肩關(guān)節(jié)脫位單人手法的理論基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用

關(guān)于肩關(guān)節(jié)脫位單人手法的理論基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用

肩關(guān)節(jié)為結(jié)構(gòu)不穩(wěn)、運(yùn)動(dòng)廣泛的球凹關(guān)節(jié)。由于組成關(guān)節(jié)的肱骨頭大，肩胛盂淺，關(guān)節(jié)囊和韌帶薄弱松弛，為產(chǎn)生肩肱關(guān)節(jié)容易脫位的原因。好發(fā)于20-50歲間男性成年人，但關(guān)節(jié)周?chē)軓?qiáng)大有力的肌群保護(hù)，故肩關(guān)節(jié)脫位好發(fā)數(shù)占全身關(guān)節(jié)脫位的第二位，僅次于肘關(guān)節(jié)。茲將外傷性肩脫位分為以下六項(xiàng)敘述。第2頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天新鮮外傷性肩關(guān)節(jié)前脫位

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臨床常見(jiàn)之肩關(guān)節(jié)脫位，多屬于此類(lèi)。根據(jù)脫位后肱骨頭所在的部位，肩關(guān)節(jié)前脫位可分為喙突下脫位、盂下脫位和鎖骨下脫位(圖1)。

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圖1肩關(guān)節(jié)脫位類(lèi)型第5頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天【病因病機(jī)】

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肩關(guān)節(jié)前脫位不外由直接或間接暴力所造成，直接暴力多因外力從肱骨頭后部傳來(lái)，使肱骨頭向前脫位，但較為少見(jiàn)。間接暴力可分為兩種，一種為傳達(dá)暴力，患者側(cè)位跌倒，患側(cè)手掌扶地，軀干向一側(cè)傾斜，肱骨干呈高度外旋及中度外展位，在此種姿式下，由掌面?zhèn)鬟_(dá)到肱骨頭的暴力，可沖破肩關(guān)節(jié)囊的前壁，向前滑出至喙突下空隙，即形成喙突下脫位，較為多見(jiàn)。如暴力繼續(xù)作用，肱骨頭可推至鎖骨下部成為鎖骨下脫位，較為少見(jiàn)。另外一種為杠桿作用外力，當(dāng)上肢過(guò)度外旋，過(guò)伸、外展，膚骨頸受到肩峰沖擊，成為杠桿的支點(diǎn)，使肱骨頭向前下部滑脫，先呈盂下脫位，后滑至肩前部成為喙突下脫位。

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肩關(guān)節(jié)前脫位的主要病理變化為關(guān)節(jié)囊前下緣撕裂及肱骨頭移位，隨著肱骨頭脫位就發(fā)生了一系列的改變。如關(guān)節(jié)盂緣或關(guān)節(jié)盂唇撕裂和肱骨頭后外側(cè)壓縮性骨折。當(dāng)關(guān)節(jié)囊靠近肱骨頭撕脫時(shí)，由于肩袖、肩胛下肌腱及肱二頭肌長(zhǎng)腱與關(guān)節(jié)囊密切相連，這些肌健有時(shí)可能與關(guān)節(jié)囊一并撕裂或撕脫。撕脫的肱二頭肌長(zhǎng)腱有時(shí)可由肱二頭肌的腱溝中滑至肱骨頭的后側(cè)，妨礙肱骨頭的復(fù)位。第8頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

此外約有30-40%的病例合并有大結(jié)節(jié)撕脫骨折，多數(shù)病例骨折塊仍以骨膜與肱骨干相連，骨折塊很少向上移位，脫位的肱骨頭復(fù)位后，大結(jié)節(jié)骨折亦隨之復(fù)位。僅少數(shù)病例的大結(jié)節(jié)骨折片與肱骨干完全分離，因受岡上肌的牽拉，移至肩峰下，增加復(fù)位的困難。有些病例在脫位時(shí)，肱骨頭后側(cè)受到關(guān)節(jié)盂前緣的擠壓或沖擊而發(fā)生凹陷性骨折，甚至肱骨頭后側(cè)被沖擊而脫落。當(dāng)肩關(guān)節(jié)在外展外旋位置時(shí)，因肱骨頭后部的缺損或凹陷有促使復(fù)位的肱骨頭向前滑脫的傾向。第9頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天【臨床表現(xiàn)與診斷】

