胎心監(jiān)護(hù)講課

關(guān)于胎心監(jiān)護(hù)講課60年代后期進(jìn)入臨床是目前應(yīng)用最廣泛的產(chǎn)科監(jiān)護(hù)手段對胎心監(jiān)護(hù)的期望

1.提供精確的信息

2.提供的信息對診斷胎兒窘迫有價值

3.使干預(yù)和預(yù)防胎兒死亡或降低死亡率成為可能

胎心監(jiān)護(hù)第2頁,共71頁，2024年2月25日，星期天目前狀況臨床應(yīng)用廣泛認(rèn)識不統(tǒng)一危險圖形的漏診，正常圖形的誤診由胎心監(jiān)護(hù)導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率明顯增加第3頁,共71頁，2024年2月25日，星期天胎心監(jiān)護(hù)

原因胎兒心率形式缺乏統(tǒng)一的定義和命名對胎心監(jiān)護(hù)圖形的認(rèn)識有待普及和深入在全面評估及處理方面缺乏良好的教育確實(shí)存在假陽性和假陰性第4頁,共71頁，2024年2月25日，星期天胎心監(jiān)護(hù)對死產(chǎn)及新生兒死亡進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：有指征時未行連續(xù)監(jiān)護(hù)有指征時不能獲得高質(zhì)量的曲線不能識別胎心率曲線是否正常胎心率異常未好轉(zhuǎn)的情況下刺激宮縮或止痛胎心率異常時未做適當(dāng)處理一旦證實(shí)或懷疑有胎兒不好時,未能盡快結(jié)束分娩第5頁,共71頁，2024年2月25日，星期天胎心監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)護(hù)？對58000余例持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)與間斷監(jiān)護(hù)比較顯示

1分鐘Apgar評分小于7分上無差別新生兒抽搐發(fā)生的比例有所減少,遠(yuǎn)期預(yù)后有待評估入住NICU的比例無差別剖宮產(chǎn)率和陰道手術(shù)助娩的比率增加，尤其在低危妊娠時,單獨(dú)使用連續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)剖宮產(chǎn)率提高160%。

第6頁,共71頁，2024年2月25日，星期天胎心監(jiān)護(hù)美國1997年成立專門的工作組希望能統(tǒng)一認(rèn)識和命名建議標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)護(hù)圖走紙速度3cm/min,

垂直方向30bpm/1cm規(guī)范了胎心監(jiān)護(hù)的常用的名詞定義第7頁,共71頁，2024年2月25日，星期天基線胎心率

胎兒心率:受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的控制,隨著胎兒的成熟,心率逐漸下降,自16周開始,平均下降1跳/周,與副交感神經(jīng)逐漸成熟有關(guān)基線的判斷:在10分鐘的窗口中應(yīng)有2分鐘相對平穩(wěn)的時期基線率改變必須是持續(xù)10分鐘以上第8頁,共71頁，2024年2月25日，星期天基線胎心率

正常基線率120-160次/分，但有爭議。多數(shù)建議正?；€率不低于110次/分。

心率在100-119次/分，而缺乏其他異常改變，通常不代表胎兒窘迫。

第9頁,共71頁，2024年2月25日，星期天基線胎心率

心動過緩:(bradycardia)基線率<110次/分輕度：100-110次/分;

中度：80-100次/分重度：〈80次/分持續(xù)3分鐘以上原因:

輕度下降見于過期妊娠第二產(chǎn)程中兒頭受壓(尤其持續(xù)性枕后位、枕橫位)

大約占監(jiān)護(hù)患者的2%，平均持續(xù)時間50分

第10頁,共71頁，2024年2月25日，星期天基線胎心率

嚴(yán)重胎動過緩見于:

嚴(yán)重的胎兒缺氧先天性心臟病心肌傳導(dǎo)異常母親在全麻低溫情況下體外循環(huán)手術(shù)。第11頁,共71頁，2024年2月25日，星期天凌晨1：30第12頁,共71頁，2024年2月25日，星期天孕39周,先兆臨產(chǎn)入院.當(dāng)日下午剖宮產(chǎn),新生兒評分好,羊水清.第13頁,共71頁，2024年2月25日，星期天基線胎心率心動過速(tachycardia)

輕度：161-180次/分嚴(yán)重：大于等于181次/分。原因：

1.各種原因引起母體發(fā)燒，尤其是母親絨毛膜羊膜炎，甚至在母體發(fā)燒前就可引起胎兒心動過速。

2.胎兒窘迫

3.心律失常

4.母體藥物影響:阿托品,舒喘靈,安寶等引起母體心率增快的藥物.是否伴胎兒窘迫主要看是否同時伴有胎心減速.

