2024泛血管疾病抗栓治療中國專家共識重點內(nèi)容

泛血管疾病是以血管病變(其中95%為動脈粥樣硬化)為共同病理特征的疾病抗栓治療中國專家共識(2024版)》,旨在規(guī)范抗栓治療在泛血管疾(一)共識發(fā)起機構(gòu)與專家組成員作組。共識制訂工作于2023年3月啟動，于2023年11月定稿。(二)共識使用者與應(yīng)用目標人群(三)關(guān)鍵問題遴選與確定(四)證據(jù)檢索2023年9月30日。(五)推薦分類與證據(jù)級別(六)推薦意見形成療關(guān)鍵問題的推薦意見。2023年5—11月共開展了三輪的討論溝通，向泛血管疾病是以血管病變(其中95%為動脈粥樣硬化)為共同病理特征，疾病[8,9]。其中，PAD包括下肢動脈疾病(LEAD)、弓上動脈疾病(包動脈等)等。我國現(xiàn)有冠心病患者1139萬例，腦卒中患者1300萬例，而LEAD患者PAD患病率為22%~42%[13,14],而LEAD患者頸內(nèi)動脈狹窄(管腔狹窄≥50%)患病率為19.6%[15]。在中國缺血性卒中人群中，合并其他血管疾病的比例為15.16%[16]。增加，從2.2%增加到9.2%[12]。與單血管疾病相比，多血管疾病患者3年心血管死亡絕對發(fā)生率增加4%,MACE增加7%[17]。此外，泛血既往發(fā)生過缺血事件的患者4年MACE發(fā)生率(18.3%)高于既往無缺血事件的患者(12.2%)[18],其中既往有心肌梗死[19]或卒中病史[20]的患者4年MACE發(fā)生率分別為15.1%和21.7%。對于慢性冠狀動脈綜及25.0%,且MACE風(fēng)險隨高危因素數(shù)量的增白尿可分別將泛血管疾病患者心血管死亡及全因死亡風(fēng)險增加68%和程度不同[27],冠狀動脈粥樣硬化病變患者中2%~14%合并頸動脈病變，而頸動脈嚴重狹窄患者中約1/3合并明顯的冠狀動脈狹窄[28];股淺動(二)抗栓治療的原則療策略[1-4,30-32]。視為高缺血風(fēng)險[1-4,12,17,30-33]。單血管疾病(CCS、PAD或缺血性卒中)患者應(yīng)評估血管病變情況[19,21-22,34-35]及合并的缺血高危因素情況[2,20,23-24,31],如合并相關(guān)風(fēng)險因素可評估為高治療中獲益[37]。高出血風(fēng)險學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC-HBR)將高齡(≥75歲)僅作為一項次要的出血危險因素[38]。因此，單純高齡不應(yīng)視為高檢查發(fā)現(xiàn)30.3%存在腦微出血，研究發(fā)現(xiàn)利伐沙班2.5mg每日2次+阿阿司匹林75~100mg/d+利伐沙班2.5mg每日2次)[1-4,31,41]。血風(fēng)險，并采取不同的抗栓治療策略(圖2)[1,5,33,42]。對于多血(三)多血管疾病的抗栓治療+氯吡格雷較阿司匹林減少MACE[44]。對于既往心肌梗死合并PAD患者，阿司匹林+替格瑞洛60mg每日2次降低MACE風(fēng)險獲益[HR=0.67,95%CI:0.52~0.87;需治療人數(shù)(NNT)=37]遠超過大出血風(fēng)險[危害所需人數(shù)(NNH)=111],且顯要不良肢體事件(MALE)復(fù)合終點35%(NNT=29)年和1.67%/年)[47]。推薦意見1:對于CCS合并LEAD或頸動脈疾病患者，如無高出血風(fēng)險，應(yīng)考慮DPI治療(阿司匹林75~100mg/d+利伐沙班2.5mg每日2SAPT治療(I,A)。相較于阿司匹林，DPI還可降低缺血性卒中出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險65%,這可推薦意見2:對于CCS合并缺血性卒中或TIA患者，如無高出血風(fēng)險，應(yīng)考慮DPI治療(阿司匹林75~100mg/d+利伐沙班2.5mg每日2次(Ⅱ3.LEAD合并缺血性卒中或TIA針對LEAD合并缺血性卒中或TIA患者，高缺血風(fēng)險的LEAD患者進行抗栓治療。對LEAD和(或)頸動脈疾病患性卒中及或不明原因型卒中風(fēng)險[51]推薦意見3:對于LEAD合并缺血性卒中或TIA患者，如無高出血風(fēng)險，應(yīng)考慮DPI治療(阿司匹林75~100mg/d+利伐沙班2.5mg每日2次)司匹林顯著降低MACE風(fēng)險30%(NNT=50)、MALE(NNT=91)MACE/MALE復(fù)合風(fēng)險32%(NNT=36),DPI治療(阿司匹林75~100mg/d+利伐沙班2.5mg每日2次)(Ⅱa,5.3個血管床疾病(CCS+LEAD或頸動卒中史(發(fā)病至少1個月后)的CCS和(或)PAD患者，DPI可顯著降低MACE風(fēng)險43%、缺血性卒中或不明原因型卒中風(fēng)險67%[51]。