肥胖與代謝綜合征管理

關于肥胖與代謝綜合征管理

一、概況隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和生活方式的改變，以肥胖、糖、脂代謝紊亂和高血壓聚集為一體的代謝綜合征(MS)發(fā)病率急劇升高由MS導致的心血管損害也明顯增多。MS巳成為一個新的慢性病和新的公共衛(wèi)生問題。

MS的發(fā)病率高、危害大，涉及多個學科，因此引起國內外廣泛的關注。第2頁,共101頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)CDS診斷標準，目前中國城市社區(qū)20歲以上成人中代謝綜合征的患病率為14-16%

以WHO診斷標準，中國人正常血糖者中代謝綜合征患病率約10%，糖調節(jié)受損者及糖尿病者中分別為60%及70%左右第3頁,共101頁，2024年2月25日，星期天X綜合征。各種成份先后或同時出現(xiàn)在同一個體或同一家族中胰島素抵抗綜合征

1988年Reaven首先提出,認為胰島素抵抗為其發(fā)病基礎代謝綜合征。

1997年Zimmet等鑒于此綜合征與多種代謝相關疾病聯(lián)系密切第4頁,共101頁，2024年2月25日，星期天2005年IDF在ATPIII/AHA定義的基礎上提出了全球統(tǒng)一的MS定義,首次將腹型肥胖作為MS的前提.MS本質從強調糖代謝紊亂向重視腹型肥胖的核心作用轉變,腹型肥胖是MS最重要的特征.第5頁,共101頁，2024年2月25日，星期天肥胖可增加2型糖尿病和心血管疾病的發(fā)生風險1.MokdadAH,etal.DiabetesCare.2000;23(9):1278-83;2.ParvezHossain,etal.NEnglJMed.2007;356(3):213-5.3.Bogersetal.ArchInternMed2007;167:1720–8體重每增加1公斤，糖尿病發(fā)病風險升高9%2型糖尿病患者中，90%合并肥胖/超重BMI每增加5Kg/m2，冠心病死亡率增加30%第6頁,共101頁，2024年2月25日，星期天

目前普遍認為糖尿病、高血壓、心血管事件既是各自獨立、又是有內在聯(lián)系的一組疾病，這個內在聯(lián)系就是胰島素抵抗及其所致的糖、脂代謝紊亂。1995年Stern提出“共同土壤學說”，認為胰島素抵抗是上述疾病滋生的“共同土壤”即共同的危險因素。用共同土壤學說則較好地解釋了一些血糖處于非糖尿病水平，甚至正常血糖水平的患者也發(fā)生心血管事件的現(xiàn)象。第7頁,共101頁，2024年2月25日，星期天

二、MS的流行特征

美國MS的發(fā)病率為23%,我國為15.1%不同地區(qū)和人群的MS流行特征有所不同：①經(jīng)濟水平發(fā)達國家經(jīng)濟收入高的人群MS患病率低，而在發(fā)展中國家中則正好相反②MS的心血管事件發(fā)生有所不同，在西方以冠心病較多見，而在東方，除冠心病外，腦血管病更為常見;第8頁,共101頁，2024年2月25日，星期天③性別

MS在男性中較女性患病率高，但這種性別差異在50歲以上人群中消失。④環(huán)境因素如我國MS發(fā)病率存在北方高于南方，城市高于農村，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)高于不發(fā)達地區(qū)的差別。

第9頁,共101頁，2024年2月25日，星期天

代謝綜合征已成為威脅人類健康的主要危險因素之一.80%的2型糖尿病患者,50%的IGT及/或IFG患者有代謝綜合征,而且這類患者的心血管疾病危險性非常高.

