血磷綜合管理-圖文

血磷綜合管理_圖文.pptx高磷血癥的特性可控性高發(fā)性高危性P什么是高磷血癥的高發(fā)性？高發(fā)性P哪些因素決定了CKD患者是高磷血癥的高危人群？真實世界中高磷血癥的控制情況如何？CKD患者早期已經(jīng)出現(xiàn)磷代謝紊亂

1.CraverL,MarcoMP,MartinezI,etal.NephrolDialTransplant.2007;22(4):1171-1176.

2..KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKD-MBDWorkGroup,KidneyInt,2009.

一項橫斷面研究獲取了1836例非透析CKD患者的臨床數(shù)據(jù)和實驗室數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、血磷、血鈣等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管CKD患者3期開血磷水平才顯著上升，但是CKD2期患者的尿磷排泄量已經(jīng)顯著低于CKD1期，提示，磷代謝紊亂從CKD早期就已出現(xiàn)。眾多因素決定了CKD患者是高磷血癥的高危人群P高蛋白飲食含有較多的磷元素1腎功能衰退導(dǎo)致對PTH不敏感2磷結(jié)合劑使用不充分1維生素D的使用1骨化三醇的使用1腎臟對磷的清除能力下降1透析不充分3高達80%的透析患者有可能出現(xiàn)高磷血癥51.NationalKidneyFoundation.APocketGuidetoNutritionAssessmentofthePatientwithChronicKidneyDisease.4thed.2009.2.NationalKidneyFoundation.K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforbonemetabolismanddiseaseinchronickidneydisease.AmJKidneyDis2003;42(4)(suppl3):S1-S201.3.NationalKidneyFoundation.KDOQI.ClinicalPracticeRecommendationsforPeritonealDialysisAdequacy.2006.4.Mitch,W.HandbookofNutritionandtheKidney.4thed.PhiladelphiaPA:LippincottWiliams&Wilkins;2002.5.潘明明,苗華。國際移植與血液凈化雜志2006年11月第4卷第6期，P12-14。

我國高磷血癥的患病率明顯高于發(fā)達國家1.DialysisOutcomesandPracticePatternsStudy1.KongX,ZhangL,ZhangL,etal.BMCNephrol.2012;13:116.2.DOPPSannualreport.2010./annualreport/3.Dataonfile研究發(fā)現(xiàn)，我國超過半數(shù)的透析患者血磷濃度超過5.5mg/dL，遠高于多數(shù)發(fā)達國家；同時，根據(jù)最新的DOPPS研究結(jié)果，我國約73%的血透患者血磷水平>4.5mg/dL中國血磷控制亟需改善2012年由北京大學(xué)第一醫(yī)院王海燕教授等人發(fā)起的一項橫斷面研究，納入中國28家醫(yī)院的2074例透析患者，旨在研究透析患者中骨礦物質(zhì)代謝紊亂的比例。該研究發(fā)現(xiàn)，盡管73%的中國透析患者已給予磷結(jié)合劑，但是患者平均血磷濃度仍達到6.2mg/dL，同時，透析患者血磷達標率不足40%。