該推薦意見5:對于3個血管床疾病(CCS+LEAD或頸動脈疾病+缺血性卒中或TIA)患者，如無高出血風(fēng)險，應(yīng)考慮DPI治療(阿司匹林75~100mg/d+利伐沙班2.5mg每日2次)(Ⅱa,B)。對于3個血管床疾病患(四)單血管疾病的抗栓治療1.冠心病患者的抗栓治療推薦CCS患者每日服用阿司匹林75~100mg,對于阿司匹林不耐受者，可改用吲哚布芬或氯吡格雷[1,53-54]。CCS南》[55],完成DAPT療程后參考圖1進行抗栓治療。對于高缺血風(fēng)險CCS患者，如無高出血風(fēng)險(表2),應(yīng)考慮強化抗栓治療。延長DAPT(>PCI術(shù)后12個月)的治療策略在CCS患者中展開了一系列的探索。一項研究納入9961例PCI術(shù)后12個月使用DAPT期間無缺血、無出血并發(fā)癥的CCS患者(其中約50%的患者基線至少合并一項支比1.5%,HR=1.36,P=0.05),其中無心肌梗死病史患者的死亡率增加(2.1%比1.5%,HR=1.43,P=0.04)[56]。對于既往1~3年有心肌梗死病史的CCS患者，阿司匹林+替格瑞洛60mg每日2次較單用阿司匹林降低MACE風(fēng)險16%(NNT=79),增加大出血風(fēng)險(NNH=81),在伴既往PCI史(NNT=82)心肌梗死史<2年(NNT=51)及多支冠狀動格瑞洛60mg每日2次較阿司匹林降低MACE風(fēng)險10%,而TIMI大出血(HR=2.32,95%CI:1.82~2.94)和顱內(nèi)出血(HR=1.71,95%CI:1.18~2.48)的風(fēng)險增加[57]。對于中高缺血風(fēng)險的穩(wěn)定性心血管疾病患者[38%伴糖尿病，23%伴估算(NNT=42)[58,59,60]。在CCS亞組中(69%伴心肌梗死史、62%伴年(NNT=62)人群中同樣MACE獲益[46,61]。推薦意見6:對于行復(fù)雜冠狀動脈PCI(包括左主干PCI、患者，如無高出血風(fēng)險，應(yīng)考慮長期采用DPI治療(阿司匹林75~100mg/d+利伐沙班2.5mg每日2次)(Ⅱa,B)。對于既往心肌梗死史的吡格雷(I,A)。日2次平均治療13個月，結(jié)果顯示，DAPT+利伐沙班2.5mg每日2次凝、高血脂等),如無高出血風(fēng)險，可考慮更強化的三聯(lián)抗栓治療(如阿司匹林+氯吡格雷+利伐沙班2.5mg每日2次約1年30,63,64,65]?？紤]DPI長期治療[66]。[67](阿司匹林300mg/d)和中國急性卒中試驗(CAST)[68](阿司匹林160mg/d)驗證了急性缺血性益。氯吡格雷[43]、阿司匹林和雙嘧達莫復(fù)方制劑[69-70]、西洛他唑(NIHSS)評分4~18分],吲哚布芬未達到非劣效于阿司匹林的結(jié)果，21d后改為氯吡格雷單藥治療，可降低90d卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險32%,且不額瑞洛首日負荷劑量180mg,之后90mg每日2次，聯(lián)合阿司匹林75mg/d,應(yīng)用21d后改為替格瑞洛單藥)預(yù)防卒中復(fù)發(fā)療效優(yōu)于+阿司匹林(同CHANCE雙抗用藥方案)降低90d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險23%,格雷+阿司匹林持續(xù)治療90d,結(jié)果顯示30d及1年卒中或死亡發(fā)生率低于以往的WASID研究[77]中相應(yīng)的發(fā)生率。對于近期(<24h)的≥6),或癥狀性顱內(nèi)外動脈狹窄>30%的患者，應(yīng)用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林30d可降低30d卒中風(fēng)險，但需要注意的是會增加如腦出血之類的嚴性卒中/TIA風(fēng)險[79],目前asundexian針對非心源性卒中二級預(yù)防的75mg至少1個月[49]。推薦意見7:對于非心源性缺血卒中或TIA患者，推薦給予口服抗血小板藥物進行長期二級預(yù)防，首選阿司匹林50~300mg/d或氯吡格雷75mg/d(I,A)。