第10頁,共101頁，2024年2月25日，星期天

MS人群中心血管疾病（冠心病和中風）增高3倍，心血管死亡風險增高2倍，總死亡風險升高1.5倍；糖尿病風險也顯著增高；成為心血管疾病和糖尿病發(fā)病的廣泛后備人群。第11頁,共101頁，2024年2月25日，星期天MS導致下述事件發(fā)生的危險性顯著增加

第12頁,共101頁，2024年2月25日，星期天三、代謝綜合征的組成1、胰島素抵抗，可伴代償性高胰島素血癥2、肥胖，尤其是內臟型肥胖3、高血糖，包括糖尿病及糖調節(jié)受損4、收縮壓和舒張壓升高5、脂質代謝異常:TRIG升高,HDL降低,小而密

LDL增多6、促凝血狀態(tài):PAI-1升高7、血管異常:尿白蛋白排出增加,內皮功能障礙8、炎性標志物9、高尿酸血癥第13頁,共101頁，2024年2月25日，星期天

四、可伴MS的疾病

1、非酒精性脂肪肝病

2、多囊卵巢綜合征

3、痛風

4、遺傳性或獲得性脂肪萎縮第14頁,共101頁，2024年2月25日，星期天

PCOS臨床表現(xiàn)卵泡發(fā)育障礙卵巢多囊樣改變排卵障礙是否始動？胰島素抵抗主要表現(xiàn)高雄激素前者代償高胰島素PCOS的發(fā)病機制第15頁,共101頁，2024年2月25日，星期天五、代謝綜合征的發(fā)病機制

MS的發(fā)病機制研究主要集中在以下幾方面:胰島素抵抗腹型肥胖和脂毒性

炎癥反應，氧化應激，PPARs,AMPK,瘦素和皮質醇等也在MS發(fā)病中起重要作用第16頁,共101頁，2024年2月25日，星期天

IR被傳統(tǒng)認為是MS的中心環(huán)節(jié)，許多研究者認為IR在MS發(fā)病機制上的重要性大于肥胖。IR和MS其它成分之間的關聯(lián)程度也有所不同，IR與致動脈硬化性脂質紊亂、肥胖、糖代謝和前炎癥狀態(tài)密切相關，但與高血壓和血栓前狀態(tài)的關聯(lián)相對較弱

第17頁,共101頁，2024年2月25日，星期天胰島素抵抗的定義

胰島素抵抗是由遺傳和環(huán)境因素引起，機體對胰島素生理作用的反應性降低。主要表現(xiàn)為受體后部位對胰島素的生物反應受損1，即胰島素敏感性降低。主要部位在肝臟、肌肉和脂肪組織，使糖耐量受損并最終導致糖尿病。第18頁,共101頁，2024年2月25日，星期天

胰島素抵抗主要表現(xiàn)為胰島素刺激的脂肪組織和骨骼肌轉運和代謝葡萄糖的能力下降和肝糖輸出的抑制不足。目前認為,胰島素抵抗是MS發(fā)生的主要病理生理基礎,與MS患者的糖脂代謝異常、高血壓等密切相關。第19頁,共101頁，2024年2月25日，星期天胰島素抵抗:病因遺傳因素環(huán)境因素少胰島素受體胰島素受體轉運子信號蛋白常見形式大量未經(jīng)確認的飲食過量較少運動老齡化用藥高血糖FFA升高飲食過量老齡化用藥高血糖FFA升高胰島素抵抗少見突變葡萄糖轉運子葡萄糖信號蛋白胰島素受體

葡萄糖轉運子信號蛋白胰島素受體較少運動飲食過量老齡化用藥高血糖FFA升高第20頁,共101頁，2024年2月25日，星期天020406080100普通人群IGT2型糖尿病高膽固醇血癥高甘油三脂血癥低HDL-C高尿酸血癥高血壓胰島素抵抗發(fā)病率(%)

胰島素抵抗在普通人群及

各種不同代謝異常中的發(fā)病率，往往一個病人還存在著多個代謝異常Adaptedfrom

BonoraE,etal.Diabetes1998;47:1643–1649.

n=888;年齡40-79歲第21頁,共101頁，2024年2月25日，星期天

具備的MS組成成分越多，IR程度越高。IR越明顯的人群中MS的患病率越高。第22頁,共101頁，2024年2月25日，星期天胰島素抵抗情況下動脈粥樣硬化形成的過程胰島素抵抗內皮功能紊亂TG,HDL-CsdLDL-C高血壓尿酸PAI-1炎癥血栓形成