DialysisOutcomesandPracticePatternsStudy1.KongX,ZhangL,ZhangL,etal.BMCNephrol.2012;13:116.KDOQI什么是高磷血癥的高危性？高危性P高磷血癥是否導(dǎo)致更高的死亡風險？高磷血癥如何惡化透析患者預(yù)后？透析患者中骨礦物質(zhì)代謝紊亂導(dǎo)致的死亡風險是貧血的1.5倍，透析不充分的3倍！一項回顧性研究納入1998年前40538例血透三次/周的患者，隨訪12-18個月透析患者。通過計算人群歸因危險度百分比，作者發(fā)現(xiàn)礦物質(zhì)代謝紊亂引起的死亡比例高達17.5%，是透析不充分的患者的3倍，是透析充分的患者因貧血引起死亡的1.5倍BlockGA,KlassenPS,LazarusJM,etal.JAmSocNephrol.2004;15(8):2208-2218.高磷血癥惡化CKD患者預(yù)后加速腎功能惡化誘發(fā)心血管鈣化增加患者死亡風險增加骨折風險高磷血癥血磷升高顯著加速腎病進展達2倍時間（月）進展至ESRD的風險Antonio等人利用PIRP*數(shù)據(jù)庫，納入其中2004-2007年中進行GFR和血磷水平檢測的1716例CKD患者，研究了高血磷（≧4.3mg/dL）對CKD患者腎功能退化或全因死亡的影響。該研究發(fā)現(xiàn)血磷≧4.3mg/dL的CKD患者進展至ESRD的風險顯著增加1.88倍（HR=2.88，P<0.001）.BellasiA,MandreoliM,BaldratiL,etal.ClinJAmSocNephrol.2011;6(4):883-891.血磷升高增加CKD患者心血管鈣化風險高達61%一項以社區(qū)為基礎(chǔ)的隊列研究分析了439例無心血管疾病臨床表現(xiàn)的CKD患者，旨在探究血磷濃度與心血管鈣化的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血磷每升高1mg/dL，CKD患者冠脈、胸降主動脈和二尖瓣的鈣化風險風別顯著上升22%、33%和61%（P均<0.05）AdeneyKL,SiscovickDS,IxJH,etal.JAmSocNephrol.2009;20(2):381-387.血磷每升高1mg/dL增加骨折風險高達54%血磷濃度mg/dL骨折風險%上升1mg/dL髖骨折風險上升54%非脊椎骨折風險上升40%DobnigH,Piswanger-S?lknerJC,Obermayer-PietschB,etal.JClinEndocrinolMetab.2007;92(5):1678-86.研究從95個護理中心納入1664老年女性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血磷每升高1mg/dL，老年人髖骨折和非脊椎骨折風險分別顯著上升54%和40%，同時研究也發(fā)現(xiàn)，在與骨代謝相關(guān)的生化參數(shù)中（骨鈣蛋白、膠原羧基端交聯(lián)肽、骨保護素和血磷），只有血磷是骨折的獨立危險因素。血磷升高直接增加患者全因死亡風險高達18%PalmerSC,HayenA,MacaskillP,etal.JAMA.2011;305(11):1119-1127.一項最新薈萃分析納入1948-2010年327644例CKD患者，分析了骨礦物質(zhì)代謝與患者死亡風險的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血磷濃度每上升1mg/dL,，CKD患者死亡風險顯著上升18%。CKD患者血磷每升高1mg/dL全因死亡風險顯著上升18%（薈萃分析N=92345）RR=1.18(95%CI：1.12-1.25)高磷血癥CKD患者心血管死亡風險高達4倍KDOQI推薦范圍：CKD3-4期：2.6-4.5mg/dL；CKD5（D）期：3.5-5.5mg/dLEddingtonH,HoefieldR,SinhaS,etal.ClinJAmSocNephrol.2010;5(12):2251-7.1203例非透析CKD患者被納入研究，中位隨訪37.2個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，首12個月平均血磷水平高于KDOQI目標范圍的CKD患者，心血管死亡風險顯著增加3倍全因死亡心血管死亡低于KDOQI的推薦范圍處于KDOQI的推薦范圍>5.5mg/dL高于KDOQI的推薦范圍12個月平均血磷水平血磷在正常范圍內(nèi)小幅上升同樣顯著增加CKD患者死亡風險血磷（mg/dL）多因素校正后的死亡HR正常范圍內(nèi)的較高血磷人群一項大型研究分析了1999-2002年中美國西北退伍軍人整合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的6730例CKD患者，中位隨訪時間2.1年。其中3490例患者在進入研究前18個月內(nèi)接受了至少一次的血磷檢測，根據(jù)這些患者的血磷數(shù)據(jù)和隨訪期間死亡事件發(fā)生情況，作者發(fā)現(xiàn)，與血磷濃度2.5-2.99mg/dL相比，血磷每上升0.5mg/dL，患者死亡風險近乎線性的增長，血磷濃度>3.5mg/dL開始，患者出現(xiàn)顯著增高的死亡風險。同時，該研究進行了嚴格的多因素校正后發(fā)現(xiàn)，非透析CKD患者血磷濃度每上升1mg/dL，死亡風險顯著升高33%。***，與對照相比，出現(xiàn)顯著差異對照**KestenbaumB,SampsonJN,RudserKD,etal.JAmSocNephrol.2005;16(2):520-8.如何對高磷血癥進行綜合管理？可控性P權(quán)威指南如何推薦血磷管理？合理使用磷結(jié)合劑是否能提高患者生存率？KDOQI和KDIGO指南均推薦積極管理患者血磷水平

