血液系統(tǒng)護(hù)理

關(guān)于血液系統(tǒng)護(hù)理

血液系統(tǒng)由血液和造血器官組成。血液病系指原發(fā)或主要累及血液和造血器官的疾病。第2頁,共94頁，2024年2月25日，星期天1.造血器官及血細(xì)胞的生成

造血器官包括骨髓、胸腺、脾和淋巴結(jié)造血干細(xì)胞是各種血液細(xì)胞和免疫細(xì)胞的起始細(xì)胞

多能干細(xì)胞多能祖細(xì)胞淋巴祖細(xì)胞原粒細(xì)胞、原單核細(xì)胞原紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞B淋巴細(xì)胞(在骨髓中成熟)

T淋巴細(xì)胞(在胸腺中成熟)

第3頁,共94頁，2024年2月25日，星期天2.血液組成及血細(xì)胞生理功能血液

血漿（45%）血細(xì)胞（55%）紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板單核細(xì)胞中性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞第4頁,共94頁，2024年2月25日，星期天3.血液病的分類

（1）紅細(xì)胞疾病

（2）粒細(xì)胞疾?。?）單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞疾?。?）淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾?。?）造血干細(xì)胞疾?。?）脾功能亢進(jìn)（7）出血性及血栓性疾病第5頁,共94頁，2024年2月25日，星期天4.血液病的診斷及治療（1）診斷：①健康史和護(hù)理體檢：血液病診斷的重要線索。

②實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、骨髓檢查

③影像學(xué)檢查（2）治療：化學(xué)治療、干細(xì)胞移植、成分輸血、免疫治療、造血因子等。第6頁,共94頁，2024年2月25日，星期天常見癥狀體征第7頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

一、貧血（一）定義

貧血（anemia）是指人體周圍血液中紅細(xì)胞計(jì)數(shù)容量減少，低于正常值下限的一種血液病最常見的臨床癥狀。第8頁,共94頁，2024年2月25日，星期天一、貧血（二）病因與臨床表現(xiàn)1.病因①紅細(xì)胞生成減少。②紅細(xì)胞破壞過多。③急慢性失血。2.臨床表現(xiàn)（1）一般表現(xiàn)：疲乏、困倦無力；皮膚、黏膜蒼白等。（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（3）呼吸和循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)（4）消化系統(tǒng)癥狀（5）泌尿生殖系統(tǒng)表現(xiàn)第9頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（三）主要護(hù)理診斷（四）護(hù)理措施一、貧血活動(dòng)無耐力1.一般護(hù)理①合理安排活動(dòng)與休息。②高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。③心理疏導(dǎo)。2.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予藥物治療，注意觀察療效和不良反應(yīng)；嚴(yán)重貧血者給予氧氣吸入；遵醫(yī)囑輸血或輸注濃縮紅細(xì)胞。第10頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

二、出血傾向（一）定義出血傾向（bleedingtendency）是指出血和凝血障礙引起的機(jī)體自發(fā)性多部位（以皮膚、鼻腔、牙齦、眼底、顱內(nèi)為主）出血和（或）輕微損傷后出血不止。

第11頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（二）病因與臨床表現(xiàn)1.病因①血管性疾病。②血小板數(shù)量減少或質(zhì)量異常。③凝血障礙。2.臨床表現(xiàn)（1）出血部位：①皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑。②皮下軟組織血腫及內(nèi)臟出血。③鼻出血、咯血、消化道出血、月經(jīng)過多。④顱內(nèi)出血（最嚴(yán)重）。（2）出血程度程度出血量臨床征象輕度＜500ml不明顯中度500～1000ml收縮壓＞90mmHg重度＞1000ml收縮壓＜90mmHg，心率＞120次/分第12頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（3）伴隨癥狀（4）常見出血性疾病的臨床鑒別

血小板及血管性疾病凝血障礙性疾病瘀點(diǎn)瘀斑多見（小，分散）罕見（大，片狀）內(nèi)臟出血較少較多見肌肉出血少見多見關(guān)節(jié)腔出血罕見多見（血友?。┏鲅T因自發(fā)性較多外傷較多性別女性較多男性較多（血友?。┘易迨飞儆卸嘤屑膊∵^程短暫，可反復(fù)發(fā)作遺傳性者常為終身性二、出血傾向第13頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（三）主要護(hù)理診斷（四）護(hù)理措施1.有損傷的危險(xiǎn)2.恐懼1.一般護(hù)理①活動(dòng)與休息。②飲食：營養(yǎng)豐富、易消化、富含維生素C，避免可能發(fā)生過敏的食物。③心理疏導(dǎo)。2.出血護(hù)理①牙齦滲血和口腔黏膜出血②鼻黏膜出血③消化道出血④陰道出血⑥眼底出血⑦顱內(nèi)出血第14頁,共94頁，2024年2月25日，星期天3.預(yù)防出血①避免皮膚損傷。②忌用牙簽剔牙及用硬牙刷刷牙，禁用手指挖鼻或剝?nèi)ケ乔粌?nèi)血痂。③預(yù)防消化道黏膜出血。④防止便秘誘發(fā)顱內(nèi)出血。⑤盡量少用注射藥物。⑥骨髓穿刺，局部用敷料加壓包扎。⑦盡量避免直腸操作。⑧避免使用具有擴(kuò)張血管及抑制血小板功能的藥物。4.病情觀察觀察出血部位及量，特別應(yīng)注意有無內(nèi)臟出血及顱內(nèi)出血征象。（四）護(hù)理措施第15頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

三、繼發(fā)感染（一）定義

繼發(fā)感染（infection）是血液病患者由于正常的白細(xì)胞數(shù)量減少和質(zhì)量改變，加上貧血、營養(yǎng)不良及機(jī)體免疫力下降，不能抵抗病原微生物的侵襲而引起。第16頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

三、繼發(fā)感染（二）病因與臨床表現(xiàn)1.病因①各類白血病、再生障礙性貧血等骨髓病變。②理化因素或藥物因素等的毒性作用。

③誘因。2.臨床表現(xiàn)（1）感染部位：以口腔炎、牙齦炎最常見。（2）癥狀：發(fā)熱是最常見的癥狀。（3）伴隨癥狀：①口腔炎、咽峽炎。②牙齦炎。③肺部感染。④皮膚軟組織感染。⑤肛周炎或肛周膿腫。⑥泌尿道感染。第17頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（三）主要護(hù)理診斷