氧化作用動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊炎癥,纖維帽血栓形成和破裂心血管事件高胰島素血癥代謝綜合癥葡萄糖耐量受損2型糖尿病HsuehWA,LawR.AJC,2003第23頁,共101頁，2024年2月25日，星期天代謝綜合征發(fā)生率 男性 女性NGT(n=1988) 15% 10%IFG/IGT(n=798)64% 42%2型糖尿病(n=1697) 84% 78%第24頁,共101頁，2024年2月25日，星期天近年研究提示：IR可能并非MS的疾病聚集狀態(tài)的唯一機制。第25頁,共101頁，2024年2月25日，星期天五、代謝綜合征的發(fā)病機制脂肪病變是MS重要的病理生理基礎:脂肪病變、胰島素抵抗兩者均貫穿于MS地發(fā)生發(fā)展過程中,并影響心血管系統(tǒng)

但也有學者認為炎癥反應，氧化應激，PPARs,AMPK,瘦素和皮質醇等也在MS發(fā)病中起重要作用第26頁,共101頁，2024年2月25日，星期天研究顯示腹型肥胖和血脂代謝異常是MS最重要的病理生理基礎，也是導致胰島素抵抗(IR)的重要原因。腹內脂肪堆積釋放非酯化脂肪酸（NEFA）增多，造成甘油三酯(TG)在肌肉和肝臟異位沉積，產(chǎn)生胰島素抵抗(IR)第27頁,共101頁，2024年2月25日，星期天

美國德州圣安東尼心臟中心研究顯示，腰臀比、ＢＭＩ和空腹胰島素水平升高可以很好地預測ＭＳ的發(fā)生。且證實肥胖是ＭＳ的首發(fā)重要因素。第28頁,共101頁，2024年2月25日，星期天腰部以下腰部以上脂肪組織的分布和肥胖的類型內臟脂肪(VAT)又叫腹內脂肪、啤酒肚、中心肥胖脂肪堆積在腹腔/腰部以上內臟脂肪浸入所有重要內臟器官，如胃、腎臟、心臟和胰腺蘋果形體型(中心性脂肪沉積/內臟型肥胖)梨形體型(皮下脂肪沉積)皮下脂肪(SAT)位于皮膚下，會形成脂肪窩或者脂肪團脂肪堆積在腰部以下第29頁,共101頁，2024年2月25日，星期天腰圍是評價內臟型肥胖最常用的臨床指標中國成人(≥18歲)超重/肥胖診斷標準中國肥胖問題工作組.中國成人超重和肥胖癥預防與控制指南(試用),2003；ChinaNationalDiabetesandMetabolicDisordersStudyGroup.PLoSONE.2013;8(3):e57319;第30頁,共101頁，2024年2月25日，星期天中國人群體脂特點BMI>25腹腔內肥胖61.5%BMI<25腹腔內肥胖14.2%第31頁,共101頁，2024年2月25日，星期天與MS關系密切的是內臟或腹腔內脂肪積聚而并不主要是總體脂或皮下脂肪增加。內臟脂肪含量較直接的估測方法是用腹部核磁共振或CT檢查計算脂肪面積，一般將內臟脂肪面積》80cm2認為是內臟型肥胖的診斷切割點。

第32頁,共101頁，2024年2月25日，星期天中國人群肥胖特點--腹型肥胖中國腹型肥胖人群患糖尿病、心血管疾病的風險增加腹型肥胖（腹腔內脂肪）一般性肥胖（皮下脂肪）ShaoXY,JiaW.BES

第33頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共101頁，2024年2月25日，星期天VisceralFatDistribution:

