第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理課件

第四節(jié)膽道疾病病人的護(hù)理第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理生理功能膽汁的生成：肝細(xì)胞、膽管。每日800-1200ml。膽汁的生理功能：乳化脂肪、促進(jìn)脂溶性維生素的吸收、抑制腸內(nèi)致病菌生長和內(nèi)毒素生成、刺激腸蠕動、中和胃酸。膽囊功能：濃縮、儲存、排出膽汁和分泌的功能。3第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理第四節(jié)膽道疾病病人的護(hù)理

膽道疾病包括膽石病、膽道感染、膽道蛔蟲病以及膽道的腫瘤和畸形等，而以前兩者多見。急性梗阻性化膿性膽管炎最為嚴(yán)重，而且病死率較高。4第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理【病因與發(fā)病機(jī)制】按結(jié)石所在的部位可分膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石膽囊結(jié)石病人約占全部膽石病人的50%左右，多為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石。肝外膽管結(jié)石大多數(shù)是膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)石。5第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理【病因與發(fā)病機(jī)制】根據(jù)膽囊內(nèi)有無結(jié)石可將膽囊炎分為結(jié)石性膽囊炎和非結(jié)石性膽囊炎。結(jié)石性膽囊炎多由于結(jié)石引起膽囊管梗阻、膽汁淤積，繼發(fā)細(xì)菌感染而發(fā)??；非結(jié)石性膽囊炎較少，是由于膽囊排空障礙或致病菌血行傳播而引起。6第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理【病因與發(fā)病機(jī)制】急性膽囊炎的病理類型分3型：①急性單純性膽囊炎：炎癥初期，病變局限于粘膜層，僅有充血、水腫和滲出；②急性化膿性膽囊炎：炎癥擴(kuò)散到膽囊全層，白細(xì)胞彌漫性浸潤，粘膜有散在的壞死和潰瘍，膽汁呈膿性，漿膜面有膿性滲出物；③急性壞疽性膽囊炎：病變進(jìn)一步加重，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)增高，壓迫囊壁致血運(yùn)障礙，引起膽囊壁壞死、穿孔和膽汁性腹膜炎。7第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理【病因與發(fā)病機(jī)制】急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），或稱急性重癥膽管炎（ACST）是由于各種原因造成膽管梗阻和狹窄，使膽汁排出不暢，膽汁淤滯，繼發(fā)感染。膽管組織充血、水腫、滲出，發(fā)生急性膽管炎。病變進(jìn)一步發(fā)展，梗阻加重或形成膽管完全性梗阻，膽管壁糜爛、水腫、壞死，膽管內(nèi)充滿膿性膽汁，腔內(nèi)壓力增高，常形成膽源性膿毒癥或感染性休克。其原因最常見為膽管結(jié)石，其次是膽道蛔蟲、膽管狹窄、膽管及壺腹部腫瘤等。8第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理膽道蛔蟲病是腸道蛔蟲上行鉆入膽道后造成的，多見于兒童和青少年?；紫x寄生于人體中下段小腸，喜堿厭酸。當(dāng)其寄生環(huán)境發(fā)生變化時，如胃腸道功能紊亂、饑餓、發(fā)熱、妊娠、驅(qū)蟲不當(dāng)?shù)?，蛔蟲可上竄至十二指腸，如有Oddi括約肌功能失調(diào)，有鉆孔習(xí)性的蛔蟲即可鉆入膽道。【病因與發(fā)病機(jī)制】9第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理【護(hù)理評估】（一）健康史膽石病和膽道感染常有反復(fù)發(fā)作史，病人常厭食油膩食物，中年婦女特別是肥胖及多次妊娠者，發(fā)病率高。應(yīng)注意詢問是否出現(xiàn)過腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等，有無胰腺炎發(fā)作病史；懷疑膽道蛔蟲者，應(yīng)注意詢問有無嘔蟲、便蟲史，了解病人生活環(huán)境的衛(wèi)生狀況。10第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理（二）身體狀況

1．膽囊結(jié)石與膽囊炎（1）靜止性膽囊結(jié)石：約20%~40%的膽囊結(jié)石病人終生無癥狀，而在其他檢查或手術(shù)時被偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石?！咀o(hù)理評估】11第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理（2）急性膽囊炎：約95%伴有膽囊結(jié)石，主要表現(xiàn)是：①膽絞痛：多于飽餐、進(jìn)食油膩食物后發(fā)生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向右肩胛部和背部放射。②多伴有惡心、嘔吐。③發(fā)熱。④早期可出現(xiàn)墨菲（Murphy）征陽性，有時可觸及腫大的膽囊。⑤并發(fā)癥：局限性或彌漫性腹膜炎；膽管炎或胰腺炎發(fā)生?！咀o(hù)理評估】12第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理墨菲征陽性(Murphy氏征陽性)墨菲征陽性(Murphy氏征陽性)急性膽囊炎病人平臥，檢查者以左手掌放在患者的右肋緣部，用左手拇指置于膽囊點（膽囊點在腹直肌外緣與肋弓交界處），首先以拇指用中度壓力壓迫腹璧，然后囑患者行深呼吸。深吸氣時．發(fā)炎的肌囊觸及正在加壓的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏氣，這就是膽囊觸痛征，為墨菲斯征陽性。第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理【護(hù)理評估】

