《國家心力衰竭指南2023》解讀

心內(nèi)科2024年1月《國家心力衰竭指南2023》解讀急性心力衰竭201定義：AHF是指心衰的癥狀和（或）體征迅速發(fā)生或急性加重，通常伴有循環(huán)中利鈉肽水平升高，常危及生命，需要立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，通常需要緊急住院或急診就診。1、定義、診斷與臨床分類AHF的病因和（或）誘因01新發(fā)生的或惡化的心衰癥狀和（或）體征02心臟影像學(xué)檢查異常或血利鈉肽水平升高（圖5）。03AHF的診斷通常包括三方面1、定義、診斷與臨床分類1、定義、診斷與臨床分類根據(jù)AHF發(fā)作時患者是否存在淤血的臨床表現(xiàn)（包括夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、肺淤血、頸靜脈充盈或怒張、淤血性肝腫大、肝頸靜脈回流征陽性、外周/下肢水腫、胸腔積液、腹腔積液等）分為“干”和“濕”低灌注的臨床表現(xiàn)（包括四肢皮膚濕冷、蒼白或發(fā)紺，尿量顯著減少，意識模糊，動脈乳酸水平升高等）分為“冷”和“暖”，將患者分為“干暖型”、“濕暖型”、“干冷型”和“濕冷型”4種臨床類型，這4種臨床類型分別占6%~10%、70%~76%、17%~20%及0.4%~0.9%（＜1%）。2、治療和管理（1）初始評估與緊急處理。對疑似AHF的患者，在首次醫(yī)學(xué)接觸的緊急階段（<1h），首要措施是緊急評估循環(huán)、呼吸和意識狀態(tài)，早期識別心原性休克（CS）和急性呼吸衰竭，及時給予循環(huán)支持和呼吸支持，同時盡快采取綜合評估措施，迅速識別致死性的急性病因和（或）誘因，即CHAMPRICT[包括：急性冠狀動脈綜合征（C：acuteCoronarysyndrome，ACS）、高血壓危象（H：Hypertensivecrisis）、嚴(yán)重心律失常（A：Arrhythmia）、急性機(jī)械性病因（M：Mechaniccauses）、急性肺栓塞（P：acutePulmonaryembolism）、急性腎功能衰竭（R：acuteRenalfailure）、急性感染（I：acuteInfection）、急性心肌炎（C：acutemyoCarditis）急性心包填塞（T：acutepericardialTamponade）]，并啟動相應(yīng)的緊急治療措施（圖6）。（2）一般處理包括無創(chuàng)性心電監(jiān)測、建立靜脈通路、調(diào)整體位及出入量管理等。對于HFrEF患者住院患者，除非存在禁忌證，均建議繼續(xù)接受GDMT，在住院期間盡可能優(yōu)化劑量（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。對于存在嚴(yán)重低血壓患者，應(yīng)該考慮適當(dāng)減少RAS抑制劑劑量（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。2、治療和管理（3）氧療和呼吸支持①適應(yīng)證：無低氧血癥患者不常規(guī)給予氧療。氧療主要適用于明顯呼吸困難伴外周血氧飽和度（SpO2）＜90%或動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg的患者（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。②氧療方式：常規(guī)氧療方法包括鼻導(dǎo)管吸氧及面罩吸氧。當(dāng)效果不滿意或伴有呼吸窘迫（呼吸頻率＞25次/min、SpO2＜90%），應(yīng)該考慮盡早使用無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）以改善患者呼吸窘迫，減少有創(chuàng)機(jī)械通氣使用（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。上述治療后病情仍惡化，應(yīng)及時氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。（4）利尿和減容治療伴有容量超負(fù)荷證據(jù)的AHF患者均推薦應(yīng)用利尿劑治療（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。推薦盡早使用，可以盡快改善癥狀，縮短住院時間（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。首選靜脈應(yīng)用袢利尿劑（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。持續(xù)靜脈泵入或間斷靜脈注射均可采用，有效性、安全性無顯著差異。對常規(guī)利尿劑治療效果欠佳，合并低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，應(yīng)該考慮托伐普坦治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)），可以與袢利尿劑合用，有協(xié)同利尿作用。新近研究顯示，ADHF患者在常規(guī)袢利尿劑基礎(chǔ)上聯(lián)合乙酰唑胺或氫氯噻嗪，雖然可以提高利尿反應(yīng)，但是不能顯著降低死亡或心衰住院風(fēng)險。對于AHF患者伴有嚴(yán)重的容量超負(fù)荷表現(xiàn)且常規(guī)利尿治療效果不佳或存在利尿劑抵抗且不伴有嚴(yán)重腎功能不全時，可以考慮超濾治療（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。2、治療和管理（5）血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑治療AHF在降低患者死亡風(fēng)險和心衰再入院風(fēng)險方面尚缺乏充分證據(jù)。主要適用于AHF早期階段，尤其是伴有血壓升高的患者。收縮壓＞110mmHg的AHF患者可以考慮使用血管擴(kuò)張劑，減輕充血，改善癥狀（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）；收縮壓在90~110mmHg的患者，酌情謹(jǐn)慎使用，臨床密切觀察；收縮壓＜90mmHg或存在癥狀性低血壓的患者，避免使用。常用的血管擴(kuò)張劑包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯、硝普鈉和重組人利鈉肽。