1.體溫過高2.有感染的危險(xiǎn)（四）護(hù)理措施1.一般護(hù)理①休息。②飲食：高蛋白、高熱量、營養(yǎng)豐富、易消化2.發(fā)熱護(hù)理物理降溫和藥物降溫，觀察降溫效果。3.皮膚黏膜護(hù)理①皮膚護(hù)理。②口腔黏膜護(hù)理。③鼻腔黏膜護(hù)理。④肛周皮膚護(hù)理。4.用藥護(hù)理5.預(yù)防感染①提供單人房間。②保持病室整潔，地面、用具定期消毒。③中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L(粒細(xì)胞缺乏癥)時(shí)，進(jìn)行保護(hù)性隔離。④嚴(yán)格無菌操作。⑤預(yù)防呼吸道感染。6.病情觀察監(jiān)測(cè)體溫、熱型和感染部位的變化。第18頁,共94頁，2024年2月25日，星期天小結(jié)1.什么是貧血貧血？2.出血傾向的護(hù)理要點(diǎn)？3.什么是繼發(fā)感染？主要護(hù)理要點(diǎn)？第19頁,共94頁，2024年2月25日，星期天貧血患者的護(hù)理第20頁,共94頁，2024年2月25日，星期天【貧血的分類】1.紅細(xì)胞形態(tài)分類根據(jù)紅細(xì)胞平均體積（MCV）及紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）分為3類。類型MCV（fl）MCHC(﹪)常見疾病大細(xì)胞性貧血＞10032—35巨幼細(xì)胞貧血正常細(xì)胞性貧血80—10032—35再生障礙性貧血、溶血性貧血、急性失血性貧血小細(xì)胞低色素貧血＜80＜32缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血

第21頁,共94頁，2024年2月25日，星期天【貧血的分類】2.病因與發(fā)病機(jī)制分類（1）紅細(xì)胞生成減少性貧血：①造血干祖細(xì)胞異常。②造血微環(huán)境異常。（2）紅細(xì)胞破壞過多性貧血（溶血性貧血）：①紅細(xì)胞自身異常。②紅細(xì)胞外部異常。（3）失血性貧血：急性和慢性失血后貧血。

第22頁,共94頁，2024年2月25日，星期天【貧血的診斷】1.診斷標(biāo)準(zhǔn)以Hb濃度測(cè)定最重要2.貧血程度的判定標(biāo)準(zhǔn)HbRBCHCT成年男性＜120g/L＜4.5×1012/L＜0.42成年女性＜110g/L（非妊娠）＜4.0×1012/L＜0.37

＜100g/L（孕婦）貧血程度血紅蛋白濃度（g/L）臨床表現(xiàn)輕度＞90癥狀輕微中度60～90活動(dòng)后氣促、心悸重度30～59休息時(shí)仍氣促、心悸極重度＜30常并發(fā)貧血性心臟病第23頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

一、缺鐵性貧血病人的護(hù)理（一）概述缺鐵性貧血（irondepletion）是體內(nèi)貯鐵耗盡引起的小細(xì)胞低色素性貧血及相關(guān)的缺鐵異常，是一種血紅素合成異常性貧血，是最常見的貧血。第24頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

1.鐵的分布2.鐵的來源（每天需鐵20～25mg）衰老破壞的紅細(xì)胞釋放的鐵+從食物中攝鐵1～1.5mg/d

（孕婦和哺乳期婦女2～4mg/d）

體內(nèi)鐵（男性50～55mg/kg，女性35～40mg/kg）功能狀態(tài)鐵（67%為血紅蛋白鐵，其他為肌紅蛋白鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵及乳鐵蛋白、酶和輔因子結(jié)合的鐵）貯存鐵（包括鐵蛋白和含鐵血黃素，男性為1000mg，女性為300～400mg）第25頁,共94頁，2024年2月25日，星期天3.鐵的吸收

①吸收部位在十二指腸及空腸上段

②動(dòng)物食品鐵吸收率高、植物食品鐵吸收率低

③二價(jià)亞鐵易吸收、三價(jià)鐵不易吸收④胃酸分泌不足可影響鐵的吸收⑤維生素C能使高鐵還原成亞鐵利于吸收

⑥小腸上皮細(xì)胞能調(diào)節(jié)鐵的吸收

3.鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)和利用

血漿中的銅藍(lán)蛋白氧化與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)

二價(jià)亞鐵

三價(jià)高鐵（Fe3+）組織（Fe2+）與轉(zhuǎn)鐵蛋白分離

高鐵還原為亞鐵

血紅蛋白

二價(jià)亞鐵第26頁,共94頁，2024年2月25日，星期天4.鐵的貯存和排泄

貯存－以鐵蛋白和含鐵血黃素形式貯存于肝、脾、骨髓

等器官的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)。排泄－每天鐵的排泄量不超過1mg，主要從糞便中排出，

少數(shù)由尿、汗液排出，哺乳期婦女每天從乳汁中

排出鐵約1mg。5.缺鐵性的病因

①攝入不足

②吸收障礙

③丟失過多

慢性失血是成人缺鐵性貧血最常見的原因第27頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（二）臨床表現(xiàn)（1）一般表現(xiàn)：疲乏、困倦無力、

皮膚、黏膜蒼白、心悸（2）組織缺鐵表現(xiàn)：①精神行為異常。②體力下降，易感染。③兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，智力低下。④黏膜組織病變：口角炎、舌炎、吞咽困難或咽下梗阻感⑤外胚葉營養(yǎng)障礙，皮膚干燥皺縮、毛發(fā)干枯、指（趾）甲脆薄易裂、變平、甚至凹下呈勺狀。反甲（缺鐵性貧血）

第28頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（三）輔助檢查1.血象：小細(xì)胞低色素性貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；蜉p度增高。2.骨髓象：增生活躍，以紅系增生為主。3.鐵代謝：血清鐵蛋白降低＜12μg/L（反

映貯存鐵的敏感指標(biāo)，有助于早

期診斷）。4.紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝：紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉濃度增高。

