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術(shù)（二）肺功能監(jiān)測

項目正常值臨床意義潮氣量（VT）5~7ml/kg＜5ml/kg是進行人工通氣的指征之一肺活量（VC）30~70ml/kg＜15ml/kg是進行人工通氣的指征＞15ml/kg為撤機指標之一每分通氣量（VE）男6.6L/min女4.2L/min＞10L/min提示過度通氣＜3L/min提示通氣不足每分肺泡通氣量（VA）70ml/sVA不足為低氧血癥、高碳酸血癥的主要原因功能殘氣量（FRC）20%~30%FRC嚴重降低可導致小氣道狹窄，甚至關(guān)閉，結(jié)果使V/Q比例失調(diào)，肺內(nèi)分流量增加，導致低氧血癥發(fā)生，如不及時糾正，可發(fā)生肺不張通氣/血流比值（V/Q）0.8V/Q＞0.8表示肺灌注不足V/Q＜0.8表示通氣不足急救醫(yī)學第八章重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術(shù)（三）血液氣體分析

項目正常值臨床意義PH7.35~7.45PH＜7.35：失代償性酸中毒（失代償性代酸或失代償性呼酸）PH＞7.35失代償性堿中毒（失代償性代堿或失代償性呼堿）PH正常：無酸堿失衡或代償范圍內(nèi)的酸堿紊亂人體能耐受的最低PH為6.90，最高PH為7.70PaCO235~45mmHg判斷肺泡通氣量判斷呼吸性酸堿失衡判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復(fù)合性酸堿失衡PaO290~100mmHg輕度缺氧：60~90mmHg中度缺氧：40~60mmHg重度缺氧：20~40mmHgSaO296~100%與PaO2高低、Hb與氧的親和力有關(guān)與Hb的多少無關(guān)AB（25±3）mmol/LAB受代謝和呼吸因素的雙重影響：AB升高為代堿或代償性呼酸AB下降為代酸或代償性呼堿AB正常，不一定無酸堿失衡SB（25±3）mmol/L僅受代謝因素影響：SB升高為代謝性堿中毒，SB下降為代謝性酸中毒正常情況下AB=SB，AB－SB＝呼吸因素BE-3~+3mmol/LBE正值增大，為代謝性堿中毒BE負值增大，為代謝性酸中毒BB45~55mmol/LBB升高為代謝性堿中毒，或呼酸代償BB下降為代謝性酸中毒，或呼堿代償AG7~16mmol/L大多數(shù)情況下AG升高提示代謝性酸中毒可用于復(fù)合性酸堿失衡的鑒別診斷急救醫(yī)學第八章重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術(shù)（四）影像學檢查1．胸部X線檢查

最常用的是胸部平片，危重病人以床邊攝2．床旁超聲檢查對于肺部常規(guī)檢查，X線、CT優(yōu)于超聲，但超聲對胸膜增厚和胸腔積液的鑒別優(yōu)于前者，并可為胸腔穿刺引流定位、導向和估計胸水量。急救醫(yī)學第八章重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術(shù)三、循環(huán)功能監(jiān)測

（一）體表外觀

皮膚、黏膜的顏色、溫度是評價組織血液灌流的最易獲取的指標。急救醫(yī)學第八章重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術(shù)（二）心率與心律監(jiān)測

1．心率的監(jiān)測正常人心率為60~100次∕min，＞100次∕min為心動過速，＜60次∕min為心動過緩。心電監(jiān)護儀可預(yù)設(shè)心率上、下限，超出范圍則發(fā)出警報。2．心律的監(jiān)測心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度或激動次序的異常。。急救醫(yī)學第八章重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術(shù)（三）動脈血壓監(jiān)測

1．監(jiān)測方法

（1）間接測量法（2）直接測壓法2．正常值

正常人收縮壓為90~139mmHg，舒張壓為60~89mmHg；脈壓＝收縮壓－舒張壓，正常脈壓為30~50mmHg；平均動脈壓＝舒張壓＋1／3脈壓。急救醫(yī)學第八章重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術(shù)3．臨床意義