NormalvsType2DiabetesNormalType2Diabetes第35頁,共101頁，2024年2月25日，星期天中國2型糖尿病人群中：肥胖發(fā)病率為24.3%內臟型肥胖發(fā)病率高達45.4%2型糖尿病患者的內臟型肥胖發(fā)病率更高ChinaNationalDiabetesandMetabolicDisordersStudyGroup.PLoSONE,2013,8(3):e57319.2007~2008年,中國成人(≥20歲),n=46024超重(BMI≥24,<28kg/m2),肥胖(BMI≥28kg/m2),內臟型肥胖(腰圍男≥90m,女≥85cm)第36頁,共101頁，2024年2月25日，星期天內臟脂肪過多增加糖尿病和心血管代謝風險胰島素抵抗/炎癥心血管代謝風險增加胰島素分泌障礙T2DM高風險脂質過多內臟型肥胖肝臟脂肪心外/心包膜&心肌脂肪肌肉脂肪腎竇脂肪胰腺脂肪AndréTchernof,etal.PhysiolRev.2013;93:359–404.第37頁,共101頁，2024年2月25日，星期天DagenaisGR.;etal.AmHeartJ2005;149:54-60.校正相對風險1111.171.161.141.291.271.350.811.21.4心血管死亡心梗全因死亡分層1分層2分層3男性女性<9595–103>103<8787–98>98腰圍分層(cm)隨內臟脂肪增加，心血管事件風險增高HOPE研究,n=8802HOPE:HeartOutcomesProtectionEvaluation隨訪4.5年，校正BMI，年齡，吸煙，性別，心血管疾病，糖尿病，HDL-膽固醇，總膽固醇等因素第38頁,共101頁，2024年2月25日，星期天內臟脂肪通過大量游離脂肪酸損害β細胞Haberetal2003;Zraikaetal2002

FFA胰島素抵抗高甘油三酯血癥FFA:游離脂肪酸內臟&全身循環(huán)門脈系統(tǒng)短期刺激胰島素分泌長期損害β細胞分泌功能第39頁,共101頁，2024年2月25日，星期天高FAA血癥

抑制基礎狀態(tài)和胰島素刺激后的葡萄糖利用率促進肝糖異生促進基礎狀態(tài)胰島素分泌和降低胰島素清除率--高胰島素血癥。

改變胰島素受體的數(shù)量與功能、影響胰島素信號轉導途徑等機制引起IRFFA

(線粒體損傷的重要來源)高脂-過氧化-線粒體鈣超載-細胞色素C釋放-激活核酸內切酶-B細胞凋亡

抗凋亡基因減少(Bcl-2)----FFA----促凋亡基因增加(Bad\Bax\Bid)減低FFA的能力羅>雙>磺第40頁,共101頁，2024年2月25日，星期天脂肪穩(wěn)態(tài)

肥胖的本質是脂肪穩(wěn)態(tài)的失衡數(shù)目增多體積增大分布異常成份改變失衡

肥胖，炎癥正常生理功能脂肪細胞數(shù)目

體積及分布各種細胞的比例保持在穩(wěn)定水平激素生長因子脂質葡萄糖飽食脂肪酸甘油饑餓脂肪因子炎癥因子第41頁,共101頁，2024年2月25日，星期天

內臟脂肪細胞的代謝比皮下脂肪細胞活躍。內臟型肥胖是脂肪細胞內的TG易分解形成游離脂肪酸，游離脂肪酸釋入循環(huán)增加，即發(fā)生了脂肪外溢（spillover）(脂肪異位沉積肝\胰\肌肉等)-------產(chǎn)生胰島素抵抗的重要原因。第42頁,共101頁，2024年2月25日，星期天脂肪組織不僅儲存脂肪和提供能量，還是一個重要的免疫器官和內分泌器官。脂肪組織分泌多種脂肪細胞因子，涉及組織的胰島素敏感性，炎癥反應，氧化應激，及凝溶異常。第43頁,共101頁，2024年2月25日，星期天病態(tài)脂肪細胞綜合征--使多種有害的脂肪因子分泌增加,有益的脂聯(lián)素降低=MS的主要因素.大網(wǎng)膜細胞的張力反饋學說正常情況下,張力較低.脂肪干細胞在脂聯(lián)素等作用下分化為脂肪細胞,使機體儲存脂肪能力增加.如脂肪

--張力--機械信號--化學信號--INS敏感性下降.第44頁,共101頁，2024年2月25日，星期天遺傳和年齡—皮下脂肪儲存空間不足脂肪外逸(肌肉\肝\胰島)腹內脂肪儲存