小細(xì)胞低色素貧血正常紅細(xì)胞第29頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（四）治療要點(diǎn)1.病因治療糾正貧血、防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。2.補(bǔ)鐵治療首選口服鐵劑，口服鐵劑不能耐受可用鐵劑肌內(nèi)注射。[注射鐵總需量=（需達(dá)到的血紅蛋白濃度－病人血紅蛋白濃度）×0.33×病人體重（kg）]第30頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（五）主要護(hù)理診斷1.活動(dòng)無耐力2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量3.潛在并發(fā)癥：鐵劑治療不良反應(yīng)。第31頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（六）護(hù)理措施1.飲食護(hù)理糾正不合理的飲食習(xí)慣，進(jìn)食含鐵豐富、高蛋白、高熱量、富含維生素C的食物是防治缺鐵性貧血的重要輔助措施。（1）口服鐵劑（2）注射鐵劑2.用藥護(hù)理①從小劑量開始，飯后或餐中服藥。②同服Vc，增加鐵的吸收。③吸管將藥液送至舌根部咽下，溫水漱口④大便呈黑色或柏油樣。⑤1周后網(wǎng)織紅細(xì)胞開始上升，治療有效；⑥血紅蛋白2周左右升高、8～10周恢復(fù)正常，續(xù)服鐵劑3～6個(gè)月。第32頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（六）護(hù)理措施1.飲食護(hù)理糾正不合理的飲食習(xí)慣，進(jìn)食含鐵豐富、高蛋白、高熱量、富含維生素C的食物是防治缺鐵性貧血的重要輔助措施。（1）口服鐵劑（2）注射鐵劑2.用藥護(hù)理①過敏實(shí)驗(yàn)②“Z”字形注射或留空氣注射法③抽取藥液后更換注射器針頭后再注射④經(jīng)常更換注射部位⑤注意不良反應(yīng)第33頁,共94頁，2024年2月25日，星期天“Z”字形注射法第34頁,共94頁，2024年2月25日，星期天小結(jié)

1.缺鐵性貧血是體內(nèi)貯鐵耗盡引起的小細(xì)胞低色素性貧血及相關(guān)的缺鐵異常，是一種血紅素合成異常性貧血，是最常見的貧血。慢性失血是成人缺鐵性貧血最常見的病因。2.組織缺鐵表現(xiàn)為缺鐵性貧血的特征性表現(xiàn)，血象呈小細(xì)胞低色素貧血，骨髓象和鐵代謝可提供缺鐵依據(jù)。3.病因治療是糾正缺鐵性貧血和防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。補(bǔ)充鐵劑主要通過飲食、和口服鐵劑，必要時(shí)注射鐵劑治療。護(hù)理重點(diǎn)是飲食護(hù)理和用藥護(hù)理。第35頁,共94頁，2024年2月25日，星期天二、再生障礙性貧血病人的護(hù)理案例6－2：男性，19歲。長(zhǎng)期服安乃近。頭暈、牙齦出血、皮膚瘀斑、心悸、乏力3個(gè)月。T.36.2℃，P.80次/min，R.18次/min，BP.100/70mmHg，貧血貌，四肢多處瘀斑。血液檢查：Hb70g/L，RBC3.2×1012/L，WBC2.9×109/L，BPC26×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%。骨髓檢查：紅系、粒系增生減低。初步診斷：慢性再生障礙性貧血。

問題：①主要護(hù)理問題？②服用雄激素的護(hù)理措施？③健康教育？第36頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

（一）概述再生障礙性貧血（aplasticanemia，AA）簡(jiǎn)稱再障，是指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征。以骨髓造血功能低下，全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染為特征。致病因素：①病毒感染②化學(xué)因素③物理因素發(fā)病機(jī)制：①造血干祖細(xì)胞缺陷②造血微環(huán)境異常③免疫異常第37頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）重型再障：起病急、進(jìn)展快、病情重。①貧血：呈進(jìn)行性加重。②感染：體溫達(dá)39℃以上，且難以控制。③出血：皮膚淤點(diǎn)、淤斑、內(nèi)臟出血等，嚴(yán)重者發(fā)生顱內(nèi)出血，可危及生命。（2）非重型再障：起病及進(jìn)展緩慢。貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)，感染及出血癥狀較輕，易控制。3.輔助檢查（1）血象：全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值降低。（2）骨髓象：多部位骨髓增生低下，粒系、紅系及巨核細(xì)胞系明顯減少且形態(tài)大致正常，淋巴細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞比例明顯增高。第38頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

重型再障和非重型再障的區(qū)別

重型再障非重型再障起病急緩出血嚴(yán)重，常發(fā)生在內(nèi)臟輕，以皮膚、黏膜多見發(fā)熱、感染嚴(yán)重，常發(fā)生內(nèi)臟感染，多數(shù)無或一般感染，合并敗血癥上呼吸道感染為主體表出血多少內(nèi)臟出血有，常危及生命少見，較易控制血紅蛋白下降速度快慢中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L＞0.5×109/L血小板＜20×109/L＞20×109/L網(wǎng)織紅細(xì)胞＜15×109/L＞15×109/L骨髓象增生極度減低增生減低或活躍病程、預(yù)后病程短，預(yù)后差病程長(zhǎng)、預(yù)后較好第39頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（三）治療要點(diǎn)1.支持療法①預(yù)防和控制感染②糾正貧血③控制出血④護(hù)肝治療2.針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療①免疫抑制治療：抗淋巴細(xì)胞球蛋白/抗胸腺細(xì)胞球蛋白。②促造血治療：雄激素、造血生長(zhǎng)因子。③造血干細(xì)胞移植。（四）主要護(hù)理診斷及合作性問題1.活動(dòng)無耐力2.有感染的危險(xiǎn)3.組織完整性受損4.預(yù)感性悲哀5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、雄激素不良反應(yīng)。第40頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理2.貧血、出血、感染的護(hù)理3.用藥護(hù)理（1）免疫抑制劑：①應(yīng)用ATG和ALG前做過敏試驗(yàn)。②用環(huán)孢素應(yīng)定期檢查肝腎功能。③應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)密切觀察有無加重感染的征象等。（2）雄激素：①常見不良反應(yīng)有男性化作用及肝功能損害等。②丙酸睪酮為油劑，須深部緩慢分層肌內(nèi)注射，經(jīng)常更換注射部位，局部熱敷。③口服康力龍、達(dá)那唑等，應(yīng)注意有無黃疸，定期檢查肝功能。④定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。⑤告知患者及家屬，雄激素出現(xiàn)的女性男性化、男性不育等在停藥后可恢復(fù)。（3）造血生長(zhǎng)因子：應(yīng)用前做過敏試驗(yàn),定期查血象。4.病情觀察觀察生命體征變化、瞳孔變化。皮膚黏膜無出等，注意顱內(nèi)出血危險(xiǎn)。（六）健康教育①疾病知識(shí)指導(dǎo)。②用藥指導(dǎo)。③自我防護(hù)。第41頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

骨髓穿刺術(shù)的護(hù)理采取骨髓液檢查骨髓象，觀察骨髓內(nèi)細(xì)胞形態(tài)及分類，協(xié)助診斷血液?。还撬柰科蚣?xì)菌培養(yǎng)，用以檢查某些傳染病和寄生蟲??；采集供者骨髓，供骨髓干細(xì)胞移植?！咀o(hù)理措施】1.術(shù)前準(zhǔn)備①用物準(zhǔn)備。②患者準(zhǔn)備。2.術(shù)中配合①協(xié)助患者取適當(dāng)?shù)捏w位：選用髂前上棘，取仰臥位；選用胸骨，取仰臥位、后背墊枕頭；髂后上棘部位，取側(cè)臥位或俯臥位；選用腰椎棘突，取坐位、盡量彎腰、頭俯曲于胸前使棘突暴露。②協(xié)助常規(guī)消毒和局部麻醉，配合骨髓穿刺。③穿刺結(jié)束后消毒穿刺部位，覆蓋無菌紗布，局部按壓，膠布固定；標(biāo)本及時(shí)送檢。3.術(shù)后護(hù)理平臥休息4小時(shí)，穿刺部位局部加壓，觀察穿刺部位有無出血；及時(shí)更換浸濕的紗布，3日內(nèi)禁沐浴。4.注意事項(xiàng)第42頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

