腎上腺疾病的診斷與治療

關(guān)于腎上腺疾病的診斷與治療腎上腺皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素(Aldosterone)球狀帶（5%）醛固酮RAAS

糖皮質(zhì)激素(Glucocorticoid)

束狀帶（70%）皮質(zhì)醇ACTH性激素(sexhormone)網(wǎng)狀帶（25%）脫氫異雄酮雄稀二酮雌激素（少）（對(duì)于男性作用弱；女性重要:機(jī)體雄激素一半來自腎上腺）第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天圖第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天腎上腺類固醇激素的合成過程孕烯醇酮孕酮17

孕烯醇酮脫氫表雄酮17

孕酮雄烯二酮睪酮雌二醇脫氧皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇脫氧皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮醛固酮1注：1、17

羥化酶2、21

羥化酶3、111羥化酶4、112羥化酶.1膽固醇23423第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天皮質(zhì)醇的合成第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天皮質(zhì)醇的生理特性成人24小時(shí)最大分泌量為15—20毫克血漿內(nèi)的三種形式：1與皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白結(jié)合(CBG)（80-90%）；2與白蛋白結(jié)合（5-10%）；3游離型（3-10%）作用：核內(nèi)胞漿受體結(jié)合（入核后影響DNA-RNA-蛋白質(zhì)（酶）第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天晝夜節(jié)律：正常人血漿皮質(zhì)醇在晨8時(shí)為15—20ug／dl，晚8點(diǎn)約為早8點(diǎn)的50％，午夜達(dá)最低水平。（>7)

第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天腎上腺皮質(zhì)激素的分泌調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律應(yīng)激高級(jí)神經(jīng)中樞下丘腦CRH垂體ACTH腎上腺皮質(zhì)CortisolLong-loopfeedbackShort-loopfeedbackACTH：AdrenocorticotropichormoneCRHCorticotropin-releasinghormone第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天皮質(zhì)醇代謝

血漿皮質(zhì)醇半衰期60-100分鐘主要經(jīng)肝臟（減弱激素活性和更易溶于水）和腎臟（尿）排出第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天皮質(zhì)醇的生理作用1.對(duì)代謝的影響

糖代謝

—升高血糖（1）促進(jìn)肝糖異生（2）增加肝糖輸出（3）拮抗胰島素，抑制葡萄糖利用蛋白質(zhì)代謝—負(fù)氮平衡（1）促進(jìn)蛋白質(zhì)分解（2）抑制蛋白合成

脂代謝

—脂肪分解

激活激素敏感脂肪酶促進(jìn)脂肪分解，血游離脂肪酸升高第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2.水和電解質(zhì)代謝：腎小球水濾過

，腎小管水的重吸收尿鈣3.血液系統(tǒng)：紅細(xì)胞

中性粒細(xì)胞

淋巴細(xì)胞

，嗜酸細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞

4.免疫系統(tǒng)：抑制炎性反應(yīng)，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制抗原—抗體復(fù)合物的過敏反應(yīng)及細(xì)胞內(nèi)組織胺的合成第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天5.

心臟和血管：增加小動(dòng)脈對(duì)去甲腎上腺素的敏感度，維持心血管功能，增加心排出量。6、胃腸道：增加胃酸分泌和胃蛋白酶的生成7、皮膚：抑制成纖維細(xì)胞8、鈣、骨骼和生長：降低血鈣、抑制成骨細(xì)胞和減弱生長激素的作用9、神經(jīng)系統(tǒng)10、生殖系統(tǒng)抑制促性腺激素第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天醛固酮的生理作用作用于腎小管，促進(jìn)腎小管中鈉，氯于上皮細(xì)胞的鉀，氫交換，保鈉排鉀受腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的調(diào)節(jié)第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

feedback-腎小球旁器細(xì)胞-腎素血管緊張素原血管緊張素Ⅰ腎上腺-醛固酮血管緊張素轉(zhuǎn)化酶血管緊張素

第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天庫欣綜合征

(Cushingsyndrome)

