老年髖部骨折

關(guān)于老年髖部骨折背景

隨著社會的發(fā)展，人類壽命的延長，人口老齡化已成為必然趨勢，而老年骨質(zhì)疏松癥的頻繁發(fā)生，也造成老年髖部骨折的發(fā)病率在逐年上升。老年髖部骨折因其獨特的病理生理特點，使其治療直接影響著老年患者的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率以及生存質(zhì)量。因此有必要對老年髖部骨折治療中的幾個爭論焦點問題展開討論。第2頁,共24頁，2024年2月25日，星期天老齡人的定義根據(jù)WHO的最新人口統(tǒng)計學(xué)標(biāo)準，將成年人按年齡分成年輕人、中年人和老年人三個部分。

第3頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率調(diào)查

骨質(zhì)疏松癥是一種年齡相關(guān)性疾病，社會人口老齡化程度越來越高，其發(fā)病率也呈逐年上升趨勢。據(jù)我國2006年的調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果顯示，50歲以上人群低骨量和骨質(zhì)疏松癥的患病率正在不斷上升。第4頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

骨質(zhì)疏松骨折的流行病學(xué)調(diào)查

骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的風(fēng)險隨著年齡的增加而增高。骨質(zhì)疏松性骨折在經(jīng)濟上給社會醫(yī)療衛(wèi)生帶來了沉重負擔(dān)。據(jù)估算每年發(fā)生的老年骨質(zhì)疏松性骨折所使用的直接醫(yī)療消費大概170億美元，到2025年這項費用將達到250億美元。第5頁,共24頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松骨折的流行病學(xué)調(diào)查最近美國的研究顯示每年發(fā)生的各種骨質(zhì)疏松性骨折中，髖部骨折所消費的費用占各種骨質(zhì)疏松性骨折直接費用的72%?，F(xiàn)階段我國約有骨質(zhì)疏松病人4000萬到8000萬，而且患病率以每年平均3.6%的速度遞增。預(yù)計今后50年世界骨質(zhì)疏松性骨折總數(shù)的50%在亞洲。第6頁,共24頁，2024年2月25日，星期天老年髖部骨折的特點

老年髖部骨折是骨科常見的臨床疾病之一，與中青年髖部骨折相比具有一定的特殊性：

.（1）患者通常合并骨質(zhì)疏松癥；（2）骨折后長期臥床，可導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，如墜積性肺炎、尿路感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓；（3）傷后致死率相對較高，D.E.Deakin等統(tǒng)計結(jié)果顯示，髖部骨折后1年死亡率高達33％。因此，臨床骨科醫(yī)生常對此類患者采取積極的手術(shù)治療，以避免致命的并發(fā)癥。第7頁,共24頁，2024年2月25日，星期天髖部骨折的界定髖部骨折股骨頸骨折、股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折髖臼骨折第8頁,共24頁，2024年2月25日，星期天髖臼骨折三維圖股骨轉(zhuǎn)子間骨折三維圖股骨頸骨折三維圖第9頁,共24頁，2024年2月25日，星期天老年髖部骨折后是否手術(shù)

老年髖部骨折患者應(yīng)行手術(shù)還是保守治療長期以來都是爭論的焦點。國外學(xué)者Haleem的研究小組的最近一項研究表明：髖部骨折的死亡率在傷后6個月達20%左右，而傷后一年高39%。

第10頁,共24頁，2024年2月25日，星期天老年髖部骨折后是否手術(shù)

雖然老年髖部骨折術(shù)后死亡率高，國內(nèi)外對其治療方式爭論不斷，但研究表明手術(shù)在降低死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率方面有明顯優(yōu)勢。所以，老年髖部骨折應(yīng)首選手術(shù)治療。第11頁,共24頁，2024年2月25日，星期天使用何種手術(shù)治療老年髖部骨折

1全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)3雙動頭半髖成形術(shù)2閉合復(fù)位髓內(nèi)固定術(shù)常見手術(shù)方式：第12頁,共24頁，2024年2月25日，星期天老年股骨頸骨折手術(shù)方式的選擇股骨頸骨折，手術(shù)方式的選擇極為關(guān)鍵。

Seo-Kiat通過3個RCT實驗對雙動頭半髖成形術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩種術(shù)式進行了比較分析，指出半髖成形術(shù)經(jīng)濟效益好，但術(shù)后疼痛感明顯的問題無法有效解決；而全髖置換恰能很好解決患者術(shù)后疼痛的問題，但手術(shù)費用高、脫位率高和可能行再次翻修術(shù)的負擔(dān)同樣不能回避。第13頁,共24頁，2024年2月25日，星期天老年股骨頸骨折手術(shù)方式的選擇

Healy在相關(guān)研究中指出老年移位型股骨頸患者在初次治療中使用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，具有術(shù)后疼痛少、術(shù)后功能恢復(fù)好、二次手術(shù)率低、經(jīng)濟效益高等優(yōu)點。Keating在研究中也再次證實了Healy的觀點，其指出全髖置換術(shù)后長期效果也好于雙動頭半髖成形術(shù)。

第14頁,共24頁，2024年2月25日，星期天老年轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)方式的選擇