重點(diǎn)提示1.再障是指原發(fā)性骨髓造血功能衰竭綜合征。以骨髓造血功能低下，全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染為特征。2.急性再障少見，以嚴(yán)重感染和出血為主要表現(xiàn)，預(yù)后差，常選用ATG、ALG治療。慢性再障多見，以貧血為首發(fā)癥狀和主要表現(xiàn)，首選雄激素治療。3.主要護(hù)理措施是對(duì)癥護(hù)理及用藥護(hù)理。第43頁,共94頁，2024年2月25日，星期天案例6－2分析1.主要護(hù)理問題：①活動(dòng)無耐力。②組織完整性受損。③有感染的危險(xiǎn)。④知識(shí)缺乏。2.應(yīng)用雄激素護(hù)理措施：①告知有男性化作用的不良反應(yīng)。②丙酸睪酮深部緩慢分層肌內(nèi)注射。③口服康力龍、達(dá)那唑定期檢查肝功能。④監(jiān)測(cè)血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。3.健康教育內(nèi)容：①不可濫用藥物。②教會(huì)防止出血的方法。③避免受涼感冒，防止交叉感染，避免外傷。④堅(jiān)持正確用藥，定期血象檢查。第44頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

三、溶血性貧血患者的護(hù)理（一）概述溶血性貧血（hemolyticanemia）是指由于紅細(xì)胞因自身異常和（或）外部異常的影響而遭到破壞、壽命縮短（溶血），超過骨髓造血代償能力時(shí)引起的一種貧血。按發(fā)病原因，分為先天性（或遺傳性）和后天獲得性2類；按起病緩急和病情輕重，分為急性和慢性溶血；按溶血部位，分為血管內(nèi)溶血和血管外溶血。臨床上常按發(fā)病機(jī)制分為紅細(xì)胞自身異常和紅細(xì)胞外部異常引起的2類溶血性貧血。第45頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）急性溶血性貧血：起病急驟，四肢及腰背疼痛、腹痛，伴寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、面色蒼白；繼之出現(xiàn)血紅蛋白尿、黃疸；嚴(yán)重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。（2）慢性溶血性貧血：起病緩慢，有貧血、黃疸和脾大3大特征。長(zhǎng)期高膽紅素血癥，可并發(fā)膽石癥和肝功能損害；慢性重度溶血性貧血時(shí)，長(zhǎng)骨部分的黃髓可變成紅髓。（3）心理狀態(tài)急躁、厭煩情緒，自卑感。第46頁,共94頁，2024年2月25日，星期天3.輔助檢查（1）血管內(nèi)溶血：血清游離血紅蛋白＞40mg/L；血清結(jié)合珠蛋白＜0.5g/L；尿常規(guī)血紅蛋白陽性、尿蛋白陽性、紅細(xì)胞陰性；Rous試驗(yàn)（含鐵血黃素尿）陽性。（2）血管外溶血：溶血性黃疸，長(zhǎng)期慢性溶血性貧血可伴發(fā)肝細(xì)胞性黃疸。（3）紅系代償性增生：外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；骨髓涂片顯示紅細(xì)胞代償增生。（4）確定溶血類型第47頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（三）治療要點(diǎn)治療原則是去除病因、控制溶血、緩解貧血。治療措施：①加強(qiáng)輸血管理。②糖皮質(zhì)激素，治療自身免疫性溶血性貧血的首選藥物；免疫抑制劑用于糖皮質(zhì)激素治療和脾切除后仍不能緩解者。③脾切除，對(duì)遺傳性球形細(xì)胞增多癥是唯一有效的治療方法。④急性溶血時(shí)，積極防治周圍循環(huán)衰竭，防止高鉀血癥和DIC的發(fā)生。（四）主要護(hù)理診斷及合作性問題1.活動(dòng)無耐力2.潛在并發(fā)癥：周圍循環(huán)衰竭、急性腎衰竭。第48頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理2.用藥護(hù)理糖皮質(zhì)激素，嚴(yán)密觀察各種并發(fā)癥；環(huán)孢菌素,定期檢查肝、腎功能；環(huán)磷酰胺，密切觀察有無血尿，防止發(fā)生出血性膀胱炎。3.輸血護(hù)理4.周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭的防護(hù)①快速輸入生理鹽水和4％～5％碳酸氫鈉，以補(bǔ)充血容量和稀釋血液，使破壞的紅細(xì)胞和血紅蛋白碎片迅速排出體外，防止發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭和腎衰竭。②應(yīng)用阿拉明或多巴胺時(shí)，定期測(cè)量血壓并根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整滴速。③靜脈注射呋塞米40～80mg或20％甘露醇，使尿量達(dá)到每分鐘1ml以上，以預(yù)防急性腎衰竭。④注意防止高鉀血癥和DIC的發(fā)生。5.病情監(jiān)測(cè)（六）健康教育

主動(dòng)預(yù)防、減少溶血的發(fā)生。第49頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

重點(diǎn)提示1.溶血性貧血是指由于紅細(xì)胞因自身異常和（或）外部異常的影響而遭到破壞、壽命縮短，超過骨髓造血代償能力時(shí)引起的一種貧血。2.急性溶血性貧血起病急驟，表現(xiàn)為嚴(yán)重的四肢及腰背疼痛、寒戰(zhàn)、高熱、面色蒼白和血紅蛋白尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。3.慢性溶血性貧血起病緩慢，有貧血、黃疸和脾大3大特征。4.治療原則是去除病因、控制溶血、緩解貧血；護(hù)理重點(diǎn)是輸血護(hù)理。第50頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

第3節(jié)出血性疾病患者的護(hù)理

出血性疾病是指因止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病。病因：①血管壁異常②血小板數(shù)量減少或功能異常③凝血功能障礙④抗凝及纖維蛋白溶解異常⑤復(fù)合性止血機(jī)制異常第51頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