---腹型肥胖化學信號產(chǎn)生增加,FFA進入肝\胰島蛋白酪氨酸磷酸1B酶激活---胰島素信號終止第45頁,共101頁，2024年2月25日，星期天FFA—肝使糖異生增加,肝糖輸出增加

---胰B細胞凋亡,B細胞功能異常

---肌肉INS誘導的葡萄糖攝取減少

高脂喂養(yǎng)的SD大鼠脂肪分存肝臟從4周即增加肌肉脂質沉積從20周時增加但是8周開始即出現(xiàn)外周INS抵抗第46頁,共101頁，2024年2月25日，星期天IL6PAI-1TNF脂連素Leptin胰島素敏感性胰島素抵抗血管炎癥內皮功能異常血管緊張素原FFA脂肪細胞脂肪因子調節(jié)胰島素抵抗和炎癥第47頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共101頁，2024年2月25日，星期天肥胖患者的高脂血癥檢出率為２３％－４０％，并且ＢＭＩ與血脂升高呈正比。肥胖使脂解激素和抗脂解激素分泌失調，脂肪的合成與分解代謝均顯著增多，最終造成了脂質代謝紊亂．其中最為重要的機制是肥胖時脂蛋白脂酶活性下降，直接導致ＬＤＬ分解減少、清除障礙，同時使ＨＤＬ水平降低。第49頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共101頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共101頁，2024年2月25日，星期天也有學者認為炎癥反應，氧化應激，PPARs,AMPK,瘦素和皮質醇等也在MS發(fā)病中起重要作用第52頁,共101頁，2024年2月25日，星期天脂肪、炎癥因子TNF=腫瘤壞死因子抑制胰島素信號傳導激活多條炎癥通路Leptin：瘦素改變胰島素介導的葡萄糖攝取促進炎癥和泡沫細胞形成PAI-1=纖溶酶原激活物抑制劑–1促進血栓形成促進纖維化可激活細胞信號傳導途徑IL-6=白介素6刺激肝臟生成C反應蛋白Angiotensinogen=血管緊張素原，血管緊張素II的前體組織中腎素－血管緊張素系統(tǒng)的重要組成成分第53頁,共101頁，2024年2月25日，星期天平均hsCRP水平與代謝綜合征組成部分數(shù)量之間的關系平均hs-CRP水平(mg/L)代謝綜合征指標數(shù)量CRP水平在高危無癥狀患者中與代謝綜合征強相關MoraSetc.ACC2003(Presentation845-5)第54頁,共101頁，2024年2月25日，星期天六、診斷標準/工作定義第55頁,共101頁，2024年2月25日，星期天中華醫(yī)學會糖尿病學分會（CDS）建議MS診斷標準具備以下4項組成成分的3項或全部者一、超重和/或肥胖BMI》25.0（Kg/m2）二、高血糖FPG》6.1及/或2hPG》7.8mmol/l，及/或已確診的糖尿病并治療者三、高血壓SBP/DBP》140/90mmHg，及/或已確認為高血壓并治療者四、血脂紊亂TG》1.7mmol/l，及/或HDL-C《0.97mmol/l（35mg/dl）（男）或〈1.07mmol/l（39mg/dl）（女）第56頁,共101頁，2024年2月25日，星期天WHO(1999)代謝綜合征的工作定義

糖尿病或糖耐量減退和/或胰島素抵抗同時有下列(3)-(6)兩種以上改變者：1、糖尿病或糖耐量減退2、胰島素抵抗3、高血壓:≥140/90mmHg4、血脂異常：血TG≥150mg/dl和/或HDL-C<35mg/dl(男性)、HDL-C<39mg/dl(女性)5、中心性肥胖：WHR>0.90(男性)或WHR>0.85(女性)和/或BMI>30kg/m26、微量白蛋白尿：尿白蛋白排泄率(UAER)≥20ug/min和/或尿白蛋白/肌肝比≥30mg/g第57頁,共101頁，2024年2月25日，星期天ATPIII(2001)代謝綜合征的工作定義符合下列3項以上改變者:腹型肥胖：腰圍>102cm(男性)、腰圍>88cm(女性)高TG血癥：TG≥150mg/dl血HDL-C降低：HDL-C<40mg/dl(男性)、HDL-C<50mg/dl(女性)高血壓：≥130/85mmHg高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L