（3）慢性膽囊炎：其表現(xiàn)常不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史，其后有厭油、腹脹、噯氣等消化道癥狀。體格檢查時右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感。14第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理【護(hù)理評估】2．膽管結(jié)石與膽管炎（1）肝外膽管結(jié)石與急性膽管炎：肝外膽管結(jié)石一般可無癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，稱為夏柯（Charcot）三聯(lián)征。15第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理【護(hù)理評估】腹痛發(fā)生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。膽管梗阻繼發(fā)感染后，膽管內(nèi)壓力增高，感染向上擴(kuò)散，細(xì)菌和毒素經(jīng)毛細(xì)膽管進(jìn)入肝竇，再入全身血流引起寒戰(zhàn)、高熱，體溫可高達(dá)39℃~40℃。膽管梗阻后可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度、是否并發(fā)感染等因素。16第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理【護(hù)理評估】

（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管炎：臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。當(dāng)膽管梗阻和感染僅發(fā)生在部分肝葉、段膽管時，病人可無癥狀或僅有輕微的肝區(qū)和患側(cè)胸背部脹痛。若一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染，而未能及時治療并發(fā)展為葉、段膽管積膿或肝膿腫時，病人由于長時間發(fā)熱、消耗而出現(xiàn)消瘦、體弱等表現(xiàn)，部分病人可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩痛等體征。17第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理【護(hù)理評估】

（3）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）：發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，除具有一般膽道感染的夏柯三聯(lián)征外，還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，稱為雷諾（Reynolds）五聯(lián)征。18第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理起病初期即出現(xiàn)腹痛、畏寒發(fā)熱，絕大多數(shù)病人有較明顯黃疸。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要為表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并休克時也可表現(xiàn)為躁動、譫妄等。體格檢查時病人體溫可持續(xù)升高達(dá)39℃~40℃，脈搏快而弱，達(dá)120次/分以上，血壓降低。呈急性病容，可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺。劍突下及右上腹有腹膜刺激征；可有肝腫大和肝區(qū)叩痛；有時可捫及腫大的膽囊。如未給予及時有效的治療，病情繼續(xù)惡化，將發(fā)生急性呼吸衰竭和急性腎衰竭等，嚴(yán)重者可在短期內(nèi)死亡?！咀o(hù)理評估】19第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理【護(hù)理評估】3．膽道蛔蟲病表現(xiàn)特點為臨床癥狀與體征不相符，癥狀重而體征較輕。主要癥狀是病人突發(fā)性劍突下或上腹部鉆頂樣劇烈疼痛，可向右肩背部放射，坐臥不安，大汗淋漓；常伴惡心、嘔吐，嘔吐物中有時可見蛔蟲。疼痛可反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時間不等，可突然自行緩解，間歇一段時間后又突然再次發(fā)作，間歇期內(nèi)可無任何癥狀，如同常人。20第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理（三）心理-社會狀況膽道疾病與病人的生活方式、習(xí)慣等有密切關(guān)系，干預(yù)其生活習(xí)慣或行為，可能使病人有不適應(yīng)感；癥狀的反復(fù)發(fā)作，并發(fā)癥的出現(xiàn)，常使病人焦慮；當(dāng)癥狀明顯，或被告知手術(shù)時，則易產(chǎn)生恐懼感；膽道結(jié)石多次手術(shù)治療仍不能痊愈，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，可使病人對治療信心不足，甚至表現(xiàn)出不合作的態(tài)度?！咀o(hù)理評估】21第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理（四）輔助檢查

1．B超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法。2．CT能提供膽道擴(kuò)張的范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。3．經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管的情況、病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。4．內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）對膽道疾病，特別是黃疸的鑒別診斷有較大價值?！咀o(hù)理評估】22第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理【護(hù)理評估】