第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天定義及分類定義：多種原因引起的，造成腎上腺皮質(zhì)持續(xù)、不恰當(dāng)?shù)姆置谶^多的激素（以皮質(zhì)醇為主），由此產(chǎn)生的一組臨床癥狀和體征(內(nèi)源性)。區(qū)分外源性（醫(yī)源性）進(jìn)展：患病率、死亡率和早期診斷（亞臨床）第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1.ACTH依賴性：（1）垂體ACTH瘤（Cushing?。┘s60—70%（2）異位ACTH綜合征（ACTH和CRH）約10%2.非

ACTH依賴性（1）原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤，，約占17—19%（腺瘤與腺癌）。（2）雙側(cè)結(jié)節(jié)樣增生(小結(jié)節(jié)、大結(jié)節(jié)）第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（多系統(tǒng)、多器官）1、向心性肥胖、體重增加）95%2、月經(jīng)失調(diào)80%3、皮膚菲薄/多血質(zhì)80%4、滿月臉75%5、食欲增加75%6、睡眠紊亂75%7、高血壓75%8、高膽固醇血癥/高甘油三脂癥70%第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天9、紫紋（striae）65%10、糖尿病/糖耐量異常65%11、多毛（女性）65%12、精神紊亂50%13、性欲減退/陽萎50%14、痤瘡45%15、骨質(zhì)疏松/病理性骨折40%16、男性化40%（女性）17、淤斑40%低血鉀堿中毒生長遲滯第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天PrevalenceofsymptomsandsignsinCushing’ssyndromeFindingsFrequency（%）CentralobesityMoonface9580plethora80Menstrualirregularity80hypertension75diabetes/IGT65Purplestriae65Hairy65Muscleweakness60Psychiatricdysfunction50Impotence50osteoporosis40第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天診斷一、功能判定（高水平皮質(zhì)醇確認(rèn)）1、皮質(zhì)醇測(cè)定：晝夜節(jié)律變化消失。庫欣綜合癥早8點(diǎn)皮質(zhì)醇多數(shù)高于正?；蛘７秶鷥?nèi)，但午夜值明顯升高

2、尿17-羥皮質(zhì)醇55umol/天3、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（UFC）HPLC法正常<135nmol/24h;多數(shù)>304nmol/24h4、夜間唾液游離皮質(zhì)醇測(cè)定第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天5、隔夜地塞米松抑制試驗(yàn)（過篩試驗(yàn)）晚11時(shí)口服地塞米松1.0mg，服藥次日8時(shí)取血測(cè)皮質(zhì)醇，無明顯抑制<50nmol/L為正常(18ug/dl)第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天6、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)地塞米松0.5mg，q6h，連服兩日，共4mg。鑒別腎上腺皮質(zhì)機(jī)能正常與庫欣綜合癥。正常：第二日血皮質(zhì)醇較對(duì)照日減少50%以上或尿中游離皮質(zhì)醇減少至55nmol/24h以上。第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)原理地塞米松2mg*2Cortisol

尿17-OHCSACTHACTH

Cortisol

第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天二.病因確定1、大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：地塞米松2mg，q6h，連服2日，共8mg，鑒別Cushing病(垂體腺瘤）前者在服藥后，第二日血皮質(zhì)醇較對(duì)照日減少50%，尿游離皮質(zhì)醇減少50%以上。第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)原理地塞米松8mg*2Cortisol

尿17-OHCSACTHACTH

Cortisol

第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

2、血漿ACTH測(cè)定：(IRMA)

庫欣病

(>10pg/ml)異位ACTH綜合征

腎上腺腫瘤

3、CRH興奮試驗(yàn)：鑒別垂體ACTH瘤或異位ACTH綜合癥前者血ACTH及皮質(zhì)醇水平均顯著上升后者多無反應(yīng)。4、CRH興奮聯(lián)合DF抑制試驗(yàn).