一、過敏性紫癜患者的護(hù)理（一）概述過敏性紫癜(allergicpurpura)是一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病。多見于兒童及青少年，春秋季好發(fā)。發(fā)病相關(guān)因素：①感染。②食物。③藥物。④其他。發(fā)病機(jī)制為免疫因素介導(dǎo)的全身血管炎癥。（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）單純型（紫癜型）：最常見的類型。主要表現(xiàn)為局限于四肢的皮膚紫癜，以下肢及臀部多見。第52頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（2）腹型：除皮膚紫癜外，最常見的表現(xiàn)為陣發(fā)性臍周、下腹或全腹絞痛，伴有惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉及黏液血便等。（3）關(guān)節(jié)型：除皮膚紫癜外，伴游走性反復(fù)發(fā)作的膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛及功能障礙，不后遺關(guān)節(jié)畸形。（4）腎型：最嚴(yán)重的類型。出現(xiàn)血尿、蛋白尿、管型尿，偶見水腫、高血壓及腎衰竭。少數(shù)可反復(fù)發(fā)作而演變?yōu)槁阅I炎或腎病綜合征。（5）混合型：皮膚紫癜伴上述2種以上類型表現(xiàn)。（6）心理狀態(tài)：惶恐不安，情緒不穩(wěn)，焦慮。3.輔助檢查①出血時(shí)間延長(zhǎng)，血小板計(jì)數(shù)及各項(xiàng)凝血試驗(yàn)均正常。②束臂試驗(yàn)陽性，③毛細(xì)血管鏡檢查可見毛細(xì)血管擴(kuò)張、扭曲及滲出性炎癥反應(yīng)。④腎型及混合型，有血尿、蛋白尿、管型尿及腎功能損害等。第53頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（三）治療要點(diǎn)1.去除致病因素2.藥物治療①抗組胺藥：如異丙嗪、阿司咪唑（息斯敏）、氯苯那敏(撲爾敏)、西咪替丁及靜脈注射鈣劑等。②改善血管通透性藥：如大劑量維生素C、曲克蘆丁、卡巴克絡(luò)等。③糖皮質(zhì)激素：常用潑尼松、氫化可的松或地塞米松等。④其他：包括免疫抑制劑、抗凝治療或中醫(yī)中藥等。3.對(duì)癥治療止痛藥、止吐藥、止血藥等。（四）主要護(hù)理診斷及合作性問題1.組織完整性受損2.疼痛：腹痛、關(guān)節(jié)痛3.潛在并發(fā)癥：腎功能損害。第54頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理急性期臥床休息，清淡、易消化的飲食，避免易引起過敏的食物；消化道出血者，避免過熱飲食，必要時(shí)禁食；明顯水腫、高血壓和少尿者，給予低蛋白、低鹽飲食，控制入水量。2.對(duì)癥護(hù)理皮膚護(hù)理，腹痛患者取屈膝平臥位，關(guān)節(jié)型患者做好關(guān)節(jié)局部制動(dòng)和保暖。3.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予解痙劑和止痛劑，注意觀察療效和不良反應(yīng)。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，防治感染；環(huán)磷酰胺者多飲水，注意尿量及尿液顏色的改變。4.病情觀察皮膚紫癜有無進(jìn)展，注意腹痛、腹部壓痛、腹壁緊張度、腸鳴音等變化和糞便顏色，關(guān)節(jié)局部腫痛和功能障礙情況，有無水腫、尿液顏色變化，尿常規(guī)和腎功能檢查結(jié)果。（六）健康教育闡明過敏性紫癜是變態(tài)反應(yīng)性疾病，積極尋找和去除致病因素。加強(qiáng)自我病情監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)病情加重，及時(shí)就醫(yī)。第55頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

二、特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理案例6-3女性，35歲。反復(fù)發(fā)生皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑和牙齦出血多年，月經(jīng)量明顯增多，為此感到焦慮不安。血紅蛋白90g/L，紅細(xì)胞3.0×1012/L，血小板60×109/L。臨床診斷為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”。問題：①如何做好皮膚黏膜護(hù)理？②健康教育內(nèi)容？第56頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（一）概述特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP)是一組免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞所致的出血性疾病。臨床特征：廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，血小板減少等。相關(guān)發(fā)病因素：細(xì)菌或病毒感染、免疫因素、脾作用、雌激素水平增高和遺傳因素等。發(fā)病主要機(jī)制：血小板膜糖蛋白特異性自身抗體致敏的血小板被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過度吞噬破壞；雌激素具有抑制血小板生成和增強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)與抗體結(jié)合的血小板的吞噬破壞作用。第57頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（二）護(hù)理評(píng)估

1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）急性型：發(fā)病前上呼吸道感染史。起病急驟，畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。全身皮膚黏膜瘀點(diǎn)、紫癜，瘀斑，鼻、牙齦、舌及口腔黏膜出血，注射部位出血不止或有瘀斑，內(nèi)臟出血等，顱內(nèi)出血是ITP致死的主要原因。病程多為自限性。第58頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（2）慢性型：起病隱匿，出血癥狀相對(duì)較輕。主要表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑等，嚴(yán)重內(nèi)臟出血少見，月經(jīng)過多常見或?yàn)槲┮坏谋憩F(xiàn)。（3）心理狀態(tài)：焦慮不安等。

3.輔助檢查①血象：血小板計(jì)數(shù)，急性型低于20×109／L，慢性型常在50×109／L左右；失血多時(shí)可出現(xiàn)貧血。②骨髓象：骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，血小板形成的巨核細(xì)胞顯著減少。③其他：束臂試驗(yàn)陽性、出血時(shí)間延長(zhǎng)、血塊收縮不良；血小板生存時(shí)間明顯縮短。第59頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（三）治療要點(diǎn)1.休息和活動(dòng)2.藥物治療①糖皮質(zhì)激素：首選藥物，常用潑尼松。②免疫抑制劑：在糖皮質(zhì)激素和脾切除療效不佳或有禁忌證時(shí)使用。③其他：合成雄性激素達(dá)那唑或中醫(yī)中藥治療。3.脾切除適用于糖皮質(zhì)激素治療3～6個(gè)月無效或潑尼松維持量大于30mg/d，或有糖皮質(zhì)激素治療禁忌證者。4.急癥處理靜脈輸注單采血小板、靜脈滴注免疫球蛋白、血漿置換和靜脈注射大劑量甲潑尼龍等急救措施。第60頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