（6）正性肌力藥對于低血壓（收縮壓＜90mmHg）伴有低灌注表現(xiàn)，對常規(guī)藥物治療效果不佳的AHF患者，可以考慮應(yīng)用正性肌力藥物，以改善周圍灌注，維持終末器官功能（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。對于血壓水平正常，無組織低灌注證據(jù)的患者，不推薦常規(guī)使用正性肌力藥（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。當(dāng)器官灌注恢復(fù)或（和）循環(huán)淤血減輕時應(yīng)該盡快停用正性肌力藥。常用藥物包括兒茶酚胺類（多巴胺、多巴酚丁胺）、磷酸二酯酶-3抑制劑（米力農(nóng)）、鈣離子增敏劑（左西孟旦）、洋地黃類藥物（西地蘭、地高辛注射液）等。2、治療和管理（7）血管收縮藥或升壓藥血管收縮藥主要指對外周動脈有收縮作用的藥物，主要包括去甲腎上腺素和腎上腺素，適用于應(yīng)用正性肌力藥后仍出現(xiàn)CS或合并明顯低血壓狀態(tài)的AHF患者（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。研究顯示，CS患者使用去甲腎上腺素的有效性和安全性優(yōu)于多巴胺和腎上腺素，因此推薦首選去甲腎上腺素（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。（8）阿片類藥物既往嗎啡一直是治療急性左心衰竭/急性肺水腫發(fā)作的經(jīng)典藥物。但近期分析結(jié)果提示，應(yīng)用嗎啡的AHF患者機(jī)械通氣比例增多，在ICU時間及住院時間延長，死亡風(fēng)險可能更高。因此，AHF患者不推薦常規(guī)使用嗎啡（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)），除非發(fā)作時伴有嚴(yán)重的或難治性的疼痛或焦慮、煩躁不安。3、心原性休克的診斷和治療（1）定義CS是一種復(fù)雜的臨床綜合征，由于原發(fā)性心臟疾病和（或）功能異常引起的心輸出量降低或不足導(dǎo)致嚴(yán)重的終末器官低灌注和缺氧狀態(tài)，常導(dǎo)致多器官衰竭和死亡。（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)在血容量充足情況下出現(xiàn)：持續(xù)性低血壓：收縮壓＜90mmHg或平均動脈壓（MAP）＜60mmHg，持續(xù)＞30min，或需要升壓藥等循環(huán)支持才能夠維持收縮壓≥90mmHg或MAP≥60mmHg；血液動力學(xué)障礙：Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管測量PCWP＞15mmHg且心臟指數(shù)＜2.2L/（min·m2）；同時伴有以下至少一項(xiàng)組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)異常：意識狀態(tài)改變；肢端或皮膚發(fā)冷、出汗（濕冷）、蒼白或發(fā)紺或網(wǎng)狀青斑；尿量明顯減少[尿量＜0.5ml/（kg·h）或＜30ml/h]；動脈血乳酸水平升高（＞2.0mmol/L）。（3）臨床分期CS過程可以分為5期：A（Atrisk）期，稱為危險期；B期（Beginning），稱為CS開始期；C（Classic）期，稱為典型期；D（Deteriorating）期，稱為惡化期；E（Extremis）期，稱為極端期或終末期。3、心原性休克的診斷和治療（4）病因大致可以分為兩大類：ACS，尤其是急性心肌梗死（AMI），是導(dǎo)致CS最常見病因。其他非AMI相關(guān)的CS，包括暴發(fā)性心肌炎、嚴(yán)重瓣膜性心臟病或人工瓣膜功能異常等。（5）病因治療對于ACS導(dǎo)致CS患者，推薦早期侵入式血運(yùn)重建策略（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)），可以選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或者冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。選擇PCI時推薦僅干預(yù)冠狀動脈的“罪犯病變”，對于其他病變采取分階段血運(yùn)重建方式，不推薦同期干預(yù)多支冠狀動脈病變（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。（6）血管活性藥物治療正性肌力藥：CS患者應(yīng)該考慮使用正性肌力藥，維持臟器功能（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。血管收縮藥：CS患者使用正性肌力藥后仍有低血壓，可以考慮使用血管收縮藥（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)），首選去甲腎上腺素。3、心原性休克的診斷和治療（7）MCSMCS是合并CS的AHF患者重要治療措施之一，可以進(jìn)一步改善CS患者的血液動力學(xué)狀態(tài)。（1）短期MCS：對于優(yōu)化藥物治療仍然不能維持終末器官灌注的難治性CS患者，應(yīng)該考慮短期MCS改善患者的血液動力學(xué)狀態(tài)，維持重要臟器灌注（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。①主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：AMI相關(guān)的CS患者不推薦常規(guī)使用IABP（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。但是對于AMI合并急性二尖瓣反流或室間隔穿孔等機(jī)械并發(fā)癥患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用IABP（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。②體外膜氧合（ECMO）：通常采用靜脈-動脈ECMO（VA-ECMO），適用于心衰合并呼吸衰竭患者，可以同時提供左、右心室輔助。對于難治性CS合并呼吸衰竭，常規(guī)治療效果不佳或血液動力學(xué)惡化時可以考慮在有經(jīng)驗(yàn)中心使用VA-ECMO（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。