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外傷性肩關(guān)節(jié)脫位均有明確的外傷病史，肩部腫脹疼痛，功能障礙，失去正常圓形膨隆的外觀，變?yōu)槠教钩山堑姆郊?圖2)，傷臂于25°-30°外展固定位不敢活動(dòng)，從肩峰至肱骨外上髁測(cè)量其長(zhǎng)度，較健側(cè)增長(zhǎng)，同時(shí)肩峰下部空虛。如旋轉(zhuǎn)其肱骨干時(shí)，可在脫出處(如腋窩、喙突下、鎖骨下等)捫到肱骨頭。當(dāng)患肢手掌扶于對(duì)側(cè)肩峰時(shí)，患側(cè)肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)不能與胸前壁接觸，即杜格氏(Dugas)征為陽(yáng)性的表現(xiàn)。第11頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

圖2“方肩”畸形和陽(yáng)性杜加氏征第12頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

有條件時(shí)可拍攝X線(xiàn)片，注意有無(wú)骨折。偶爾遇到盂下前脫位的病例與上述的喙突下或鎖骨下脫位的病例略有不同。即盂下脫位的病例，如無(wú)骨性交鎖存在，肱骨頭往往被內(nèi)收肌牽拉上升，滑至肩胛骨頸的前方、喙突的下方，轉(zhuǎn)變?yōu)猷雇幌旅撐弧Ｈ缬泄切越绘i時(shí)，上臂呈輕度外展，不能與胸側(cè)壁接觸，手掌捫不到對(duì)側(cè)肩部，所以不能用杜格氏(Dugas)征來(lái)證明脫位，骨性交鎖系由于大結(jié)節(jié)或盂唇骨折所造成。另外須注意患肢有無(wú)神經(jīng)血管損傷的并發(fā)癥。第13頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天【辨證論治】

第14頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、手法整復(fù)

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治療新鮮性肩關(guān)節(jié)脫位，要抓緊時(shí)間，早期診斷，及時(shí)治療，方能取得更好的療效。一般來(lái)說(shuō)，脫位時(shí)間未超過(guò)三周者，應(yīng)按新鮮外傷性脫位處理，采用手法整復(fù)。手法整復(fù)應(yīng)在適當(dāng)麻醉下進(jìn)行，不但避免手法時(shí)帶來(lái)的痛苦，且可防止可能發(fā)生的血管、神經(jīng)損傷。常用的麻醉方法，則有關(guān)節(jié)腔浸潤(rùn)麻醉，即用2%普魯卡因20-30毫升注入于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，約15分鐘后待麻醉發(fā)揮效能再行整復(fù)。如患者精神緊張，肌肉仍不松弛可改用全麻，乙醚吸入法比較安全。手法應(yīng)溫柔和緩，防止粗暴，免致發(fā)生不應(yīng)有的并發(fā)癥。倘使遇到整復(fù)確有困難，除應(yīng)研究阻礙復(fù)位的原因外(如肱二頭肌長(zhǎng)腱脫位套住肱骨頭；撕破的關(guān)節(jié)囊阻止脫位整復(fù)；關(guān)節(jié)附近粘連尚未松解；骨折塊攔阻脫位整復(fù)以及肌肉緊張等)，并應(yīng)改換其它方法再試行整復(fù)。對(duì)手法不能整復(fù)的病例，應(yīng)用切開(kāi)整復(fù)，常用的手法甚多，僅就有效的方法介紹于下：第16頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天(一)牽引推拿法第17頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

此法操作簡(jiǎn)便，效果滿(mǎn)意，危險(xiǎn)較少，最為常用，為使用溫柔緩和的牽引方法。使脫位的肱骨頭逐漸地離開(kāi)鎖骨下、喙突下，或關(guān)節(jié)盂下，到關(guān)節(jié)盂下關(guān)節(jié)囊的破口處，通過(guò)手法使肱骨頭經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)囊的破口重新還納復(fù)位。對(duì)脫位已超過(guò)2-3周的病例，應(yīng)先充分地活動(dòng)其肩關(guān)節(jié)，松解粘連，然后進(jìn)行整復(fù)。第18頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