血小板輸注適應(yīng)證

①血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L。②出血嚴(yán)重、廣泛。③疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血。④近期將實(shí)施手術(shù)或分娩者。第61頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（四）主要護(hù)理診斷及合作性問題1.組織完整性受損2.焦慮3.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血。（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理血小板計(jì)數(shù)低于20×109／L或有嚴(yán)重出血者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息。2.預(yù)防或避免加重出血①避免可能造成皮膚黏膜受損。②避免引起顱內(nèi)出血。3.用藥護(hù)理糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑。4.病情觀察出血部位和出血量、生命體征及神志變化。（六）健康教育按醫(yī)囑長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素時(shí)，不可自行減量或突然停藥，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，服藥期間防止感染，不能使用導(dǎo)致血小板減少或抑制其功能的藥物，以免誘發(fā)和加重病情。觀察有無皮膚黏膜出血加重表現(xiàn)，一旦發(fā)生及時(shí)就醫(yī)。第62頁,共94頁，2024年2月25日，星期天案例6－3分析1.皮膚黏膜護(hù)理①剪短指甲以免抓傷皮膚，避免肢體碰撞和外傷。②忌用牙簽剔牙、硬牙刷刷牙和用手挖鼻。③靜脈穿刺時(shí)避免用力拍打。2.健康教育內(nèi)容：①保持良好心態(tài)，合理安排休息和活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)避免外傷。②按醫(yī)囑堅(jiān)持長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，不可自行減量或突然停藥，以防病情反跳。③不自行濫服藥物，特別不能使用引起血小板減少或抑制其功能的藥物。④定期復(fù)查血小板，出現(xiàn)出血征象加重及時(shí)就醫(yī)。第63頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

三、彌散性血管內(nèi)凝血患者的護(hù)理（一）概述彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)是在許多疾病基礎(chǔ)上，凝血及纖溶系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致全身微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，而引起的全身出血及微循環(huán)衰竭綜合征。致病因素以感染性疾病最多見，其他依次為惡性腫瘤、病理產(chǎn)科，以及手術(shù)、創(chuàng)傷、醫(yī)源性疾病、全身各系統(tǒng)疾病等。微血栓形成是DIC的基本和特異性病理變化，其他為凝血功能異常，毛細(xì)血管微血栓形成、血容量減少、血管舒縮功能失調(diào)、心功能損害等因素造成的微循環(huán)障礙。第64頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史2.臨床表現(xiàn)①出血傾向：最常見的早期表現(xiàn)，特征為自發(fā)性、多發(fā)性出血。②休克或微循環(huán)衰竭。③微血管栓塞。④微血管病性溶血。⑤心理狀態(tài)：緊張、恐懼心理及悲觀失望情緒。3.輔助檢查消耗性凝血障礙；繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。（三）治療要點(diǎn)1.治療原發(fā)病和去除誘因2.抗凝治療終止DIC病理過程、減輕器官損傷和重建凝血－抗凝平衡的的重要措施。①肝素：首選的抗凝藥物。②抗凝藥物和抗血小板聚集藥。3.其他治療包括補(bǔ)充血漿凝血因子及血小板，應(yīng)用纖溶抑制藥物、溶栓治療及糖皮質(zhì)激素等。第65頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（四）主要護(hù)理診斷及合作性問題1.組織完整性受損2.潛在并發(fā)癥：休克、多發(fā)性微血管栓塞。（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理2.用藥護(hù)理迅速建立靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，給予肝素抗凝和防治低血壓的藥物，注意觀察出血減輕或加重情況，定期檢測(cè)血小板、纖維蛋白原、凝血時(shí)間和3P試驗(yàn)等，以指導(dǎo)用藥。3.病情觀察①定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征和意識(shí)狀態(tài)變化，記錄24小時(shí)尿量，觀察皮膚顏色、溫度和濕度。②密切觀察皮膚黏膜和內(nèi)臟出血狀況。③注意有無栓塞表現(xiàn)。第66頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

重點(diǎn)提示1.出血性疾病是指因止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性出血或血管損傷后出血不止為特征的疾病。2.過敏性紫癜是一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，多見于兒童及青少年，紫癜型最常見，腎型最嚴(yán)重。3.特發(fā)性血小板減少性紫癜是一組免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞所致的出血性疾病。主要的首選治療藥物是糖皮質(zhì)激素，主要護(hù)理措施是防治出血，特別是防治顱內(nèi)出血。4.彌散性血管內(nèi)凝血是在許多疾病基礎(chǔ)上，凝血及纖溶系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致全身微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，而引起的全身出血及微循環(huán)衰竭綜合征。最常見的病因是感染，最早出現(xiàn)的癥狀是出血，首選的抗凝藥物是肝素。護(hù)理重點(diǎn)是病情觀察第67頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

第4節(jié)白血病患者的護(hù)理案例6－4：女性，20歲。不明原因的低熱1月，刷牙時(shí)牙齦出血，伴皮膚散在出血點(diǎn)。1周來高熱、乏力、出血加重，抗生素治療無效。體檢：全身皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦滲血，扁桃體有膿性分泌物，胸骨下端壓痛，肝肋下1cm。血紅蛋白50g/L、白細(xì)胞14×109/L，血小板22×109/L；涂片中有幼稚淋巴細(xì)胞；骨髓增生極度活躍，淋巴細(xì)胞明顯增多，以原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞為主，幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少。臨床診斷急性淋巴細(xì)胞白血病，醫(yī)囑為VDP方案。問題：化療護(hù)理要點(diǎn)？第68頁,共94頁，2024年2月25日，星期天白血?。╨eukemia）是一類原因未明的造血干細(xì)胞克隆性疾病。分類：①根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，分為急性白血病和慢性白血病。②根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列，急性白血病分為急性淋巴細(xì)胞白血?。ê?jiǎn)稱急淋）和急性髓細(xì)胞白血病（簡(jiǎn)稱急粒）；慢性白血病分為慢性髓細(xì)胞白血病和慢性淋巴細(xì)胞白血病。③根據(jù)周圍血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)，分為白細(xì)胞增多性白血病和白細(xì)胞不增多性白血病。目前認(rèn)為白血病可能與病毒感染、免疫功能異常、電離輻射、化學(xué)毒物或藥物、遺傳因素等有關(guān)。導(dǎo)致遺傳基因突變，克隆性的異常造血細(xì)胞生成，使癌基因激活、抑癌基因失活和凋亡抑制基因過度表達(dá)，導(dǎo)致白血病發(fā)生。第69頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