第58頁,共101頁，2024年2月25日，星期天國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）新定義(2005)第59頁,共101頁，2024年2月25日，星期天中心性肥胖為先決條件，加上以下4個因素中的任意2項TG水平升高：

150mg/dl（1.7mmol/L），或已經(jīng)進行針對此項血脂異常的治療HDL-C減低：男性

40mg/dl（1.0mmol/L），女性

50mg/dl（1.3mmol/L），或已經(jīng)進行針對此項血脂異常的治療血壓升高：收縮壓

130mmHg或舒張壓

85mmHg，或已經(jīng)診斷高血壓并開始治療空腹血糖（FPG）升高：

100mg/dl（5.6mmol/L），或已經(jīng)診斷為2型糖尿病如果空腹血糖高于5.6mmol/L，強烈推薦進行OGTT檢查，但OGTT檢查對診斷代謝綜合征并非必要第60頁,共101頁，2024年2月25日，星期天不同種族的腰圍異常值

不同國家和種族腰圍*歐洲人美國可以在臨床中繼續(xù)使用ATPIII標準（男性102cm，女性88cm）男性

94cm女性

80cm南亞人根據(jù)華人、馬來人、亞洲印第安人研究男性

90cm女性

80cm華人男性

90cm女性

80cm日本人男性

85cm女性

90cm中南美人種在有更確切數(shù)據(jù)之前使用南亞人標準南撒哈拉非洲人在有更確切數(shù)據(jù)之前使用歐洲人標準地中海東部和中東（阿拉伯）人在有更確切數(shù)據(jù)之前使用歐洲人標準第61頁,共101頁，2024年2月25日，星期天臨床常用的肥胖的診斷標準中國成人超重和肥胖癥預防控制指南（2007）體重指數(shù)（BMI,kg/m2）超重：24～27.9

腰圍

體脂百分含量肥胖：≥28肥胖：男>20%女>30%肥胖：男≥85cm

女≥80cm第62頁,共101頁，2024年2月25日，星期天肥胖相關的健康危害

睡眠呼吸障礙（15倍）痛風神經(jīng)退行性疾病、兒童認知障礙先天性顱內高壓白內障重度胰腺炎非酒精性脂肪肝

膽囊疾?。?-5倍）子宮內膜癌（3倍）心血管疾病糖尿病(4倍)高血壓(5倍)

結腸癌(3.18倍)直腸癌(5.59倍)腦卒中(3-5倍)第63頁,共101頁，2024年2月25日，星期天

七、代謝綜合征發(fā)病的高危人群1、〉50歲以上者2、有1項或2項MS組成成分但尚不符合診斷者3、心血管病、非酒精性脂肪肝病、囊卵巢綜合征、痛風、遺傳性或獲得性脂肪萎縮癥4、有肥胖、T2DM、高血壓、血脂異常，尤其是多項組合或MS家族史者5、有心血管病家族史者

第64頁,共101頁，2024年2月25日，星期天ADAScreeningRecommendationsScreenpeople

45yrold,particularlyif

BMI

25kg/m2ConsiderscreeningyoungerindividualsifBMI

25kg/m2andifmajorriskfactorspresentScreenthosewithnormoglycemia,rescreenat3-yrintervalsADA.DiabetesCare.2003;26(suppl1):S21第65頁,共101頁，2024年2月25日，星期天ADAScreeningRecommendationsScreeningshouldbepartofhealthcarevisitScreenwitheitherFPGtestor2-hrOGTT(75-gglucoseload);confirm“positive”testonanotherdayIfIFGorIGT,counselre:weightlossandincreasingphysicalactivityMonitorfordevelopmentofdiabetesevery1–2yrTreatotherCVDriskfactors(eg,hypertension,dyslipidemia,tobaccouse)第66頁,共101頁，2024年2月25日，星期天八、參數(shù)檢測第67頁,共101頁，2024年2月25日，星期天人體基本參數(shù)測量