操作方法，患者仰臥，一助手用布帶套住患者病側(cè)胸廓向健側(cè)牽拉。另一助手用布帶通過(guò)腋下套住患肢上臂向上向外牽拉。第三助手用雙手握住患肢腕部向外旋轉(zhuǎn)，并向下?tīng)恳齼?nèi)收其患肢。三方面同時(shí)做徐緩持續(xù)不斷的牽引，肱骨頭可自動(dòng)整復(fù)。對(duì)不能自動(dòng)整復(fù)的病例，術(shù)者用一手在腋下將肱骨頭向關(guān)節(jié)盂內(nèi)推動(dòng)還納。第三助手牽引上臂并作旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，一般均可復(fù)位(圖3)。第19頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

圖3牽引推拿法第20頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)手牽足蹬法第21頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

此法為Hippocrates’氏應(yīng)用的肩關(guān)節(jié)脫位整復(fù)方法，雖然歷史悠入，但其方法比較可靠，既節(jié)省人力，又簡(jiǎn)單易行，在農(nóng)村最為適用。第22頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

操作方法:患者仰臥位，術(shù)者坐于患側(cè)，雙手握住患肢腕部，并用足底伸入患側(cè)腋下，蹬住其附近的胸壁，右肩用右足，左肩用左足。術(shù)者在雙肘，雙膝伸直，一足站地，一足蹬住腋部的姿勢(shì)下，徐徐向下?tīng)恳齻?，并同時(shí)逐漸向外旋轉(zhuǎn)患肢。此時(shí)肱骨頭可自鎖骨下，喙突下、盂下離開(kāi)，自關(guān)節(jié)囊的破口滑入關(guān)節(jié)盂內(nèi)(圖4)。

第23頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

圖4手牽足蹬法第24頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天(三)牽引回旋法第25頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

此法為Kocher氏應(yīng)用的手法，操作此較復(fù)雜，不如以上兩種方法安全，有引起肱骨頸骨折，神經(jīng)血管損傷或肌肉纖維撕裂的危險(xiǎn)。對(duì)脫位時(shí)間過(guò)久，(超過(guò)24小時(shí))局部水腫嚴(yán)重，肌肉高度緊張或患者身體魁偉，肌肉發(fā)達(dá)的病例不適用。此法的優(yōu)點(diǎn)可在無(wú)助手的幫助下單獨(dú)進(jìn)行，主要依靠牽引和杠桿作用將脫位的肱骨頭還納復(fù)位。第26頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

操作方法:患者仰臥，以右肩為例，術(shù)者立于患側(cè)。第一步：術(shù)者用右手把住患肢肘部，左手握住患肢手腕，以右手徐徐向下?tīng)恳⑼瑫r(shí)外展，外旋上臂，松開(kāi)胸大肌的緊張，使脫位的肱骨頭回到關(guān)節(jié)盂的前上緣。第二步：在上臂外旋和牽引的位置下，逐漸內(nèi)收其肘部，使與前下胸壁相接觸，此時(shí)肱骨頭已由關(guān)節(jié)盂前上緣向外移動(dòng)，將關(guān)節(jié)囊的破口擴(kuò)大。第三步，在上臂高度內(nèi)收的位置上，迅速地內(nèi)旋上臂，肱骨頭在內(nèi)旋時(shí)，可通過(guò)擴(kuò)大的關(guān)節(jié)囊破口而滑入關(guān)節(jié)盂內(nèi)，此時(shí)可聽(tīng)到肱骨頭滑動(dòng)的聲響(圖5)。第27頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

圖5牽引回旋法第28頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）膝頂法（圖6）第29頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

圖6肩關(guān)節(jié)脫位膝頂復(fù)位法第30頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、脫位整復(fù)后的表現(xiàn)

第31頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1.肩部豐滿(mǎn)，與對(duì)側(cè)外觀相似，方肩變?yōu)閳A肩。