一、急性白血病患者的護(hù)理（一）概述急性白血?。╝cuteleukemia）是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。特點(diǎn)是骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖，正常造血受抑制，廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤(rùn)等征象。第70頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）貧血：隨病情發(fā)展呈進(jìn)行性加重，主要原因是紅細(xì)胞生成減少，未經(jīng)治療，貧血難以改觀。（2）發(fā)熱：發(fā)熱程度不等、熱型不定。主要原因是白血病核蛋白代謝亢進(jìn)，較高的發(fā)熱（超過38.5℃）常提示繼發(fā)感染。感染以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見。（2）出血：出血部位遍及全身，主要原因是正常血小板減少，其次是彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)和感染毒素對(duì)血管的損傷等。顱內(nèi)出血是白血病致死原因之一。（4）白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)：①肝脾和淋巴結(jié)大。②骨和四肢關(guān)節(jié)疼痛：胸骨下端局部明顯壓痛，提示骨髓腔內(nèi)白血病細(xì)胞過度增生。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。撼０l(fā)生在白血病緩解期，以急性淋巴細(xì)胞白血病最常見，兒童多發(fā)。④其他。（5）心理狀態(tài)：驚恐不安、悲觀失望，憤怒和絕望。第71頁,共94頁，2024年2月25日，星期天3.輔助檢查（1）血象：白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，原始和早幼白細(xì)胞明顯增多（達(dá)30％～90％），部分患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少。血紅蛋白和血小板數(shù)減少。（2）骨髓象：診斷的重要依據(jù)和必做檢查。有核細(xì)胞增生明顯活躍至極度活躍，主要是白血病原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞，Auer小體于急性粒細(xì)胞白血病有獨(dú)立診斷意義。（3）其他：細(xì)胞化學(xué)染色、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)（染色體和基因）檢查，腦脊液檢查等。第72頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（三）治療要點(diǎn)1.一般治療①合理休息、保護(hù)性隔離、保證營養(yǎng)。②緊急處理高白細(xì)胞血癥。③防治感染。④糾正貧血和控制出血，成分輸血和供氧等。2.化學(xué)治療最主要的有效手段。目的是盡可能多地消滅白血病細(xì)胞群、控制其大量增殖，解除白血病細(xì)胞浸潤(rùn)引起的各種臨床表現(xiàn)，為正常造血功能恢復(fù)提供有利條件。化療過程分2個(gè)階段：第1階段為誘導(dǎo)緩解治療，目的是獲得完全緩解。第2階段為緩解后（鞏固強(qiáng)化）治療，目的是進(jìn)一步消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，延長(zhǎng)無病生存期和爭(zhēng)取治愈。方法為化療和造血干細(xì)胞移植。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治4.睪丸白血病的治療5.造血干細(xì)胞移植治愈急性白血病最有希望的療法。移植的最佳時(shí)間是白血病第1次完全緩解時(shí)進(jìn)行，患者年齡在50歲以下最為理想。第73頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

完全緩解標(biāo)準(zhǔn)1.白血病癥狀及體征消失2.血象和骨髓象基本正常：中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥1.5×109/L

血小板≥100×109/L

外周血分類中無白血病細(xì)胞骨髓中原始粒+幼稚白血病細(xì)胞≤5％紅系和巨核細(xì)胞系正常無髓外白血病第74頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（四）主要護(hù)理診斷及合作性問題1.有感染的危險(xiǎn)2.活動(dòng)無耐力3.預(yù)感性悲哀4.潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病、睪丸白血病。（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理2.對(duì)癥護(hù)理（1）感染的預(yù)防和護(hù)理：①保護(hù)性隔離，當(dāng)粒細(xì)胞絕對(duì)值≤0.5×109/L時(shí)，應(yīng)給予保護(hù)性隔離。②注意口腔、鼻腔、皮膚、肛門周圍及會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生，注意保暖，防止受涼。③加強(qiáng)皮膚、口腔、肛門周圍和會(huì)陰部的護(hù)理。④遵醫(yī)囑使用抗生素。（2）出血的預(yù)防和護(hù)理（3）貧血的預(yù)防和護(hù)理第75頁,共94頁，2024年2月25日，星期天3.化療護(hù)理（1）保證靜脈輸液：①正確選擇靜脈。②靜脈穿刺一針見血，扎止血帶時(shí)間不宜過長(zhǎng)，不拍打靜脈，不擠壓皮膚。③化療藥物不宜與其他藥物配伍。④嚴(yán)密觀察輸液是否通暢，注意有無局部腫脹和疼痛，以確保藥液輸入靜脈，不發(fā)生外滲。⑤藥液外滲時(shí)，立即停止輸注或推注，保留針頭，針對(duì)化療藥物種類注入相應(yīng)解毒劑后再拔針，同時(shí)皮下注入解毒劑、局部涂抹氫化考的松、冰敷24小時(shí)，或用0.5％普魯卡因局部封閉；局部蒼白或紫紅，用0.25％酚妥拉明皮下浸潤(rùn)封閉，抬高患肢，必要時(shí)，2～4小時(shí)后重復(fù)封閉1次。（2）化療不良反應(yīng)的護(hù)理：①骨髓抑制護(hù)理。②胃腸道反應(yīng)護(hù)理。③口腔護(hù)理。④出血性膀胱炎的護(hù)理。⑤心肌損害護(hù)理。⑥末梢神經(jīng)炎護(hù)理。4.鞘內(nèi)注射的護(hù)理藥液推注速度要慢，注射完畢后必須去枕平臥4～6小時(shí)，并注意觀察有無頭痛、發(fā)熱等癥狀發(fā)生。5.病情觀察觀察生命體征，口腔、咽喉、肺部等感染征象，貧血加重的征象及昏迷等顱內(nèi)出血征象等。第76頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（六）健康教育1.保持樂觀的情緒、規(guī)律的生活、充足的休息和合理的營養(yǎng)，以利于化療順利完成。2.強(qiáng)調(diào)誘導(dǎo)緩解后的鞏固治療，應(yīng)按醫(yī)囑用藥，定期隨訪，每月全面體檢1次，查血常規(guī)和血小板計(jì)數(shù)，必要時(shí)做骨髓檢查。3.指出異基因造血干細(xì)胞移植是當(dāng)前治愈白血病最有希望的療法，鼓勵(lì)患者及家屬應(yīng)積極爭(zhēng)取和配合。4.指導(dǎo)預(yù)防出血和感染的措施，注意個(gè)人衛(wèi)生，盡量減少外出和不去公共場(chǎng)所，以免交叉感染；發(fā)現(xiàn)出血、發(fā)熱及骨、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀時(shí)，要及時(shí)去醫(yī)院檢查。第77頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