身高、體重、體重指數(shù)(BMI,kg/m2)腰圍(W)、臀圍(H)、腰臀比(WHR)血壓：取三次血壓測定的平均值第68頁,共101頁，2024年2月25日，星期天

生化檢查

空腹及OGTT2h-血糖、脂代謝譜、血清胰島素尿微量白蛋白、尿肌酐胰島素抵抗的判定：采用穩(wěn)態(tài)模式評估法胰島素抵抗指數(shù)(HOMAIR)HOMAIR=FIN(uU/ml)×FPG(mmol/L)/22.5

取背景人群(20-74歲，除外糖尿病及糖調節(jié)受損者)，HOMAIR值的上1/4位點(≥2.31)來判斷個體胰島素抵抗第69頁,共101頁，2024年2月25日，星期天

胰島素抵抗綜合估測組織處置血糖能力的經(jīng)典方法是高胰島素正糖鉗夾技術。應用較普遍的是穩(wěn)態(tài)模式評估公式—

HOMA-IR（空腹血糖*空腹胰島/22.5）。第70頁,共101頁，2024年2月25日，星期天

九、防治防治MS的主要目標是減少ASCVD和糖尿病。對高危人群的關注

MS為多重危險因素聚集，綜合干預為主要防治手段，及早進行生活方式的強化干預和代謝綜合征各組分的個體化干預治療

第71頁,共101頁，2024年2月25日，星期天AHA和IDF均推薦將治療性生活方式改變（TLC）作為MS的基礎或一線治療，TLC的核心為適量運動和合理膳食，其基本靶標是控制體重，尤其是腹型肥胖。改善MS組分能顯著增加胰島素敏感性。第72頁,共101頁，2024年2月25日，星期天一旦建立代謝綜合征診斷，應當對之采取積極、強化的后續(xù)治療，以降低CVD和2型糖尿病風險。對病人應進行充分的心血管風險評估（包括吸煙），并進行以下處理：

第73頁,共101頁，2024年2月25日，星期天一級預防

IDF建議代謝綜合征的一級預防是生活方式的改進，包括：

中等程度的熱卡限制（第一年

體重下降達到5-10%）適度增加體力活動

飲食成份的改變第74頁,共101頁，2024年2月25日，星期天二級預防

對于一些生活方式改善效果不好以及高CVD風險的人，需要對代謝綜合征進行藥物治療。同時也肯定需要對代謝綜合征整體的基本發(fā)病機制進行治療和調節(jié)，藉此減少各種危險因子對遠期代謝和心血管后果的影響第75頁,共101頁，2024年2月25日，星期天進行個體化、多環(huán)節(jié)聯(lián)合治療MS個組成成分理想的治療目標是1、體重降低5%以上2、血壓〈125/75mmHg3、LDL-C〈2.6mmol/l（100mg/dl）、

TG〈1.7mmol/l（150mg/dl）、

HDL〉1.04mmol/l（40mg/dl）（男）或

HDL〉1.3mmol/l（50mg/dl）（女）

4、空腹血糖〈6.1mmol/l（110mg/dl）、

2h血糖〈7.8mmol/l（140mg/dl）及

HbA1c

第76頁,共101頁，2024年2月25日，星期天1、干預肥胖，減輕體重地位MS發(fā)病的源頭關鍵減輕體重靶點脂肪肥胖病是MS發(fā)病的源頭，因此對MS伴肥胖者均應進行減體脂治療。生活方式的重塑是一線措施。飲食和運動（30min/d，共5次步行以上的輕或中強度運動。

第77頁,共101頁，2024年2月25日，星期天體重降低10％可以帶來多重益處%全因死亡糖尿病死亡風險肥胖相關腫瘤風險空腹血糖

1.WilliamsonDF,etal.AmJEpidemiol1995;141:1128-412.LeanMEJ,etal.DiabeticMed1990;7:228-333.Andersonetal.JAmCollNutr2003;22:331–9第78頁,共101頁，2024年2月25日，星期天國內外2型糖尿病指南關注體重2010年版中國2型糖尿病防治指南肥胖者BMI達到或接近24kg/m2