（2）中長期MCS：指使用心室輔助裝置，如左心室輔助裝置。對于應(yīng)用短期MCS后仍不能維持組織灌注或依賴短期MCS的難治性CS患者，綜合評估后可以考慮有經(jīng)驗(yàn)中心應(yīng)用長期MCS（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。注：CRRT：連續(xù)腎臟替代治療；GDMT：指南指導(dǎo)的藥物治療；INTERMACS：機(jī)械輔助循環(huán)支持的機(jī)構(gòu)間登記；LVAD：左心室輔助裝置。*：在評估禁忌證和相對禁忌證后，INTERMACS分級2~4級為植入LVAD的最佳時機(jī)，INTERMACS分級5~6級合并高危因素的患者，可以根據(jù)具體情況評估LVAD治療。急性心力衰竭的治療流程（圖7）心臟康復(fù)1402心臟康復(fù)心臟康復(fù)可以顯著改善CHF患者的心功能狀態(tài)，活動耐量及生活質(zhì)量。推薦把心臟康復(fù)納入心衰患者的綜合管理，對于所有病情穩(wěn)定，能夠運(yùn)動的心衰患者，都應(yīng)該推薦進(jìn)行心臟康復(fù)（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。主要包括以下10項(xiàng)：（1）患者心功能狀態(tài)、身體活動能力和耐受性的基線評估；（2）心衰及其合并癥的個體化風(fēng)險評估；（3）個體化的運(yùn)動處方；（4）運(yùn)動監(jiān)測（包括遠(yuǎn)程監(jiān)測）；（5）患者及家屬的健康教育、醫(yī)患溝通互動；（6）飲食和營養(yǎng)咨詢；（7）實(shí)施戒煙計劃；（8）適當(dāng)?shù)男睦碓u估和治療；（9）個體化康復(fù)進(jìn)程和整體計劃目標(biāo)的監(jiān)督；（10）用藥綜合評估和管理，包括劑量及依從性。心力衰竭惡化1603心力衰竭惡化心衰惡化（WHF）是指CHF患者經(jīng)過一段時間臨床穩(wěn)定期并且接受穩(wěn)定抗心衰治療后，出現(xiàn)心衰癥狀和（或）體征加重，需要強(qiáng)化抗心衰治療。目前認(rèn)為，WHF在臨床本質(zhì)上就是ADHF，包括3種臨床情景：（1）住院進(jìn)行緊急評估，接受靜脈藥物治療或其他特殊治療。（2）急診就診接受靜脈藥物治療（包括靜脈利尿劑）短期（1~3d）后出院，并酌情口服利尿劑和增加GDMT劑量。（3）門診強(qiáng)化抗心衰藥物治療，包括靜脈應(yīng)用利尿劑，或增加口服利尿劑劑量。對于WHF患者的處理，可以參考AHF（尤其ADHF）的處理措施（圖7）。晚期心力衰竭1804晚期心力衰竭（1）定義晚期心衰是指給予GDMT、器械或外科治療后，患者仍存在進(jìn)行性和（或）持續(xù)性嚴(yán)重心衰癥狀，伴有嚴(yán)重體力活動受限，需要采取進(jìn)一步更高級的干預(yù)措施，以改善癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生命。（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)晚期心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須同時滿足4點(diǎn)，見表14。晚期心力衰竭（3）治療和管理及時轉(zhuǎn)診：晚期心衰又稱難治性心衰，一旦臨床診斷，建議轉(zhuǎn)診到有治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行更嚴(yán)格的治療（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。藥物治療：首先優(yōu)化GDMT；其次，應(yīng)該考慮間斷應(yīng)用正性肌力藥（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)），改善血液動力學(xué)狀態(tài)，改善心功能和心衰癥狀。首選左西孟旦，也可以應(yīng)用米力農(nóng)。如果仍有持續(xù)性低血壓，也可以考慮使用血管收縮藥，首選去甲腎上腺素（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）。MCS：對于優(yōu)化藥物治療仍不能維持血液動力學(xué)穩(wěn)定或依賴靜脈持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物的晚期心衰患者，應(yīng)該考慮短期MCS，維持終末器官灌注（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。對于依賴靜脈持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物或短期MCS晚期心衰患者，如果經(jīng)過評估不適合心臟移植或存在禁忌證，應(yīng)該考慮在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心應(yīng)用長期MCS（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)），改善癥狀，延長生存期。心臟移植：目前仍然是無禁忌證的晚期心衰患者治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對于優(yōu)化藥物治療或器械治療或外科治療后仍有持續(xù)癥狀的晚期心衰患者，推薦轉(zhuǎn)診至在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行詳盡的心臟移植前評估（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。右心衰竭2105概述主要包括：病史、體格檢查、心臟生物標(biāo)志物檢測、心電圖、超聲心動圖、CMR檢查及肺動脈導(dǎo)管（PAC）檢查。包括以下幾點(diǎn)：（1）存在可能導(dǎo)致右心衰竭的病因；（2）存在右心衰竭相關(guān)的癥狀和（或）體征；（3）存在右心結(jié)構(gòu)和（或）功能異常及心腔內(nèi)壓力升高證據(jù)。主要來自心臟影像學(xué)檢查，首選TTE檢查；而CMR檢查是評估右心結(jié)構(gòu)和功能的重要方法；PAC檢查是評估心腔內(nèi)壓力和肺動脈高壓（PH）的“金標(biāo)準(zhǔn)”。