血壓是評估循環(huán)功能的重要指標休克指數(shù)＝脈率／收縮壓，幫助判定休克的有無及輕重，休克指數(shù)越大，提示休克越深。指數(shù)為0.5多提示無休克；＞1.0~1.5提示有休克；＞2.0為嚴重休克。急救醫(yī)學第八章重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術(shù)（四）中心靜脈壓監(jiān)測1.監(jiān)測方法中心靜脈壓(CVP)是指右心房及胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力。其監(jiān)測方法為經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，將導管送至上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈用較長導管送至下腔靜脈，導管末端接監(jiān)護測壓系統(tǒng)，監(jiān)測中心靜脈壓，也可用Swan-Ganz漂浮導管測定。2.正常值中心靜脈壓的正常值為5~12cmH2O頸內(nèi)動脈穿刺示意圖急救醫(yī)學第八章重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術(shù)3．臨床意義中心靜脈壓的高低主要取決于右心室前負荷和血容量，是反映右心功能的間接指標，對了解循環(huán)血量和右心功能以及指導心力衰竭的治療、控制輸液有重要價值，特別是持續(xù)監(jiān)測其動態(tài)變化更有意義，適用于心血管、顱腦和胸部等手術(shù)的監(jiān)護。中心靜脈壓升高：常見于右心及全心衰竭，快速補液、應(yīng)用去甲腎上腺素等血管收縮劑也可升高；中心靜脈壓降低：見于失血引起的血容量減低、脫水、周圍血管張力減退等。急救醫(yī)學第八章重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術(shù)（五）血流動力學監(jiān)測1．監(jiān)測方法可分為無創(chuàng)性和有創(chuàng)性兩大類：無創(chuàng)性血流動力學監(jiān)測是應(yīng)用對機體組織沒有機械性損害的方法，經(jīng)皮膚或黏膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項參數(shù)，其特點是安全、方便、無損傷。有創(chuàng)性血流動力學監(jiān)測是指經(jīng)體表插入各種導管或監(jiān)測探頭到心臟或血管腔內(nèi)，利用各種監(jiān)測儀或監(jiān)測裝置直接測定各項生理參數(shù)，其特點是直接監(jiān)測、準確，但屬于有創(chuàng)檢查，有時可產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥，故選用時應(yīng)充分衡量利弊，并預(yù)防和減少并發(fā)癥。急救醫(yī)學第八章重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術(shù)2．正常值血流動力學指標正常值見下表。血流動力學指標正常范圍心排血量（CO）4~8L/min心排血指數(shù)（CI）2.8~4.2L/(min.m2)每搏量（SV）60~90ml每搏指數(shù)（SI）40~60ml/(m2.次)每搏做功（SW）85~119g.m左心室每搏做功指數(shù)（LVSWI）45~60g.m/m2右心室每搏做功指數(shù)（RVSWI）5~10g.m/m2體循環(huán)血管阻力（SVR）900~1500dyn.s/cm2肺血管阻力（PVR）150~250dyn.s/cm2急救醫(yī)學第八章重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術(shù)3．臨床意義

血流動力學監(jiān)測是反映心臟泵血功能的重要指標。如通過CO測定，可判斷心功能，診斷心力衰竭和低心排血量綜合征，估計預(yù)后，指導診療。通過測量CO及計算心血管各項參數(shù)，可以了解心泵功能，并繪制心功能曲線，判斷心臟功能與前、后負荷的關(guān)系，以便正確地進行心血管疾病的治療。臨床上還能指導輸血、補液和血管活性藥物的應(yīng)用。

急救醫(yī)學第八章重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術(shù)（六）心電監(jiān)測1．心電監(jiān)護系統(tǒng)

ICU常配備生命體征監(jiān)護儀替代普通心電監(jiān)護儀，配有計算機可分析多種類型的心律失常和診斷心肌缺血。2．動態(tài)心電圖又稱Holter，是指連續(xù)記錄24小時或更長時間的心電圖，可提供受檢者24小時的動態(tài)心電活動信息，用于心悸、氣促、頭昏、暈厥、胸痛等癥狀性質(zhì)的判斷；3．超聲心動圖檢測是目前臨床上無創(chuàng)性心臟功能檢測方法之一，便于床旁使用，應(yīng)作為一種重要的心血管循環(huán)監(jiān)測方法。急救醫(yī)學第八章重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術(shù)四、腎功能監(jiān)測（一）尿量與尿液監(jiān)測1．尿量監(jiān)測