2012年版ADA糖尿病診療指南BMI≥25kg/m2或具有其他糖尿病危險因素的成人為糖尿病前期和無2型糖尿病癥狀人群的篩查對象2007版ECS/EASD糖尿病前期及心血管病診療指南糖尿病及冠狀動脈疾病患者達到BMI<25kg/m2的控制目標2011版AACE糖尿病診療指南糖尿病患者體重管理目標：減重5%-10%或避免體重增加第79頁,共101頁，2024年2月25日，星期天RiskBenefitsofModest

WeightLoss(~5%)Totalcholesterol

16%HDLcholesterol

16%SBP/DBP

12mmHg/9mmHgImprovedglycemiccontrol第80頁,共101頁，2024年2月25日，星期天2、改善胰島素抵抗地位胰島素抵抗重要發(fā)病機制關鍵胰島素敏感性靶點肝、肌肉、脂肪組織飲食、運動藥物（胰島素增敏劑、減輕體重藥物）雙胍與噻唑烷二酮類藥物分別從不同機制增加組織胰島素敏感性。

第81頁,共101頁，2024年2月25日，星期天二甲雙胍全面干預代謝危險因素5DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis2003;3Suppl1:S24-S40.NathanDM,etal.DiabetesCare.2009Jan;32(1):193-203.SaenzA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2009;Issue4BolenS,etal.AnnInternMed.2007;147(6):386-99.JournalofDiabetesandItsComplications.Although12;2:110-119,1998.Defronzo:可以改善胰島素敏感性1全面降糖機制，降低A1c達1-2%2輕微降低舒張壓3僅二甲雙胍能降LDL-C達10mg/dl4不增加體重4二甲雙胍82第82頁,共101頁，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮類藥物（１）與核受體PPARy結合能糾正ＴＮＦ－a引起的ＩＲ，恢復胰島素的敏感性，降低血糖。（２）可通過促進脂肪細胞分化減少脂肪外溢到非脂肪組織，降低血FFA及TG，提高HDL-C水平。（３）通過調整脂肪細胞分泌而減少炎癥及凝溶異常。第83頁,共101頁，2024年2月25日，星期天

雙胍類藥物可誘導脂肪的氧化及減少脂肪合成，增加周圍組織葡萄糖的吸收作用，同時抑制肝糖異生，改善胰島素敏感性和糖代謝。另外，還有抗炎作用，減低ＣＲＰ及ＰＡＩ－１的濃度。第84頁,共101頁，2024年2月25日，星期天雙胍類藥物對代謝綜合征中危險

因素的改善作用血糖

ˉ50-70mg/dl胰島素抵抗

ˉ15-30%甘油三酯

ˉ20%膽固醇

ˉ5-8%體重

下降或不增加纖溶系統(tǒng)異常

改善血管作用

有益血壓有間接降壓作用

Cusi&DeFronzo,DiabetesReviews,6:89,1998第85頁,共101頁，2024年2月25日，星期天內源性大麻素受體（CBI）阻斷劑利莫那班（減輕腹性肥胖、降壓、調脂、改善胰島素抵抗、降低血糖和抑制炎癥反應）第86頁,共101頁，2024年2月25日，星期天3、有效的降脂治療他汀類及貝特類除調脂外，能改善內皮功能，減輕炎癥反應（減少某些炎癥分子如TNF-a、MMP-9等的表達）。第87頁,共101頁，2024年2月25日，星期天４、降壓治療

AngⅡ的作用干擾胰島素IR-IRS-PI3K途徑激活NF-B增加氧化應激、減少一氧化氮（NO）抑制脂肪分化、促進脂肪因子的合成、釋放(TNF-)抑制GLUT-4的生成和激活增加交感神經(jīng)活性收縮血管、減少血流、升高血壓

第88頁,共101頁，2024年2月