評估診斷右心衰竭指:由于右心系統(tǒng)心肌結(jié)構(gòu)或功能異常，右心室前負(fù)荷（容量負(fù)荷）或后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）過重導(dǎo)致右心室射血（收縮）功能或充盈（舒張）功能受損，伴有體循環(huán)淤血的一種復(fù)雜的臨床綜合征。主要包括:右心室受累的原發(fā)性心肌病、右心室心肌缺血和心肌梗死或心肌炎、外科心臟術(shù)后、各種引起右心室容量負(fù)荷增加的疾病（如先天性心臟病、瓣膜性心臟?。┘坝倚氖覊毫ω?fù)荷增加的疾?。ㄈ绮煌愋头蝿用}高壓、肺栓塞、肺動脈瓣狹窄等）。定義病因1、優(yōu)化前負(fù)荷容量管理是右心衰竭治療的關(guān)鍵。如果患者存在容量超負(fù)荷，推薦靜脈應(yīng)用袢利尿劑，降低心臟前負(fù)荷（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）；如果合并低鈉血癥或腎功能惡化傾向，可以考慮聯(lián)合托伐普坦治療（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。2、降低后負(fù)荷對于PH引起的右心衰竭，推薦應(yīng)用靶向藥物治療（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。3、增強(qiáng)心肌收縮力對右心衰竭合并低血壓、組織低灌注或CS患者，應(yīng)該考慮應(yīng)用正性肌力藥物（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)），包括左西孟旦、米力農(nóng)、多巴酚丁胺等；可以考慮聯(lián)合血管收縮藥（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)），如去甲腎上腺素。治療措施治療原則積極治療導(dǎo)致右心衰竭的原發(fā)疾病，減輕右心室前后負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力，維持竇性節(jié)律及心臟收縮同步性。同時，積極糾正導(dǎo)致右心衰竭發(fā)作的誘發(fā)因素。治療心力衰竭病因或合并癥24061、高血壓高血壓是導(dǎo)致心衰發(fā)生和發(fā)展的主要病因，綜合全面地評估患者年齡及心衰表型有助于制定個性化的血壓控制目標(biāo)。目標(biāo)血壓為＜130/80mmHg。推薦先應(yīng)用心衰GDMT（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。同時應(yīng)遵循高血壓指南，優(yōu)化血壓管理，如果血壓不達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合使用氨氯地平（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）或非洛地平（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）；禁用中樞作用藥物及非二氫吡啶類鈣拮抗劑（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）；除非合并前列腺增生，不推薦使用α受體阻滯劑。1、合并HFrEF原則上與HFrEF合并高血壓患者治療一致，ARNI/AECI/ARB、β受體阻滯劑及MRA均可應(yīng)用（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。推薦SGLT2i用于合并高血壓的HFmrEF患者（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。2、合并HFmrEF無禁忌證時推薦使用SGLT2i以降低心衰再入院或心血管死亡風(fēng)險（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。應(yīng)該考慮ARNI和MRA治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。對于ARNI不耐受者，應(yīng)該考慮使用ARB（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。3、合并HFpEF2、心律失常（1）房顫/心房撲動（房撲）識別和糾正病因和誘因01抗凝治療建議使用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分評估栓塞和出血風(fēng)險；02心室率控制根據(jù)RACEⅡ研究的結(jié)果，建議心衰合并房顫/房撲患者心室率控制以減少運(yùn)動和靜息時癥狀為目的，心率可以控制在60~100次/min，不超過110次/min；03節(jié)律控制對于心衰合并房顫/房撲，接受GDMT后仍有癥狀的患者，應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的中心綜合評估后進(jìn)行導(dǎo)管消融術(shù)。合并房顫/房撲的診治流程和管理措施見圖8，推薦意見匯總見表15。042、心律失常心衰合并室性心律失常的管理首先應(yīng)該積極尋找并糾正潛在的誘發(fā)因素（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）及優(yōu)化GDMT。β受體阻滯劑能夠降低HFrEF患者的SCD風(fēng)險（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。胺碘酮雖然對控制室性心律失常有效，但并不能降低SCD或總死亡風(fēng)險。AHF患者出現(xiàn)血液動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動過速（室速）或室性顫動（室顫）時，首選電復(fù)律或電除顫，復(fù)律或除顫后推薦靜脈使用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)），還可以加用β受體阻滯劑，尤其適用于伴“交感電風(fēng)暴”的患者。以上藥物無效時，可以考慮應(yīng)用利多卡因（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。癥狀性或持續(xù)性室速、室顫的患者，推薦植入ICD以預(yù)防SCD（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。