第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天4、影像學(xué)檢查：垂體CT與MRI

腹部腎上腺超聲或CT

胸片，甚至體層相或胸PCT第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天5、顳骨巖下竇雙側(cè)取血

(CRHipss:p>2cd;ipss:p<1.8ectopic第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天皮質(zhì)醇增多癥病因的鑒別Cushing病腎上腺皮質(zhì)腺瘤腎上腺皮質(zhì)腺癌異源ACTH綜合癥ACTH水平

大劑量DF試驗(yàn)抑制不被抑制不被抑制多不被抑制CRH興奮試驗(yàn)有反應(yīng)無反應(yīng)第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

病史和體檢提示皮質(zhì)醇增多癥尿UFC

過夜或小劑量DF抑制試驗(yàn)

尿UFC正常尿UFC增高

DF抑制試驗(yàn)受抑制DF抑制試驗(yàn)不被抑制

皮質(zhì)醇增多癥可能性小大劑量DF抑制試驗(yàn)

受抑制不受抑制不受抑制

ACTH水平高ACTH水平低ACTH水平高

庫欣病腎上腺腺瘤異位ACTH綜合癥

垂體顯像腎上腺顯像原發(fā)病第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天診斷和鑒別診斷典型的臨床癥狀，皮質(zhì)醇及節(jié)律異常，24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇，17-OHCS增多，小劑量或過夜地塞米松試驗(yàn)不能抑制，皮質(zhì)醇增多癥可明確ACTH測(cè)定及大劑量地塞米松試驗(yàn)，CRH興奮試驗(yàn)，結(jié)合影象學(xué)檢查可明確病因診斷

第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷(困難）

單純性肥胖高血壓糖尿病類庫欣綜合征：長期應(yīng)用激素或飲酒第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天治療（一）垂體ACTH瘤的治療

1、經(jīng)蝶顯微外科垂體摘除術(shù)，

2、腎上腺切除術(shù)，

3、放射治療，

4、藥物治療（二）腎上腺皮質(zhì)醇腫瘤:

手術(shù)切除，可獲根治，術(shù)后尚需服用激素替代治療一段時(shí)間。第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（三）異位ACTH綜合癥爭(zhēng)取盡早切除異位產(chǎn)生ACTH的惡性腫瘤，為肺癌、支氣管類癌（50%）或胸腺瘤等。未能手術(shù)的病例可用密妥坦，氨基導(dǎo)眠能或酮康唑以緩解庫欣綜合癥的癥狀。第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

例數(shù)類癌支氣管類癌12胸腺類癌20縱隔類癌2肺類癌3胰腺類癌1肝臟類癌1肺癌小細(xì)胞肺癌6鱗狀細(xì)胞癌1胃癌1胸腺癌1胸腺瘤1胰腺癌2卵巢脂質(zhì)細(xì)胞瘤1右鼻腔頂部異位ACTH瘤1右股內(nèi)側(cè)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤1嗜鉻細(xì)胞瘤3原因不明8黑色細(xì)胞瘤1近10年來我國報(bào)道的異源ACTH綜合征病因分類（64例）第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天預(yù)后經(jīng)有效治療后病程短，可逆病程久，腎臟病變持續(xù)；高血壓難以控制癌取決于原發(fā)病腺瘤大多較好注意觀察是否存在皮質(zhì)功能低下第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥Addison病因結(jié)核、自身免疫等原因使雙側(cè)腎上腺絕大部分遭破壞以致腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足。多數(shù)表現(xiàn)為糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素均缺乏；部分患者以某一種激素分泌不足為主。第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天多腺體自身免疫性綜合癥

polyglandularautoimmunesyndromeⅠ型腎上腺皮質(zhì)功能減退癥原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥卵巢功能早衰皮膚黏膜念珠菌感染Ⅱ型腎上腺皮質(zhì)功能減退癥自身免疫性甲狀腺炎Ⅰ型糖尿病第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全下丘腦-垂體疾?。合瘽h病垂體瘤卒中垂體瘤術(shù)后長期大量攝入外源糖皮質(zhì)激素后停用第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)起病隱匿早期癥狀為疲乏無力，食欲減退，體重減輕或皮膚色素沉著。乏力，厭食，嘔吐與喜進(jìn)鹽食有時(shí)可發(fā)生低血糖肌肉與關(guān)節(jié)痛，腹痛。亦可出現(xiàn)體位性低血壓、頭暈和暈厥，性功能紊亂女性可有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、腋毛、陰毛稀少。