第14頁,共71頁，2024年2月25日，星期天絨毛膜羊膜炎，母親發(fā)燒，羊水III度第15頁,共71頁，2024年2月25日，星期天基線胎心率基線變異

(baselinevariability)

是心血管功能的重要指數(shù)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)作用于竇房結(jié)引起基線率跳與跳之間的振動.

分為短變異(shortterm)：長變異(longterm)：第16頁,共71頁，2024年2月25日，星期天基線胎心率短變異:反應(yīng)的是跳與跳之間瞬時心率的改變長變異:

描述1分鐘基線的擺動次數(shù)。正?；€振動頻率為3-5周期/分鐘，振幅6-25bpm美國FetalMonitoringWorkshop建議不區(qū)分長變異和短變異，因臨床實(shí)際中二者肉眼無法區(qū)分。

第17頁,共71頁，2024年2月25日，星期天無變異變異減少，≤5bpm正常變異，6-25bpm變異增大，〉25bpm正弦曲線第18頁,共71頁，2024年2月25日，星期天基線胎心率影響基線變異的因素（一）胎兒呼吸增加基線變異胎兒運(yùn)動孕周的影響

30周之前胎兒在醒睡周期中基線特征相同

30周后睡眠期變異減少，清醒期變異增加心率快時基線變異減少，心率慢時基線變異增加第19頁,共71頁，2024年2月25日，星期天基線胎心率影響基線變異的因素（二）嚴(yán)重胎兒窘迫，尤其基線變異減少合并減速，胎兒酸中毒明顯母體酸中毒靜點(diǎn)硫酸鎂：用藥后3小時鎮(zhèn)痛劑：包括麻醉劑、巴比妥、度冷丁、安定、嗎啡等。一般是靜脈用藥5—10分鐘后引起基線變異減少，可持續(xù)60分鐘以上。在胎兒低氧血癥的早期基線變異增加第20頁,共71頁，2024年2月25日，星期天基線胎心率心律失常(cardiacarrhythmia)

心動過緩心動過速：室上速意義不大，新生兒期很快消失，有時提示心臟結(jié)構(gòu)的異常。室性早搏，房室傳導(dǎo)阻滯往往與結(jié)締組織病有關(guān)心律失常往往需要內(nèi)監(jiān)護(hù)，在胎兒心電圖上才能判斷，治療也在探索中。

第21頁,共71頁，2024年2月25日，星期天基線胎心率正弦型心率特點(diǎn)：基線率120-160次/分，規(guī)則擺動振幅5-15bpm

長變異頻率2-5次/分固定的短變異正弦波在基線上下擺動缺乏加速見于嚴(yán)重胎兒貧血：Rh溶血，前置血管破裂，母嬰輸血，雙胎輸血等第22頁,共71頁，2024年2月25日，星期天基線胎心率

假正弦型心率：正弦波樣的基線變化，伴有周期性的加速。占4-15%?？梢娪谟枚壤涠　岱?、安儂痛等后

輕度：振幅5-15bpm，見于度冷丁、硬膜外麻醉中度：振幅16-24bpm；胎兒吸吮或臍帶受壓引起暫時缺氧重度：振幅25bpm以上，臍帶受壓

第23頁,共71頁，2024年2月25日，星期天周期性胎心率周期性心率指與宮縮有關(guān)的偏離基線的胎心率變化,分加速和減速。

加速（accelerations)

指胎心明顯的突然的加速.即開始加速30秒內(nèi)到達(dá)最高點(diǎn)(peak).