已植入ICD的患者，經(jīng)優(yōu)化藥物治療仍有癥狀性室性心律失常發(fā)生或反復(fù)放電時，應(yīng)該考慮胺碘酮（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）和（或）導(dǎo)管消融術(shù)（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。頻發(fā)室性期前收縮會引起可逆性的收縮功能障礙。（2）室性心律失常心衰患者的起搏治療適應(yīng)證與無心衰者相同，但在常規(guī)植入起搏器之前，應(yīng)考慮是否有ICD或CRT/心臟再同步化治療除顫起搏器（CRT-D）植入指征。目前，His束起搏或左束支起搏等生理性起搏方式已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于臨床。（3）緩慢性心律失常注：CCB：鈣拮抗劑。*：評估內(nèi)容包括年齡、心房顫動病因及類型、左心房大小及纖維化程度、心功能狀態(tài)、心房顫動與心力衰竭癥狀惡化之間的因果關(guān)系、患者意愿等?！鳎簝H適用于左心室射血分?jǐn)?shù)>40%的心力衰竭患者。心力衰竭合并心房顫動/心房撲動的診治流程（圖8）3、冠狀動脈疾?。–AD）CAD是心衰最常見的病因。HFrEF合并CAD的患者首選藥物為β受體阻滯劑（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）；若β受體阻滯劑不能耐受或已達(dá)最大劑量情況下竇性心律仍≥70次/min，應(yīng)考慮加用伊伐布雷定（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。有心絞痛癥狀且血壓水平允許時應(yīng)該考慮加用短效（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）或者長效硝酸酯類藥物（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)），也可以考慮尼可地爾（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）等。對于HFrEF合并慢性冠狀動脈綜合征（CCS）的患者，β受體阻滯劑聯(lián)合曲美他嗪（Ⅱb類推薦，B級證據(jù)）有助于進(jìn)一步改善左心室功能和運(yùn)動耐力。氨氯地平、非洛地平、雷諾嗪等對緩解心絞痛亦有效。維拉帕米和地爾硫草卓可增加心衰相關(guān)不良事件，故禁用于HFrEF患者（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。對于HFpEF合并CAD患者，可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用上述藥物以緩解心絞痛，但尚無證據(jù)證實(shí)其對臨床結(jié)局的改善作用。（1）藥物治療心衰合并CAD患者進(jìn)行冠狀動脈血運(yùn)重建治療獲益的證據(jù)有限。STICH研究表明對于HFrEF合并CCS的患者，若冠狀動脈解剖適合血運(yùn)重建，在仔細(xì)評估冠狀動脈解剖、合并癥、預(yù)期壽命和患者個人意愿后，可以考慮行血運(yùn)重建治療以改善患者的預(yù)后（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。對于適合手術(shù)的CAD患者，特別是糖尿病和多支病變患者，應(yīng)該考慮首選CABG作為血運(yùn)重建策略（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)仔細(xì)評估手術(shù)風(fēng)險、冠狀動脈解剖和合并癥后，也可考慮將PCI作為CABG的替代方案（Ⅱb類推薦，C級證據(jù)）。（2）血運(yùn)重建治療4、瓣膜性心臟病瓣膜性心臟病是導(dǎo)致心衰發(fā)生和惡化的常見病因，治療推薦意見匯總見表16。4、瓣膜性心臟?。ˋS）：診斷AS首選超聲心動圖檢查，通過平均跨瓣壓差、峰值跨瓣流速和瓣口面積等指標(biāo)評估AS的嚴(yán)重程度。（1）主動脈瓣狹窄經(jīng)仔細(xì)評估和明確診斷后建議采用經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）或外科主動脈瓣置換術(shù)（SAVR）進(jìn)行干預(yù)，以緩解癥狀和降低死亡風(fēng)險。藥物治療不能改善AS的自然病程。不適合或等待SAVR或TAVR的心衰患者針對心衰予以治療。血管擴(kuò)張劑有低血壓風(fēng)險，使用時需要密切監(jiān)測血壓。診治流程見圖9。非藥物干預(yù)治療的指征需權(quán)衡個體獲益與風(fēng)險。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù)可以作為SAVR或TAVR的過渡治療，用于AHF發(fā)作且癥狀嚴(yán)重者；也可作為心功能恢復(fù)的過渡治療，或作為晚期心衰的終末治療。①癥狀性重度AS②無癥狀性重度AS注：Vmax：峰值跨瓣流速；PGmean：平均跨瓣壓差；SVi：每搏輸出量指數(shù)；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；SAVR：外科主動脈瓣置換術(shù)；TAVR：經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)；STS-PROM評分：胸外科學(xué)會-死亡風(fēng)險預(yù)測評分；EuroSCOREII評分：歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)II評分。*：病因包括風(fēng)濕性心臟病、老年退行性鈣化病變、先天性畸形、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白型心臟淀粉樣變、純合子型高脂蛋白血癥等；△：脈沖多普勒超聲心動圖測定的正常血流上限為：男性或女性心臟指數(shù)4.1L/（min·m2），男性SVi54ml/m2，女性SVi51ml/m2；▲：有血流儲備指SVi增加>20%；▼：多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖檢查時血流儲備增加后，瓣口面積增加至>1.0cm2；#：多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖檢查時血流儲備增加后，平均壓差增加至40mmHg以上，但瓣口面積無顯著增加；