（四）輔助檢查5．膽道鏡檢查可在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)膽管腔內(nèi)直接觀察膽道系統(tǒng)。6．術(shù)中或術(shù)后膽道造影可清楚地顯示肝內(nèi)、外膽管，了解膽管內(nèi)病變。膽道T管拔管前，一般常規(guī)行膽道造影。7．磁共振成像（MRI）或磁共振膽胰管成像（MRCP）可顯示整個膽道系統(tǒng)的影像，在診斷梗阻性黃疸方面具有重要價值。23第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理（五）治療要點及反應(yīng)1．膽囊結(jié)石與膽囊炎膽囊切除術(shù)是最佳選擇。膽囊切除術(shù)包括開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。結(jié)石性膽囊炎發(fā)病后時間過長，或當(dāng)時條件下不宜或不能手術(shù)時，可給予非手術(shù)治療，包括解痙止痛、禁食、輸液、應(yīng)用抗生素等。對非結(jié)石性膽囊炎，多主張及早行手術(shù)治療。24第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理（五）治療要點及反應(yīng)2．膽管結(jié)石與膽管炎肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主，其原則是：手術(shù)中盡可能取盡結(jié)石，解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶，手術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。常用手術(shù)方法有：①膽總管切開取石加T管引流術(shù)。②膽腸吻合術(shù)，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。③其他方法有Oddi括約肌成形術(shù)，經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)等。25第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理（五）治療要點及反應(yīng)肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。合并感染時，給予有效抗生素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。手術(shù)方法有：①高位膽管切開取石術(shù)；②膽腸內(nèi)引流術(shù)；③對反復(fù)感染，引起肝局部纖維化、萎縮者，可切除病變的肝葉；④術(shù)后有時出現(xiàn)殘余結(jié)石，可在竇道形成后拔除T管，經(jīng)其竇道插入纖維膽道鏡取石。26第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理（五）治療要點及反應(yīng)AOSC的治療原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，從而有效地降低膽管內(nèi)壓力。術(shù)前應(yīng)用足量有效的抗生素控制感染，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，積極抗休克治療。手術(shù)力求簡單而有效，通常采用膽總管切開減壓加T管引流術(shù)。27第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理（五）治療要點及反應(yīng)3．膽道蛔蟲病以非手術(shù)治療為主，非手術(shù)治療無效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時才考慮手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括解痙鎮(zhèn)痛，可用阿托品和哌替啶；利膽驅(qū)蟲，可口服食醋、30%硫酸鎂、中藥烏梅湯，也可經(jīng)胃管注入氧氣驅(qū)蟲；應(yīng)用適當(dāng)抗生素防治感染。手術(shù)采用膽總管探查取蟲及T管引流，術(shù)中和術(shù)后均應(yīng)行驅(qū)蟲治療，以預(yù)防復(fù)發(fā)。28第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理【護(hù)理診斷及合作性問題】1．焦慮與膽道疾病病情反復(fù)發(fā)作、對手術(shù)的擔(dān)憂等有關(guān)。2．疼痛與膽石嵌頓、膽囊及Oddi括約肌痙攣、感染等有關(guān)。3．體溫過高與細(xì)菌毒素吸收有關(guān)。4．營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲減退、高熱、嘔吐、感染等有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥肝功能障礙、肝膿腫、急性胰腺炎、膽管狹窄、結(jié)石殘留、休克、膽道出血等。29第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理【護(hù)理目標(biāo)】病人能正確認(rèn)識疾病，積極配合護(hù)理工作，焦慮減輕或消失；疼痛緩解或消失；體溫維持正常；營養(yǎng)得到及時補(bǔ)充，手術(shù)耐受力增強(qiáng)。30第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．體位病人注意臥床休息，根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)捏w位。術(shù)后早期取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位。2．飲食護(hù)理應(yīng)給予低脂、高糖、高維生素易消化飲食。3．對癥護(hù)理黃疸病人皮膚瘙癢時可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴；高熱時物理降溫。31第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理【護(hù)理措施】4．相關(guān)檢查護(hù)理進(jìn)行膽道特殊檢查時，做好檢查前及檢查后的相關(guān)護(hù)理。5．手術(shù)前護(hù)理做好備皮、藥物皮試、配血等必要的術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理。32第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理【護(hù)理措施】（二）病情觀察術(shù)前注意病人生命體征及神志變化，膽道感染時，體溫升高，呼吸、脈搏增快；如果血壓下降、神志改變，說明病情危重。觀察腹痛的部位、性質(zhì)、有無誘因及持續(xù)時間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化，觀察有無胰腺炎、腹膜炎等情況發(fā)生。及時了解輔助檢查結(jié)果，準(zhǔn)確記錄24小時液體出入量。術(shù)后注意病人神志、生命體征、尿量、黃疸、腹部癥狀和體征的觀察。33第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理【護(hù)理措施】（三）治療配合1．控制感染遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，注意按時用藥、觀察藥物的毒副作用。2．解痙止痛護(hù)理膽絞痛發(fā)作的病人，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，常用哌替啶50~100mg、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射；但勿使用嗎啡，因其能使Oddi括約肌痙攣，加重膽道梗阻。34第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理【護(hù)理措施】3．T管引流的護(hù)理凡切開膽管的手術(shù)，一般都放置T管引流。其主要目的是：①引流膽汁和減壓②引流殘余結(jié)石③支撐膽道④經(jīng)T管溶石或造影等35第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理【護(hù)理措施】應(yīng)按一般引流管護(hù)理原則進(jìn)行護(hù)理，特別注意以下幾個方面：（1）妥善固定：T管接床邊無菌瓶后，即應(yīng)檢查在皮膚外固定情況。（2）保持引流通暢：引流袋位置應(yīng)低于腹壁引流口高度，防止膽汁逆流引起感染。（3）觀察記錄膽汁量及性狀：正常膽汁呈深綠色或棕黃色，較清晰，無沉淀物。膽汁引流量一般每天300~700ml，量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量過多應(yīng)考慮膽總管下端不通暢。36第四節(jié)-膽道疾病病人的護(hù)理【護(hù)理