原因：胎兒運(yùn)動，宮縮刺激，臍帶受壓，聲音刺激及內(nèi)診對胎兒的刺激，也可無任何原因。減速：主要指伴隨宮縮而出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢。第24頁,共71頁，2024年2月25日，星期天周期性胎心率（早減ED）早期減速胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時發(fā)生下降平滑、緩慢，下降開始至最低點(diǎn)大于30秒宮縮曲線下降至原水平，胎心率曲線恢復(fù)至基線下降幅度一般20-30bpm，第25頁,共71頁，2024年2月25日，星期天周期性胎心率（早減）認(rèn)為早減是由于胎頭受壓，大腦血流量減少，交感神經(jīng)被抑制，副交感神經(jīng)興奮引起。偶發(fā)于第一產(chǎn)程中后期無特別臨床意義。不代表胎兒低氧血癥酸中毒及低Apgar評分如連續(xù)出現(xiàn)，逐漸加重，曲線下降幅度超過50-80bpm或低于100bpm，頻發(fā)于產(chǎn)程早期應(yīng)考慮臍帶受壓，胎兒缺氧第26頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共71頁，2024年2月25日，星期天周期性胎心率（晚期減速）胎心減速在宮縮高峰開始或之后下降平滑、緩慢，下降開始至最低點(diǎn)大于30秒宮縮結(jié)束后胎心逐漸恢復(fù)至基線下降幅度一般10-20bpm，很少超過30-40bpm通常不伴有加速第28頁,共71頁，2024年2月25日，星期天周期性胎心率（晚期減速）

晚期減速見于各種原因引起的胎兒低氧血癥母體低血壓宮縮過強(qiáng)胎盤機(jī)能不全母親貧血胎盤早剝等

第29頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共71頁，2024年2月25日，星期天周期性胎心率（可變減速）胎心率下降快恢復(fù)快，15秒下降超過15bpm，下降開始至最低點(diǎn)時間短于30秒與宮縮無固定關(guān)系形態(tài)不一，可呈V、U、W型持續(xù)時間小于2分鐘可有雙肩峰第32頁,共71頁，2024年2月25日，星期天周期性胎心率（可變減速）

可變減速是由于臍帶血管受壓引起。最常見的減速圖形：有人研究7000例全程監(jiān)護(hù)圖，當(dāng)宮口開大5厘米時，40%有可變減速，至第一產(chǎn)程末高達(dá)83%。當(dāng)胎心率降至70bpm，持續(xù)時間超過60秒以上為重度可變減速，是急性胎兒窘迫的表現(xiàn)。

第33頁,共71頁，2024年2月25日，星期天可變減速第34頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共71頁，2024年2月25日，星期天周期性胎心率(延長減速）

孤立的減速持續(xù)2-10分鐘，接著可出現(xiàn)心動過速、基線變異減少或消失，或一段時間的晚減。常見原因：臍帶隱性脫垂或顯性脫垂宮縮過強(qiáng)或胎盤早剝引起的不協(xié)調(diào)子宮收縮嚴(yán)重的子宮胎盤功能減退體位、麻醉引起的低血壓及子癇、癲癇抽搐引起的急性缺氧過量麻醉或硫酸鎂引起的呼吸抑制分娩前

第36頁,共71頁，2024年2月25日，星期天周期性胎心率(延長減速）延長減速引起延長減速的原因解除后胎心大多能恢復(fù)，胎盤有很強(qiáng)的復(fù)蘇功能。有時減速不恢復(fù)可隨之出現(xiàn)胎兒死亡處理要結(jié)合當(dāng)時的具體情況第37頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共71頁，2024年2月25日，星期天NST（nonstresstest)定義：在沒有宮縮，也沒有其它外界負(fù)荷刺激的情況下，對胎兒進(jìn)行的胎心率宮縮圖觀察、記錄。此試驗(yàn)著眼于有無伴隨胎動之胎心率加速，也稱之為胎兒加速試驗(yàn)。胎兒的加速中樞28周后才能發(fā)育完善。

32周以上意義NST較大第39頁,共71頁，2024年2月25日，星期天NST（nonstresstest)32周以上的健康兒，胎心率監(jiān)護(hù)圖形應(yīng)具備以下條件：基線120-160次/分。振幅6-25bpm，基線振動頻率3-5周期/分鐘有伴隨胎動之加速，上升振幅>15bpm,持續(xù)時間>15秒醒睡周期明顯自發(fā)宮縮不出現(xiàn)減速,但可有伴隨胎動的V形減速

第40頁,共71頁，2024年2月25日，星期天NST（nonstresstest)NST分型標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義

反應(yīng)型:20分鐘監(jiān)護(hù)時間內(nèi)有2次或2次以上的加速,升幅15bpm,持續(xù)時間大于15秒。無反應(yīng)型:基線振幅<6bpm,無胎動或有胎動但不伴隨胎心加速,自發(fā)宮縮可出現(xiàn)晚減.至少要監(jiān)護(hù)40分鐘.