二、慢性白血病患者的護(hù)理（一）概述慢性白血?。╟hronicleukemia）分為慢性髓細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病和慢性單核細(xì)胞白血病。慢性髓細(xì)胞白血病（簡(jiǎn)稱慢粒）是起源于多能干細(xì)胞的腫瘤增生性疾病，反復(fù)小劑量接觸或一次大劑量接觸苯及放射線照射是比較肯定的病因，其次可能與遺傳有關(guān)。慢粒是最常見的慢性白血病。慢性淋巴細(xì)胞白血病(簡(jiǎn)稱慢淋)是由于單克隆性小淋巴細(xì)胞凋亡受阻、存活時(shí)間延長(zhǎng)而大量積聚在骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官，最終導(dǎo)致正常造血功能衰竭的低度惡性疾病。反復(fù)小劑量接觸或一次大劑量接觸低頻電磁場(chǎng)可能和慢淋發(fā)病有關(guān)，其次與遺傳有關(guān)。慢淋發(fā)病率低。第78頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（二）護(hù)理評(píng)估1.健康史2.臨床表現(xiàn)（1）慢粒：①慢性期：脾大為最常見最顯著的體征，白細(xì)胞極度增高時(shí)（＞200×109/L）可發(fā)生“白細(xì)胞淤滯癥”。②加速期：發(fā)熱、進(jìn)行性體重下降、骨痛、貧血、出血，脾進(jìn)行性腫大。③急性變：類似急性白血病，預(yù)后極差。（2）慢淋：淋巴結(jié)腫大是最常見的特征性體征，易并發(fā)感染。主要死亡原因是嚴(yán)重貧血、出血或感染。（3）心理狀態(tài)：緊張焦慮、抑郁、悲觀失望。3.輔助檢查（1）慢粒：①血象：白細(xì)胞總數(shù)明顯增高＞20×109/L，原始細(xì)胞＜10％。②骨髓象：確診的主要依據(jù)。③其他：90%患者血細(xì)胞中出現(xiàn)Ph’染色體。（2）慢淋：①血象：淋巴細(xì)胞持續(xù)性增多，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L、淋巴細(xì)胞占50％以上。②骨髓象：有助于確診。③其他：血清蛋白含量減少，抗人球蛋白試驗(yàn)陽性。第79頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（三）治療要點(diǎn)1.慢粒化療藥物首選羥基脲；發(fā)生白細(xì)胞淤滯癥時(shí)，采用血細(xì)胞分離機(jī)分離去除白細(xì)胞、服用羥基脲，同時(shí)口服碳酸氫鈉堿化尿液和鼓勵(lì)多飲水，保證每日尿量在1500ml以上；脾腫大明顯而化療效果不佳時(shí)，采用脾區(qū)放射治療；進(jìn)入急變期，按急性白血病進(jìn)行化療。根治性的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是異基因造血干細(xì)胞移植。2.慢淋常用的化療藥物是苯丁酸氮芥和氟達(dá)拉濱，也可應(yīng)用阿來組單抗、利妥昔單抗進(jìn)行免疫治療。緩解期，采用干細(xì)胞移植以獲得較理想的效果。（四）主要護(hù)理診斷及合作性問題1.疼痛：脾區(qū)痛2.有感染的危險(xiǎn)3.潛在并發(fā)癥：化療不良反應(yīng)。第80頁,共94頁，2024年2月25日，星期天（五）護(hù)理措施1.一般護(hù)理臥床休息，脾大明顯引起左上腹不適時(shí)，取左側(cè)臥位、少量多次進(jìn)食，以減輕腹脹，盡量避免彎腰和撞擊腹部，防止脾破裂；給予高蛋白、高維生素食物，鼓勵(lì)多飲水，減輕藥物不良反應(yīng)。2.尿酸性腎病的護(hù)理周圍血白細(xì)胞高于50×109/L時(shí)，應(yīng)警惕尿酸性腎病、急性腎衰竭，叮囑多飲水，保證每日尿量在1500ml以上，以利于尿酸及其他代謝產(chǎn)物的稀釋和排泄，同時(shí)口服碳酸氫鈉以堿化尿液、口服別嘌呤醇以抑制尿酸形成。3.病情觀察慢粒，注意觀察有無脾破裂、急性變征象；慢淋，注意觀察有無繼發(fā)感染、自身免疫性溶血性貧血表現(xiàn)。4.用藥護(hù)理①羥基脲和苯丁酸氮芥，每周檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)等，以防止骨髓過分抑制。②環(huán)磷酰胺除可引起骨髓抑制外，還常引起出血性膀胱炎，用藥期間應(yīng)注意觀察有無血尿，并鼓勵(lì)患者多飲水。第81頁,共94頁，2024年2月25日，星期天案例6－4分析：1.保證靜脈輸注：正確選擇靜脈，靜脈穿刺時(shí)不拍打、擠壓皮膚；長(zhǎng)春新堿和柔紅霉素分開注射，不與其他藥物配伍，先用5％葡萄糖注射液靜脈推注，確保無外滲后，固定好血管，再換注射器將藥液緩慢注入，推注過程中反復(fù)試抽回血，推注完畢后，再換注射器推注5％葡萄糖液，以免藥液刺激血管和浪費(fèi)藥液；拔針后局部用干棉球加壓數(shù)分鐘止血。2.注意觀察長(zhǎng)春新堿和柔紅霉素的不良反應(yīng)。第82頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

造血干細(xì)胞移植術(shù)的護(hù)理造血干細(xì)胞移植（hematopoieticstemcelltransplantation,HSCT）是指對(duì)患者進(jìn)行全身照射、化療和免疫預(yù)處理后，將正常供體或自體的造血干細(xì)胞經(jīng)血管輸注給患者，重建正常的造血和免疫功能的一種治療方法。按干細(xì)胞的來源，分為自體移植、同基因移植和異基因移植。根據(jù)干細(xì)胞采集的部位不同又分為骨髓移植、外周血移植和臍血移植。第83頁,共94頁，2024年2月25日，星期天【移植前準(zhǔn)備】1.供者的選擇和準(zhǔn)備①供者選擇。②組織配型。③移植前采血。2.無菌層流室的準(zhǔn)備3.患者準(zhǔn)備①選擇合適的患者：年齡小于45歲，無心、肝、腎等重要臟器的損害；白血病病情處于完全緩解期，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病跡象；移植前輸血少，或雖輸血較多但時(shí)間已超過3個(gè)月者。②心理準(zhǔn)備。③全面體檢和做必要的輔助檢查。4.預(yù)處理造血干細(xì)胞移植前，受者需常規(guī)接受大劑量的化療和（或）放療，即“預(yù)處理”，目的是清除基礎(chǔ)疾病和抑制免疫功能，以免排斥移植物。第84頁,共94頁，2024年2月25日，星期天【移植中配合】1.造血干細(xì)胞的采集①骨髓造血干細(xì)胞。②外周血造血干細(xì)胞。③臍帶血造血干細(xì)胞。第85頁,共94頁，2024年2月25日，星期天2.造血干細(xì)胞輸注①骨髓造血干細(xì)胞輸注：在無菌層流室進(jìn)行，經(jīng)中心靜脈插管滴注，先緩慢滴注，觀察15～20min，無反應(yīng)后可加快滴速達(dá)每分鐘100滴左右，在30min內(nèi)將300ml骨髓液輸完，但須棄去