：年齡>70歲，具有其他原因不可解釋的典型癥狀，左心室肥厚或左心室長軸功能降低，平均跨瓣壓差30~40mmHg，瓣口面積≤0.8cm2，用標(biāo)準(zhǔn)多普勒以外的技術(shù)評估SVi≤35ml/m2；◆：主動脈瓣鈣化積分男性>2000，女性>1200時多考慮存在主動脈瓣狹窄，鈣化積分男性<1600，女性<600時多不考慮存在主動脈瓣狹窄；§：年齡<75歲和手術(shù)風(fēng)險低（STS-PROM評分或EuroSCOREⅡ評分<4%）的患者推薦SAVR；年齡>75歲或有較高手術(shù)風(fēng)險（STS-PROM評分或EuroSCOREⅡ評分>8%）或禁忌證的患者推薦TAVR；對于其他患者，SAVR和TAVR的選擇建議由心臟團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的年齡、預(yù)期壽命、手術(shù)風(fēng)險、臨床、解剖和操作特點(diǎn)，以及個人意愿等因素進(jìn)行綜合評估、權(quán)衡利弊后決定。1mmHg=0.133kPa。癥狀性重度主動脈瓣狹窄的診治流程（圖9）4、瓣膜性心臟病重度AR會導(dǎo)致進(jìn)行性左心室擴(kuò)張，繼而出現(xiàn)心功能障礙、心衰和結(jié)局惡化。藥物治療可以改善嚴(yán)重AR患者的心衰癥狀，尤其是RAS抑制劑，但β受體阻滯劑會延長心臟舒張期并可能加重AR，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。對于有心衰癥狀的重度AR患者，無論LVEF如何，均建議進(jìn)行SAVR；若手術(shù)風(fēng)險較高或存在手術(shù)禁忌證時，也可以考慮TAVR。中度以上AR患者應(yīng)避免應(yīng)用IABP。（2）主動脈瓣關(guān)閉不全/反流（AR）原發(fā)性MR：當(dāng)嚴(yán)重原發(fā)性MR引起心衰時，建議手術(shù)治療；當(dāng)手術(shù)風(fēng)險較高或存在禁忌證時，可以考慮經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)。繼發(fā)性MR（SMR）：大多由左心室病變引起，也可由左心房擴(kuò)大導(dǎo)致瓣環(huán)擴(kuò)張引起，其嚴(yán)重程度需要在3~6個月的優(yōu)化GDMT和（或）CRT病情穩(wěn)定后再行評估，部分由左心室功能障礙引起的SMR可明顯改善，從而免于二尖瓣干預(yù)。具有嚴(yán)重SMR的心衰患者預(yù)后較差，其診治流程見圖10。（3）二尖瓣關(guān)閉不全/反流（MR）注：GDMT：指南指導(dǎo)的藥物治療；CRT：心臟再同步化治療；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVAD：左心室輔助裝置；TEER：經(jīng)導(dǎo)管緣對緣二尖瓣修復(fù)；心衰：心力衰竭。*：左心室病變或者左心房擴(kuò)大引起的二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張所致，建議完善心肌核素/正電子發(fā)射計算機(jī)斷層成像、心臟磁共振成像、負(fù)荷超聲心動圖、冠狀動脈CT血管成像或冠狀動脈造影等檢查明確具體病因；△：NYHA心功能分級Ⅱ~Ⅳ級，左心室射血分?jǐn)?shù)20%~50%，左心室收縮末期內(nèi)徑≤70mm,肺動脈收縮壓≤70mmHg，無中重度右心室功能障礙或重度三尖瓣關(guān)閉不全，血液動力學(xué)相對穩(wěn)定。1mmHg=0.133kPa。嚴(yán)重繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全的診治流程（圖10）多繼發(fā)于右心室功能障礙、肺動脈高壓和心衰，嚴(yán)重程度受右心室功能和肺動脈壓力影響。繼發(fā)性TR的管理主要針對病因進(jìn)行治療。心衰合并TR患者的治療包括應(yīng)用利尿劑和神經(jīng)激素拮抗劑等藥物，外科手術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入等。經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入治療可以改善TR的程度和癥狀，且并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，將來可能會成為TR患者的潛在治療選擇。（4）三尖瓣關(guān)閉不全/反流（TR）4、瓣膜性心臟病左心疾病相關(guān)的PH（PH-LHD）屬于PH分類中的第二大類，是最常見的類型。根據(jù)肺血管阻力（PVR）可將PH-LHD進(jìn)一步分為單純性毛細(xì)血管后PH或混合性毛細(xì)血管前后PH。大約40%~72%的HFrEF和36%~83%的HFpEF患者合并PH-LHD。PH-LHD以治療原發(fā)左心疾病為主。不推薦此類患者常規(guī)使用靶向藥物。左心疾病相關(guān)的PH（PH-LHD）5、PH心衰合并腦卒中心衰合并腦卒中患者的死亡率高于無腦卒中患者。對于心衰合并動脈粥樣硬化性心血管疾病、腦卒中風(fēng)險較高且無大出血風(fēng)險的患者，可以考慮使用低劑量利伐沙班。心衰合并血栓栓塞或高血栓形成風(fēng)險的患者，應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況考慮抗凝治療。6、腦卒中1、2型糖尿病2型糖尿病是心衰的獨(dú)立危險因素，與無糖尿病心衰患者相比，2型糖尿病合并心衰患者的預(yù)后更差。不同降糖藥物對心衰的作用不同，應(yīng)優(yōu)先考慮能夠減少心衰相關(guān)事件且安全性良好的藥物，推薦意見見表17。2、慢性腎臟病心衰與CKD常同時存在，促使彼此惡化加重功能惡化，在啟動RAS抑制劑或SGLT2i時，可能會出現(xiàn)一過性eGFR降低和血肌酐升高，但不影響對患者長期預(yù)后和腎功能的獲益。因此，在初始啟用上述藥物時，不應(yīng)該因腎功能短暫惡化而中斷用藥。SGLT2i：研究證實(shí)達(dá)格列凈和恩格列凈可以顯著降低eGFR>20~25ml/（min·1.73m2）的CKD患者的腎臟病進(jìn)展及心血管死亡風(fēng)險等，且無論是否合并糖尿病獲益一致。