可疑型:伴隨胎動的加速次數(shù)或升高幅度達(dá)不到反應(yīng)型的標(biāo)準(zhǔn)第41頁,共71頁，2024年2月25日，星期天NST（nonstresstest)間隔時間一般認(rèn)為NST反應(yīng)良好,可一周后重復(fù)因偶發(fā)因素存在,不保證胎兒預(yù)后良好.對于超過預(yù)產(chǎn)期,糖尿病,FGR,妊娠高血壓疾病等一般一周2次.甚至每日1次,出現(xiàn)病情變化隨時做.NST可疑可當(dāng)日或次日重復(fù)，必要時OCT試驗(yàn)NST無反應(yīng)型：延長監(jiān)護(hù)時間，利用聲振蕩試驗(yàn)喚醒胎兒，可根據(jù)Fisher評分確定是否行OCT試驗(yàn)（注意排除假陰性）第42頁,共71頁，2024年2月25日，星期天NST時胎心減速如果變異減速短于30秒，非反復(fù)發(fā)生不代表胎兒窘迫，不需要產(chǎn)科干預(yù)如反復(fù)出現(xiàn)變異減速，20分鐘超過3次，即使很輕往往與胎兒窘迫有關(guān)如果減速持續(xù)1分鐘以上預(yù)示胎兒窘迫自發(fā)宮縮之后的晚期減速提示子宮胎盤血供不足第43頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共71頁，2024年2月25日，星期天NST假陽性在NST反應(yīng)型當(dāng)日就可出現(xiàn)胎兒死亡NST不能預(yù)示胎兒急性缺氧NST反應(yīng)型胎兒死亡多見于臍帶脫垂、胎盤早剝、宮內(nèi)感染、胎兒畸形等，尤其在過期兒時。第45頁,共71頁，2024年2月25日，星期天NST（nonstresstest)Fisher評分法:以30分鐘的監(jiān)護(hù)記錄為依據(jù)

012胎心率基線<100>180100-120160-180120-160振幅變異<55-10,>3010-30周期變異<22-6>6加速無周期性非周期性減速LD,重度VD

輕度VD

無,typeo-dip散發(fā)第46頁,共71頁，2024年2月25日，星期天Fisher評分法8-10分者表示胎兒儲備功能良好6-7分者預(yù)后不定,如無宮縮,可OCT5分為警告界限,不宜OCT,可直接剖宮產(chǎn)4分以下,胎兒多在24-48小時內(nèi)死亡,應(yīng)急診剖宮產(chǎn)第47頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

宮縮壓力試驗(yàn)(contractionstresstest)

定義：在子宮收縮情況下，觀察胎心率變化，進(jìn)而推測胎盤機(jī)能狀況的試驗(yàn)。方法:OCT(oxytocinchallengetest)

乳頭刺激試驗(yàn)(Nipplestimulation)

自發(fā)宮縮(CST)

第48頁,共71頁，2024年2月25日，星期天宮縮壓力試驗(yàn)(contractionstresstest)禁忌癥：Fisher評分6分以下先兆早產(chǎn)及宮頸松弛癥妊娠晚期出血既往剖宮產(chǎn)史多胎妊娠產(chǎn)道及胎位異常者羊水過少(慎用)第49頁,共71頁，2024年2月25日，星期天催產(chǎn)素應(yīng)激試驗(yàn)(oxytocinchallengetest)試驗(yàn)方法：先行NST20－40分鐘，監(jiān)護(hù)結(jié)果評為6分以上者方可促發(fā)宮縮。靜點(diǎn)催產(chǎn)素方法同催產(chǎn)素引產(chǎn)，至10分鐘出現(xiàn)3次宮縮,每次持續(xù)40秒為止。正常宮縮建立后，若無嚴(yán)重減速，監(jiān)護(hù)記錄至少持續(xù)40分鐘以上。停止催產(chǎn)素，監(jiān)護(hù)至宮縮消失。第50頁,共71頁，2024年2月25日，星期天方法:通過衣服按摩一側(cè)乳頭2分鐘或直到出現(xiàn)第一次宮縮.如不能誘發(fā)10分鐘3次宮縮,5分鐘后可重復(fù).利:減少花費(fèi),縮短試驗(yàn)時間弊:有作者報道引起不可預(yù)測的強(qiáng)直子宮收縮建議不用