*血磷實驗室指標正常范圍（2.5-4.5mg/dL）

**血鈣實驗室指標正常范圍（8.5-10.5mg/dL）1.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2003;42(4)(suppl3):S1-S201.2.KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomesCKDMBDWG.KidneyIntSuppl.2009(113):S1-130.綜合血磷管理包括飲食、透析和磷結(jié)合劑KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomesCKDMBDWG.KidneyIntSuppl.2009(113):S1-130.NationalKidneyF.AmJKidneyDis.Oct2003;42(4Suppl3):S1-201.通過限制蛋白質(zhì)攝入控制血磷可能弊大于利ShinabergerCS,GreenlandS,KoppleJD,etal.AmJClinNutr.2008;88(6):1511-8.蛋白質(zhì)攝入↑，血磷水平↑（參考值）蛋白質(zhì)攝入↑，血磷水平↓蛋白質(zhì)攝入↓，血磷水平↑

蛋白質(zhì)攝入↓，血磷水平↓最小程度校正病例混合校正死亡風險比研究納入30075例維持性血透患者，隨訪3年，通過氮表現(xiàn)率蛋白相當量（PNA）確定患者實際吸收的攝入蛋白質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，蛋白攝入較多而血磷水平較低的透析患者死亡風險最低；同時研究發(fā)現(xiàn)，無論血磷升高或是降低，降低飲食中蛋白攝入均會增加透析患者死亡風險低磷高蛋白飲食可以減少患者死亡風險多因素Cox比例回歸分析磷/蛋白比值（mg/g）NooriN,Kalantar-ZadehK,KovesdyCP,etal.ClinJAmSocNephrol.2010;5(4):683-92.研究納入224例維持透析患者，跟蹤隨訪長達5年。該研究進行病例混合校正+對營養(yǎng)不良-炎癥復(fù)合體綜合征的校正，發(fā)現(xiàn)磷含量高的蛋白質(zhì)的攝入顯著增加透析患者死亡風險。多因素校正后的死亡HR透析結(jié)束后患者體內(nèi)血磷水平出現(xiàn)反跳*P<0.05vs.T0（透析結(jié)束時刻）#P<0.05HDFvsHD血液透析HD血液透析過濾HDFMinutoloR,BellizziV,CioffiM,etal.JAmSocNephrol.2002Apr;13(4):1046-54。常規(guī)透析無法有效保證透析患者體內(nèi)磷平衡除夜間透析，其他透析方式均無法保持磷平衡1.PennickM,PooleL,DennisK,etal.RenFail.2012;34(3):263-70.2.KuhlmannMK.BloodPurif.2010;29(2):137-44.根據(jù)KDOQI推薦的透析患者蛋白攝入量(1.2g/kg)計算：正常蛋白質(zhì)攝入體重70kg的透析患者每周可經(jīng)腸道吸收4200mg的磷酸鹽1KDIGO建議使用磷結(jié)合劑控制血磷KDIGOClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,Prevention,andTreatmentofChronicKidneyDisease–MineralandBoneDisorder(CKD–MBD)CKD3-5期和5D期患者建議使用磷結(jié)合劑來治療高磷血癥KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomesCKDMBDWG.KidneyIntSuppl.2009(113):S1-1