關(guān)于老年轉(zhuǎn)子間骨折的治療P.Haentjens研究發(fā)現(xiàn)全髖置換術(shù)相較于復(fù)位內(nèi)固定和半髖成形術(shù)在患者功能恢復(fù)方面會有優(yōu)勢。國內(nèi)學(xué)者進行meta分析研究指出人工關(guān)節(jié)置換與PFN治療老年轉(zhuǎn)子間骨折同樣存在缺陷，但在治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折時，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)勢凸顯。其允許患者早期完全負重，能有效的減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。第15頁,共24頁，2024年2月25日，星期天

選擇合適手術(shù)方式治療老年髖部骨折可有效的降低術(shù)后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、改善患者生存質(zhì)量。對于移位型囊內(nèi)骨折以及不穩(wěn)定型囊外骨折我們建議采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但同時也要全方面權(quán)衡患者術(shù)前狀況，在手術(shù)風(fēng)險可接受的情況下積極手術(shù)治療，至于采取何種手術(shù)方式則與患者自身情況及術(shù)者的熟練程度有關(guān)，最終綜合考慮后做出對患者以及其疾病最有利的手術(shù)選擇。小結(jié)：第16頁,共24頁，2024年2月25日，星期天粗隆骨折髓內(nèi)固定的“安全區(qū)”問題

以往用于評價股骨粗隆間骨折內(nèi)固定成敗的評價方法，并不適用于雙頭釘系統(tǒng)。Herman等研究指出當(dāng)拉力螺釘位于股骨頭頸交界線自下而上第二個四分之一區(qū)域時，內(nèi)固定失敗較少，反之失敗風(fēng)險倍增。此區(qū)域即稱為“安全區(qū)”。拉力螺釘是否位于“安全區(qū)”是內(nèi)固定失敗的唯一相關(guān)因素。這一概念的提出為臨床上降低內(nèi)固定失敗率提供了有效參考。第17頁,共24頁，2024年2月25日，星期天老年髖部骨折的特殊處理（一）疼痛控制老年髖部骨折患者術(shù)后有50%的人存在靜息時中至重度疼痛，83%的患者起床時引起疼痛，91%疼痛患者需接受物理治療。治療方案一般是在物理治療前應(yīng)用適當(dāng)劑量的阿片類止痛藥，持續(xù)6個月左右。也可以考慮采用股神經(jīng)封閉治療。第18頁,共24頁，2024年2月25日，星期天（二）壓瘡的預(yù)防

髖部骨折患者由于長期制動，存在壓瘡高風(fēng)險。研究表明16%的患者于入院后7天發(fā)生壓瘡，28%的患者14天發(fā)生壓瘡，32%的患者32天發(fā)生壓瘡，根據(jù)目前的壓瘡指南建議應(yīng)經(jīng)常變換體位，使用多層的壓力調(diào)節(jié)氣墊床，可減少壓瘡發(fā)病率的60%。第19頁,共24頁，2024年2月25日，星期天（三）早期功能鍛煉

通常在術(shù)后第二天就建議患者活動。根據(jù)術(shù)后骨折的穩(wěn)定程度，開始選擇負重功能鍛煉，理想的情況是術(shù)后4天開始爬樓梯活動。但每個患者的康復(fù)計劃必須根據(jù)個人身體狀況、心里狀態(tài)和家庭情況來制定。第20頁,共24頁，2024年2月25日，星期天（四）功能恢復(fù)和隨訪

髖部骨折患者應(yīng)定期隨訪并評估骨折愈合情況。一般是術(shù)后6周進行X線片檢查，以后每隔6周復(fù)查一次，直至骨折愈合。關(guān)節(jié)置換術(shù)患者更是應(yīng)定期復(fù)查X線片，以判斷假體穩(wěn)定性。每次隨訪都需對包括運動能力和日常生活能力等功能恢復(fù)程度進行評估，以便于及時發(fā)現(xiàn)問題，并制定相對應(yīng)的應(yīng)對措施。第21頁,共24頁，2024年2月25日，星期天（四）降低再骨折的風(fēng)險

老年人是否診斷為骨質(zhì)疏松癥，都應(yīng)補充鈣和維生素D，可有效降低髖部骨折患者臨床骨折的發(fā)病率。沒有禁忌癥患者術(shù)后90天內(nèi)應(yīng)給予雙磷酸鹽治療。為防止跌倒，應(yīng)減少應(yīng)用精神和抗膽堿能藥物，同時接受繼續(xù)步態(tài)和平衡訓(xùn)練。第22頁,共24頁，2024年2月25日，星期天（五）深靜脈血栓的防治

深靜脈血栓在骨科患者中發(fā)病率高，如不進行預(yù)防治療，可導(dǎo)致致命的肺栓塞。衛(wèi)生部頒布的《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》指出骨科手術(shù)后必需常規(guī)預(yù)防和治療靜脈血栓栓塞癥。臨床上首重藥物預(yù)防，藥物包括普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑等。其代表藥物利伐沙班應(yīng)用方便，能顯著減少靜脈血栓的發(fā)生，且不增加出血風(fēng)險。全髖關(guān)節(jié)