乳頭刺激試驗(yàn)第51頁,共71頁，2024年2月25日，星期天宮縮壓力試驗(yàn)(contractionstresstest)

結(jié)果判定陰性：胎心率基線及變異均在正常范圍內(nèi)，無晚減或嚴(yán)重的可變減速。陽性：50％的宮縮伴有晚減，即使在宮縮頻率10分鐘少于3次?？梢桑荷l(fā)性晚減或可變減，或頻發(fā)早減可疑高張刺激：胎心減速出現(xiàn)在宮縮頻率2分鐘一次，或一次宮縮持續(xù)90秒。不滿意：不能觸發(fā)有效宮縮，或不能解釋的圖形。第52頁,共71頁，2024年2月25日，星期天宮縮壓力試驗(yàn)(contractionstresstest)CST陰性提示子宮胎盤功能良好CST陽性提示子宮胎盤機(jī)能不全可疑結(jié)果第二天重復(fù).有一定的假陽性和假陰性.第53頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共71頁，2024年2月25日，星期天入室試驗(yàn)

每位臨產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房除立即分娩外，均應(yīng)先行胎心監(jiān)護(hù)至少20分鐘左右稱之為入室試驗(yàn)。（入院監(jiān)護(hù)）目的：篩選出已有胎兒窘迫者，從而盡早干預(yù)。結(jié)果正常者可不必持續(xù)監(jiān)護(hù)，按規(guī)定間隔聽胎心，或必要時重復(fù)監(jiān)護(hù)。第55頁,共71頁，2024年2月25日，星期天王某，30歲，B超臍帶繞頸2周，38周門診監(jiān)護(hù)NST可疑入院，OCT陰性出院。39周復(fù)查B超臍帶繞肩2周，上午、下午、晚上各NST1次，均診斷為可疑，當(dāng)夜OCT陰性，次日終于忍受不住心理煎熬堅決要求剖宮產(chǎn)。術(shù)中見臍帶繞頸1周，羊水清，胎兒體重3020克。第56頁,共71頁，2024年2月25日，星期天某某,孕期產(chǎn)前檢查,未見明顯異常,但后期體重增長過快.第2次胎心監(jiān)護(hù)醫(yī)生報告為NST反應(yīng)型,B超羊水指數(shù)21,自我監(jiān)測胎動正常,檢查后的第五天胎死宮內(nèi)第57頁,共71頁，2024年2月25日，星期天NST與OCT患者臨界骨盆，40+4周收入院，準(zhǔn)備下午剖宮產(chǎn)，上午送入產(chǎn)房準(zhǔn)備行OCT及促宮頸成熟，入產(chǎn)房后出現(xiàn)宮縮，一次強(qiáng)宮縮后出現(xiàn)胎心減速，持續(xù)6分鐘恢復(fù)，推注硫酸鎂后很快剖宮產(chǎn)，羊水三度，胎膜及蛻膜黃染．第58頁,共71頁，2024年2月25日，星期天NST與OCTNST:胎兒well-beingOCT:胎盤機(jī)能相互聯(lián)系第59頁,共71頁，2024年2月25日，星期天孕38周,急診剖宮產(chǎn),羊水三度,臍帶淤血,胎盤老化,新生兒哭聲弱,直,體重2440克,轉(zhuǎn)兒科治療.第60頁,共71頁，2024年2月25日，星期天臨產(chǎn)后入產(chǎn)房之前，之后胎心監(jiān)護(hù)好一些，一小時后胎兒娩出評3分，5分鐘評5分，轉(zhuǎn)兒科后死亡第61頁,共71頁，2024年2月25日，星期天孕期貧血，血色素最低53克/L，孕足月來院，產(chǎn)程早期出現(xiàn)頻發(fā)早減，破膜羊水I-II度，羊水顆粒狀物，與家屬交代病情，家屬堅決要求陰道分娩，產(chǎn)后13小時死亡，新生兒肺出血，伴羊水吸入部分肺泡內(nèi)肺通明膜形成。胎盤胎盤絨毛纖維素性壞死，伴鈣鹽沉積。第62頁,共71頁，2024年2月25日，星期天孕34周，腹痛、陰道少量出血，胎盤早剝，B超未發(fā)現(xiàn)剝離，產(chǎn)婦及家屬懼怕早產(chǎn)拒絕手術(shù)，胎死宮內(nèi)，破膜引產(chǎn)后分娩后，DIC，腎功能受損第63頁,共71頁，2