尿量變化是觀察腎功能最基本、最直接的指標，在臨床上通常記錄每小時及24小時尿量，正常人尿量1000～2000ml/24h。尿量＜30ml/h為腎血流灌注不足，間接提示全身血容量不足。尿量＜400ml/24h為少尿，表示有一定程度的腎功能損害。尿量＜100ml/24h為無尿，是腎衰竭的診斷依據(jù)。急救醫(yī)學第八章重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術(shù)2．尿比重在腎功能監(jiān)測中具有重要意義。3．尿常規(guī)主要包括血尿、血紅蛋白尿、膿尿、乳糜尿和膽紅素尿幾類。4．尿液有形成分監(jiān)測管型是蛋白質(zhì)在腎小管、集合管中凝固而成的圓柱形蛋白聚體，屬于顯微鏡檢查項目，管型的觀察種類及數(shù)目可提示相關(guān)腎臟病變。。5．尿生化包括尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿淀粉酶檢查，其中與腎功能有關(guān)最有價值的為尿蛋白。急救醫(yī)學第八章重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術(shù)（二）血腎功能監(jiān)測1．內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）正常值為成人80～120ml/min，老年人隨年齡增長有下降趨勢。它是判斷腎小球損害的敏感指標，可用于評估腎功能損害的程度及指導腎衰竭的治療。2．血清肌酐（Scr）測定血中肌酐濃度可作為判斷GFR受損的指標，敏感性較高。參考值為全血肌酐88.4~176.8μmol/L；血清肌酐或血漿肌酐，男性53~106μmol/L，女性44~97μmol/L。急救醫(yī)學第八章重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術(shù)3．血尿素氮（BUN）

BUN主要經(jīng)腎小球濾過隨尿排出，腎小管也有排泌。參考值為：成人3.2~7.1mmol/L

兒童1.8~6.5mmol/L。4．BUN／Scr

腎功能正常時BUN／Scr通常為10／1。

當BUN＞8.9mmol/L時，即為氮質(zhì)血癥。急救醫(yī)學第八章重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術(shù)（三）診斷性試驗

1．補液試驗鑒別少尿是否因血容量不足所致，但心肺功能不全者不宜進行。按體重的1%~1.5%輸入，成人量一般為500~700ml。液體的種類依病情而異，速度以30min靜脈輸入為宜。若輸液后尿量増至40ml/h以上，表示血容量不足；若尿量不增加，則表示可能有腎血管痙攣或腎實質(zhì)損害。2．利尿試驗可先用20%甘露醇125~250ml，靜脈快速滴入。若尿量仍無增加，可再用呋塞米40~60mg，靜脈注射。若用甘露醇后尿量＞40ml/h，表示腎功能良好，為腎前性少尿；若甘露醇無效，改用呋塞米后尿量＞40ml/h，仍表示腎功能良好；若對甘露醇和呋塞米均無反應(yīng)，則表示腎衰竭。急救醫(yī)學第八章重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術(shù)五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測（一）臨床檢測1．意識2．腦神經(jīng)3．運動4．感覺5．反射6．腦膜刺激反應(yīng)急救醫(yī)學第八章重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術(shù)（二）電生理監(jiān)測1．腦電圖

臨床上腦電圖對癲癇、顱內(nèi)占位性病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等有一定的診斷價值。2．腦電地形圖

臨床上用來診斷腦血管疾病、腦腫瘤、老年癡呆等。3．腦誘發(fā)電位

ICU主要用于監(jiān)測腦干功能。（三）腦血流監(jiān)測

（四）顱內(nèi)壓監(jiān)測

急救醫(yī)學第八章重癥病人的監(jiān)護第二節(jié)危重病情監(jiān)測技術(shù)（五）計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）1．CT檢查顱腦CT已成為診斷顱內(nèi)各種疾病、監(jiān)測腦功能的重要手段，對顱內(nèi)疾病定位準確率高達95%以上。2．MRI檢查突出的特點是可清晰地鑒別腦灰質(zhì)和