MRA：可用于eGFR＞30ml/（min·1.73m2），血鉀≤5.0mmol/L，且發(fā)生血肌酐顯著升高和高鉀血癥風(fēng)險較低的患者，但在用藥期間需密切監(jiān)測血鉀。對于eGFR≥25ml/（min·1.73m2），且血鉀≤5.0mmol/L的癥狀性心衰患者，因男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)不能耐受螺內(nèi)酯時，可以考慮使用非奈利酮。RAS抑制劑：對未接受透析的CKD合并嚴(yán)重蛋白尿患者，不論是否合并高血壓，均推薦使用ACEI或ARB（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。β受體阻滯劑：使用不受腎功能影響，在eGFR>30ml/（min·1.73m2）患者中可以顯著降低死亡風(fēng)險，但重度CKD患者中獲益證據(jù)有限。維立西呱：VICTORIA研究[45]顯示，維立西呱可用于eGFR>15ml/（min·1.73m2）的HFrEF患者，降低主要終點(diǎn)事件風(fēng)險的作用不受腎功能影響且藥物本身對腎功能無影響。利尿劑：AHF時利尿劑的使用可能會導(dǎo)致血肌酐的短暫輕度升高，在患者無明顯充血情況下與結(jié)局無關(guān)。鉀離子結(jié)合劑（環(huán)硅酸鋯鈉ZS-9和Patiromer）：適用于心衰合并CKD患者高鉀血癥的治療和維持，對于使用RAS抑制劑和MRA的患者可有效降低血鉀水平。CKD患者心衰相關(guān)GDMT治療選擇見圖11。注：CKD：慢性腎臟??；eGFR：估算腎小球?yàn)V過率；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；ARNI：血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；MRA：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；HFrEF：射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭；HFmrEF：射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心力衰竭；HFpEF：射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭。*：適用于合并HFrEF時；△：適用于合并HFmrEF時；▲：適用于合并HFpEF時；#：容量不足導(dǎo)致的腎前性灌注不足、腎臟淤血加重、腎動脈狹窄、腎毒性藥物等；

：出現(xiàn)低血壓時，首先停用其他影響血壓的藥物，評估容量狀態(tài)并分析原因；eGFR下降時，停用腎毒性藥物，完善腎臟相關(guān)檢查；高鉀血癥，完善心電圖檢查，排除實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)錯誤，停用補(bǔ)鉀藥物，評估容量狀態(tài)，可使用鉀離子結(jié)合劑；心率減慢（<50次/min）時，完善心電圖檢查，停用其他影響心率的藥物，出現(xiàn)高度房室阻滯時采取適當(dāng)措施處理；◆：使用MRA時血鉀>6.0mmol/L時考慮停用。CKD患者心力衰竭相關(guān)指南指導(dǎo)的藥物治療（圖11）01鐵缺乏鐵缺乏在心衰患者中很常見，推薦心衰患者定期進(jìn)行鐵缺乏和貧血的篩查，包括血常規(guī)、血清鐵蛋白濃度和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）（Ⅰ類推薦，C級證據(jù)）。02合并鐵缺乏有癥狀的治療對于合并鐵缺乏的有癥狀的HFrEF和HFmrEF患者，推薦靜脈補(bǔ)充鐵劑，以緩解心衰癥狀，改善生活質(zhì)量（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)），應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用FCM或異麥芽糖酐鐵，減少心衰住院（Ⅱa類推薦，A級證據(jù)）。不推薦使用口服鐵劑治療心衰患者的鐵缺乏。03合并貧血心衰伴貧血患者，促紅細(xì)胞生成素刺激因子會增加血栓栓塞風(fēng)險，且不降低心衰死亡風(fēng)險，若無其他適應(yīng)證，不推薦使用（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。3、鐵缺乏和貧血4、甲狀腺功能異常甲狀腺功能異常甲狀腺功能減退癥（甲減）和甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）均會增加心衰風(fēng)險。所有心衰患者均應(yīng)評估甲狀腺功能。甲狀腺激素替代治療在心衰合并亞臨床甲減患者中的療效尚不明確，目前認(rèn)為，當(dāng)促甲狀腺激素＞10mIU/L，特別是年齡<70歲的人群，需接受甲狀腺激素替代治療。5、肥胖肥胖在心衰合并肥胖患者中，存在“肥胖悖論”，即超重或輕中度肥胖心衰患者預(yù)后要好于消瘦或體重過輕的心衰患者，但是這一現(xiàn)象可能受其他因素影響。在評估肥胖時，建議在體重指數(shù)基礎(chǔ)上再測量腰圍或腰臀比，尤其是女性患者。治療方面，肥胖HFpEF患者通過限制熱量攝入、增加運(yùn)動、減輕體重以改善生活質(zhì)量，提高運(yùn)動耐量。6、虛弱、肌少癥和惡液質(zhì)心衰和虛弱互相影響。心衰患者虛弱的患病率高達(dá)45%，比非心衰患者高6倍。心衰合并虛弱患者的功能受損更嚴(yán)重、生活質(zhì)量更差，虛弱與心衰死亡、住院以及住院時間較長等預(yù)后相關(guān)。臨床上可以通過多維度篩查和評估，早期識別虛弱患者，并加強(qiáng)心衰合并虛弱患者的多學(xué)科管理，注重教育、營養(yǎng)干預(yù)、康復(fù)運(yùn)動、合并癥治療和隨訪等，從而減少虛弱對心衰的影響。REHAB-HF試驗(yàn)中，基線虛弱的ADHF患者對機(jī)體康復(fù)干預(yù)的反應(yīng)較虛弱前期的患者更為顯著。肌少癥主要表現(xiàn)為全身肌量減少、肌肉質(zhì)量低、肌力下降、肌肉功能減退等。推薦對心衰患者早期進(jìn)行肌少癥篩查。治療包括抗阻運(yùn)動訓(xùn)練和營養(yǎng)支持。7、高尿酸血癥和痛風(fēng)高尿酸血癥與心衰患者癥狀和預(yù)后均密切相關(guān)，心衰患者合并高尿酸血癥者高達(dá)50%，利尿劑的使用可引起或加重高尿酸血癥。目前尚無證據(jù)表明降尿酸治療可以改善心衰患者的癥狀或預(yù)后。