阿司匹林(25mg)+緩釋型雙嘧達莫(200mg)每日2次或西洛他唑(100mg)每日2次均可作為替代治療藥物(Ⅱa,B)。對于發(fā)病在24h內(nèi)、非心源性輕型缺血性卒中(NIHSS評分≤3分)或雷(75mg)聯(lián)合阿司匹林(75~100mg)治療21d(氯吡格雷首次負荷劑量300mg、阿司匹林75~300mg),后改為SAPT治療(I,A)。對于發(fā)病在24h內(nèi)、非心源性輕型缺血性卒中(NIHSS評分≤3分)或高風(fēng)險TIA(ABCD2評分≥4分)患者，有條件的醫(yī)療機構(gòu)推薦進行替格瑞洛+阿司匹林治療21d,之后改為替格瑞洛90mg每日2次單藥治療(I,A)。對于發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴重狹窄70%~99%)的缺血性卒中或TIA患者，推薦給予阿司匹林+氯吡格雷治療90d,之后改為SAPT作為長期二級預(yù)防(Ⅱa,B)。對發(fā)病在24h評分≥4分)患者，且伴有同側(cè)顱內(nèi)動脈輕度以上狹窄(狹窄率>30%),推薦給予阿司匹林+替格瑞洛90mg每日2次治療30d,之后改為SAPT治療(Ⅱa,B)。(1)頸動脈疾病患者：頸動脈疾病(管腔狹窄>50%或血運重建術(shù)后)患雷治療至少1個月[33,80]。計劃進行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的患者應(yīng)維持可降低PAD患者MACE及MALE復(fù)合風(fēng)險31%(HR=0.69,95%CI:0.56~0.85,P=0.0003),且在頸動脈疾病亞組中一致獲益[52]。推薦意見8:頸動脈疾病(頸動脈管腔狹窄>50%或血運重建術(shù)后)患者無高出血風(fēng)險，可考慮DPI治療(阿司匹林75~100mg/d+利伐沙班2.5mg每日2次)(Ⅱb,B)。(2)LEAD患者：無癥狀性LEAD患者不建議抗栓治療[33],癥狀性或持慢性癥狀性LEAD患者采用DAPT治療[33]。有研究顯示，阿司+氯吡格雷與單用阿司匹林在LEAD患者中MACE差異無統(tǒng)計學(xué)意義[84]血小板聚集的作用，可提高間歇性跛行患者的步行距離[85],改善股腘動脈及骼動脈血管內(nèi)介入術(shù)后患者血管通暢率并降低重大截肢風(fēng)險[4,病性PAD患者下肢主觀癥狀，并改善間歇性跛行患者癥狀[87,88]。舒阿司匹林降低MACE風(fēng)險26%,包括重大截肢的MALE風(fēng)險45%,并顯義[93]。推薦意見9:對于癥狀性LEAD患者，推薦采用SAPT治療(I,A),也選DPI(Ⅱa,B)。對于行血運重建(手術(shù)或血管內(nèi)介入)的LEAD患管風(fēng)險，但可能并不能減少主動脈瘤的生長[33,96]。對于急性主動脈(五)特殊人群的抗栓治療齡患者若有不可接受的高出血風(fēng)險，可選擇單抗或縮短強化抗栓療程[104],如阿司匹林不耐受者可考慮吲哚布芬[54]。林不耐受可考慮吲哚布芬[54]。推薦意見10:部分PPI通過CYP2C19競爭性抑制氯吡格雷的抗血小板作法林長期單藥抗栓(INR目標范圍1.5~2.5)[106,107]。癥診治與預(yù)防指南(2018)》進行急性肺栓塞的處理[108];對于目前正病所處的階段和當(dāng)前的抗栓治療調(diào)整方案(表3)[109]癥，研究顯示，4%~39%的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者合并左心室血栓的形成或栓塞65,112]近期一項單中心開放標簽研究也顯示，前壁STEMI的患者在DAPT基礎(chǔ)上加用2.5mg每日2次利伐沙班30d對于減少MACE的獲益尚未完全明確[110,113]。因此，考慮到左心室心室血栓形成風(fēng)險的基礎(chǔ)上，可以考慮短期(1~3個月)預(yù)防性抗凝治療險，決定是否繼續(xù)抗凝[110,114]。(LC-MS/MS),但檢測費用昂貴，導(dǎo)致其在臨床難以廣泛應(yīng)用。抗Xa二磷酸腺苷(ADP)聚集率<20%或TEG的血小板圖檢查結(jié)果顯示ADP血小板抑制率>90%,說明血小板功能低下，需根據(jù)出血情況決定是否進行逆轉(zhuǎn)治療[115,118]。不建議根據(jù)血小板功能檢測結(jié)果調(diào)整阿司匹林的劑量[118]。[116,128-129]。對于危及生命的出