CARES研究提示，對于無禁忌證的心衰患者，可以考慮首選別嘌呤醇，但部分患者應(yīng)用別嘌呤醇后可能會出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。當(dāng)心衰患者急性痛風(fēng)發(fā)作時，建議首選秋水仙堿，但在嚴(yán)重腎功能不全患者中應(yīng)慎用，透析患者則禁用。非甾體類抗炎藥會惡化腎功能并導(dǎo)致ADHF，故不推薦使用。血鉀水平與死亡率呈U型曲線關(guān)系，在4.0~5.0mmol/L的理想范圍內(nèi)時死亡風(fēng)險最低。低鉀血癥（血鉀<3.5mmol/L）高鉀血癥（血鉀>5.5mmol/L）（1）鉀離子異常多見于心功能惡化的心衰患者，可能與復(fù)雜的室性心律失常及死亡率增加有關(guān)。治療應(yīng)首先尋找和處理可能的病因，然后首選口服鎂劑（如門冬氨酸鉀鎂）。（3）鎂離子異常（<0.75mmol/L或>1.25mmol/L）心衰患者血鈉在140~145mmol/L時，5年死亡風(fēng)險較低。低鈉或高鈉血癥均與心衰患者不良預(yù)后相關(guān)。低鈉血癥（血鈉<135mmol/L）高鈉血癥（血鈉>145mmol/L）（2）鈉離子異常8、電解質(zhì)紊亂心衰患者常合并電解質(zhì)紊亂/離子異常，與不良預(yù)后密切相關(guān)，并影響藥物治療，及時發(fā)現(xiàn)和管理心衰患者合并的離子異常，維持電解質(zhì)平衡，具有重要的臨床意義。9、睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）SAS在心衰患者中十分常見，與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)。中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）和阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）是心衰患者中常見的類型，兩者可以同時發(fā)生，但治療方法不同。HFpEF患者中OSA更常見，而HFrEF患者中CSA更常見。白天嗜睡心衰患者或可疑SAS時，應(yīng)該考慮進(jìn)行多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測以明確診斷和分型（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）。對于心衰合并OSA患者，應(yīng)該考慮持續(xù)正壓氣道通氣治療（Ⅱa類推薦，B級證據(jù)）。不推薦在HFrEF患者中使用自適應(yīng)伺服通氣（Ⅲ類推薦，B級證據(jù)）。10、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）心衰與COPD的癥狀有重疊，鑒別診斷存在一定困難。心臟選擇性β1受體阻滯劑，如比索洛爾、美托洛爾在COPD或哮喘患者中均不應(yīng)視為絕對禁忌。對于高心血管風(fēng)險的COPD患者，吸入糖皮質(zhì)激素和β腎上腺素能激動劑不影響心血管預(yù)后。11、焦慮和抑郁焦慮和抑郁在心衰患者中很常見，嚴(yán)重抑郁與心衰患者再住院率和死亡率增加相關(guān)。SADHARTCHF研究和MOOD-HF研究分別證實(shí)了舍曲林和艾司西酞普蘭的安全性，但在改善癥狀和預(yù)后方面與安慰劑相比均無顯著優(yōu)勢。由于三環(huán)類抗抑郁藥物可以導(dǎo)致低血壓、心功能惡化和心律失常，心衰患者應(yīng)避免使用。心衰合并認(rèn)知障礙患者的治療依從性更差，自我管理能力和疾病意識更低，認(rèn)知障礙也是心衰患者死亡風(fēng)險和再住院風(fēng)險增加的獨(dú)立危險因素?？梢圆捎煤喴拙駹顟B(tài)檢查、蒙特利爾認(rèn)知評估量表篩查心衰合并認(rèn)知障礙患者，根據(jù)心衰患者認(rèn)知功能水平，提供個性化的出院后管理計劃。12、認(rèn)知障礙13、自身免疫性疾病系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的心衰風(fēng)險增高，分別是一般人群發(fā)病風(fēng)險的7.26倍、3.15倍和1.39倍。心衰類型均以HFmrEF和HFpEF為主。包括糖皮質(zhì)激素、氯喹/羥氯喹在內(nèi)常規(guī)藥物治療均可能增加心衰風(fēng)險，即使是較低劑量的糖皮質(zhì)激素。治療方面，應(yīng)該避免心臟毒性藥物的應(yīng)用，強(qiáng)化原發(fā)免疫疾病的治療。特殊心力衰竭人群的管理55071、腫瘤常見引起腫瘤治療相關(guān)心功能不全（CTRCD）的藥物包括蒽環(huán)類藥物、抗人類表皮生長因子受體2單克隆抗體。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）可以引起心肌損傷和心肌炎，嚴(yán)重者可引起心功能不全，ICI也可引起非炎癥性心衰；其他如嵌合抗原受體T細(xì)胞和腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞治療等也可引起CTRCD，診斷、監(jiān)測和治療推薦參見表18。風(fēng)險因素有過早絕經(jīng)史的女性發(fā)生心衰的風(fēng)險增加。90%應(yīng)激性心肌病發(fā)生于女性。使用化療藥物或飲酒的女性發(fā)生心衰的風(fēng)險更高。心臟異常由于心臟的結(jié)構(gòu)、功能、代謝、血管老化和免疫系統(tǒng)生物學(xué)的性別差異，女性發(fā)生HFpEF的風(fēng)險比男性高2.8倍。藥物因素HFrEF女性對ACEI、ARB和β受體阻滯劑的治療更敏感，但發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險為男性的1.5~1.7倍。SGLT2i對女性心血管結(jié)局的改善與男性一致，但SGLT2i增加女性生殖器感染的風(fēng)險較男性高（10%vs.2.6%）。血清地高辛濃度＞1.2ng/ml時女性患者的全因死亡風(fēng)險高于男性。與男性相比，女性心衰患者的流行病學(xué)、病因、疾病特點(diǎn)、藥物療效及預(yù)后存在特殊性。2、女性心衰患者管理妊娠期禁用藥物ACEI、ARB、ARNI、MRA、伊伐布雷定、SGLT2i和維立西呱（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)）。妊娠期可